1. Tema og rammer for den tilsynsmessige oppfølgingen

Helsetilsynet skal ved tilsyn bidra til å styrke sikkerheten og kvaliteten i helse- og omsorgstjenestene.

Tema for tilsynet

Temaet for tilsynet er hvordan UNN jobber med kvalitet og forbedringsarbeid og tilrettelegger sine radiologiske tjenester slik at pasientbehandlingen blir forsvarlig.

Vi har fokus på følgende temaer i dette tilsynet:

• ventetid på behandling av henvisninger (herunder prioritering)
• vurdering av svar på radiologisk undersøkelse og kontrasignering
• bruk av innleide vikarer.

Bakgrunn for tilsynet

Både Helsetilsynet og Statsforvalteren i Troms og Finnmark har mottatt flere varsler og bekymringsmeldinger fra ledere og klinikere ved UNN, som blant annet peker på lange ventelister og at driften av røntgenavdelingen ikke er forsvarlig. Det har også kommet tilsvarende bekymringsmeldinger fra andre avdelinger ved UNN.

Bakgrunnen for tilsynet er også knyttet til en sak med en radiolog som arbeidet som vikar ved UNN, omtalt som «Vikarlegesaken». I denne saken oppdaget leger i spesialisering (LIS) at CT undersøkelser de hadde gransket og beskrevet ble kontrasignert av vikarlegen uten en faktisk gjennomgang. Tidsbruken tydet på at bildene og den primære beskrivelsen kun ble åpnet og lukket, uten en reell vurdering. Som følge av denne saken har Helsetilsynet tilbakekalt vikarlegens autorisasjon og samtidig igangsatt et tilsyn med ledelse og organisering av røntgenavdelingen ved UNN, Tromsø.

Rettslige rammer

Helsetjenester som tilbys skal være forsvarlige, og pasienter skal gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Ledelsen i sykehuset skal tilrettelegge arbeidet slik at helsepersonell i tjenesten kan utføre sitt arbeid i samsvar med lovpålagte plikter. Det er ledelsens ansvar å sikre nødvendige systemer for forsvarlig håndtering og vurdering av blant annet ventelister, samt sikre at vurderinger av svar på radiologiske undersøkelser er forsvarlige. Tidsbruken er avgjørende for at undersøkelser blir gjort/utført innen forsvarlig tid og i samråd med behandlingsansvarlige leger, samt at de blir utført faglig korrekt ut fra de kliniske problemstillingene. Det er i tillegg viktig med god kommunikasjon mellom rekvirent og radiolog for å gi best mulige svar på den aktuelle problemstillingen, og sørge for god kommunikasjon og samhandling mellom kliniske avdelinger og røntgenavdelingen.

Spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a pålegger enhver som yter helse- og omsorgstjenester å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Dette er en kontinuerlig prosess for å identifisere svikt og forbedringsområder, teste ut tiltak og justere til resultatet blir som ønsket og forbedring vedvarer. Dette innebærer at kortsiktige tiltak i seg selv ikke er tilstrekkelig.

Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk med kvalitet- og pasientsikkerhet understøttes nærmere i helsetilsynsloven § 5 og i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9 (internkontroll). Internkontrollen skal bidra til at virksomheten overholder lovpålagte plikter og er et virkemiddel for at ledelsen skal kunne sørge for at krav til forsvarlighet og kvalitet blir ivaretatt i hele virksomheten.

Pasient og brukerrettighetsloven § 3-2 og § 3-3 har bestemmelser som regulerer pasienter og nærmeste pårørendes rett til informasjon og krav på møte med helsetjenesten. Dette kan for eksempel være informasjon om alvorlige hendelser og svikt, samt mulige konsekvenser og tiltak for å forhindre at lignende skjer igjen. Informasjonen skal blant annet bidra til åpenhet og gi pasienter/nærmeste pårørende mulighet til å forstå hendelsen og få svar på spørsmål, og eventuelt vurdere videre oppfølging, som å kontakte Norsk pasientskadeerstatning, tilsynsmyndigheten eller Pasient- og brukerombudet.

Statens helsetilsyn vektlegger at et godt arbeidsmiljø er en forutsetning for god pasientsikkerhet og kvalitet i helsetjenesten. Arbeidsmiljøets betydning for pasientsikkerheten er et relevant tema i vårt tilsynsoppdrag, hvor formålet er å bidra til bedre pasientsikkerhet og kvalitet.

Om tilsynets metode

På bakgrunn av sakens omfang og kompleksitet har Helsetilsynet en tilsynsmessig oppfølgning av UNN, røntgenavdelingen, og hvor vi blant annet har gjennomført stedlig tilsyn.

Det er ledelsen som skal planlegge og implementere tiltak som skal sikre forsvarlig kvalitet for radiologiske tjenester og minimere risiko for uønskede hendelser. Det er UNN som har best innsikt i egne prosesser og som har ansvar for å svare ut om de anser at virksomheten er forsvarlig.

En del av tilsynets metode i denne saken er å følge med på, og støtte opp om arbeidsprosessene, og etterspørre dokumentasjon og vurderinger fra virksomhetenes eget arbeid. Det omfatter blant annet hvilke tiltak virksomheten har og planlegger iverksatt, samt å se om tiltakene fungerer etter hensikten. Vi har funnet det hensiktsmessig å involvere helsepersonell underveis, da de har verdifull innsikt i hvordan tiltakene oppleves i praksis og hvilken effekt det har på pasientsikkerheten ved avdelingen. Endringer i praksis vil være et av de viktigste bidragene til å styrke kvalitet og sikkerhet i tjenesten i framtiden. Vår metodiske tilnærming blir vurdert fortløpende.

Helsetilsynet har også funnet det hensiktsmessig for tilsynsprosessen å retrospektivt ta stilling til om kravene til forsvarlig virksomhet er oppfylt, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.