Rapport frå tilsyn med Stryn kommunes oppfølging av heimebuande eldre 2026

Samandrag

Statsforvaltaren i Vestland har gjennomført tilsyn med heimetenesta i Stryn kommune. Vi undersøkte om kommunen sikrar at heimetenesta identifiserer forverring i helse- og funksjonsnivå hjå heimebuande eldre og at det ved forverring vert følgt opp med nødvendige tiltak.

Tilsynet er gjennomført som del av eit landsomfattande tilsyn iverksett av Statens helsetilsyn.

Tidsrommet for tilsynsbesøket: 24. til 25. mars 2026 med oppsummerande møte 25. mars.

Statsforvaltarens konklusjon:

Vi har ikkje avdekka lovbrot i dette tilsynet.

Kommunen har fått førebels rapport med skildringar av faktiske forhold, vurderingar og konklusjon, med høve til å komme med merknader innan 11.05.2026. Vi har ikkje motteke merknader på innhaldet i rapporten frå kommunen.

1. Tilsynets tema og korleis vi har gjennomført tilsynet

Landsomfattande tilsyn med kommunale helse- og omsorgstenester for perioden 2025-2026 handlar om varetaking av grunnleggande behov hjå eldre som bur heime. Dette tilsynet er ein av fleire tilsynsaktivitetar som vert gjennomført i løpet av desse to åra, og er del av den overordna tilsynssatsinga på helse- og omsorgstenester til eldre i perioden 2024 – 2027.

Tema for denne tilsynsaktiviteten er om forverring i helse- og funksjonsnivå hjå heimebuande eldre vert identifisert, og om forverring vert følgt opp med nødvendige tiltak. Tilsynet er avgrensa til å gjelde heimebuande eldre over 75 år og som har langvarig behov for helsehjelp i heimen.

Tilsynet har som føremål å rette merksemda mot betydninga av tidleg oppdaging av forverring i helsetilstand og funksjonsnivå hjå eldre, og kva som krevst av kommunen for å vareta dette. For pasienten kan tidleg oppdaging av forverring bety høgre grad av livskvalitet og sjølvstende, samt betre behandlingsmoglegheiter med auka sjanse for effektiv behandling. Tidleg oppdaging kan også hindre at mindre helseutfordringar utviklar seg til ein alvorleg tilstand, som igjen kan redusere behovet for sjukehusinnleggingar. Samtidig kan det avlaste pårørande og vere samfunnsøkonomisk gunstig.

Tilsynet byggjer på systemrevisjon som metode for å sjå samanhengen mellom praksis og kommunens styring av tenesta og arbeid med kvalitetsforbetring. Det er kommunens ansvar som verksemd som har vore utgangspunkt for tilsynet, og undersøkingane har innehalde dokument- og journalgjennomgang, intervju og pasienterfaringar. Vi har ikkje overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon frå pasientjournalar for å sjå om kommunens praksis er eit resultat av systematisk styring og forbetringsarbeid.

Pasientane sine tilbakemeldingar og erfaringar med heimebasert helsehjelp er viktig informasjon for å belyse kvaliteten på tenesta og kommunens praksis. Eit utval pasientar har svara på ei spørjeundersøking utarbeidd for dette tilsynet.

2. Rettsleg grunnlag for tilsynet

Tilsynet er gjennomført som eit lovlegtilsyn med heimel i helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4. Vi gjev her ei generell oversikt over lov- og forskriftsreglar som er lagt til grunn i dette tilsynet. Normeringa av god praksis er nærare konkretisert i rapportens kapittel 4.1 og 4.2.

2.1 Krav til forsvarlegheit

Forsvarlegkravet i helse- og omsorgstenestelova § 4-1, stiller krav til både organisering og til innhaldet i tenestene som kommunen tilbyr. Det innhaldsmessige kravet går ut på at tenestene skal vere av ein viss kvalitet og omfang, dei skal verte ytt i tide og vere heilskaplege og koordinerte.

2.2 Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Den delen av forsvarlegkravet som handlar om krav til organisering, heng tett saman med kravet om å arbeide systematisk med kvalitetsforbetring og brukar- og pasienttryggleik i helse- og omsorgstenestelova § 4-2.

Forsvarlegkravet omfattar vidare ei plikt for kommunen til å legge til rette for at helsepersonellet kan oppfylle sine plikter. I dette tilsynet inneber det undersøkingar av om kommunen legg til rette for at helsepersonell kan yte forsvarleg helsehjelp etter helsepersonellova § 4 og til å oppfylle dokumentasjonsplikta i helsepersonellova § 39.

Kravet om å legge til rette for forsvarlege tenester i helse- og omsorgstenestelova § 4-1 omfattar også å sikre tilstrekkeleg fagkompetanse i tenesta. Denne delen av forsvarlegkravet heng saman med kommunens overordna ansvar for systematiske tiltak som sikrar at verksemdas aktivitetar vert planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsett i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-1 tredje ledd. Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta tydeleggjer og utdjupar innhaldet i kravet til styring og kvalitetsforbetring.

2.3 Pasient- og brukarrettar

Pasienten/pårørande har rett på informasjon og til å medverke i dei ulike val som skal gjerast i forbindelse med eit behandlingsløp, jf. pasient- og brukarrettslova §§ 3-1, 3-2, 3-3 og 3-5. Involveringa er vidare viktig for å sikre at heimetenesta har oppdatert informasjon om pasienten.

3. Kommunens organisering og styringssystem for heimebaserte tenester

Kommunens styringssystem for dei heimebaserte tenestene skal vere tilpassa kommunens storleik, eigenart, aktivitetar og risikoforhold, og vere dokumentert i den form og omfang som er nødvendig for å sikre at praksis er i tråd med lovpålagde krav.

I dette kapitelet gjev vi ein kort presentasjon av kommunens organisering og styringssystem for heimebaserte tenester. Presentasjonen har ikkje til hensikt å gje ei full oversikt over alle styringsaktivitetar- og prosesser, men er tilpassa dei opplysningane som kom fram i tilsynet med størst betydning for tilsynets tema.

Stryn kommune ligg i Nordfjord i Vestland fylke og har om lag 7 000 innbyggjarar. Kommunen er geografisk stor, med fleire bygder og spreidd busetnad, og omfattar både fjord-, dal- og fjellområde. Administrasjonssenteret ligg i Stryn sentrum. Kommunen er organisert i sektorar, der helse og sosial er ei av hovudeiningane. Kommunalsjef for helse og sosial har det overordna administrative ansvaret for tenesta. Kommunen har også tilsett nestleiar for helse og sosial.

Heimetenesta i Stryn kommune er organisert i to geografiske område: område Stryn og område Vikane. Begge områda er organisert under eininga helse og sosial og utgjer den samla heimetenesta i kommunen. Tilsynet omfatta heimetenestene i område Stryn og område Vikane.

Område Stryn omfattar heimesjukepleie og praktisk bistand i Stryn sentrum og tettstadane Oppstryn, Nordsida, Blakset, Hopland, Markane og Faleide. Tenesta er knytt til Stryn omsorgssenter. Område Vikane omfattar heimesjukepleie og praktisk bistand i bygdene Tistam, Utvik, Innvik, Olden og Oldedalen. Tenesta er knytt til Vikane omsorgssenter.

Heimetenesta i område Stryn har over tid vore utan administrativ leiing. Kommunen har nyleg gjort endringar i organiseringa av heimetenesta. For tida er det mellombelse løysingar i leiinga som følgje av langtidssjukefråvær. Ein einingsleiar med ansvar for økonomi, personal og tenesteyting i tenesta er leiar for begge geografiske område, og er også avdelingsleiar for område Stryn. Avdelingsleiar for heimetenesta har ansvar for økonomi, personal og tenesteyting i avdelinga. Avdelingsleiar for område Vikane er konstituert i stillinga.

Per 25.03.2026 var det 224 personar som tok imot tenester frå heimetenesta i Stryn kommune. Heimetenesta har om lag 55 årsverk fordelt på dei to områda Stryn og Vikane. Tenesta er bemanna med hovudsakleg faglært personell, mellom anna sjukepleiarar, vernepleiarar, hjelpepleiarar og helsefagarbeidarar. Det er tilsett nokre få pleiemedarbeidarar. Kommunen har òg ressurssjukepleiar for lindrande behandling og hukommelsesteam som er del av pleie- og omsorgstenestene.

Fysioterapi‑ og ergoterapitenesta i Stryn kommune samarbeider tett med heimetenesta. Tenesta bidreg med kartlegging, vurdering og oppfølging av heimebuande brukarar som har behov for rehabilitering, tilrettelegging eller hjelpemiddel. Fysio‑ og ergoterapeutane gjennomfører heimebesøk ved behov, gir faglege råd til heimetenesta og deltek i tverrfaglege vurderingar. Dei samarbeider med heimetenesta om tiltak som fallførebygging, funksjonstrening, tilrettelegging av bustad og søknader om hjelpemiddel. Samhandlinga skjer både gjennom fortløpande dialog og gjennom faste møtepunkt mellom tenestene.

Kommunalsjef for helse og sosial sikrar styring gjennom faste møte med einingsleiarane, tett dialog og systematisk oppfølging av økonomi og drift. Dette sørgjer for god informasjonsflyt og felles prioriteringar på tvers av einingane.

Kommunen nyttar journalsystemet Profil. Tilsette i område Vikane brukar Mobil Omsorg for tilgang til tiltaksplanar, arbeidslister og dokumentasjon av helsehjelp. I område Stryn nyttar dei pasientlister på papir/utskrift. Området Stryn er i gang med å implementere Mobil Omsorg og vil ta i bruk dette innan kort tid. Kommunen nyttar Compilo som kvalitetssystem. Compilo inneheld modul for avvikshandtering, dokumentstyring, rutinar og prosedyrar, og er kommunen sitt overordna system for internkontroll innan pleie og omsorg. Kommunen har stillingsomtalar for ulike stillingar.

4. Presentasjon av faktum og vurdering av funna

Vurderingar av kommunens praksis byggjer på Helsedirektoratets nasjonale faglege råd, «Tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand», Helsedirektoratet nasjonale veileder, «Oppfølging av personar med store og sammensatte behov» og relevant fagteori om sjukepleie.

I dette kapitlet vil Statsforvaltaren presentere faktum vi har lagt til grunn og korleis vi har vurdert faktum opp mot lovkrava som er undersøkt i tilsynet.

I forkant av tilsynet bad vi kommunen om hjelp til å peike ut pasientar i målgruppa for tilsynet og til å dele ut spørjeskjema til pasientane. For å få minst ti pasientar i målgruppa til journalgjennomgangen, vart det etter avtale med kommunen peika ut pasientar frå to område. Vi fekk svar på spørjeskjema frå ti pasientar. Vi gjekk gjennom journalane til dei same ti pasientane. Frå dei to områda intervjua vi i alt tolv tilsette med ulik utdanning, kompetanse, stillingsstorleik, ansvarsområde og ansiennitet i tenesta. Einingsleiar, nestleiar for helse og omsorg og kommunalsjef vart også intervjua.

4.1 Om kommunen identifiserer forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

Normering av god praksis for å identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

Statsforvaltaren har for undersøkinga teke utgangspunkt i målepunkt som er vesentlege for å kunne identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå. Målepunkta er kvar for seg og samla ein fastsetting av god praksis, og inneber at heimetenesta:

• fangar opp nye eller endra symptom og teikn som skal føre til handling, også utover det som er skildra i pasientens journal eller tiltaksplan
• dokumenterer og formidlar observasjonar på ein måte som gjer det mogleg å følgje med på utvikling over tid
• byggjer observasjonar på oppdatert informasjon om pasientens helsetilstand og funksjonsnivå
• følgjer med på om behandlingstiltak har ønska effekt
• regelmessig og systematisk vurderer pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Om avvik frå god praksis inneber brot på kravet om forsvarlege tenester er avhengig av kor stort avviket frå god praksis er, omfanget og kva risiko og konsekvens avviket har for pasientane.

Kommunens praksis med å følgje med på pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Dei tilsette har arbeidslister med tildelte ruter, kven som har dei ulike rutene vert avtalt ved vaktstart eller fordelt kvelden før. Oppgåver som skal utførast går fram av arbeidslistene og er generert fram av tiltaksplanen til pasienten. I område Vikane er arbeidslistene digitale på Mobil Omsorg. I område Stryn er arbeidslistene på papir, men i overgang til Mobil Omsorg. Dei tilsette får ulike arbeidslister frå vakt til vakt.

Helsepersonellet på vakt skal lese gjennom arbeidslister, journal og hugselappar på sine pasientar før dei utfører tilsynet. Det kan ta tid før endringar i tiltaksplanen kjem fram i arbeidslistene. Området Vikane har også beskjedbok som hjelpemiddel for å hugse avtalar.

Verksemda har rutinar og verktøy for å fange opp forverring i pasientens helsetilstand. Det vart opplyst at det vert nytta kartleggingsverktøy som MST og Iplos i oppfølginga av pasientane. Det vert utført målingar jamleg og ved behov, som blodtrykk/puls og vektkontroll. Det vert gjennomført funksjonskartlegging og teke ernæringsstatus ved oppstart av tenester for dei pasientane som ønskjer det.

Dei tilsette opplyste at dei har akuttsekkar med nødvendig utstyr til målingar, og at dei har tilgang til NEWS2-score-skjema som kan brukast ved akutt forverring. Det er uklart om alle tilsette er kjende med å score pasientane etter NEWS2. Det er ikkje utarbeidd skriftleg rutine for bruken av NEWS2, og det kjem ikkje fram at leiinga har bestemt at dette skal vere eit obligatorisk verktøy. Det kjem heller ikkje fram at pasientane vert scora med NEWS2 ved oppstart av tenesta («baseline»).

Verksemda har kartleggingsskjema for nye pasientar og fallrisiko er eit tema i denne kartlegginga. Tilsette vurderer også fallrisiko fortløpande. Dei tilsette opplyste at ved mistanke om fallrisiko eller behov for tilrettelegging vert fysioterapeut og ergoterapeut kontakta. Fall vert dokumentert i journal. Journalgjennomgangen viste at MST vert brukt i varierande grad. Vektkontroll vert utført, og Iplos vert oppdatert ved endring og til fastsette tider.

I brukarundersøkinga svara 4 av 10 pasientar at heimetenesta oppdaga forverringa i helsetilstanden, medan 6 av 10 svara at dei sjølve, pårørande eller andre hadde meldt frå. Journalgjennomgangen viste at forverring i helsetilstand blei identifisert av helsepersonell i 3 av 10 journalar. I 7 av 10 journalar var det pasient eller pårørande som hadde varsla. Vi fekk opplyst at observert forverring og endringar i helsetilstand vert dokumentert i journal, og at kartleggingar og målingar vert journalført.

Dei to områda som tilsynet omfattar har ulik praksis for rapportering mellom vaktskifte. I område Vikane vert observasjonar og endringar rapportert både munnleg og skriftleg. Det vert nytta hugselappar og beskjedbok, og avdelingsleiar deltek aktivt i rapporteringssituasjonen. I område Stryn praktiserer dei stille rapport. Hugselappar vert brukt, og arbeidslistene på papir vert fortløpande oppdatert. Det vart opplyst at informasjon som vert ført på arbeidslista ikkje alltid vert journalført.

Vi fekk opplyst at hovuddelen av dei tilsette i som arbeidar i heimetenesta er fagutdanna og at dei har tilgang på nødvendig utstyr. Det er ikkje sjukepleiar på alle vakter og nattevakt er bemanna med helsefagarbeidar eller pleieassistent. Ved behov kontaktar nattevakt sjukepleiar på institusjon. Journalgjennomgangen viste at 3 av 10 pasientar hadde hatt fleire enn ti pleiarar å forhalda seg til dei siste fire vekene før forverring i helsetilstand. I alt seks av dei spurte pasientane svara at fleire enn fem pleiarar hadde vore innom dei siste sju dagane.

Verksemda har rutinar for primærkontakt. Primærkontakt har ansvar for at Iplos vert oppdatert, og for samandrag og tiltaksplan i journal. I intervju vart det opplyst at alle tek ansvar for at dette vert gjort. Journalgjennomgangen viste at alle pasientane hadde primærkontakt. Vi fekk opplyst at området Stryn også hadde sekundærkontaktar. Det gjekk tydeleg fram av journalane kva som var problemstillingane til pasienten og kva tiltak som var sette i verk. I dei ti journalane vi såg gjennom var det utført Iplos kartlegging ein eller fleire gonger løpet av det siste året. I 7 av 10 journalar var det også utført MST målingar det siste året. I alt 2 av 10 pasientar svara at dei hadde ein fast person dei kunne kontakte dersom dei hadde behov for det.

Verksemda har rutinar for opplæring i dokumentasjon og journalføring, og avdelingsleiar følgjer med på journalføringa. Dei tilsette opplyste at helsetilstanden vert følgt opp fortløpande. Ved spørsmål om endringar eller forverring kan primærkontakt eller andre helsepersonell drøfte situasjonen i personalgruppa, med avdelingsleiar eller med legevakt/fastlege. Alle kan endre tiltaksplan og setje i verk tiltak. Avdelingsleiar kan melde behov for endra tenester til tildelingskontoret.

Vi fekk opplyst at tenesta ikkje har hatt rutine for systematisk vurdering av helsetilstand og funksjonsnivå til fastsette tider. Det er nyleg innført ny rutine i tenesta der det er avsett tid kvar veke til grundig gjennomgang av pasientane sin helsetilstand og funksjonsnivå. Det vert gjennomført samstemming av legemiddellister etter sjukehusopphald og korttidsopphald. Legemiddelgjennomgang vert utført årleg på utvalde pasientar av tilsynsfarmasøyt.

Ved mistanke om forverring av kognitiv funksjon vert fastlege eller hukommelsesteam kontakta. Heimetenesta utfører ikkje vurdering av samtykkekompetanse. Journalgjennomgangen viste, og dei tilsette opplyste, at det vert nytta e-melding til fastlege, og at det er tett samhandling og kommunikasjon med fastlegane.

Statsforvaltarens vurdering

Så langt vi kan sjå, vert både akutt forverring og endringar i helsetilstand og funksjonsnivå som skjer over tid, identifisert og fanga opp. Pasientane si helsetilstand og funksjonsnivå vert vurdert jamleg, og det vert gjennomført kartleggingar og målingar både ved oppstart og ved mistanke om endring. Arbeidet vert i det vesentlege utført på ein systematisk måte. Ansvar og arbeidsoppgåver er fordelte, og dei tilsette er kjende med desse. Primærkontaktordninga er etablert og fungerer etter intensjonen.

Verksemda har utarbeidd ein del skriftlege rutinar og nyttar kartleggingsverktøy i oppfølginga av pasientane, som MST, IPLOS og funksjonskartlegging. Det vert utført målingar som blodtrykk, puls og vektkontroll, og det er etablert rutinar for kartlegging av nye pasientar, inkludert vurdering av fallrisiko. Vi vurderer at tilsette er kjende med verksemdas rutinar og at praksis er i tråd med dette. Samstundes vurderer vi at dei tilsette sin praksis med bruk av NEWS2 varierer og at verktøyet ikkje er fullt ut implementert i det daglege.

Journalgjennomgangen viste at problemstillingar og tiltak går tydeleg fram og at tiltaka vert vurdert fortløpande. Det manglar likevel tidspunkt for evaluering av tiltaka. Vi vurderer at mangel på evalueringstidpunkt for tiltaka kan gjere det vanskeleg å følgje utvikling over tid.

Kommunens nyleg innførte rutineendring med systematisk gjennomgang av pasientane sin helsetilstand og funksjonsnivå annakvar veke kan bidra til lettare å fange opp endring i helsetilstand som skjer over tid. Dette kan styrke den systematiske oppfølginga, men ordninga er ny og ikkje fullt ut etablert i praksis. Årleg legemiddelgjennomgang og god samhandling med fastlegar og andre tenester bidreg til å sikre at forverring i helsetilstand og endring i kognitiv funksjon vert fanga opp.

Leiinga følgjer med på journalføring og oppfølging av pasientane. Det er etablert rutinar for opplæring i dokumentasjon. Verksemda har også rutinar for opplæring av nytilsette. Det er manglar ved verksemda sine rutinar med gjennomføring av opplæring for alle tilsette. Dette kan føre til at ikkje alle tilsette har den kunnskapen dei treng for å utføre arbeidet forsvarleg. Mange tilsette med lang erfaring i tenesta og dei fleste med fagutdanning reduserer denne risikoen noko.

Ulik praksis for rapportering i dei to områda, og bruk av hugselappar, beskjedbok og papirbaserte arbeidslister inneber risiko for at informasjon ikkje vert formidla og journalført. Vi meiner dette kan påverke kontinuiteten i oppfølging av pasientane og evna til å fange opp endringar. Vi kan likevel ikkje seie at observasjonar og tiltak ikkje vert dokumentert og følgt opp.

Det er ulik praksis i tenesta og nokre manglar ved styringa. Vi vurderer likevel at Stryn kommune i hovudsak fangar opp forverring i pasientane sin helsetilstand og funksjonsnivå, og at risikoen for svikt ikkje er for stor.

4.2 Om forverring vert følgt opp med nødvendige tiltak.

Normering av god praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Statsforvaltaren har for undersøkinga teke utgangspunkt i at pasientar skal få rett hjelp til rett tid. Kva tiltak som er nødvendige ved forverring hjå pasienten vil avhenge av kor akutt situasjonen er, og kva forverringa består i.

Statsforvalteren har teke utgangspunkt i følgjande målepunkt, som kvar for seg og samla, gjev ein fastsetting av god praksis. God praksis for oppfølging med nødvendige tiltak, inneber at heimetenesta:

• følgjer opp med kartlegging og vurdering når det er nødvendig for å få ei klarare forståing av forverringa
• gjennomfører nødvendige tiltak, undersøkingar og målingar ved behov
• endrar tiltaka i helsehjelpa ved behov
• kontaktar andre instansar for vurdering av tiltak, bistand eller fagleg rettleiing når dette er påkravd
• kontaktar fastlege eller andre instansar for å vurdere behov for endra behandling eller omsorgsnivå

Om avvik frå god praksis inneber brot på kravet om forsvarlege tenester avheng av kor stort avviket frå god praksis er, omfanget og kva risiko og konsekvens avviket har for pasientane.

Kommunens praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Vi fekk opplyst at det er primærkontakt og det helsepersonellet som har tilsyn med pasienten som har ansvar for å kartlegge, gjere målingar og vurdere situasjonen når det vert oppdaga forverring i helsetilstand eller funksjonsnivå.

Helsepersonellet som har pasienten på arbeidslista si, har ansvar for å følgje opp pasienten med undersøkingar og målingar, og for å setje i verk nødvendige tiltak ved akutt eller gradvis forverring. Primærkontakt har overordna ansvar for at tiltak vert endra fortløpande ved behov.

Dersom helsefagarbeidar eller pleiemedarbeidar er åleine på vakt, kan dei konferere med sjukepleiar ved institusjon. Ved behov for akutt hjelp vert legevakt eller AMK kontakta direkte etter at helsepersonellet har gjort nødvendige målingar. Tenesta har skriftlege rutinar for korleis dette skal utførast.

I alt 8 av dei 10 pasientane som svara på spørjeundersøkinga svara at heimetenesta fekk vite om forverringa i helsetilstanden i løpet av 24 timar.

Heimetenesta i Vikane praktiserer både munnleg og stille rapport, og avdelingsleiar deltek i morgonrapport. Heimetenesta i Stryn praktiserer stille rapport. Avdelingsleiar, i samarbeid med primærkontakt, har ansvar for å lese journal og følgje med på at målingar, Iplos-kartlegging og tiltak vert dokumentert slik det skal, og at forverring vert følgt opp med nødvendige tiltak.

Rapporten vert nytta til drøfting av pasientar og oppfølging av tiltak ved gradvis endring eller forverring. Ved behov vert fastlege, fysioterapi- og ergoterapitenesta eller hukommelsesteam kontakta.

Ved mistanke om gradvis forverring kan primærkontakt også ta kontakt med pårørande. I følgje den nye rutinen for heilskapleg evaluering av pasienten sin helsetilstand og funksjonsnivå skal Iplos-kartlegging, målingar, ernæringsstatus, fallrisiko, mobilitet og ADL-funksjon gjennomgåast. I 4 av 10 journalar fann vi at pasienten hadde hatt tre eller fleire flyttingar mellom heim, sjukehus og korttidsopphald dei siste seks månadane.

Ved behov for endring i tiltak vert nødvendige tiltak sett i verk. Primærkontakt har ansvar for oppfølging av tiltaksplan, og tiltaksplanen vert fortløpande oppdatert ved endring i tiltak og teneste. I praksis har alle tilsette ansvar for at endringar vert registrert i tiltaksplan.

Når pasienten har behov for auka tenester, til dømes fleire daglege tilsyn, set dei tilsette i verk tiltak sjølv om det ikkje er gjort endring i vedtak. Større behov for endringar i tenestetilbodet vert formidla til avdelingsleiar, som melder vidare til tildelingskontoret.

I 8 av 10 journalar fann vi at pasienten hadde fått revurdert tenestetilbodet etter forverring, og 8 av 10 pasientar hadde fått endra helsehjelpa etter forverring i helsetilstanden. I alt 7 av dei 10 pasientane som deltok på kartlegginga svara at dei fekk endra helsehjelpa som følgje av forverring i helsetilstand.

Ved mistanke om endring i kognitiv funksjon vert fastlege kontakta, og fastlege har ansvar for å vurdere samtykkekompetanse. Fysioterapi- og ergoterapitenesta har ansvar for kartlegging og oppfølging av fallrisiko. Journalgjennomgangen stadfesta desse opplysningane.

Statsforvaltarens vurdering

Helsepersonellet kartlegg, gjer målingar og vurderer situasjonen når det oppstår endringar, og dei set i verk tiltak fortløpande etter behov. Det er etablert rutinar for kontakt med legevakt og AMK ved akutte situasjonar, og dei tilsette kjenner til desse. Personalet har ei felles forståing for rutinar og ansvar for oppfølging ved forverring i helsetilstand. Dette bidreg til at pasientar med forverring i helsetilstand får oppfølging. Ulike rapporteringsrutinar i dei to områda, kan innebere risiko for at viktig informasjon ikkje vert journalført eller formidla vidare, noko som kan føre til risiko for svikt i oppfølginga av pasienten.

Kommunen har fleire skriftlege rutinar og prosedyrar, men vi vurderer at desse i varierande grad vert brukte i praksis. Mange rutinar er ikkje oppdaterte, og leiinga føl i liten grad med på at nye rutinar vert sett og lest av alle tilsette. Det kom fram at det også vart nytta verktøy for å fange opp forverring utan at det er utarbeidd skriftleg prosedyre for korleis verktøyet skulle nyttast. Vi meiner dette er manglar ved styringa som kan svekke føresetnadene for lik praksis og bidra til redusert kvalitet i tenesteytinga.

Kommunen har system for avvikshandtering, men avvik vert ikkje melde systematisk, og dei vert i liten grad brukte i styringa av tenestene. Dette inneber risiko for at gjentakande feil ikkje vert identifiserte og følgde opp. Det vert ikkje gjennomført systematiske risikovurderingar av tenesteutøvinga. Manglande risikovurderingar kan svekke leiinga si evne til å fange opp område der det er særleg risiko for svikt. Vi kan likevel ikkje seie at leiinga ikkje er kjende med risikoområde i tenesta.

Tenesta har hatt rekrutteringsutfordringar og høg turnover i leiinga, særleg i område Stryn. Slik vi vurderer det gjer turnover og mangel på leiing tenesta meir sårbar og gir auka risiko for svikt i tenesteutøvinga. Leiinga har sett i verk kompenserande tiltak, som konstituerte leiarar og teamansvarlege som reduserer denne risikoen.

Vi meiner det er manglar ved kommunens styring og internkontroll. Mellom anna ulik rapporteringspraksis, manglar ved systematisk opplæring for tilsette, mangelfull oppdatering og bruk av rutinar og prosedyrar gjer tenesta meir sårbar og kan føre til at tilsette ikkje kan utføre arbeidet forsvarleg. Mangel på risikovurderingar og varierande bruk av avviksystemet reduserer evna til å vareta pasienttryggleiken i tenesta. Vi kan likevel ikkje seie at identifisering av forverring i helsetilstand ikkje vert fanga opp og iverksetting av nødvendige tiltak, både ved akutt eller gradvis forverring, ikkje vert sett i verk.

5. Konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Det vart ikkje avdekka lovbrot.

Med helsing

Linda Svori
seksjonssjef

Marianne Yttri Sætre
seniorrådgjevar

Alle tilsynsrapportar frå dette landsomfattande tilsynet

2025-2026 Ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme

Søk etter tilsynsrapporter

Søk