Tilsynsrapport

Rapport frå tilsyn med helse- og omsorgstenester til barn i barne- og avlastningsbustader i Alver kommune 2026

Tidsrom for tilsynsbesøket:

19.05.2026 til 01.06.2026

Statsforvalteren i Vestland 03.09.2026

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet blei det avdekt lovbrot/avvik. Kontakt etaten som har utført tilsynet for status på lovbrotet/avviket.

Statsforvaltaren gjennomførte tilsyn med Alver kommune og besøkte Kvasten og Røsvikrenen avlastningsbustader frå 19.05.2026 til 01.06.2026. Vi undersøkte om kommunen sørgjer for at helse- og omsorgstenester til barn i barne- og avlastingsbustader vert utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barna får trygge og gode tenester.

Tilsynet vart gjennomført som del av årets planlagde tilsyn initiert av Statsforvaltaren.

Statsforvaltaren har kome til at:

Kommunen sikrar ikkje forsvarlege tenester til barn i barne- og avlastningsbustad. Tiltaksplanar for barna vert ikkje alltid nytta og følgt, og er ikkje alltid oppdatert i tråd med barnets behov. Nødvendige tiltak vert ikkje systematisk gjennomført og dokumentert, og dokumentasjonen er ikkje tilstrekkeleg til å evaluere om gjennomføringa er i samsvar med tiltaksplan og barnets behov. Tenesta vert ikkje systematisk følgt med på, og heller ikkje evaluert og korrigert når det er nødvendig. Dette er ikkje i tråd med krav til forsvarlege tenester og medfører at tiltak for habilitering/opplæring ikkje vert gjennomført i tråd med barnets behov.

Dette er brot på:

Helse- og omsorgstenestelova §§ 4-1 og 4-2, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9.

Vi sendte utkast til rapport til Alver kommune 29.06.2026, der vi bad om eventuelle kommentarar eller innvendingar til faktagrunnlaget innan 17.07.2026. Vi har ikkje motteke tilbakemelding frå kommunen.

Med heimel i kommunelova § 30-4 og helsetilsynslova § 8 har vi vedteke pålegg om å rette lovbrot. Frist for første tilbakemelding er 16. oktober 2026. Innhald i pålegget og informasjon om klagerett står i kapittel 6.

Vi ber Alver kommune om å:

Gjere greie for kva tiltak som er sett i verk for å sikre at tiltak for habilitering/opplæring vert planlagd og gjennomført i tråd med barna sine behov, og korleis leiinga i kommunen vil evaluere om tiltaka fører til endring i praksis.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Statsforvaltaren har undersøkt og vurdert om kommunen sikrar at barna i Kvasten og Røsvikrenen får habilitering/opplæring som samsvarar med deira behov. Tilsynet gjeld undersøking av om Kvasten og Røsvikrenen avlastningsbustader:

Har tilstrekkeleg informasjon om situasjonen og behova til barna
Nyttar informasjonen til å identifisere behov for habilitering/opplæring og til å utforme mål og tiltak for barna
Gjennomfører tiltak for habilitering/opplæring
Evaluerer og korrigerer mål og tiltak for habilitering/opplæring

Tilsynsprosessen er bygd på systemrevisjon som metode. Ein systemrevisjon har som formål å undersøke om gode og trygge tenester er resultatet av systematisk styring og leiing og kontinuerleg forbetringsarbeid. I dette tilsynet har undersøkinga vore tett knytt til faglege arbeidsprosessar for habilitering/opplæring. I undersøking av krav til styring og leiing er det derfor aktivitetar tett på dei faglege prosessane som har vore mest aktuelle.

Barna og foreldra sine meiningar om og erfaringar med opphald i Kvasten og Røsvikrenen avlastningsbustader, er viktig informasjon for å vurdere både kvaliteten på tenestene og kommunen sin praksis på om barna får dekka behovet for habilitering. Vi har difor snakka med eit utval foreldre i samband med dette tilsynet.

Tilsynet omfatta ikkje sakshandsaming av søknad, andre avlastningsformer, somatisk og psykisk helseoppfølging i avlastningsbustaden eller den fysiske utforminga. Kommunen si oppfølging av privat tenesteleverandør og bruk av tvang etter helse- og omsorgstenestelova kapittel 9 og pasient og brukarrettslova, var heller ikkje ein del av tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstenestelova (hol.) § 12-3 og helsetilsynslova § 2.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Kommunelova kapittel 30 setter den rettslege ramma for korleis statleg tilsyn med kommunane skal gjennomførast, med unntak av kommunelova § 30-4. Eit eventuelt pålegg om retting skjer med heimel i helsetilsynslova § 8, jf. hol. § 12-3. Statsforvaltaren har mynde til å føre tilsyn med private tenesteleverandørar, jf. helsetilsynslova § 4.

Kommunens ansvar for heildøgns helse- og omsorgstenester i barne- og avlastningsbustader

Når eit barn har opphald i barne- og avlastningsbustad har kommunen innvilga avlastningsopphald eller fulltidsplass i slik institusjon til familiar med særleg tyngande omsorgsarbeid, jf. hol. § 3-6 og § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav c. Barne- og avlastningsbustader vert rekna som omsorgsinstitusjon med heildøgns helse- og omsorgstenester, jf. forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon § 1 første ledd bokstav a.

Habiliteringa/opplæringa skal være forsvarleg

Helse- og omsorgstenester etter helse- og omsorgstenestelova skal vere forsvarlege, jf. hol. § 4-1. Kravet til forsvarleg verksemd er ein rettsleg standard, som betyr at innhaldet vert bestemt av normer utanfor lova. I tolkinga av kva som er forsvarleg inngår mellom anna anerkjent fagkunnskap, faglitteratur, faglege retningsliner og allmenngyldige samfunnsetiske normer. I dette tilsynet bygger det faglege innhaldet på følgjande normerande publikasjonar frå Helsedirektoratet:

«nasjonal veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov»
«nasjonal veileder om barn og unge med habiliteringsbehov»
«nasjonal veileder for rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator»
«nasjonal veileder for gode helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming»

Eit fellestrekk for dei faglege tilrådingane i desse rettleiarane er at det er god praksis å jobbe tverrfagleg, målretta og systematisk overfor personar med samansette behov.

Krav om individuelt tilpassa habilitering/opplæring

Individuelt tilpassa tenester bidreg til å oppnå forsvarlege tenester og til å oppfylle barnet og foreldra si rett til medverknad og informasjon etter pasient- og brukarrettslova (pbrl.) kapittel 3.

For habilitering/opplæring er brukarinvolvering, medverknad og informasjonsutveksling viktig gjennom heile prosessen. Det vil sei at barnet/foreldra får informasjon og kan medverke når tenester skal planleggast, gjennomførast, evaluerast og korrigerast.

Tverrfagleg samarbeid og koordinering av tiltak

Tverrfagleg samarbeid skal understøtte forsvarlege tenester, og er regulert fleire stader i helse- og omsorgslovgivinga. Det følger av krav til forsvarlege tenester i hol. § 4-1 bokstav a at kommunen skal legge til rette tenestene slik at den enkelte pasient eller brukar får eit heilskapleg og koordinert helse- og omsorgstenestetilbod. Kommunen har plikt til samarbeid og koordinering mellom andre etatar og tenestenivå, jf. hol. § 3-4.

Andre føresegner som skal understøtte koordinerte tenester av betydning for dette tilsynet, er hol. § 7-1 om individuell plan og §§ 7-2 og 7-2 a om koordinator og barnekoordinator.

Ei viktig grunngjeving for krav til samarbeid og koordinering er at det er fleire kjende risikofaktorar knytt til samarbeid og overgangar internt og eksternt. Det er særskilt omtalt at det i planlegging av tenester skal leggast vekt på å minimalisere risikofaktorar knytt til samhandling internt og eksternt, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 bokstav e.

Krav til styringssystem som sikrar tenester i samsvar med krav fastsett i lov og forskrift

Kommunen har etter hol. § 3-1 tredje ledd plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda, slik at tenestenes omfang og innhald er i samsvar med krav i lov og forskrift. Denne plikta går også frem av helsetilsynslova § 5, som pålegg verksemder som yter helse- og omsorgstenester å opprette internkontrollsystem. Internkontrollsystemet vert omtalt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten som styringssystem. Omgrepet er i stor grad samanfallande med krava til internkontroll, men gjeld også krav til systematisk arbeid med kvalitetsforbetring og pasient- og brukartryggleik og oppfylling av pasientrettar.

Styringssystemet skal vere tilpassa verksemda si storleik, eigenart, aktivitetar og risikoforhold, og ha det omfang som er naudsynt. Det same gjeld dokumentasjon av styringspliktene jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 5. Vi legg til grunn at kompleksiteten i desse tenestene tilseier at dei fleste styringstiltaka må vere skriftlege. Innhaldet i kravet til styringssystemet er nærare skildra i forskrifta §§ 6 til og med 9. I dette tilsynet har vi særleg sett på følgjande styringskrav:

Krav til kompetanse

Ein viktig føresetnad for at habilitering/opplæring skal vere forsvarleg, er at tilsette har naudsynt kompetanse sett opp mot barna sine behov. Det følgjer av hol. § 4-1 at kommunen skal legge til rette med tilstrekkeleg fagkompetanse i tenestene. Dette er nærare omtalt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 bokstav f og 7 bokstav b. Der det er iverksett kompetansetiltak skal verksemda kontrollere at tiltaka har effekt og korrigere tiltaka om naudsynt, jf. § 8 bokstav c og § 9 bokstav b.

Krav til planar, dokumentasjon og informasjonsflyt for å sikre forsvarleg og omforent praksis

Barne- og avlastningsbustaden må ha ein plan for korleis barnet skal få dekka sine behov under opphalda. Ein slik plan skal inkludere barnet sine behov for mål og tiltak for habilitering/opplæring. Ein slik plan for gjennomføring er omtalt i pasientjournalforskrifta § 6 første ledd bokstav d som ei behandlingsplan. I barne- og avlastningsbustader nyttast som oftast omgrepet tiltaksplan. Det er ingen formkrav til ei slik plan, men den skal vere ein del av pasientjournalen.

For å sikre individuell, forsvarleg og omforent praksis må det vere skildra korleis tiltak skal gjennomførast (rutinar og prosedyrar), jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 7 bokstav c. Rutinar og prosedyrar som skildrar gjennomføringa bør inngå i sjølve tiltaksplanen for at planen skal vere eit nyttig verktøy for tilsette. Informasjon om bruk av hjelpemiddel, der dette er naudsynt, må også vere skildra i tiltaksplanen.

For å sikre informasjonsflyt om endringar i barnet sine behov skal det vere utarbeidd rutinar om korleis informasjon skal innhentast og utvekslast. Rutinane må omfatte samarbeid med foreldre, dei ulike arenaene barna oppheld seg og relevante instansar. Det skal vidare vere rutinar som omhandlar korleis munnleg rapportering og dokumentasjon i barnet sin journal skal vere. Journalføringa skal vere i tråd med helsepersonellova § 40 og pasientjournalforskrifta §§ 5 til 8. Det er i hol. § 5-10 presisert at både kommunen og verksemda som har avtale med kommunen skal sørgje for at journal- og informasjonssystema er forsvarlege.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemda sine tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Organisering og bemanning

Kommunalsjef for helse og omsorg styrer tenesta i linje til tenesteleiar for tenesteområde Habiliteringstenesta, der Kvasten og Røsvikrenen barne- og avlastningsbustader er organisert i Eining avlastningstenester barn og unge. Tenesteleiar er leiar for Habiliteringstenesta og rapporterer til kommunalsjef i månadlege møte. Assisterande tenesteleiar er organisatorisk plassert under tenesteleiar, har tenesteleiar sitt mynde og rapporterer til tenesteleiar i faste møte. Eining avlastningstenester har einingsleiar med fagleg ansvar for tenesta i si eining. Einingsleiar rapporterer til assisterande tenesteleiar. Kvasten og Røsvikrenen barne- og avlastningsbustader har avdelingsleiar med fagleg ansvar for tenesta, som rapporterer til einingsleiar. Alver kommune gir tenester til totalt 24 barn i Kvasten og Røsvikrenen.

Under tilsynet fekk vi opplyst at det har vore høgt sjukefråvær og turnover i avlastningstenesta for barn og unge dei seinare åra.

Tilstrekkeleg informasjon om situasjonen og behova til barna

Det er oppretta primærkontakt og koordinator for barna, og det er i hovudsak gjennomført IPLOS. Kommunen har rutinar for samarbeid med pårørande og andre involverte instansar. Det går fram av motteke dokumentasjon og intervju at kommunen har avklart at primærkontakt har ansvar for og oppgåva med å innhente og samle informasjon om barna før opphald i barne- og avlastningsbustad. Det er i hovudsak tilsette som kjenner barna som tek del i overordna møte om barna, og barnet og/eller pårørande si formidling inngår i kommunen sitt informasjonsgrunnlag. Det går fram av intervju med tilsette at det ikkje er sett av tilstrekkeleg tid til tverrfagleg samarbeid i avlastningsbustadene, og at informasjon frå samarbeidsmøte om barna ikkje alltid vert gjort kjend for tilsette.

Nyttar informasjonen til å identifisere behov og utforme mål og tiltak

Kommunen har utarbeidd mål og tiltak for barna, og det er i hovudsak avklart korleis tiltak skal gjennomførast. Dette er skriftleggjort i journalsystemet Profil og i individuelle brukarpermar for det enkelte barn.

Det går fram av motteke dokumentasjon at det, når barnet har fått tildelt plass i avlastning, skal gjennomførast oppstartsmøte med føresette og tenestemottakar. Det går fram av kommunen sine rutinar at primærkontakt har hovudoppgåva med å utarbeide tiltaksplanar for det einskilde barn. Tilsette opplyser i intervju at tiltaksplanar i journalsystemet ikkje alltid er oppdatert i tråd med barnet sine behov. Stikkprøver i journalar og brukarpermar viser at det er utforma mål og tiltak for barn i den individuelle brukarpermen, som ikkje går fram av tiltaksplan i elektronisk journal. Vidare viser vår gjennomgang at mål og tiltak ikkje alltid heng saman med anbefalingar frå pårørande eller andre instansar. Til dømes er det utarbeidd sensorisk profil og utredning i spesialisthelsetenesta med tilrådingar for enkelte barn, som er tilgjengeleg i barnet sin journal. Vi kan ikkje finne mål og tiltak i barna sin brukarperm eller journal i samsvar med desse tilrådingane, eller faglege vurderingar som ligg til grunn for at tiltak ikkje er utforma.

Gjennomføring av tiltak

Det går fram av intervju at både brukarperm og tiltaksplan i journalsystemet vert nytta i det daglege arbeidet med barna. Det går fram av kommunen sine rutinar at praktisk bistand skal dokumenterast i Profil for faktisk utført oppdrag, og at også avvik i høve faktisk utført oppdrag skal dokumenterast. Det går vidare fram at einingsleiar har ansvar for iverksetting og gjennomføring av tiltak, og at korleis tiltak skal gjennomførast skal planleggast i samarbeid med avdelingsleiar. Det er avklart kven som skal dokumentere i journal, kva som skal dokumenterast og kor dokumentasjonen skal vere. Tilsette opplyser i intervju at dei ofte manglar tid til å dokumentere i tråd med kommunen sine styringsdokument.

Stikkprøver i journal viser at gjennomførte tiltak ikkje vert dokumentert regelmessig og systematisk når barnet er i avlastinga, og at tiltak ikkje vert dokumentert i tråd med barnet sin tiltaksplan. Dette vert stadfesta i intervju med tilsette. Til dømes har barn definerte tiltak om alternativ supplerande kommunikasjon med bilete/piktogram og andre kommunikasjonshjelpemiddel, treningsprogram/hjelpemiddel for å oppretthalde motorikk, øve på motoriske ferdigheiter, rettleiing for sjølvstende og motivere til fysisk aktivitet. Stikkprøver i journal viser at dokumentasjon om tiltaka ikkje er systematisk, eller at tiltak ikkje er dokumentert. Det går fram av intervju med tilsette at tiltak ikkje alltid vert utført og dokumentert i tråd med barnet sin tiltaksplan og behov.

Kommunen opplyser at det er behov for fleire tilsette med vernepleiar- og sjukepleiarkompetanse i avlastningstenesta grunna komplekse behov hjå fleire av barna, og at det er ubesette stillingar i tenesta. Det er utarbeidd opplæringsskjema for nytilsette, der det går fram kva opplæring dei skal ha. Vi får opplyst i intervju at tilsette ikkje er kjend med opplæringsrutinane, eller at det ikkje er tid til å følgje dei.

Det går fram av intervju at det, på grunn av sjukefråvær og ubesette stillingar, vert nytta vikarbyrå for å sikre tilstrekkelege tenester til barna. Det går vidare fram at vikarar ikkje har fått nødvendig opplæring og ikkje har tid til å lese barnet sine tiltaksplanar, og difor ikkje er godt nok kjend med barna før dei gir tenester. Vidare går det fram at fleire av vikarane som nyttast i tenesta har dårlege ferdigheiter i norsk. Vi får opplyst at ovannemnde, i tillegg til at det medfører manglande kontinuitet for barn som treng trygge rammer, gjer nokre barn utrygge, medfører auka uro/utfordrande åtferd og bidreg til at barna ikkje får dei tenestene dei skal ha. Det går fram av intervju at store utskiftingar i personell rundt enkeltbarn gjer dei utrygge, og det vert vanskeleg å jobbe likt overfor dei barna som treng det. Tilsette opplyser at barnets beste ikkje alltid vert teke omsyn til ved planlegging og gjennomføring av tenesta.

Kommunen har rutinar for å melde avvik. Det går fram av rutine «Melde avvik/uønska hending steg for steg» at tilsette skal melde avvik om forhold som bryt med «rutinar/reglar/lov/forskrift» eller tenesta som vert levert. Einingsleiar har ansvar for å handtere meldte avvik, og tenesteleiar og kommunalsjef skal ha oversikt over avvik i eige tenesteområde/sektor. Det går fram av tilsendt dokumentasjon at det i 2026 er meldt avvik på mellom anna «bemanning» og «underbemanning». Vi får opplyst at tilsette ikkje alltid har tid til å skrive avvik, og at avvik i avlastningstenesta er underrapportert. Det går fram av intervju at det er meldt avvik i linje som ikkje vert følgt opp.

Det går fram av intervju at tilsette manglar tid til å få utført oppgåver, under dette lese seg opp om nødvendig informasjon om barna og gi barna dei tenestene dei skal, og at det manglar tilstrekkeleg tal tenesteytarar til å få utført dei oppgåvene dei skal. Tenesteytarar opplyser at det regelmessig er ein tenesteytar som har oppfølgingsansvar for to barn der begge har behov for individuell oppfølging, til dømes i høve måltid, ivaretaking av personleg hygiene og oppfølging ved epilepsi, og at manglande bemanning gjer at barn ikkje får dei tenestene dei skal ha eller gjennomført dei aktivitetane som er planlagd under avlastningsopphald. Vi får opplyst at leiinga har tatt avgjerder om kva bemanning barn skal ha utan at det er gjort faglege vurderingar opp mot det einskilde barn sine behov for tenester, og at samansetnad av barn og tal på tenesteytarar gjer tenesta uforsvarleg.

Vi får opplyst i intervju at avlastningstenesta skal ha regelmessige møte for tilsette, der tilsette mellom anna skal diskutere enkeltbarn og bli orientert om endringar i barn sine behov og rutinar. Desse møta vert ikkje regelmessig gjennomført, mellom anna på grunn av manglande personell og at tenesteytarar må prioritere miljøarbeid og oppfølging av barna. Tilsette opplyser at dette medverkar til at dei ikkje får nødvendig informasjon om barna. Det går vidare fram at kommunen, på grunn av høgt sjukefråvær, i periodar ikkje får dekka opp med vikarar ved fråvær og at planlagde avlastningsopphald for barn vert utsett.

Evaluering og korrigering av mål og tiltak

Det går fram av rutinar at det skal gjennomførast halvårsevalueringar med pårørande, og elles løpande dialog etter behov. Det er utarbeidd malar for samtale med tenestemottakar og pårørande, og tiltaksplanar skal gjennomgåast i møta. Primærkontakt skal utføre oppgåver i høve eiga sjekkliste, mellom anna utforme mål og tiltak, sørgje for evaluering med pårørande og tenestemottakar og koordinere og delta i samarbeidsmøte/ansvarsgruppemøte. Vidare skal primærkontakt følgje opp at tiltak vert gjennomført som planlagd, halde oversikt over journalen og sikre at planområde, tiltak og tiltaksskildring er oppdatert.

Stikkprøver i journal viser at det for fleire barn er fleire år sidan tiltak sist var evaluert og korrigert, til dømes 2019 og 2021. Vi får opplyst i intervju at tilsette er kjend med kven som skal gjere endringar og oppdateringar i mål og tiltak i journal, men at det manglar tid og rom til å gjennomføre evalueringa. Vidare får vi opplyst at tilsette som er sett til å gjere endringar og oppdateringar i journalsystemet manglar nødvendig tilgang til å gjere denne oppgåva, og at dette ofte medfører at individuell brukarperm er oppdatert og ikkje tiltaksplan i journalsystemet.

Medverknad

Kommunen har rutinar for kommunikasjon med pårørande og sikre medverknad, som vert tilpassa individuelt utifrå barnet og pårørande sine behov og ønskjer. Det vert i hovudsak gjennomført regelmessige møter med pårørande, der barna sine rutinar og prosedyrar vert diskutert. Innhenta opplysningar er dokumentert i barnet sin journal.

Vi gjennomførte samtale med pårørande til fem barn under tilsynet, som generelt opplyser at dei får medverke om tilbodet til deira barn.

Leiinga si oppfølging

Kommunen har rutinar for rapportering til leiinga. Det går fram av intervju at einingsleiar har møte med tenesteleiar annankvar veke. Vidare ligg det føre plan om regelmessige møte mellom einingsleiar og avdelingsleiar, men det har ikkje vore regelmessig gjennomført seinare tid. Tenesteleiar rapporterer til kommunalsjef i faste månadlege møter, der tenester til barn er tema.

Leiinga opplyser i intervju at det er utfordrande å ha tilstrekkeleg personell med rett kompetanse i avlastningsbustadene, samt at det er meldt avvik på at tilsette manglar tid til å gjere dei oppgåvene dei skal, og at tenesta av og til er underbemanna. Leiinga opplyser at personell nokre gonger flyttast frå andre deler av tenesta for å sikre bemanning, og at avlastningsopphald for barn nokre gonger har vore avlyst eller utsett grunna mangel på personell. Kommunen lyser fortløpande ut stillingar for å rekruttere kompetent personell, og for å få på plass tilstrekkeleg med faste tenesteytarar.

Leiinga opplyser at arbeidet med mål og tiltak for barna er eit prioritert område, og at kommunen ikkje er heilt i mål med dette arbeidet. Vidare er leiinga kjend med at tilgjengeleg informasjon om barna ikkje alltid er oppdatert, og opplyser at det er sett i verk tiltak for å løyse dette. Vi får opplyst i intervju at leiinga vurderer at det skal vere tid og rom i tenesta for å evaluere og korrigere mål og tiltak.

Det vert opplyst i intervju at leiinga gjer faglege vurderingar av bemanning opp mot enkeltbarn i avlastinga og kva tenester dei skal ha, og at barna får tenester i tråd med sine behov.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Helselovgjevinga stiller krav til leiing og systematisk styring for å sikre forsvarlege tenester. Naudsynte tiltak skal planleggast, setjast i verk, verte evaluert og korrigert ved behov. Barn som får tenester i barne- og avlastningsbustad skal ha forsvarlege tenester. Dette stiller krav til organisering, systematikk, oppfølging, samarbeid og samhandling om det enkelte barn. Leiinga må følgje opp at planlagde tiltak vert sett i verk og fungerer slik at barna får gode og trygge tenester i samsvar med sine behov.

Habilitering/opplæring til barn i barne- og avlastningsbustader er samarbeidsprosessar med mange involverte, der risikofaktorar i mange tilfelle vil vere informasjonsutveksling og samarbeid. Svikt på desse områda kan medføre at barn ikkje får tenester som dekker deira behov, noko som kan gi negative konsekvensar for barnet sin helsesituasjon, utvikling og livskvalitet. Kommunen må i si planlegging av tenesta legge særleg vekt på å redusere risikofaktorar knytt til samhandling, informasjonsflyt, kompetanse om barna, gjennomføring av tiltak og dokumentasjon, og samtidig sikre at tiltak vert evaluert og korrigert når det er naudsynt.

Tilstrekkeleg informasjon om situasjonen og behovet til barnet

Det er vår vurdering at tenesta har tilstrekkeleg informasjon om barnet sin situasjon og behov. Det er avklart kven som har ansvar for og oppgåva med å innhente og samle informasjon om barna, og det er avklart kven som har ansvar for oversikt.

Identifisere og gjennomføre tiltak

Faglege tilrådingar er at det er god praksis å jobbe tverrfagleg, målretta og systematisk overfor personar med samansette behov. Individuell tiltaksplan er eit viktig verktøy for å oppnå dette. Ein sentral funksjon med tiltaksplanen er å sikre tilsette rask tilgang til informasjon om barnet, tiltaka dei har og korleis tiltaka skal gjennomførast. For at planen skal ha ei slik funksjon må den til ei kvar tid vere oppdatert. Vidare kan endringar i barna sine behov oppstå raskt, og det kan då vere naudsynt at tilsette vert gjort kjent med endringane før dei vert skriftleggjort i tiltaksplan. Det kan vere hensiktsmessig med ei kombinasjon av skriftleg og munnleg informasjonsutveksling for å sikre at tilsette har oppdatert informasjon.

Tilsette må ha tid til å oppdatere seg når dei skal gi tenester til barn i avlastningsbustad, og det må vere møtearena der informasjon om barnet vert delt. For at tiltak som er definert som viktige for barna skal verte gjennomført på ei samordna måte må tilsette systematisk og fortløpande verte gjort kjent med endringar i barna sine behov. Tiltaksplan skal vere ein del av pasientjournalen. Når barn sine tiltaksplanar i journal ikkje er oppdaterte, og dokumentasjonen ved gjennomføring av tiltak er mangelfull, aukar risiko for ulik praksis og at barna ikkje får koordinert habilitering/opplæring.

Dokumentasjonen er særleg viktig for å ha naudsynt informasjon om oppfølginga av barnet, i tillegg til at den skal vere eit verktøy for leiinga si oppfølging og kontroll av om tiltaket har effekt. Dokumentasjon av gjennomførte tiltak som er viktige for barnet sin habilitering/opplæring og utvikling reknast som grunnleggande og naudsynte opplysningar som skal gå fram av journal. Når desse opplysningane ikkje vert regelmessig dokumentert, og tilsette ikkje har naudsynt opplæring om barna sine mål, tiltak og korleis bistanden skal gjennomførast og dokumenterast, aukar risikoen for at tenesta ikkje er i tråd med barna sine behov. Det er eit leiaransvar å sørgje for opplæring til tilsette, og vurdere om dokumentasjonen er tilstrekkeleg til å gjere naudsynt kontroll.

Det er eit krav at tenesta skal leggast til rette med tilstrekkeleg fagkompetanse, og tilsette skal ha tilstrekkeleg kompetanse til å gjennomføre tiltak for habilitering/opplæring til dei barna dei gir tenester. Ei føresetnad for dette er at det ligg føre rutinar for opplæring og rettleiing av tilsette, både generell opplæring og opplæring retta mot det enkelte barn, og at denne vert gjennomført. Tilsette må ha kjennskap til kva tiltak som skal gjennomførast og korleis. Når tilsette ikkje får opplæring kommunen har definert som naudsynt, og tiltak for habilitering/opplæring ikkje vert gjennomført systematisk, som til dømes tiltak for alternativ supplerande kommunikasjon, treningsprogram/hjelpemiddel for å oppretthalde motorikk, øve på motoriske ferdigheiter, rettleiing for sjølvstende og motivere til fysisk aktivitet, vurderer vi at praksisen er i strid med krav til forsvarleg verksemd.

Evaluere og korrigere mål og tiltak

Det er barnet sine individuelle behov som er styrande for når tiltaksplan skal evaluerast, og føremålet med evalueringa er at barnet får tenester i tråd med sine behov. Evaluering av tenester kan gjerast på ulike nivå og måtar, til dømes i samarbeidsmøte eller ansvarsgruppemøte der involverte aktørar deltek, eller meir avgrensa ved at fagansvarleg i avlastningsbustad gjennomgår og summerer opp tilsette sine observasjonar. Dokumentasjon er ei sentral føresetnad for kommunen sitt grunnlag for å vurdere barnet si utvikling og om iverksette tiltak har effekt. At tiltak vert evaluert og ved behov korrigert er leiinga sitt ansvar, og det er særleg viktig for leiinga si kontroll av om barna får dei tenestene dei skal ha og på kva grunnlag tenesta skal evaluerast og eventuelt korrigerast for å sikre tenester i tråd med behov.

Tilsynet har avdekka at det for nokre barn er fleire år sidan sist evaluering av tiltaka og at tilsette manglar nødvendig tilgang til journalsystemet, og ikkje har nok tid og rom til å gjere denne oppgåva. Dette har resultert i at mål og tiltak ikkje alltid er i tråd med anbefalingar, og at det for fleire barn er oppdaterte tiltaksskildringar i individuell brukarperm og ikkje i tiltaksplan i journal. Når evaluering av tiltak ikkje er systematisert medfører det ei risiko for at mål og tiltak ikkje lenger er i samsvar med barnet sine behov. Dersom denne praksisen går føre seg over tid, kan det også føre med seg negative konsekvensar for barnet. Det er eit leiaransvar å legge til rette for at tilsette som har ansvar for den faglege prosessen rundt barnet har tid til fagleg planlegging og evaluering av tiltak innan habilitering/opplæring, og følgje med på at denne vert gjennomført og resulterer i tenester som er i samsvar med barna sine behov.

Vi vurderer at leiinga ikkje i tilstrekkeleg grad følgjer med på at evaluering og korrigering vert gjennomført systematisk og i tråd med barna sine individuelle behov. Når tilsette samstundes manglar opplæring, naudsynte tiltak ikkje vert gjennomført i tråd med det som er bestemt og heller ikkje tilstrekkeleg dokumentert, vurderer vi at praksisen er i strid med krav til forsvarleg verksemd.

5. Statsforvaltarens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

6. Oppfølging av lovbrot og pålegg om retting

Pålegg om retting:

Vi har vurdert verknadene som dette pålegget vil ha for resten av verksemda til kommunen, i samsvar med kommunelova § 30-4 andre ledd. Vi kan ikkje sjå at omsynet til resten av verksemda til kommunen hindrar oss frå å pålegge kommunen å rette lovbrotet i dette tilsynet. Kommunen har heller ikkje gjeve opplysningar som tilseier anna.

Vi pålegg derfor kommunen å rette lovbrot slått fast ved dette tilsynet. Pålegget er heimla i kommunelova § 30-4.

Klagerett:

Pålegg om retting er eit enkeltvedtak som kan klagast på, jf. forvaltningslova § 28. Klagefristen er tre veker frå vedtaket er mottatt, jf. forvaltningslova § 29. Klagen skal sendast Statsforvaltaren. Statens helsetilsyn er klageinstans.

Vi ber Alver kommune om å gjere greie for kva tiltak som er sett i verk for å sikre at tiltak for habilitering/opplæring vert planlagd og gjennomført i tråd med barna sine behov, og korleis leiinga i kommunen vil evaluere om tiltaka fører til endring i praksis:

Som del av evalueringa ber vi særskild om at leiinga gjennomgår tiltaksplanar for barn i barne- og avlastningsbustadene, for å sikre at planane er oppdaterte og at mål og tiltak heng saman med anbefalingar frå pårørande og andre instansar. Vi ber kommunen orientere om status i dette arbeidet.
Vi ber leiinga orientere om kva tiltak som er sett i verk for å sikre at tiltak for habilitering/opplæring vert regelmessig gjennomført og dokumentert i barna sin journal, og ei vurdering av om dokumentasjonen er tilstrekkeleg til å evaluere om tenesta er i samsvar med tiltaksplan og barna sine behov.
Vi ber leiinga orientere om kva tiltak som er sett i verk for å sikre tilstrekkeleg bemanning og at tenesteytarane har tilstrekkeleg og oppdatert informasjon om barna dei gir tenester, under dette opplæring og rettleiing til tilsette og regelmessige møtearena der tiltak rundt enkeltbarn vert diskutert.
Vi ber leiinga orientere om kva tiltak som er sett i verk for å sikre at tenesteytarane har tilstrekkeleg tid til å gjennomføre dei oppgåvene dei skal, mellom anna tid til å gjennomføre, dokumentere og evaluere tiltak.
Vi ber leiinga orientere om korleis de følgjer med på at praksisen er i tråd med lovverket, og ei vurdering av om barna får tenester i tråd med sine behov.

Frist for første tilbakemelding er 16. oktober 2026. I tilbakemeldinga ber vi om ein framdriftsplan for det vidare arbeidet der det må gå fram kven som har ansvar for kva, og dato for kva tid de meiner tiltaka og evaluering skal skje.

Med bakgrunn i svaret vil vi nærare konkretisere opplegget for vidare oppfølging frå vår side. Vi vil invitere leiinga i kommunen til eit møte kort tid etter at første tilbakemelding er motteke.

Tilsynet vert avslutta når kommunen kan dokumentere at praksis er endra og at dei iverksette endringane fungerer over tid.

Med helsing

Linda Svori
seksjonsleiar/ ass. fylkeslege

Ørjan Moldestad
seniorrådgjevar

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 18.02.2026.

Tilsynet vart gjennomført ved Alver kommune, Kvasten og Røsvikrenen avlastningsbustader, og innleia med eit kort informasjonsmøte 19.05.2026. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 01.06.2026.

Synfaring ved Kvasten og Røsvikrenen avlastningsbustader vart gjennomført 19.05.2026, og vi fekk treffe nokre av barna.

Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

Opplysningar til Statsforvaltar i samband med tilsyn
Styringsdokument – Handsaming av søknader om avlastning i institusjon for barn og unge, datert 13.03.2026
Styringsdokument - Administrativt delegeringsreglement, datert 22.11.2023
Styringsdokument – Leiarplattform, datert 10.12.2025
Styringsdokument – Arbeidsgjevarstrategi 2023-2026, datert 03.11.2023
Styringsdokument – Helse og omsorg-Profil-områdemal, datert 05.03.2024
Styringsdokument – Rutine for primærkontakt med sjekkliste, datert 29.01.2026
Styringsdokument – Nytilsette-introduksjon av nytilsette, datert 13.11.2023
Styringsdokument – Habiliteringstenesta-Handbok for nytilsette og ferievikarar, datert 13.03.2026
Styringsdokument – Dokumentasjonsplan-Korleis melde avvik, datert 05.01.2026
Oversikt over avvik januar, februar og mars
Rettleiing til samtykkeskjema for tverrfagleg samarbeid barn og unge, ikkje datert
Mal for samtale med tenestemottakar og pårørande - Avlastningsbustader
Mentorprogram for nytilsette helsefagarbeidarar i Habiliteringstenesta 2024
Dokument – Ansvarsvakt og telefonvakt, ikkje datert
Tenesteoversikt Helse og omsorg, ikkje datert
Opplæringsskjema for Kvasten avlastning
Oversikt over tilsette
Individuelle samhandlingsrutinar/brukarpermar
Referat frå samarbeidsmøte og ansvarsgruppemøte
Referat frå pårørandesamtale/evaluering av avlastning

Det vart valt 10 journalar etter følgjande kriteria:

Barn som får tenester ved Kvasten og Røsvikrenen avlastningsbustader

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikke publisert her

Vi hadde samtale med pårørande til fem barn i samband med tilsynet.

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

rådgjevar, Julie Hellseth Juvik, Statsforvaltaren i Vestland, revisor
seniorrådgjevar, Ingrid Celine Dregelid, Statsforvaltaren i Vestland, revisor
ass. fylkeslege, Gudrun Skjæveland, Statsforvaltaren i Vestland, revisor
seniorrådgjevar, Ørjan Moldestad, Statsforvaltaren i Vestland, revisjonsleiar