Statens helsetilsyn (Helsetilsynet) mottok XXXX et varsel om en alvorlig hendelse fra XXXX kommune, XXXX, hjemmesykepleien. Hendelsen fant sted XXXX, ved XXXX, som er en omsorgsbolig. Det aktuelle var at en beboer fikk utdelt legemiddel tilhørende en annen beboer. Beboeren som fikk feil legemiddel, ble funnet død i sin bolig påfølgende dag. Faktum i saken forutsettes ellers kjent.

Vi besluttet at varselet skulle følges opp med tilsyn, og har gjennomført et stedlig tilsyn i XXXX. Overordnet tema for tilsynet er:

Hvordan sørger XXXX og XXXX kommune for forsvarlig legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten, herunder håndtering av avvik i legemiddelhåndteringen.

Vi ser også på helsetjenestene til beboeren, og hvordan XXXX har arbeidet med læring og forbedring i etterkant av den alvorlige hendelsen.

XXXX er delt inn i flere XXXX, hver med sin egen XXX. Dette gir en desentralisert modell hvor hver XXXX har ansvar for å levere helsetjenester til alle som oppholder seg i XXXX. Selv om XXXX har det direkte ansvaret for legemiddelhåndteringen i den enkelte XXXX, må kommunen sørge for at det finnes et robust overordnet rammeverk som sikrer at tjenestene er trygge, effektive og i samsvar med lovgivningen.

Vi besøkte omsorgsboligen (XXXX) den XXXX, hjemmetjenesten i XXXX (XXXX) den XXXX og seksjon for XXXX (XXXX) den XXXX. Vi har også gjennomført en samtale med beboerens pårørende (XXXX) XXXX. Ved det stedlige tilsynet deltok to representanter fra kommunen, ved XXXX. Vi hadde et møte med kommunen ved XXXX den XXXX, der tema var risiko i legemiddelhåndteringen i kommunen og mulige forbedringsområder basert på våre funn i tilsynssaken.

Vedlagt oversendes vår rapport i saken. Vi viser til denne for våre vurderinger og konklusjoner.

Kopi av rapporten sendes også beboerens pårørende[1] og Statsforvalteren i XXXX.

Med hilsen

Ingerid Herstad Nygaard etter fullmakt
avdelingsdirektør

XXXX
seniorrådgiver

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi:
Statsforvalter i XXXX
pårørende

Helsefaglige saksbehandlere:
XXXX – teamleder/seniorrådgiver og sykepleier
XXXX, seniorrådgiver og lege

Juridisk saksbehandler: seniorrådgiver XXXX

[1] jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4a