Rapport etter tilsyn med Stad kommunes oppfølging av heimebuande eldre 2026

Samandrag

Statsforvaltaren i Vestland har gjennomført tilsyn med heimetenesta i Stad kommune. Vi undersøkte om kommunen sikrar at heimetenesta identifiserer forverring i helse- og funksjonsnivå hjå heimebuande eldre og at det ved forverring vert følgt opp med nødvendige tiltak.

Tilsynet er gjennomført som del av eit landsomfattande tilsyn sett i verk av Statens helsetilsyn.

Tidsrommet for tilsynsbesøket: 26. august til 27. august med oppsummerande møte 27. august 2026.

Statsforvaltarens konklusjon:

Vi har konkludert med at risiko for at tilsette i heimetenesta ikkje fangar opp forverring i pasientane sin helsetilstand er for høg.

Det kan føre til at pasientane ikkje får den hjelpa dei har behov for til rett tid. Det kan føre til for sein innlegging i sjukehus og utvikling av alvorleg sjukdom.

Mangel på tydelege skriftlege rutinar og felles praksis for kva som skal verte observert og kva verktøy som skal brukast, mangel på nødvendig utstyr for å utføre målingar og manglande bruk av validerte verktøy for å kartlegge og følgje med på pasientane sin helsetilstand over tid, gjer tenesta sårbar og kan føre til at akutte endringar og endringar som skjer gradvis og over tid ikkje vert fanga opp. Mange tilsette til å utføre tilsyn med pasientane, høg tørnover og mange tilsette utan helse- og sosialfagleg kompetanse i tenesta aukar risikoen ytterlegare.

Dette inneber brot på kravet til forsvarleg verksemd og kravet til styring og internkontroll, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1 og § 4-2, og forskrift om leiing og kvalitetsforbetring § 3 og §§ 6-9.

Kommunen vart i førebels rapport av 15. september 2026 varsla om at vi vurderte pålegg om retting av lovbrotet etter helsetilsynslova § 8, og kommunen fekk høve til å uttale seg til rapportens innhald og til føreslege rettefrist.

Kommunen har uttalt seg til innhaldet i rapporten. Vi har teke opplysningane til vitande, og vi har retta opp enkelte opplysningar om faktiske forhold på grunnlag av tilbakemeldinga. Vi legg også til grunn at leiinga har gjort greie for igangsette og planlagde forbetringstiltak og for implementeringa av desse.

Statsforvaltaren vurderer at det er behov for å følgje opp lovbrotet, og har vedteke pålegg om retting med heimel i helsetilsynslova § 8. Innhaldet i pålegget og informasjon om klageretten står i kapittel 6.

1. Tilsynets tema og korleis vi har gjennomført tilsynet

Landsomfattande tilsyn med kommunale helse- og omsorgstenester for perioden 2025-2027 dreier seg om varetaking av grunnleggande behov hjå eldre som bur heime. Dette tilsynet er ein av fleire tilsynsaktivitetar som vert gjennomført med temaet grunnleggande behov. Det inngår i den overordna tilsynssatsinga Helsetilsynet og statsforvaltarane har på helse- og omsorgstenester til eldre i perioden 2024-2027.

Temaet for tilsynet er om forverring i helse- og funksjonsnivå hjå heimebuande eldre vert identifisert, og om forverring vert følgt opp med nødvendige tiltak. Det er avgrensa til å gjelde heimebuande eldre over 75 år og som har langvarig behov for helsehjelp i heimen.

Tilsynet har som føremål å rette merksemd mot betydninga av tidleg oppdaging av forverring i helsetilstand og funksjon hjå eldre. For pasienten kan tidleg oppdaging av forverring bety høgre grad av livskvalitet og sjølvstende, samt betre behandlings-mogelegheiter med auka sjanse for effektiv behandling. Tidleg oppdaging kan også hindre at mindre helseutfordringar utviklar seg til ein alvorleg tilstand, som igjen kan redusere behovet for sjukehusinnleggingar. Samtidig kan det avlaste pårørande og vere samfunnsøkonomisk gunstig.

Tilsynet byggjer på systemrevisjon som metode for å sjå samanhengen mellom praksis og kommunens styring av tenesta og arbeid med kvalitetsforbetring. Det er kommunens ansvar som verksemd som har vore utgangspunkt for tilsynet, og undersøkingane har bestått av dokument- og journalgjennomgang, intervju og pasienterfaringar. Vi har ikkje overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon frå pasientjournalar for å sjå om kommunens praksis er eit resultat av systematisk styring og forbetringsarbeid.

Pasientane sine tilbakemeldingar og erfaringar med heimebasert helsehjelp er viktig informasjon for å belyse kvaliteten på tenesta og kommunens praksis. Eit utval pasientar har svara på ei spørjeundersøking utarbeidd for dette tilsynet.

2. Rettsleg grunnlag for tilsynet

Tilsynet er gjennomført som eit lovlegtilsyn med heimel i helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4, og innanfor ramma av kommunelova kapittel 30 om statleg tilsyn.

Vi gir her ei generell oversikt over kva lov- og forskriftskrav som er lagt til grunn i dette tilsynet. Normeringa av god praksis er nærare konkretisert i rapportens kapittel 4.1 og 4.2.

2.1 Krav til forsvarleg verksemd

Kravet om forsvarleg verksemd i helse- og omsorgstenestelova § 4-1, stiller krav til både organisering og til innhaldet i tenester som kommunen tilbyr. Det innhaldsmessige kravet går ut på at tenestene skal vere av ein viss kvalitet og omfang, dei skal verte ytt i tide og vere heilskaplege og koordinerte.

2.2 Krav til systematisk styring og kvalitetsforbetring

Den delen av kravet om forsvarleg verksemd som omhandlar krav til organisering, heng tett saman med kravet om å arbeide systematisk med kvalitetsforbetring og brukar- og pasienttryggleik i helse- og omsorgstenestelova § 4-2.

Kravet om forsvarleg verksemd omfattar vidare ei plikt for kommunen til å legge til rette for at helsepersonellet kan oppfylle sine plikter. I dette tilsynet inneber det undersøkingar av om kommunen legg til rette for at helsepersonell kan yte forsvarleg helsehjelp etter helsepersonellova § 4 og til å oppfylle dokumentasjonsplikta i helsepersonellova § 39.

Kravet om å legge til rette for forsvarlege tenester i helse- og omsorgstenestelova § 4-1 omfattar også å sikre tilstrekkeleg fagkompetanse i tenesta. Denne delen av kravet om forsvarleg verksemd heng saman med kommunens overordna ansvar for å ha systematiske tiltak som sikrar at verksemdas aktivitetar vert planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsett i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-1 tredje ledd. Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta tydeleggjer og utdjupar innhaldet i kravet til styring og kvalitetsforbetring.

2.3 Pasient- og brukarrettar

Pasienten/pårørande har rett på informasjon og til å medverke i dei ulike val som skal verte gjort i samband med eit behandlingsforløp, jf. pasient- og brukarrettslova §§ 3-1, 3-2, 3-3 og 3-5. Involveringa er også viktig for å sikre at heimetenesta har oppdatert informasjon om pasienten.

3. Kommunens organisering og styringssystem for heimebaserte tenester

Kommunens styringssystem for dei heimebaserte tenestene skal vere tilpassa kommunens storleik, eigenart, aktivitetar og risikoforhold, og vere dokumentert i den form og omfang som er nødvendig for å sikre at praksis er i tråd med lovpålagde krav.

I dette kapitelet gir vi ein kort presentasjon av kommunens organisering og styringssystem for heimebaserte tenester. Presentasjonen har ikkje til hensikt å gi ei full oversikt over alle styringsaktivitetar- og prosessar, men er tilpassa dei opplysningar som kom fram i tilsynet med størst betydning for tilsynets tema.

Stad kommune er ein samanslått kommune av dei tidlegare kommunane Eid og Selje. Kommunen er langstrakt med lange avstandar og har om lag 9 600 innbyggjarar. Kommuneadministrasjonen er lokalisert på Nordfjordeid. Kommunen er nyleg utmeld frå Robeklista. Kommunen har ei satsing på bruk av helseteknologi og velferdsteknologiske løysingar.

Heimetenesta er organisert i to avdelingar, avdeling Selje/Stadlandet med om lag 21 årsverk og avdeling Nordfjordeid med om lag 45 årsverk, og i alt 110 tilsette. Fleire bemanna og ubemanna omsorgsbustader er også organisert under heimetenesta. Om lag 600 tenestemottakarar får tenester frå heimetenesta i kommunen. Heimetenesta er delt inn geografisk i base Nordfjordeid, base Selje og base Stadlandet. Dette tilsynet vart gjennomført med begge avdelingane, ved basen på Nordfjordeid og basen i Selje.

Kommunalsjef for helse og omsorg er administrativ leiar og har det overordna ansvaret for helse- og omsorgstenestene i Stad kommune. Heimetenesta vert leia av einingsleiar og ein assisterande einingsleiar. Einingsleiar har det overordna daglege ansvaret for eininga og den totale drifta i tillegg til økonomi og personalansvar. Einingsleiar rapporterer til kommunalsjef. Assisterande einingsleiar har mellom anna ansvaret for den daglege drifta av sakshandsamingsteamet og delegerte oppgåver frå einingsleiar. Tre avdelingsleiarar har det daglege ansvaret for fag, personal og tenesteproduksjonen.

Kommunen har utfordringar med å rekruttere personell med fagkompetanse og det vert nytta tilsette utan helse- og sosialfagleg utdanning i tenesta. Kommunen har delteke i Tørn- prosjektet og jobba mellom anna med ny oppgåvedeling og ny organisering av arbeidet. For å sikre tilstrekkeleg bemanning og kompetanse er sjukepleiarane i avdeling Selje/Stadlandet organisert i sjukepleiarteam saman med sjukepleiarar ved Seljetunet omsorg og rehabilitering (institusjon). Det er utarbeidd dagleg rutine for arbeidet til sjukepleiarteamet.

Compilo er styringssystemet kommunen brukar og inneheld mellom anna heimetenesta sine faglege prosedyrar og retningslinjer. Dei tilsette har også tilgang til VAR-prosedyrar. Personalet melder avvik i Compilo og verksemda har skriftlege retningslinjer for melding og oppfølging av avvik. Kommunen brukar Visma Profil som journalsystem. Arbeidsoppgåvene vert fordelt til den enkelte tilsette på vakt. Arbeidsoppgåvene vert utført ut frå arbeidslister der planlagde tiltak går fram. Dei tilsette brukar Mobil omsorg og i-pad i det daglege arbeidet med dokumentasjon og journalføring. Dei tilsette brukar «hugselappar» i Profil i oppfølginga av pasientane. Verksemda har utarbeidd skriftlege rutinar for bruk av hugselappar i Profil, og for anna arbeid i journalsystemet.

Heimetenesta har ordning med primærkontakt, sekundærkontakt og primærteam. Ordninga er nyoppstarta i mai 2026 og er under implementering og jamleg evaluering. For å få betre kontinuitet for tenestemottakarane og for arbeidet til tilsette, er primærteamet organisert etter geografiske soner. Teamet er sett saman av faste sjukepleiarar, helsefag-arbeidarar og assistentar. Oppgåvedeling mellom primærkontakt og sekundærkontakt er endra slik at primærkontaktansvaret no er lagt til helsefagarbeidarane, medan sjukepleiarane er sekundærkontaktar.

Verksemda har utarbeidd skriftleg retningslinje for primærteam i heimetenesta der det går fram at føremålet med primærteamet mellom anna er å sikre at pasientane får koordinerte, forsvarlege og heilskaplege tenester. Nokre av måla for primærteamet er å bidra til heilskapleg oppfølging av tenestemottakarane, tidleg oppdaging av endringar i funksjon og helsetilstand, betre dialog med pårørande og verje og systematisk evaluering av tiltak og tenestebehov. Retningslinja omhandlar arbeidsoppgåver og ansvar til primærkontakt, sekundærkontakt, primærteam. Verksemda har også ei sjekkliste for primærteammøte. Det er utarbeidd ei retningslinje for oppgåvedeling – helsefagarbeidar med utvida klinisk kompetanse. Det er utarbeidd ei skriftleg oversikt/tabell over kva oppgåver som dei ulike yrkesgruppene har ansvar for. Verksemda har ikkje eigne stillingsomtaler for alle stillingar.

Verksemda har fleire skriftlege rutinar og prosedyrar for vurderingar av avgjerdskompetanse og tvang etter kap. 4A. Verksemda har skriftlege rutinar for administrasjon av legemiddel, dokumentasjon og journalføring, retningslinjer for ernæringskartlegging og IPLOS-kartlegging. Leiinga har starta arbeidet med å ta i bruk CFS i tenesta for skåring av skrøpelegdom. Verksemda har skriftleg prosedyre «Tidleg identifisering av kliniske teikn på forverring av helsetilstanden», og eigen skriftleg prosedyre for registrering av avvik om fall hjå pasientar.

Stad kommune har utarbeidd kompetanse- og rekrutteringsplan for 2025 – 2028. Leiinga i heimetenesta har hatt fokus på utdanning og kompetanseheving av eigne tilsette, mellom anna etterutdanning i «medisinske prosedyrar og klinisk observasjonskompetanse». Det er utarbeidd kompetanseplanar og bemanningsplanar for heimetenesta. Verksemda har årshjul med fokusområde, rutinar for intern opplæring, opplæring av nytilsette og fadderordning. GLUP og KS læring vert nytta i arbeidet. Dei tilsette får opplæring i observasjonskompetanse.

4. Presentasjon av faktum og vurdering av funna

Vurderingar av kommunens praksis byggjer særleg på:

• Helsedirektoratet (2020-04-30T16:00). Tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglege endring 30. april 2020). Tilgjengeleg frå https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/tidlig-oppdagelse-og-rask-respons-ved-forverret-somatisk-tilstand
• Helsedirektoratet (2017-11-21T14:25). Veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglege endring 30. april 2026). Tilgjengeleg frå https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/oppfolging-av-personer-med-store-og-sammensatte-behov
• Relevant fagteori om sjukepleie

I dette kapitelet vil Statsforvaltaren presentere faktum vi har lagt til grunn og korleis vi har vurdert faktumet opp mot lovkrava som er undersøkt i tilsynet.

I forkant av tilsynsbesøket bad vi kommunen om hjelp til å peike ut pasientar i målgruppa for tilsynet og til å dele ut spørjeskjema til pasientane. For å få minst ti pasientar i målgruppa til journalgjennomgangen, vart det etter avtale med kommunen peika ut pasientar frå begge avdelingane. Vi fekk svar på spørjeskjema frå ti pasientar. Vi gjekk gjennom journalane til ni av pasientane. Frå avdeling Nordfjordeid og avdeling Stadlandet/Selje intervjua vi i alt 14 tilsette med ulik utdanning, kompetanse, stillingsstorleik og ansiennitet i tenesta. Kommunalsjef helse- og omsorg og einingsleiar vart også intervjua.

4.1 Om kommunen identifiserer forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

4.1.1 Normeringa som er lagt til grunn som god praksis for å identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

Statsforvaltaren har for undersøkinga teke utgangspunkt i målepunkt som er vesentlege for å kunne identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå. Målepunkta er kvar for seg og samla ei oppføring av god praksis, og inneber at heimetenesta:

• fangar opp nye eller endra symptom og teikn som skal føre til handling, også utover det som er skildra i pasientens journal eller tiltaksplan
• dokumenterer og formidlar observasjonar på ein måte som gjer det mogleg å følgje med på utvikling over tid
• byggjer observasjonar på oppdatert informasjon om pasientens helsetilstand og funksjonsnivå
• følgjer med på om behandlingstiltak har ønska effekt
• regelmessig og systematisk vurderer pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Om avvik frå god praksis inneber brot på kravet om forsvarlege tenester avheng av kor stort avviket frå god praksis er, omfanget og kva risiko og konsekvens avviket har for pasientane.

4.1.2 Kommunens praksis med å følgje med på pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Dei tilsette har felles forståing av kven som har ansvar for oppfølginga av den enkelte pasient, utarbeiding av tiltaksplanar, gjennomføring av tiltak og fortløpande vurdering av tenestetilbodet og helsehjelpa. Dei tilsette utfører planlagde tiltak ut frå tiltaksplanen på arbeidslista.

Dei tilsette var ikkje kjende med om tenesta hadde skriftlege rutinar eller verktøy for systematiske observasjonar av pasientens vitale funksjonar. Vi fekk opplyst at verksemda ikkje har utarbeidd skriftlege rutinar som sikrar felles forståing og at dei tilsette veit kva dei skal gjere ved oppdaga eller mistanke om forverring i helsetilstanden til pasientane.

Dei tilsette var heller ikkje kjende med den skriftlege prosedyren «tidleg identifisering av kliniske teikn ved forverring av helsetilstand».

Heimetenesta har «utstyrssekker» som alle tilsette kan ta med på si arbeidsrute. Dei tilsette i avdeling Nordfjoreid opplyste at dei ikkje har nok måleutstyr, som blodtrykksapparat og pulsoksymeter til å ta med seg ut på alle arbeidsruter. Avdelinga har tre til fire blodtrykksapparat som skal dekke 11 arbeidsruter på dagtid. Ved mistanke om forverra helsetilstand må tilsette som ikkje har måleutstyr med seg, kontakte kollega eller ansvarleg sjukepleiar på basen for hjelp til å gjere nødvendige målingar. Dersom tilsette vurderer at ein kan utsette målingar til neste vakt, blir det notert i journal og formidla på hugselapp. Dersom det ikkje kan vente, kontaktar dei ein kollega som reiser ut med tilgjengeleg utstyr eller kontaktar ansvarleg sjukepleiar på basen. Dersom tilsette vurderer at forverringa er så akutt at legevakt må verte kontakta, hender det at dette vert gjort utan at vitale målingar vert utført.

Helsefagarbeidar/assistent kan utføre målingar på grunnlag av eigne observasjonar dersom den tilsette har utstyr tilgjengeleg. Ved behov kan dei også kontakte sjukepleiar for å få hjelp til vurdering av målingar eller til å utføre og følge opp målingar.

Vi fekk opplyst at dei tilsette ikkje har felles praksis for å følgje opp pasienten ved mistanke om forverring, og at dei brukar eigen kompetanse og skjønn for å fange opp endringar. Dei tilsette brukar ikkje felles scoringsverktøy som til dømes NEWS2, for å identifisere akutt og gradvis forverring i helsetilstanden. Det vert ikkje teke målingar som vert nytta som baseline. Det kom fram at leiinga ikkje har avklart om, og eventuelt kva verktøy som skal verte brukt i oppfølginga av pasientane sin helsetilstand. Dei tilsette opplyste om at det låg skjema for NEWS2-scoring i utstyrssekkene i avdeling Selje som tilsette kunne bruke, og at enkelte tilsette brukar dette delvis.

I alt seks av dei ti spurde pasientane svara at det var dei sjølve eller pårørande som sa i frå om forverring i helsetilstanden.

Journalgjennomgangen viste i åtte av ni journalar at det var utført ei eller fleire målingar av blodtrykk og puls det siste halve året.

Dei tilsette seier at dei gjer jamlege kartleggingar av ernæringssituasjon ved bruk av MST/MNA og vektkontroll for å fange opp endringar i vekt.

I åtte av ni journalar viste journalgjennomgangen at det var utført vektkontroll ein eller fleire gonger siste halve året. I fire journalar var det dokumentert at pasientane var kartlagt med MST. Journalgjennomgangen viste også at det var utarbeidd ernæringsplanar når det var avdekka behov for det.

Vi fekk opplyst at det ikkje vert gjennomført systematisk legemiddelgjennomgang av alle pasientane der heimetenesta har ansvar for administrasjon av legemiddelbehandlinga saman med fastlege. Tilsynsfarmasøyt går gjennom legemiddellistene til utvalde pasientar ein gong i året.

Ved mistanke om endringar i kognitiv funksjon vert fastlegen, pårørande eller hukommelsesteamet kontakta. Avgjerdskompetanse vert ikkje kartlagt av tilsette i heimetenesta, men tilsette i heimetenesta kan vere med hukommelsesteamet i deira kartleggingsarbeid. Vi fekk opplyst at dersom pasientane yter motstand mot helsehjelp, vert ikkje pasientane sin avgjerdskompetanse og behov for helsehjelp med tvang vurdert av dei tilsette i heimetenesta. Tilsette prøver med tillitsskapande tiltak dersom pasienten motset seg helsehjelp. Det vert ikkje nytta tvang i heimetenesta for å utøve nødvendig helsehjelp.

Det gjekk fram at det vert nytta personell utan helse- og sosialfagleg utdanning i tenesta. Dei tilsette var kjende med rutinar for opplæring av nytilsette og vi fekk opplyst at tenesta praktiserer fadderordning. Vi fekk opplyst at leiinga følgjer med på at dei tilsette gjennomfører kurspakkar og planlagde opplæringstiltak, og at dei tilsette får påminning dersom dei ikkje gjennomfører kursa slik som planlagt.

Verksemda sine rutinar for dokumentasjon, journalføring og avvikshandtering er kjende for dei tilsette. Observasjonar vert dokumentert i journal og behov for ekstra tiltak eller snarleg besøk/oppfølging av pasient vert dokumentert på hugselapp. Dersom pasienten har behov for fleire tenester, vert det teke opp med avdelingsleiar og pasienten får hjelp til å skrive søknad om tenester.

Tilsette har «stille rapport» i vaktskifte og oppdaterer seg ved å lese journal og hugselappar. For å få oppdatert informasjon om pasientane sin helsetilstand og funksjonsnivå vert også hugselappar lest opp. For å få nødvendig informasjon kan dei tilsette også kontakte andre kollegaer og pårørande. Sjukepleiarane kan sende Plo-meldingar til fastlege ved behov. For å følgje med på om behandlingstiltak har ønska effekt, vert det til dømes utført blodtrykksmålingar, blodprøvar og urinprøvar på bestilling frå fastlege.

Avdelingsleiinga deltek oftast ikkje i rapportsituasjonen, men les rapportane i journal. Leiinga følgjer med på journalføringa. Vi fekk opplyst at det hender at pasientopplysningar vert ført på hugselappar og ikkje journalført, dei tilsette og leiarane er kjende med at dette er eit forbetringsområde. Etter at tilsette har meldt avvik, handsamar avdelingsleiar avviket med skriftleg tilbakemelding til meldar, følgjer opp og set i verk tiltak. Einingsleiar les avvika, kommenterer og lukkar dei. Avvik vert anonymisert og teke opp til drøfting og erfaringsdeling på personalmøta, samt brukt til refleksjon og læring.

Avdelingane har starta opp med gjennomføring av månadlege primærteammøte. Dei tilsette er kjende med at heimetenesta har ei skriftleg retningslinje for arbeidet til primærteam i heimetenesta, og at det er utarbeidd eiga sjekkliste for arbeidet i primærteama. Vi fekk opplyst at primærteammøta vert brukt til å følgje med på at det er utført Iplos-kartlegging. Primærkontakt har også ansvar for å gjennomføre jamlege pårørandesamtaler og brukarsamtaler. At samtaler er gjennomført er eit av punkta på sjekklista til primærteammøte.

Primærkontakt og primærteam har ansvar for å følgje med på at det vert utført Iplos-kartlegging kvar sjette månad og elles ved endring i helsetilstand og funksjonsnivå. Dei tilsette opplyste og journalgjennomgangen viste, at det vert utført Iplos-kartlegging av alle pasientar ved oppstart av tenester. Gjennom intervjua og i gjennomgang av pasientjournalane gjekk det fram at pasientane sitt funksjonsnivå vert jamleg scora med Iplos kvar sjette månad eller oftare ved endring og eventuelt behov for endra tenester. Kartlegging av fallrisiko vert gjort som del av Iplos-kartlegginga.

Dei tilsette opplyste at pasientane sin helsetilstand ikkje vert gjennomgått og vurdert regelmessig på ein systematisk, tverrfagleg og heilskapleg måte med til dømes ei samla vurdering av legemiddelbruk, fallrisiko, kognitiv funksjon, ernæring og vitale målingar med tanke på å fange opp endring som skjer over tid.

4.1.3 Statsforvaltarens vurdering

Dei tilsette i heimetenesta har oversikt over eigne arbeidsoppgåver og har nødvendig kompetanse for å utføre arbeidet på ein forsvarleg måte. Leiinga har lagt til rette for og held kontroll med at tilsette får planlagd opplæring. Arbeidet vert utført ut frå tiltaksplanar og oppdaterte opplysningar om pasientane. Dokumentasjon av tiltaksplanar, målingar og anna journalføring vert kontrollert og følgt opp. Dei tilsette er kjende med og jobbar med forbetringsområda knytt til journalføring og bruk av hugselappar.

I tillegg til nødvendig kompetanse og opplæring skal leiinga også legge til rette rammevilkår slik at helsepersonellet kan utføre arbeidet på ein forsvarleg måte. Vi meiner at tilgang til nødvendig måleutstyr er ein føresetnad for at tilsette skal kunne utføre arbeidet forsvarleg. Mangel på måleutstyr som blodtrykksapparat til alle arbeidsruter aukar risikoen for at helsepersonellet ikkje alltid kan utføre arbeidet på ein forsvarleg måte. Vi meiner at leiinga ikkje har lagt nok til rette for at tilsette skal kunne utføre arbeidet forsvarleg.

Avgjerdskompetansen til pasientane vert ikkje vurdert av dei tilsette i heimetenesta, og tenesta manglar felles rutinar og retningslinjer for bruk av verktøy til screening av helsetilstand og oppfølging ved mistanke om forverring. Mangelfulle skriftlege retningslinjer, manglande felles rutinar og ulik praksis for identifisering- og oppfølging av forverring i pasientens helsetilstand og manglande bruk av felles verktøy (til dømes NEWS2), aukar risikoen for at forverring i helsetilstand ikkje vert fanga opp.

Høg turnover, høgt sjukefråvær, bruk av personell utan helse- og sosialfagleg kompetanse, mange tilsette i tenesta og personell som gjer observasjonar og utfører målingar på grunnlag av eigen kunnskap og eige skjønn gjer tenesta sårbar og aukar risikoen ytterlegare. Vi meiner at leiinga ikkje har lagt nok til rette for at dei tilsette kan identifisere og fange opp forverring i helsetilstanden på ein systematisk måte. Vi meiner ut frå dette at leiinga styrer med for stor risiko for at akutt og gradvis forverring ikkje vert fanga opp.

4.2 Om forverring vert følgt opp med nødvendige tiltak.

4.2.1 Normeringa som er lagt til grunn som god praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Statsforvaltaren har for undersøkinga teke utgangspunkt i at pasientar skal få rett hjelp til rett tid. Kva tiltak som er nødvendige ved forverring hjå pasienten vil avhenge av kor akutt situasjonen er, og kva forverringa gjeld.

Statsforvaltaren har teke utgangspunkt i følgjande målepunkt, som kvar for seg og samla, gir ei oppføring av god praksis. God praksis for oppfølging med nødvendige tiltak, inneber at heimetenesta:

• følgjer opp med kartlegging og vurdering når det er nødvendig for å få ei klarare forståing av forverringa
• gjennomfører nødvendige tiltak, undersøkingar og målingar ved behov
• endrar tiltaka i helsehjelpa ved behov
• kontaktar andre instansar for vurdering av tiltak, bistand eller fagleg rettleiing når dette er påkravd
• kontaktar fastlege eller andre instansar for å vurdere behov for endra behandling eller omsorgsnivå

Om avvik frå god praksis inneber brot på kravet om forsvarlege tenester avheng av kor stort avviket frå god praksis er, omfanget og kva risiko og konsekvens avviket har for pasientane.

4.2.2 Kommunens praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Dei intervjua fortalde at ved mistanke om akutt forverring følgjer dei tilsette opp med nødvendige tiltak som kontakt med legevakt, dei kontaktar 113, eller ber om kollegastøtte ut frå eigne kunnskapar, vurderingar og skjønn.

Dei tilsette og leiinga var ikkje kjende med tenesta sin skriftlege rutine for «identifisering av klinisk forverring av helsetilstand». Dei tilsette var heller ikkje kjende med om tenesta hadde skriftleg rutine for bruk av scoringsverktøy ved mistanke om forverring eller korleis dei tilsette skal følgje opp pasientane. Det gjekk også fram at dei tilsette ikkje hadde felles praksis med bruk av scoringsverktøy som NEWS2.

Det gjekk også fram av intervjua og journalgjennomgangen at dei tilsette følgjer opp med nødvendige målingar på bestilling frå fastlege/spesialisthelsetenesta og på grunnlag av eigne vurderingar. I alle dei ni journalane vi gjekk gjennom var det utført målingar som blodtrykk, puls, blodsukker, CRP, Hb og vektkontroll.

Tiltaksplanar vert oppdatert ved oppdaga endring i tilstand og ved gjennomgang i jamlege primærteammøte. Vi fekk opplyst at oppdatering av tiltaksplanar er primær- og sekundærkontakt sitt ansvar, men at alle tilsette oppdaterer tiltaksplanar ved behov. Gjennom intervjua gjekk det fram at dei tilsette ikkje har ei felles forståing av kva opplysningar som kjem fram i primærteammøte som skal førast i journal.

Vi fekk opplyst at tiltak vert endra på tiltaksplanen, det vert utført ny Iplos-kartlegging og pasientane får hjelp til å søke om meir tenester dersom det er behov for det. Ved mellombels og mindre endringar vert endra behov for hjelp notert på hugselappar og dokumentert i journal. Dei tilsette oppdaterer seg om endringar hjå pasientane ved å lese hugselappar ved vaktskifte og lese fortløpande journal på pasientane på si arbeidsliste. Vi fekk opplyst at pasientopplysningar nokre gonger berre vert dokumentert på hugselappar og ikkje i pasientjournalen.

Det gjekk fram av intervjua og journalgjennomgangen at dei tilsette kontaktar andre instansar, til dømes fysioterapi/ergoterapi, hukommelsesteam og sender plo-meldingar til fastlege for vurdering og rettleiing ved behov for endra behandling. Primærkontaktane og avdelingsleiarane har også tett samarbeid med dei pårørande. Avdelingsleiar kontaktar saksbehandlarteamet ved behov for å endre omsorgsnivået.

I alt seks av dei ti pasientane som vart spurde svara at dei fekk endra helsehjelpa etter at dei vart dårlegare.

4.2.3 Statsforvaltarens vurdering

Vi vurderer at når forverring i helsetilstand og funksjonsnivå er oppdaga eller tenesta har fått informasjon om dette frå andre, til dømes sjukehus eller pårørande, vert pasientane følgt opp med nødvendige tiltak. Observasjonar, utførte målingar, undersøkingar og kartleggingar vert dokumentert i journal, rapportert vidare og følgt opp. Fastlege eller legevakt vert kontakta ved behov. Andre instansar vert også kontakta for hjelp og /eller fagleg rettleiing når det er nødvendig.

Pasientane vert følgt opp av primær- og sekundærkontaktar og jamleg i primærteammøte. Vi vurderer at pasientane får kartlagt funksjonsnivået sitt jamleg og ved endring i helsetilstand. Tiltaka i helsehjelpa vert endra ved behov. Leiinga følgjer med på dokumentasjon og journalføring, at tiltaksplanar vert oppdaterte og at arbeidet vert utført slik som planlagt.

Når det er mistanke om akutt forverring hjå pasienten, vurderer vi at det i stor grad er opp til den enkelte tilsette som er hjå pasienten å gjere vurderingar av kva tiltak som skal settast i verk ut frå eigen kunnskap og skjønn. Vi har likevel ikkje grunnlag for å seie at pasientar med langvarig behov for helsetenester i heimen ikkje får nødvendig hjelp til å dekke sine grunnleggande behov når forverring i helsetilstand og funksjonsnivå er oppdaga.

5. Konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Vi har konkludert med at risiko for at tilsette i heimetenesta ikkje fangar opp forverring i pasientane sin helsetilstand er for høg.

Det kan føre til at pasientane ikkje får den hjelpa dei har behov for til rett tid. Det kan føre til for sein innlegging i sjukehus og utvikling av alvorleg sjukdom.

Mangel på tydelege skriftlege rutinar og felles praksis for kva som skal verte observert og kva verktøy som skal brukast, mangel på nødvendig utstyr for å utføre målingar og manglande bruk av validerte verktøy for å kartlegge og følgje med på pasientane sin helsetilstand over tid, gjer tenesta sårbar og kan føre til at akutte endringar og endringar som skjer gradvis og over tid ikkje vert fanga opp. Mange tilsette til å utføre tilsyn med pasientane, høg tørnover og mange tilsette utan helse- og sosialfagleg kompetanse i tenesta aukar risikoen ytterlegare.

Dette inneber brot på kravet til forsvarleg verksemd og kravet til styring og internkontroll, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1 og § 4-2, og forskrift om leiing og kvalitetsforbetring § 3 og §§ 6-9.

6. Vedtak om pålegg om retting

Med heimel i helsetilsynslova § 8 første ledd gjev Statsforvaltaren Stad kommune pålegg om å rette brot på kravet til forsvarleg verksemd og kravet til styring og internkontroll, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1 og § 4-2, og forskrift om leiing og kvalitetsforbetring § 3 og §§ 6-9.

Frist for retting

Lovbrotet skal vere retta opp innan 01. april 2027.

Krav til kommunens forbetringsarbeid

Kommunen har eit sjølvstendig ansvar for å etterleve krav til forsvarlege tenester. I dette tilsynet har vi avdekka at heimetenesta vert drive med for høg risiko for svikt. Kommunen skal gjennom arbeidet med å rette lovbrotet redusere risiko for svikt gjennom betre tilrettelagde rammevilkår og eit meir systematisk og tilpassa styringssystem for heimetenesta. Forbetringsarbeidet må omfatte aktivitetar for implementering og kontroll med at tiltaka har effekt slik at kommunen framover sjølv kan avdekke svikt og korrigere tenesta.

Statsforvaltaren føreset at kommunen i arbeidet med å planlegge forbetringsarbeidet, set seg inn i tilsynsrapporten kapittel fire og vurderingane der av årsaker til lovbrotet. Vi legg til grunn at leiinga alt er i gang med forbetringsarbeidet og har utarbeidd ein plan for forbetringsarbeidet med forbetringstiltak og plan for implementering. Vi ventar at leiinga også sikrar aktivitetar som inneber kontroll med at iverksette tiltak og prosessar fører til auka kvalitet i tenestene.

Kommunens tilbakemelding om at lovbrotet er retta

Før vi kan avslutte tilsynet er det nødvendig at kommunen sender oss dokumentasjon på forbetringsarbeidet. Kommunen må sjølv kontrollere at oppfølginga av lovbrotet fører til forbetring i tenesta slik at lovbrotet er retta.

Innan fristen for å rette lovbrotet må kommunen sende inn dokumentasjon på at lovbrotet er retta. Dokumentasjonen skal vise resultat av kommunens eigen kontroll og ei skildring av korleis kommunen skal følgje med på at tenesta framover er i tråd med lovkrav. Dokumentasjonen skal også omfatte skildring av korleis eit forbetra styringssystem er egna til å etablere ny praksis og korleis praksis kan verte følgt opp over tid.

Dokumentasjon på kommunens eigen kontroll på at forbetringsarbeidet har hatt effekt skal sendast til Statsforvaltaren innan 01. april 2027.

Klagerett

Kommunen kan klage på vedtaket, jf. forvaltingslova § 28.

Klagefristen er tre – 3 – veker frå mottak av vedtaket. Ei eventuell klage kan sendast til Statsforvaltaren i Vestland. Klageinstans er Helse- og omsorgsdepartementet.

Statsforvaltarens oppfølging av pålegget

Vi vil vurdere dokumentasjonen som kommunen sender oss og ta stilling til om tilsynet kan verte avslutta.

Med helsing

Linda Svori
seksjonsleiar / assisterande fylkeslege

Anne Eli Wangen
seniorrådgjevar

Dokumentet er elektronisk godkjent

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2025-2026 Ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme

Søk etter tilsynsrapporter

Søk