Rapport etter tilsyn med kommunal beredskapsplikt og helseberedskap i Voss herad 29. april 2025

Vi har gjennomført tilsyn med kommunal beredskapsplikt og helseberedskap i Voss herad. Det er heimla i sivilbeskyttelseslova § 29, § 10 i forskrift om kommunal beredskapsplikt og helsetilsynslova § 4.

Tilsynet vart gjennomført som systemrevisjon med dokumentgjennomgang på førehand, og oppfølgande møte med leiing og nøkkelpersonar i kommunen 29. april 2025.

1.    Føremål, tema og omfang for tilsynet

Målet med tilsynet er å undersøke om kommunen sitt arbeid med samfunnstryggleik og beredskap er i samsvar med krav i lov og forskrift. Lovbrot betyr at krav i dei er mangelfullt etterlevd.

Vi undersøkte om Voss herad har ein heilskapleg ROS-analyse, ROS-analyse for helse- og omsorgstenestene, overordna beredskapsplan og beredskapsplan for helse- og omsorgstenestene. Vi kontrollerte òg om kommunen har utarbeidd langsiktige mål, strategiar, plan for oppfølging og prioriteringar av arbeidet med samfunnstryggleik og beredskap. I tillegg undersøkte vi om det er etablert eit system for opplæring av personell med rolle i krisehandtering i kommunen, om beredskapsplanen vert øvd og om kommunen evaluerer etter uønskte hendingar og øvingar. Vi har og gjort ei overordna vurdering av helseberedskapsplanlegging etter smittevernlova.

Tilsynet er ikkje meint å gi ei fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet Voss herad gjer på samfunnstryggleiks- og beredskapsområdet. Det er såleis heller ikkje ei evaluering av evna som kommunen har til å handtere uønskte hendingar og kriser.

Tilsynet omfatta ikkje revisjon av sosialberedskap og beredskap for miljøretta helsevern etter folkehelselova.

2.    Aktuelt lovgrunnlag

Vi har lagt til grunn krav regulert i følgjande lover og forskrifter:

• Lov om kommunal beredskapsplikt, sivile beskyttelsestiltak og Sivilforsvaret (sivilbeskyttelseslova)
• Forskrift om kommunal beredskapsplikt
• Lov om kommunale helse- og omsorgstenester m. (helse- og omsorgstenestelova)
• Lov om helsemessig og sosial beredskap (helseberedskapslova)
• Forskrift om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid etter lov om helsemessig og sosial beredskap
• Lov om vern mot smittsame sjukdomar (smittevernlova)
• Lov om folkehelsearbeid (folkehelselova)

3.    Framstilling av faktagrunnlaget

Voss herad ligg i indre del av Hordaland, og grensar i vest til Vaksdal, i sør til Kvam, i aust til Ulvik, og i nord til Aurland og Vik. Kommunen vart etablert i januar 2020 gjennom ei samanslåing av kommunane Voss og Granvin. Ved utgangen av 2024 hadde Voss 16 436 innbyggjarar, med ein relativt spreidd busetting. Administrasjonssenteret ligg på Vossevangen.

Med eit landområde på litt under 2000 kvadratkilometer, er Voss den fjerde største kommunen i Vestland, målt i areal. Landskapet er prega av breie dalar og fleire vassdrag, med Vossavassdraget som ein dominerande faktor i landskapsbilete. Voss er ein populær turistdestinasjon, med mykje aktivitet knytt til ekstremsport, vintersport og friluftsliv. Voss har småflyplass (Voss flyplass Bømoen). Voss er kommunen med åttande størst vasskraftproduksjon i Vestland og er med det ein viktig kraftkommune.

Næringslivet er variert, med flest sysselsette innan helse- og sosialtenester, men bygg- og anleggsverksemd, varehandel, undervisning, turisme og industri er òg av betydning. Voss er ein av dei største landbrukskommunane i Hordaland.

Voss er eit trafikknutepunkt, og både Bergensbanen, FV 7, E16 og Rv 13 går gjennom kommunen. Alle ferdselsårene er periodevis sterkt trafikkert, både med person- og godstrafikk. Det ligg to storulykkeverksemder i kommunen.

Overordna beredskapsplanverk

Heilskapleg risiko- og sårbarheitsanalyse

Voss herad har ein heilskapleg analyse av risiko- og sårbarheit (ROS-analyse) som vart vedteken i heradsstyret i juni 2023. Som kunnskapsgrunnlag for analysen har det mellom anna vore nytta tidlegare kommunale ROS-analyser frå Voss (2017) og Granvin (2016).

ROS-analysen inneheld vurderingar av 14 potensielle uønskte hendingar, og den er delt inn i fire ulike hendingstypar: naturskapte hendingar, store ulykker, tilsikta hendingar og hendingar utanfor heradet. Analysen er utarbeidd med utgangspunkt i metoden i rettleiaren til Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB, 2022), og den består av eit hovuddokument med scenarioanalysar som vedlegg. Det er eit analyseskjema for kvar hending, der det mellom anna er vurdert sannsyn og konsekvensar for ulike samfunnsverdiar, som t.d. liv og helse og omdøme. For kvar hending er det i tillegg gjort vurderingar av trongen for varsling og evakuering av innbyggjarane.

Det er varierande kvalitet på risiko og sårbarheitsvurderingane og omtalen av kva konsekvensar dei uønskte hendingane kan gi. Det er i liten grad vurdert korleis hendingane, eller følgjekonsekvensar av dei, kan påverke evna som kommunen har til å fungere. Det gjeld særleg med omsyn til kva konsekvensar det kan få for viktige tenester, og korleis kritiske samfunnsfunksjonar kan oppretthaldast sjølv om kommunen vert utsett for ulike påkjenningar.

I hovuddokumentet er det lite omtale og skildringar av korleis uønskte hendingar og påkjenningar påverkar Voss herad, og det er i liten grad synleggjort kva vurderingar som ligg bak. Det er oppsummeringstabellar i analysen, men dei er ikkje sporbare tilbake til scenarioanalysane. I samtalane i tilsynsmøtet kom det fram at kommunen heller ikkje er kjent med kva vurderingar som ligg til grunn for den talfesta risikoen, og korleis konklusjonane er komne fram.

ROS-analysen inneheld oversyn over tilrådde tiltak som kan bidra til å redusere risikoen for dei analyserte hendingane.

Kommunen opplyste i tilsynsmøtet at dei ved oppstarten av ROS-analysen involverte relevante sektorar og eksterne aktørar i arbeidet.

Overordna beredskapsplan

Den overordna beredskapsplanen er frå 2019 og sist revidert i juni 2024. Planen er delt i to; ein administrativ del og ein operativ del. Den er meint å dekke krava i sivilbeskyttelseslova og forskrift om kommunal beredskapsplikt. Saman med underordna fagspesifikke beredskapsplanar utgjer den kommunen sitt beredskapsplanverk. Oversyn over beredskapsplanane ligg som vedlegg til beredskapsplanen. Planverket inngår òg som ein del av kommunen sitt kvalitetssystem, Compilo. Dei viktigaste dokumenta er i tillegg tilgjengelege i papirutgåver.

Det går fram av beredskapsplanen kven som deltek i kriseleiinga (KKL). Fullmakter og fordelinga av ansvar, roller og oppgåver til KKL er skildra. Plan for krisekommunikasjon, og plan for evakuering og evakuerte- og pårørandesenter, ligg som vedlegg til planen. Rutine for opplæring og øving, evaluering og revisjon er òg omtalt. Det står i planen at den skal reviderast innan 1. desember kvart år. Ansvaret for revidering er delegert til beredskapsrådgjevar.

Varslingslister og oversyn over interne og eksterne ressursar ligg som vedlegg til planen. Det er òg utarbeidd operasjonelle tiltakskort for fleire ulike situasjonar i krisestøtteverktøyet, Rayvn. I tilsynsmøtet fekk vi opplyst at kommunen er i gang med å utarbeide fleire tiltakskort og dei har plan om å revidere den overordna beredskapsplanen.

Det er innarbeidd rutinar for jamleg gjennomgang for å kvalitetssikre planverket og ajourføre varslings- og kontaktlister. Rådmannen er øvste ansvarleg for beredskapen i kommunen. Voss herad har per i dag to beredskaps- og internkontrollrådgjevarar (kvar i 50 % stilling). Dei støttar rådmannen i arbeidet med beredskap og syter for nødvendig revisjon av planverk og opplæring. Rådmannen og beredskapsrådgjevarane har faste møte for drøftingar av aktuelle problemstillingar innan beredskap.

Kriseorganisasjon – samansetjing av kommunal kriseleiing

Den overordna beredskapsplanen skildrar mellom anna korleis beredskapen er organisert, samansetjinga av kommunal kriseleiing (KKL) og korleis kommunen i ulike fasar av ei uønskt hending skal handtere den. Voss herad nyttar proaktiv stabsmetodikk i sitt krisehandteringsarbeid og innrettar seg etter dei fire beredskapsprinsippa. Det er òg utarbeidd eit eige handlingskort for KKL med oversyn over kontaktdata til KKL og andre nøkkelressursar, i tillegg til ei kortfatta liste over viktige oppgåver i ein krisesituasjon.

Dokumentet, Roller og status kommunal kriseleiing (2025), utdjupar organiseringa, samansetjinga og arbeidet til kriseleiinga. I tillegg gir dokumentet oversyn over gjennomførte øvingar og opplæring for KKL.

Kriseleiinga, omtalt som kjerneKKL, er sett saman av ordførar, rådmann, beredskapsrådgjevar og stabssjef innbyggjarservice. Rådmannen er leiar av KKL. Ordføraren er kommunen sitt «ansikt utad», og vil som hovudregel vere talsperson i media. Det er utpeikt faste varamedlemer for kriseleiinga.

Vara for rådmannen vert utpeikt etter ordre ved behov. Kriseleiinga kan utvidast med støtteressursar, og kommunalsjefane og andre fagpersonar vert innrullert etter type hending og behov. Brannsjef og kommuneoverlegen er ikkje fast medlem i KKL, men deltek ved behov.

Kriseleiinga kan og om nødvendig kalle inn eksterne støtteressursar, som til dømes medlemer i heradet sitt beredskapsråd.

Det gjekk fram av tilsynsmøtet at rollene og oppgåvene til medlemene i kriseleiinga er avklart, og at det er ein låg terskel for å samle kjernegruppa for drøfting av aktuelle problemstillingar knytt til krisesituasjonar.

Beredskapsplanverk for helse- og omsorgsområdet

Plan for helsemessig og sosial beredskap

Voss herad har ein plan for helsemessig og sosial beredskap (helseberedskapsplan), datert 01.06.2024. Helseberedskapsplanen viser til at det er heilskapleg ROS-analyse (VossaROS 2023) som danner grunnlaget for planen. Det går fram av planen at den skal reviderast årleg, og at revisjonsansvaret ligg hjå kommuneoverlegen.

I tilsynsmøtet fekk vi opplyst at kommunalsjefen for helse og omsorg har overordna ansvar for helseberedskapsplanen. Planen er utarbeidd av kommuneoverlegen i samarbeid med beredskapsrådgjevaren. Relevante fagpersonar innan tenesteområdet har vore nytta som høyringspartar. Planen er ikkje vedteken i heradsstyret.

Helseberedskapsplanen viser til at det er utarbeidd fleire tilhøyrande planar og rutinar på området, mellom anna kontinuitetsplanar. I tilsynsmøtet fekk vi opplyst at helse- og omsorgsområdet er delt inn i sju einingar. Beredskapsplanane til einingane utgjer saman med helseberedskapsplanen, helseberedskapsplanverket til kommunen. Einingane sine beredskapsplanar er ikkje del av revisjonen.

Kommuneoverlegen har full stilling som kommuneoverlege og smittevernlege. Det er ei uformell ordning med andre legar i kommunen om fungering som avløysar/vara for kommuneoverlege- og smittevernlegefunksjonen.

Risiko- og sårbarheitsanalyse (ROS-analyse) for helse og omsorgsområdet

Det er forskriftskrav om at helseberedskapsplanen skal lagast ut frå ein ROS-analyse innan området. Analysen skal vere kunnskapsgrunnlaget for både førebyggande og skadeavgrensande tiltak, og beredskap som sikrar levering av tilstrekkelege helse- og omsorgstenester.

Det vart opplyst på førehand, og stadfesta i tilsynsmøtet, at det er den heilskaplege ROS-analysen som dannar grunnlaget for helseberedskapsplanen. Den heilskaplege ROS-analysen inneheld eit avgrensa utval av hendingar som er relatert til helse, som til dømes pandemi og forureina vatn som fører til helsekonsekvensar. Den inneheld ikkje risikovurdering av hendingar som til dømes mangel på lækjemiddel eller brann på institusjon/sjukeheim.

Det er utarbeidd eit analyseskjema for kvar av hendingane, med ei kortfatta skildring av hendinga og vurdering av risiko, inkludert ei framstilling av mellom anna sannsyn og konsekvens for liv og helse. Det er i liten grad omtalt korleis hendinga påverkar evna til å levere ulike helse- og omsorgstenester. I vurderingane er det og i liten grad omtalt korleis kommunen skal oppretthalde leveranse av tenestene på området.

Vi fekk opplyst på førehand at det er utarbeidd ROS-analyser for einingar i helse. Vi har motteke døme på vurderingar for institusjonar, der det mellom anna er gjort vurdering av konsekvensar ved bortfall av straum og vatn. Fleire av desse risikovurderingane er mangelfulle og uferdige.

Det er utført eigen ROS-analyse for legevakttenestene. Smittevernplan med underordna planverk

Voss har ein smittevernplan inkludert pandemiplan og tuberkulosekontrollprogram som sist vart revidert juni 2024.

Kommuneoverlegen, i funksjonen av å være smittevernlege, er øvste ansvarleg for smittevernplanen. Planen er utarbeidd av kommuneoverlegen, med støtte frå nøkkelpersonell innan helse og omsorg. Den er generisk utforma med lenkjer til relevant kunnskap.

Heilskapleg og systematisk samfunnstryggleiks- og beredskapsarbeid

Vi har fått tilsendt eit dokument som summerer opp korleis samfunnstryggleik og beredskap er integrert i plandokument i Voss herad. Temaet er omtalt i fleire dokument, som til dømes kommuneplanens samfunnsdel (2020), planstrategi (2024-2027) og Vossaklima 2030 - klimatilpassing. Mål, delmål og strategiar for samfunnstryggleiks- og beredskapsarbeidet er nedfelte i desse dokumenta.

Kommunen har utarbeidd eit dokument med tittelen «Tiltaksplan» som vedlegg til den heilskaplege ROS-analysen. Tiltaksplanen er nyleg utarbeidd (13.03.2025). Det går fram av dokumentet at det ikkje er tenkt nytta som eit bindande dokument, men som gode forslag og innspel til vidare oppfølging. I tiltaksplanen er det lista opp tilrådde tiltak frå den heilskaplege ROS-analysen. På tidspunktet for tilsynet var det ikkje gjennomført ei prioritering av tiltaka, utpeikt ansvarleg eller tidfesting av gjennomføring.

Samarbeid

Kommunen fortalte i møtet om samarbeid om beredskap med nabokommunane og eksterne aktørar. Voss opplever samarbeidet med eksterne aktørar som godt. Kommunen tar sjølv initiativ til konferansar, seminar eller øvingar, kor nabokommunane og andre eksterne aktørar blir invitert.

Voss herad har eit beredskapsråd beståande av representantar frå mellom anna Voss energi, Scandic hotell Voss, Statens vegvesen, Voss sjukehus, Politiet og Forsvaret. Rådet møtest minimum to gonger i året.

Kommunen er og ein del av Hardanger beredskapsforum, eit samarbeid mellom kommunane Eidfjord, Kvam, Ullensvang, Ulvik og Voss. Tema dei samarbeider om er mellom anna planverk og ROS-analyser, samvirkeøvingar og fagdagar. Kommunane samlast minimum fire gonger i året og rullerer på å vere møtearrangør.

Samarbeid med helseføretaket følgjer av samarbeidsavtalar.

Voss brannvern har eit samarbeid med Ulvik herad. Brannsjefen i Voss er òg brannsjef i Ulvik. I tillegg er både Voss og Ulvik del av Vest brann- og redningsregion. Voss er vertskommune for legevakt for kommunane Vaksdal, Ulvik og Eidfjord.

Opplæring, øving og evaluering

Opplæring

Det går fram av beredskapsplanen, og vart stadfesta i tilsynsmøtet, at kommunen har etablerte rutinar for å sikre at relevant personell jamleg får opplæring gjennom kurs, øvingar eller gjennomgang av relevant beredskapsplanverk.

Øving

Det går fram av dokumentet, «Roller og status kommunal kriseleiing», og vart stadfesta i tilsynsmøtet at det er etablert rutinar for jamleg øving av kriseleiinga.

Kommunen understreka i tilsynsmøtet at dei legg stor vekt på å øve beredskapen. Kriseleiinga møtest fire gonger i året til oppdateringar av planverk, rutinar m.m., og det vert gjennomført korte øvingar i regi av beredskapsrådgjevarane. I tillegg er det etablert eit øvingsutval for planlegging og gjennomføring av samvirkeøvingar. Øvingsutvalet er sett saman av ulike beredskapsaktørar som Voss herad, Raude Kross, legevakt, politi m.fl.

I helseberedskapsplanen er det lagt til grunn at overordna etablerte rutinar for opplæring og trening òg skal gjelde for personell som er tiltenkt roller i krisehandteringa i ein helseberedskapssituasjon.

Kriseleiinga deltok i øving i regi av Statsforvaltaren i mars 2025, med tryggleikspolitisk situasjon som tema. I november 2024 deltok kriseleiinga, brannvesenet og helsetenesta m.fl. på ei samvirkeøving med «brann på Folkehøgskulen» som scenario. Det er under planlegging ei ny øving av kriseleiinga, med «straumbrot» som tema.

Evaluering

Det går fram av tilsende opplysningar at kommunen gjennomfører skriftleg evaluering etter hendingar og øvingar. I tilsynsmøtet fekk vi døme på korleis læringspunkt vert følgde opp og lagt til grunn ved utbetring av beredskapsplanverket.

4.    Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Kommunal beredskapsplikt har som mål å verne innbyggjarane. Kommunen har ansvar for å utvikle trygge og robuste lokalsamfunn og oppretthalde nødvendige tenester, òg når uønskte hendingar utfordrar den.

Overordna beredskapsplanverk

Heilskapleg risiko- og sårbarheitsanalyse (ROS-analyse)

Det er krav om at den heilskaplege ROS-analysen skal oppdaterast i takt med revisjon av kommunedelplanar, og ved endringar i risiko- og sårbarheitsbildet. Den heilskaplege ROS-analysen er vedteken i heradstyret 20.06.2023, og den er i samsvar med krav om oppdatering.

ROS-analysen inneheld vurderingar av 14 potensielle uønskte hendingar innan kategoriane: naturskapte hendingar, store ulykker, tilsikta hendingar og hendingar utanfor heradet. Analysen er mangelfull i skildringa og vurderinga av korleis dei ulike hendingane påverkar evna som kommunen har til å levere viktige tenester og andre kritiske samfunnsfunksjonar. På same måte er skildringar og vurderingar av kva tiltak som må til å for å oppretthalde tenestetilbodet, eller gjenoppta det, mangelfulle.

Vi finn at deler av krava til heilskapleg risiko- og sårbarheitsanalyse ikkje er tilfredsstilt, jf. sivilbeskyttelseslova § 14 og forskrift om kommunal beredskapsplikt § 2 e).

Overordna beredskapsplan

Voss herad har ein overordna beredskapsplan som er sist revidert 13.06.2024. Planen omtalar kven som deltek i kriseleiinga og fordeling av roller og ansvar. Fullmakter, roller, ansvar og oppgåver i kriseleiinga er avklart og kjent. Det er utarbeidd varslingslister, plan for evakuering og evakuerte- og pårørandesenter og plan for krisekommunikasjon, i tillegg til etablerte rutinar for informasjon til innbyggjarane og eigne tilsette.

Planen inneheld oversyn over interne og eksterne ressursar, og det er i tillegg oversyn over aktuelle instansar for samarbeid.

Kommunen samarbeider med andre aktørar, som nabokommunar og eksterne aktørar som t.d. Politiet, Voss sjukehus, Raude Kross, og har avtalar med helseføretaket.

Voss herad har eit beredskapsråd, og deltakarane i rådet vert nytta aktivt i beredskapsarbeidet til kommunen.

Vi finn at overordna beredskapsplan tilfredsstiller krava i sivilbeskyttelseslova § 15, og forskrift om kommunal beredskapsplikt §§ 4 og 6.

Beredskapsplanverk for helse og omsorg

Plan for helsemessig og sosial beredskap (helseberedskapsplan)

Voss herad har ein helseberedskapsplan, datert 01.06.2024. Planen viser til at det er heilskapleg ROS-analyse, VossaROS 2023, som danner grunnlaget for planen.

Voss herad har ein smittevernplan inkludert pandemiplan og tuberkulosekontrollprogram som sist vart revidert juni 2024.

Vi finn at helseberedskapsplanen og smittevernplan med pandemiplan tilfredsstiller krava i helseberedskapslovverket, jf. lov om helsemessig og sosial beredskap (helseberedskapslova) § 2-2.

ROS-analyse for helse og omsorg

Det er krav om at helseberedskapsplanen skal byggje på ROS-analyse. Analysen skal kartlegge, vurdere og dokumentere kva interne og eksterne hendingar som kan gje ei vesentleg belastning for kapasiteten i helse- og omsorgstenestene, og føre til redusert evne til å yte helse- og omsorgstenester. Analysen skal utgjere kunnskapsgrunnlaget for helseberedskapsplanen.

I den heilskaplege ROS-analysen er det berre gjort analysar av eit fåtal relevante helsehendingar. Analysane er mangelfulle, og skildrar i liten grad kva konkrete følgjer dei uønskte hendingane vil kunne få for kommunen si evne til å levere ulike helse- og omsorgstenester. Når det gjeld risikovurderingane utført for einingane innan helse er fleire av desse ikkje ferdigstilte.

Samla sett manglar det vurderingar og analysar av relevante risiko- og sårbarheitsfaktorar for helseområdet, som til dømes manglande tilgang på digitale system i tenestene, bortfall av nett, mangel på lækjemiddel, personellmangel og brann/skade på lokale som t.d. sjukeheim og legekontor.

Følgeleg har ikkje kommunen tilstrekkeleg dokumenterte overordna ROS-analyser på helseområdet, og såleis ikkje eit tilstrekkeleg kunnskapsgrunnlag for helseberedskapsplanverket.

Med bakgrunn i dette finn vi at Voss herad ikkje tilfredsstiller krava i helseberedskapslova § 2-2 og forskrift om krav til beredskapsplanlegging § 3.

Heilskapleg og systematisk samfunnstryggleiks- og beredskapsarbeid

Det er krav om at kommunen, på bakgrunn av den heilskaplege risiko- og sårbarheitsanalysen, skal utarbeide langsiktige mål, strategiar, prioriteringar og plan for oppfølging av samfunnstryggleiks- og beredskapsarbeidet.

Voss herad har nedfelt skriftlege langsiktige mål, delmål og strategiar for samfunnstryggleik og beredskap. Vi vurderer at krav om å utarbeide langsiktige mål og strategiar er tilfredsstilt.

Kommunen har i dokumentet, Tiltaksplan, lista opp tilrådde tiltak frå den heilskaplege ROS-analysen. Det er ikkje gjennomført ei prioritering av tiltaka, eller utpeikt ansvarleg for og tidfesting av gjennomføring som sikrar forpliktande oppfølging.

Vi finn at kravet om prioritering og plan for oppfølging etter ROS-analysen ikkje er tilfredsstilt jf. sivilbeskyttelseslova § 14 og forskrift om kommunal beredskapsplikt § 3 a.

Opplæring, øving og evaluering

Kriseleiinga vert jamleg øvd, og personell i kriseleiinga får opplæring. Både øvingar og uønskte hendingar vert evaluert.

Vi finn at Voss herad har eit system for øving, opplæring og evaluering som dekker kravet i sivilbeskyttelseslova § 15 og forskrift om kommunal beredskapsplikt, §§ 7 og 8.

5.    Konklusjon

Statsforvaltaren har avdekt følgande lovbrot under tilsynet:

Lovbrot 1

Kommunen har ansvar for fleire kritiske samfunnsfunksjonar og krav til å oppretthalde verksemda under uønskte påkjenningar og hendingar, og til å gjenoppta den etterpå. Vi finn at den heilskaplege ROS-analysen er mangelfull i skildringa og vurderinga av korleis ulike hendingar påverkar kommunen si evne til å levere viktige tenester og andre kritiske samfunnsfunksjonar, og kva tiltak som må til å for å oppretthalde tenestetilbodet, eller gjenoppta det.

Deler av krava til heilskapleg risiko- og sårbarheitsanalyse (ROS-analyse) er følgeleg ikkje tilfredsstilt. Dette er brot på sivilbeskyttelseslova § 14, og forskrift om kommunal beredskapsplikt § 2 e).

Lovbrot 2

Voss herad manglar ein tilfredsstillande plan for oppfølging og prioriteringar av arbeidet med samfunnstryggleik og beredskap med utgangspunkt i den heilskaplege ROS-analysen.

Deler av kravet til heilskapleg og systematisk samfunnstryggleiks- og beredskapsarbeid er difor ikkje tilfredsstilt.

Dette er brot på sivilbeskyttelseslova § 14 og forskrift om kommunal beredskapsplikt § 3 a. Lovbrot 3

Det er den heilskaplege ROS-analysen som er grunnlaget for helseberedskapsplanen. Den er mangelfull i kartlegging og vurderingar av hendingar som kan gje ei vesentleg belastning for kapasiteten i helse- og omsorgstenestene, og føre til redusert evne til å yte helse- og omsorgstenester.

Det er analysert eit fåtal relevante helsehendingar. Desse er mangelfulle, og inneheld i liten grad skildring av kva konkrete følger dei uønskte hendingane vil kunne få for evna kommunen hartil å levere ulike helse og omsorgstenester. Kommunen manglar såleis eit tilstrekkeleg dokumentert kunnskapsgrunnlag for helseberedskapsplanverket.

Kravet til ROS-analyse innan helse- og omsorgsområdet er difor ikkje tilfredsstilt.

Dette er brot på helseberedskapslova § 2-2 og forskrift om krav til beredskapsplanlegging § 3.

6.    Oppfølging av lovbrot

Vi ber kommunen om å utarbeide og sende plan for retting, med informasjon om kva tiltak som skal gjennomførast. I planen må det gå fram fristar for gjennomføring, og informasjon om korleis leiinga vil sjå til at tiltaka vert gjennomført.

Vi ber om å få tilsendt planen for retting innan 10. oktober 2025.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Tilsynet er ein del av våre planlagde tilsyn i 2025, vart gjennomført som systemrevisjon med dokumentgjennomgang på førehand og oppfølgande møte hjå Voss herad den 29. april 2025. Tilsynsmøte vart gjennomført som ein kombinasjon av individuelle samtalar/intervju og gruppesamtale.

Skriftleg varsel om tilsyn vart sendt 9. desember 2024, og følgt opp med brev med førespurnad om opplysningar 17. februar 2025.

Deltakarar i tilsynsmøte:

Ikkje publisert her.

Følgande dokument og opplysningar frå kommunen vart brukt som underlag for tilsynet:

• VossaROS 2023 - Overordna risiko- og sårbarheitsanalyse for Voss herad, vedteken i heradstyret 20.juni 2023
• Vedlegg 1 til VossaROS 2023 – tiltaksplan, utarbeida 13.03.2025
• Vedlegg til VossaROS 2023 – Analysescenario, 2020-2023 (sjå liste over scenario under)
• Overordna beredskapsplan for Voss herad, utarbeidd 25.11.2019, sist revidert 13.06.2024, med vedlegg (sjå liste over vedlegg under)
• Evaluering av krisehandtering ekstremveret Jakob, hausten 2024
• Øvingsutvalet si evaluering av øvingsplanlegging og spelteknikk, Voss folkehøgskule brenn, november 2024
• Evalueringsrapport totalforsvarsøving Voss herad, mars 2025
• KKL evaluerte øvinga Voss folkehøgskule brenn, november 2024
• Psykososialt kriseteam si evaluering av øvingane Voss folkehøgskule brenn, 09.01.2025
• Læringspunkt frå øvinga 17.04.24
• Smittevernplan for Voss herad, revidert juni 2024
• Plan for helse- og sosial beredskap, datert 01.06.2024
• Beredskaps helsepersonell på grønt, gult og raudt nivå – oppdatert i 2025
• ROS Voss interkommunale legevakt 2023, oktober 2023
• Plan for kommunen sitt psykososiale kriseteam

• ROS analyser innan helse- og omsorg, excel rekneark: Villa Gjerdebu Nett, Villa Gjerdebu Straumbrot, Villa Gjerdebu Vatn, Risiko- og sårbarheitsanalyse (ROS) Lundhaugen 11.2021, Risikovurdering utan vatn Skulestadtunet, Risikovurdering utan vatn Skulestadvegen, ROS beredskap 17.11.22 Vetleflaten, ROS produksjonskjøken
• Samfunnstryggleik og beredskap i planar (Voss herad) - samanstilling 2025
• Referat etter møte i Voss herad sitt beredskapsråd, 02.2025
• Mandat for øvingsutvalet i Voss 07.02.2025
• Mandat for Voss og Hardanger beredskapsforum 10.2024
• Roller og status kommunal kriseleiing , 03.2025
• Vedleggsstruktur til overordna beredskapsplan Voss Herad – under utarbeiding
• Atomberedskapsplan for Voss herad, sist revidert 05.2022
  • Vedlegg Tiltakskort atomhending
  • Vedlegg B. Veiledning til yrkesgrupper med kritiske samfunnsfunksjoner og deres evt. arbeidsgivere ved råd om innendørsopphold
  • Vedlegg Atomberedskapsplan for vatn og jordbruk

Liste over vedlegg til overordna beredskapsplan:

• Vedlegg 1 - Ressursoversikt for overordna beredskapsplan
• Vedlegg 3 - Mandat for Voss herad sitt beredskapsråd
• Vedlegg 4 - Plan for kommunen sitt psykososiale kriseteam
• Vedlegg 5 - Handtering av NVE varsel
• Vedlegg 6 - Sambandsplan for KKL
• Vedlegg 7 - Plan for krisekommunikasjon
• Vedlegg 8 - Plan for evakuering og EPS, herunder
  • Avtale om delegering – EPS
  • Beredskapsavtale med Scandic hotell Voss
  • Kontaktinfo Scandic Voss 2024
• Vedlegg 9 - Politiet sin plan for evakuering og pårørandesenter og Kontaktinformasjon Voss herad-politiet
• Vedlegg 10 - Liste over evakuerte (frå politiet)
• Vedlegg 11 - Registreringsskjema EPS (frå politiet)
• Vedlegg 12 - Engelsk registreringsskjema EPS (frå politiet)
• Vedlegg 13- Fyrstemøte og Fokusoversikt
• Vedlegg 14 - Bruksanvisning nødstraum til KKL
• Vedlegg 15 - Økonomistyring knytt til krisehandtering
• Vedlegg 16 - Handtering av mange døde
• Vedlegg 17 - Brukarmanual for UMS lokasjonsbasert varsling
• Vedlegg 18 - Loggføringsskjema
• Vedlegg 19 - Handlingskort KKL Voss herad
• Vedlegg 20 - Rayvn-guide

Liste over analysescenario, u. off.

• Scenario 1 - Skred i Hangurslia
• Scenario 2 – Ras Tjoflot
• Scenario 3 – Flaum som set Evanger sentrum under vatn
• Scenario 4 – Langvarig straumsvikt i Voss herad
• Scenario 5 – Tunnelbrann i Stalheimstunnelen
• Scenario 6 - Brann i båt ved kai i Granvin
• Scenario 7 – Atomhending
• Scenario 8 – Brann i idrettshallen under Voss cup
• Scenario 9 – Ulykke under tanking i Voss sentrum
• Scenario 10 – Digitalt angrep
• Scenario 11 – PLIVO på Tinghuset
• Scenario 12 – Pandemi
• Scenario 13 – Forureina vatn
• Scenario 14 – Avspora tog mellom Myrdal og Finse