3. Helsetilsynets vurderinger

Vi vil i dette kapittelet først gi en vurdering av følgende områder:

• Håndtering av henvisninger og oppfølgning av undersøkelser
• Vikarbruk
• Ledelse i sykehus - bruk av medisinskfaglig rådgiver
• Avvikshåndtering og informasjon til pasienter og pårørende

Deretter vil vi beskrive kvalitet- og forbedringsarbeidet som er utført og planlagt, før vi gir vår vurdering av dette arbeidet.

Tilsynets gjennomgang har avdekket svakheter i organiseringen og ledelsen ved røntgenavdelingen ved UNN, Tromsø. Dette inkluderer blant annet en utilstrekkelig håndtering av kjente risikoer som har medført forsinket utredning og behandling av pasienter.

Det var en kjent sak for ledelsen ved UNN at mange pasienter opplever for lang ventetid for prioritering og gjennomføring av radiologiske undersøkelser, da Helsetilsynet var på første tilsynsbesøk høsten 2024. Helsetilsynet fikk se oversikter som viste utviklingen i antall henvisninger «på vent» i de ulike organgruppene, og det var spesielt kritisk i én organgruppe (abdomen). Den gruppen hadde alene flere hundre henvisninger som ventet på å bli behandlet, og i tillegg et stort antall undersøkelser som var utført, men som ventet på beskrivelse og godkjenning. UNN uttrykte bekymring for pasientsikkerheten som følge av disse forsinkelsene, og erkjente at driften på visse tidspunkter har vært uforsvarlig på enkelte områder i røntgenavdelingen. Det foreligger videre konkrete eksempler på at pasienter har mottatt uforsvarlig utredning og/eller uforsvarlig behandling ved avdelingen.

Etter tilsynet har UNN iverksatt tiltak som har redusert ventetiden for prioritering av henvisninger vesentlig. Det har imidlertid oppstått en ny flaskehals i pasientforløpet.  Pasientene må nå vente lenger på å få gjennomført bildediagnostikk, noe som skyldes kapasitetsutfordringer og tidvis tekniske problemer med maskinparken ved røntgenavdelingen. Dette fører til at forsinkelser i utredningsprosessen fortsatt er en utfordring, men de oppstår nå i en annen del av pasientforløpet, slik at pasientene nå står i en ny «kø».

Risikoen knyttet til utfordringene i maskinparken, som fører til forsinkelser i pasientbehandlingen, er ikke i samsvar med forsvarlighetskravet i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. I tillegg er det utfordringer knyttet til den aktuelle CT-maskinen som tidvis stopper under en undersøkelse. Dette øker risikoen for pasientskade og utgjør en risiko for pasientsikkerheten.

Selv om ledelsen overvåker antallet pasienter på venteliste og har redusert ventetiden for prioritering av henvisninger, har klinikere beskrevet at det fortsatt mangler en systematisk tilnærming til prioritering av arbeidsoppgaver. Under tilsynsbesøket i juni 2025 ble det fremhevet at den nye avdelingslederen har tatt en aktiv rolle i dialogen med legegruppen om prioritering av arbeidsoppgaver, noe som har bidratt til redusert ventetid for behandling av henvisninger. Også andre tiltak, som blant annet OUS- samarbeidet, har bidratt til redusert ventetid. Etter Helsetilsynets oppfatning synes det fremdeles å mangle et systematisk rammeverk for gjennomføring og prioritering av oppgaver. Etter vår oppfatning avhenger det i for stor grad av enkeltpersoner, spesielt lederens tilstedeværelse og oppfølging. Dette er sårbart når leder blir byttet ut. Tilsynet opplever videre uklarhet om hvilket system UNN har for å overvåke forsinkelser i pasientforløpene, inkludert omfanget av forsinkelsene og graden av overskridelse.

Bemanningsproblemer har skapt betydelige utfordringer for UNN i å opprettholde en forsvarlig drift som ivaretar både de ansattes arbeidsmiljø og pasientsikkerheten. Dette problemet er velkjent nasjonalt, og det har vært gjenstand for oppmerksomhet både i sykehusets ledelse og i Helse Nord. Til tross for disse utfordringene, er det likevel sykehusledelsens plikt å iverksette tiltak som kompenserer for disse utfordringene, slik at det ikke går ut over kvaliteten på tjenestene eller pasientsikkerheten, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. § 3-4 a.

Under tilsynsbesøket kom det også frem at det høye arbeidspresset og den store belastningen på helsepersonellet økte risikoen for feilbehandling. Videre ble det rapportert at avdelingen ofte må håndtere akutte situasjoner og at arbeidet bar preg av «brannslukking» uten tilstrekkelig styringsmekanismer av hvilke oppgaver som skal prioriteres først, noe som ytterligere forsterker bekymringene for pasientsikkerheten.

I den såkalte «Vikarlegesaken» avdekket LIS at vikarlegens kontrasignering av CT-undersøkelser, som primært var gransket og beskrevet av LIS, ble kontrasignert uten at de hadde vært gjenstand for en reell gjennomgang. Bilder og primærbeskrivelse var, bedømt ut fra tidsforbruket, kun åpnet og lukket igjen. Dette hadde pågått over lang tid uten å bli oppdaget.

Ved det første tilsynsbesøket høsten 2024 manglet det systemer for å sikre at innleide vikarer utførte arbeidet faglig forsvarlig. Det var heller ikke utført stikkprøver eller internrevisjoner på dette området. Ved tilsynsbesøket 2025 observerte Helsetilsynet en vesentlig forbedring. Dette var resultat av flere tiltak.

Ifølge dokumentet «Rutine for avtaleinngåelse, kompetansevurdering, forberedelse og mottak av legevikarer, Røntgen UNN Tromsø», skal organgruppeleder eller medisinsk faglig rådgiver vurdere kompetansen til nye vikarer som rekrutteres via vikarbyrå før ankomst. Vikarer som ansettes i såkalte 0 %-stillinger, skal videre vurderes/godkjennes av avdelingsleder i samarbeid med organgruppeleder før ansettelse. Ved ankomst tildeler organgruppeleder granskningsstasjon og arbeidsoppgaver. Vikarene informeres om at de kun skal preliminærsignere undersøkelser de beskriver, som en del av kvalitetssikringen, og de skal ikke beskrive undersøkelser som ikke er avtalt. I tillegg fikk vi opplyst at avdelingsleder følger opp vikarene tett, i samarbeid med de fast ansatte radiologene.

Helsetilsynet vurderer at UNN har implementert en struktur for en bedre kvalitetssikring av vikarer. Dette inkluderer blant annet en mer detaljert oppdragsbeskrivelse til vikarbyråene, som bidrar til å rekruttere vikarer som er bedre egnet til oppdraget. Videre observerer vi tydelig forbedring med involvering av faggrupper i kvalitetssikring av arbeidet, som i mindre grad var på plass tidligere.

Det er sentralt at UNN i det videre arbeidet følger opp og evaluerer om tiltakene fungerer etter hensikten, dvs. at de sikrer og opprettholder høy kvalitet i tjenestene som leveres til UNN.

Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 3-9 at sykehus skal organiseres slik at det er en ansvarlig leder på alle nivåer. I annet ledd fremgår at dersom kravet til forsvarlighet gjør det nødvendig, skal det pekes ut medisinskfaglige rådgivere.

På tidspunkt for første tilsynsbesøk i september 2024 hadde UNN en medisinskfaglig rådgiver i 20 prosent stilling, som nå er planlagt å øke til 40 %. Funksjonen tilhører avdelingsnivået ved UNN. På samme tidspunkt manglet det ledere på to ulike nivåer under klinikkleder: avdelingsleder for røntgenavdelingen og seksjonsleder for overlegene. Klinikkleder har over en lengre periode fungert i alle tre stillingene. Helsetilsynet vurderer at det å skulle utføre ledelse på tre ulike nivåer på samme tid ikke er i tråd med sphl § 3-9.  Høsten 2024 ble det ansatt ny avdelingsleder. Stillingen som seksjonsleder for overlegene er fremdeles ikke besatt. På tilsynsbesøk i juni 2025 var også seksjonsleder for LIS ansatt.

Under tilsynsbesøket høsten 2024 kom det frem at den medisinskfaglige rådgiveren hovedsakelig ble anvendt til å utføre bestemte oppgaver på vegne av ledelsen, som for eksempel å tilrettelegge og hjelpe til med vaktlister, og i liten grad som rådgiver i beslutningsprosesser for ledelsen. Dette er ikke etter intensjonen i loven, som er å sikre at medisinskfaglige forhold i tilstrekkelig grad er belyst og vurdert i de beslutninger som skal tas av ledelsen. Dette innebærer at lederlinjen har hatt mindre bruk av medisinskfaglig rådgivning som beslutningsstøtte enn det sannsynligvis har vært behov for. Det er ikke et absolutt krav om å peke ut medisinskfaglige rådgivere på alle nivå, men det er krav om at sykehusets ledelse gjør en kontinuerlig vurdering av hvilke områder og nivåer det bør utpekes en medisinsk faglig rådgiver. Når hensynet til forsvarlighet gjør det nødvendig, fastsetter loven at det er en plikt til å peke ut en slik rådgiver.

I redegjørelse om bruk av medisinskfaglig rådgiver fra UNN 3. februar 2025, legges det nesten utelukkende vekt på at funksjonen skal brukes som rådgiver overfor leger og radiografer i avdelingen. UNN har beskrevet at ansvarsområdene for den medisinskfaglige rådgiver omfatter legene ved Seksjon organgruppe overleger og Seksjon leger i spesialisering (LIS). I tillegg har også medisinskfaglig rådgiver en funksjon for radiografene i de øvrige seksjonene i Røntgenavdelingen som ikke har egen medisinskfaglig rådgiver. Brystdiagnostisk senter, Seksjon Harstad og Seksjon Narvik har egne medisinskfaglige rådgivere. Senter for Angio/intervensjon har også egen medisinskfaglig rådgiver. Etter Helsetilsynets oppfatning foreligger det en sammenblanding av medisinskfaglig rådgivers rolle og bruk av andre «ikke-ledere/overleger» til uformelle råd.

Den tilsendte funksjonsbeskrivelsen gir en overordnet beskrivelse av rollen, og etter Helsetilsynets oppfatning er det behov for en tydelig avklaring av hvordan funksjonen skal operasjonaliseres i avdelingen.

Ikke tilstrekkelig bruk av medisinskfaglige rådgiveres funksjon ved radiologisk avdeling øker risikoen for at beslutningene mangler faglig forankring, noe som kan gå ut over pasientsikkerheten.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring krever at helseforetak sikrer forsvarlige tjenester og stadig forbedrer kvalitet og pasientsikkerhet. Dette forutsetter en solid internkontroll for å overvåke tjenester, identifisere og håndtere avvik, og forebygge feil.

Helsetilsynet har mottatt en omfattende liste over avvik de siste to årene. Under tilsynsbesøket høsten 2024 kom det frem at avvikssystemet hadde vært inaktivt over en lengre periode. Helsepersonell rapporterte at avviksmeldinger sjelden ble brukt til læring eller forbedring av tjenestene, og flere var bekymret over den manglende håndteringen av disse hendelsene og konsekvensene dette kan ha fått for pasienter. Vi fikk også opplyst at helsepersonell sjelden ble involvert i oppfølgingsprosessen etter å ha rapportert et avvik, og at de ofte mottok standardiserte tilbakemeldinger. Dette resulterte i at flere ansatte opplevde det som meningsløst å rapportere avvik.

Klinikkledelsen bekreftet at de ikke hadde klart å følge opp avvikssystemet i tilstrekkelig grad i ca. ett års tid grunnet bemanningsutfordringer, sykemeldinger og manglende lederressurser. Avviksmeldingene hadde ikke vært gjenstand for behandling i lederlinjen eller behandlet i kvalitetsutvalgene (KVAM-utvalgene), da heller ikke KVAM-møtene hadde vært i drift på en stund. Samtidig ble det gitt uttrykk for at det ble meldt flere avviksmeldinger enn nødvendig fordi flere av hendelsene handlet om samme tema, og at meldingene var sendt med hensikt å utøve press på ledelsen, som en del av en konflikt i avdelingen.

Det fremgår av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 g og § 8 e at det er en plikt å ha oversikt over avvik og uønskede hendelser i virksomheten og jevnlig gjennomgå disse. Dette har vært en oppgave som ikke har vært håndtert i henhold til regelverket, og det har vært et gap mellom kravene som regelverket stiller og den faktiske håndteringen av avvik og uønskede hendelser ved avdelingen.

Ved tilsynsbesøket i juni 2025 fikk Helsetilsynet presentert det nye avvikssystemet ved UNN. Ledelsen ved avdelingen har uttrykt et ønske om at avvik meldes for å sikre læring og forbedring. Samtidig har flere ansatte gitt uttrykk for at de synes det er vanskelig å melde avvik fordi de føler seg usikre på hvordan det vil påvirke dem personlig. Helsetilsynet påpeker at det er viktig at UNN fortsetter å jobbe for å etablere en god meldekultur som fremmer læring og kontinuerlig forbedring.

Helsetilsynet har merket seg at røntgenavdelingen sender avvik videre til den behandlingsansvarlige avdelingen. Det fremstår for Helsetilsynet som det er en uklar organisering med hensyn til roller og ansvar når hendelser skal gjennomgås og vurderes, og hvordan røntgenavdelingen lærer av slike hendelser. Det er videre uklart om det foreligger et system for hvordan UNN vurderer og ivaretar plikten til å informere pasienter og pårørende etter at et avvik er oppdaget.

I rapporten fra UNN med gjennomgang av tidligere saker (regranskningsrapporten) omtales fem pasienter som var døde på tidspunktet for gjennomgangen. For fire av disse pasientene ble ikke nærmeste pårørende informert om at det hadde skjedd svikt i helsehjelpen fordi feilen ikke ble ansett å ha noen konsekvens for pasientforløpet.

Helsetilsynet har ikke tilstrekkelig opplysninger om de nevnte pasienthendelsene til å kunne gjøre en kvalifisert vurdering av om informasjon burde vært gitt eller ikke. Det kan imidlertid fremstå som om det i enkelte tilfeller har vært usikkerhet rundt feilens betydning for pasientforløpet, men at informasjon likevel ikke har blitt gitt.

Vi viser til at UNN har begrunnet unnlatelse av å gi informasjon til pårørende med at det ikke ville gi noen merverdig, og kunne føre til økt belastning og forvirring, siden det var stor usikkerhet rundt konsekvensene av feilene.

Pasient og brukerrettighetsloven regulerer pasienter og nærmeste pårørendes rett til informasjon. En åpen og ærlig erkjennelse av at det har skjedd en uønsket hendelse når det inntreffer, og hva som har skjedd er sentralt. Det foreligger også informasjonsplikt der årsakssammenheng mellom den radiologiske feilen og dødsfallet ikke er endelig avklart, eller der det er usikkert rundt konsekvensene av feilene. UNNs begrunnelse for å unnlate å informere nærmeste pårørende fordi det kunne føre til økt belastning for de pårørende, og fordi det var usikkerhet rundt konsekvensene av feilen, er ikke i tråd med pasient- og brukerettighetsloven § 3-2 og 3-3.

UNN har plikt til å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a. Denne plikten understøttes nærmere i helsetilsynsloven § 5 og i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (internkontroll).

Formålet med internkontrollen er å bidra til at UNN overholder sine lovpålagte plikter, og er et virkemiddel for at ledelsen skal kunne sørge for at krav til forsvarlighet og kvalitet blir iverksatt i hele virksomheten.

UNN har redegjort for arbeid med kvalitet og forbedring både under tilsynsbesøket, i dialogmøter, og i skriftlige redegjørelser til Helsetilsynet.

Bemanning og utvidelse av maskinpark

UNN beskriver at de har utfordringer når det gjelder ventetid til undersøkelser på Røntgenavdelingen grunnet blant annet bemanningsutfordringer på overlegesiden og kapasitetsutfordringer knyttet til maskinparken. For å bedre kapasiteten, arbeider UNN med en utvidelse av maskinparken.

UNN har en kontinuerlig utlysning ute for å rekruttere flere overleger til avdelingen. Det er også planer om å ansette tre nye leger i spesialisering (LIS) i løpet av 2025, med mål om å sikre videre utdanning av egne overleger og styrke bemanningen ytterligere. I tillegg jobbes det med å få tak i kompetanse fra Sverige.

Rekrutteringen har imidlertid vist seg å være utfordrende. Nylig ble det ansatt en overlege i «organgruppe nevro», og det forventes at det vil ansettes flere LIS. For å øke aktiviteten på laboratoriet, har flere radiografstillinger blitt lyst ut, og ansettelser er også gjennomført. Tiltaket vil bidra til å redusere ventetiden for pasienter som skal gjennomgå CT- eller MR-undersøkelser.

Avdelingen har over tid forsøkt å rekruttere en seksjonsleder for organgruppene og overlegene, men har per dags dato ikke lykkes med dette. Ifølge ledelsen har det vært utfordrende å rekruttere til denne rollen. Seksjonsleder for LIS er imidlertid nå på plass. For å sikre kvaliteten på arbeidet, gjennomføres nå kontrasignering av LIS fortløpende med bistand fra faste vikarer fra Oslo universitetssykehus HF (OUS), noe som har resultert i betydelig redusert svartid siden Helsetilsynet var på første tilsynsbesøk i september 2024.

Videre har Utdanningskomiteen i Røntgenavdelingen gjort betydelige forbedringer i spesialistutdanningen. Dette inkluderer blant annet systematisering av utdanningsplan, individuell plan, veiledning, supervisjon, internundervisning, vurdering av læringsmål og rotasjonsordning, i samarbeid med LIS- og overlegegruppen. UNN har også etablert et samarbeid med OUS Ullevål om undervisning av LIS, hvor LIS fra UNN deltar på undervisning via Teams to ganger per uke, i tillegg til å delta på regional undervisning i Helse Nord.

Økt aktivitet

UNN har satt i gang økt poliklinisk aktivitet på ettermiddag og kveld for MR og CT som et tiltak for å kompensere for kapasitetsutfordringer knyttet til maskinparken og bemanning. Etableringen av denne utvidede aktiviteten har forbedret utnyttelsen av den eksisterende maskinparken betydelig. Videre har iverksatte tiltak for å redusere svartiden for gjennomførte undersøkelser ført til en forbedring i håndteringen av undersøkelser med normal ventetid for polikliniske pasienter.

UNN har inngått avtaler med radiologer fra Oslo universitetssykehus (OUS) som regelmessig arbeider på felles arbeidslister ved UNN og bistår ved enkelte multidisiplinære teammøter (MDT-møter), samt med undervisning og supervisjon av LIS og radiologer. Ledelsen beskriver at dette har blitt svært positivt mottatt av både ledelse, radiologer og LIS, spesielt ettersom UNN har etablert en fast gruppe med vikarer.

Videre er det opprettet en samarbeidsarena mellom overleger og LIS ved UNN og overlegene fra OUS, som inkluderer en mentorfunksjon for håndtering av kompliserte pasienttilfeller. Dette samarbeidet foregår både via chat-funksjon i PACS og via telefon, noe som har styrket den faglige kommunikasjonen og støtten i komplekse tilfeller.

Dialog og involvering av fagmiljøet

Helsetilsynet har fått beskrevet at det er bedre involvering av fagmiljøet ved UNN gjennom etableringen av regelmessige møteserier. Det vises til bedre møtestruktur hvor radiologer, leger i spesialisering (LIS), radiografer, organgruppeledere, medisinskfaglig rådgiver, tillitsvalgte og verneombud er aktivt involvert. Det er opprettet faste møteplasser for legegruppen, tillitsvalgte og vernetjenesten, noe som bidrar til økt samarbeid og kommunikasjon. Avdelingsleder har ansvaret for og leder møtet. KVAM-gruppemøter finner sted annenhver måned.

Ny avdelingsleder har gått aktivt inn i dialog med legegruppen i forhold til prioritering av arbeidsoppgaver. Dette ser ut til å ha hatt effekt på behandling av nye henvisninger, spesielt i abdomengruppen.

Avdelingens forsknings- og utviklingsarbeid (FOU) har tidligere hatt lav aktivitet, men det er nå igangsatt en møteserie der deler av lederteamet og radiologer med forskningsansvar samles for å vurdere og styrke avdelingens forskningsaktivitet. Den medisinskfaglige rådgiveren blir innkalt til alle ledermøter i avdelingen og har selv anledning til å bestemme om deltagelsen skal gjelde enkeltsaker eller hele møtet.

Organisatoriske endringer

Det er igangsatt et organisasjonsutviklingsarbeid (OU-arbeid) for å etablere en permanent ny organisasjonsmodell. Dette arbeidet er styrt av elleve definerte mål, blant annet å styrke ledelsen, fremme et helsefremmende arbeidsmiljø, integrere radiologifaget i ledelsen av avdelingen, og sikre fagets posisjon på sykehuset. Prosjektet er spesifikt rettet mot å utvikle nye organisasjonsmodeller for seksjon for organgrupper og seksjon for leger i spesialisering (LIS). Dette initiativet ble tatt som følge av en midlertidig deling av seksjonen for å kompensere for en vakant lederstilling. Gruppen som arbeidet med dette fikk i oppgave å vurdere om delingen burde bli permanent.

Avdelingen tar ukentlig ut rapporter som gjennomgås på lederteammøtet hvor de ser på hver enkelt organgruppe på radiologisk avdeling samt seksjon Harstad og Narvik, med tanke på antall henvisninger til prioritering, antall undersøkelser til diktering og antall undersøkelser til signering. I tillegg rapporteres det på antall undersøkelser pr. modalitet; CT, MR og UL, som av ulike grunner ikke er gjennomført innenfor angitt prioriteringsdato satt av radiolog ved prioritering av henvisning.

RIS/PACS koordinator-funksjonen (informasjons- og kommunikasjonssystem) er nå bemannet av en ressurs fra Forvaltningssenter for radiologi, noe som har styrket kompetansen rundt avdelingens primære arbeidsverktøy. Dette har ført til bedre oversikt og kontroll over arbeidslister, regelmessig gjennomgang av disse listene, og en fortløpende utbedring av funksjonelle feil i Sectra RIS/PACS.

Til slutt har UNN informert om at ansettelsen av en radiograf med spesialkompetanse i kunstig intelligens (KI) vil bidra til implementeringen av KI-radiologi. Dette forventes å avlaste radiologenes arbeid, spesielt ved granskning av brudd.

Områder UNN har identifisert som krever ytterligere forbedring

UNN har anerkjent behovet for bedre rutiner for kontroll og oversikt over tilstedeværelsen i legegruppen.

Forbedringsarbeidet av faglige prosedyrer, spesielt innen CT og MR, har fått økt prioritet og er allerede igangsatt i samarbeid med fagradiografer tilknyttet disse modalitetene.

UNN ønsker også å forbedre oppfølgingen av rapportering om ugjort arbeid, som nå rapporteres inn ukentlig på lederteammøter og følges opp av avdelingsleder.

Videre har UNN fokus på å forbedre rutinene for oppfølging av avvik, et arbeid som ledes av avdelingsleder i samarbeid med rådgiver.

For å forbedre driften på laboratoriet innføres det tiltak for bedre timeoppsett og prioritering av arbeidsoppgaver.

UNN ser også på oppgaveglidning som en mulighet for å avlaste radiologene, hvor radiografer kan overta eller bidra til å fullføre flere undersøkelser. Eksempler på dette er volumtegning på hjerter og svelgundersøkelser, inspirert av praksis ved Rikshospitalet. For å sikre faglig forsvarlighet i denne prosessen, vil det være nødvendig med gode prosesser som involverer både radiografer og radiologer.

Ny «vikarprosedyre» ble ferdigstilt våren 2025 og omhandler rutine for avtaleinngående, kompetansevurdering, forberedelse og mottak av legevikarer. Rutinen er godkjent av avdelingsleder og implementert.  I tillegg fikk vi opplyst at avdelingsleder følger opp vikarene tett, i samarbeid med de fast ansatte radiologene. UNN ønsker å forbedre dialogen mellom fast ansatte radiologer og vikarer og fortsette arbeidet med å kartlegge faste vikarers spesialområder for å bedre utnytte deres kompetanse i gjennomføring av undersøkelser, internundervisning og supervisjon av LIS.

UNN erkjenner at arbeidsmiljøet trenger forbedring, da det fortsatt utgjør en risiko for pasientsikkerheten og kvaliteten på tjenesten. Arbeidsbelastningen er høy for både overleger og LIS på grunn av lav grunnbemanning, noe som påvirker både dagtid og vaktsammenheng. Mangelen på en seksjonsleder for seksjon organgrupper og LIS over lengre tid, og fortsatt mangel på en seksjonsleder for overlegene, har også betydning for samarbeidet mellom seksjonene, styring av tilstedeværelse og prioritering av arbeidsoppgaver.

Helsetilsynet ser at UNN har satt i gang flere tiltak for å håndtere utfordringene i røntgenavdelingen, og vurderer at disse tiltakene utgjør viktige skritt i riktig retning.

Vi vurderer at UNN arbeider systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Vi ser imidlertid at det gjenstår en del arbeid som må gjøres for å sikre en stabil og forsvarlig drift.

Vi henviser til kapittel 3, hvor det er identifisert flere mangler i organiseringen og tilretteleggingen av de radiologiske tjenestene, basert på de valgte temaene for dette tilsynet som fremgår av kapittel 1. Under tilsynsprosessen har det også vært fokusert på andre viktige områder som vi mener spiller inn på pasientsikkerheten, og som det har vært ført dialog om med både helsepersonell og ledelse. De manglene som er fremhevet av Helsetilsynet i denne rapporten har etter vårt syn direkte konsekvenser for pasientsikkerheten og kvaliteten i tjenesten. Vi vil imidlertid understreke at kommentarene gitt i det følgende ikke er uttømmende.

Blant funnene i tilsynet, som krever videre oppmerksomhet for kvalitetsforbedring, er forsinkelser i pasientforløpene, som har ført til at pasienter har mottatt uforsvarlig utredning og behandling. Videre har manglende systematikk for prioritering av oppgaver, arbeidsflyt, og svakheter i overvåkingen av forsinkelser bidratt til en sårbar drift.

Det er viktig at UNN fortsetter med langtidsplanlegging for å sikre en stabil bemanningssituasjon. Dette inkluderer blant annet å styrke rekrutteringsstrategier, analysere årsaker til turnover, og satse på fagmiljøet og karriereutvikling. Det vurderes som positivt at UNN tar i bruk nye strategier for å rekruttere svenske radiologer og har innført et stabiliseringstillegg for leger i spesialisering (LIS) for å opprettholde kompetanse og redusere turnover. Vi ser det som særlig positivt at samarbeidet med radiologer fra Oslo universitetssykehus (OUS) og Diakonhjemmet sykehus videreføres, da dette har vist seg å ha flere positive effekter. Blant annet har vist seg effektivt ved å redusere antallet ugjorte arbeidsoppgaver og bidrar til mer enn bare en kortsiktig løsning for forbedret pasientsikkerhet.

Helsetilsynet ser det videre som positivt at UNN arbeider for å styrke kommunikasjon og samarbeidet i røntgenavdelingen, ved blant annet etablering av flere arenaer for dialog og bedre involvering av fagpersoner. Samtidig erkjenner UNN behovet for å forbedre arbeidsmiljøet og involverer de ansatte i dette arbeidet. Det er etter Helsetilsynets vurdering avgjørende at UNN opprettholder fokus på disse områdene for å sikre varige forbedringer. Vi vurderer det også som viktig avdelingen adresserer den opplevde usikkerhet blant flere helsepersonell om konsekvensene av å melde avvik. En slik usikkerhet kan hemme meldekulturen som er avgjørende for å identifisere og forebygge feil.

Helsetilsynet har merket seg at det er uklarheter i strukturen og samhandlingen mellom de kliniske avdelingene på UNN og røntgenavdelingen. Dette er også et forhold vi har mottatt bekymringsmeldinger om fra andre avdelinger på UNN. Det knytter seg til uklar organisering av roller og ansvar mellom avdelinger når hendelser skal gjennomgås og vurderes, og hvordan røntgenavdelingen lærer av alvorlige hendelser. Vi har også påpekt at det er usikkert hvordan UNN/røntgenavdelingen forstår og oppfyller sin plikt til å informere pasienter og pårørende etter at det er oppdaget et avvik i røntgenavdelingen. Det er også uklart hvilken struktur som er etablert for samhandling mellom kliniske avdelingen og røntgenavdelingen i slike situasjoner. Et annet eksempel er samhandling med andre avdelinger når det gjelder tilstrekkelig tilstedeværelse i MDT-møter. Helsetilsynet ber om en tilbakemelding på hvordan samhandlingen med andre kliniske avdelinger og røntgenavdelingen ivaretas.

Etter Helsetilsynets oppfatning synes det å foreligge en mangelfull forståelse av regelverket som omhandler når det skal gis informasjon til nærmeste pårørende om svikt i helsehjelpen. Helsetilsynet forventer at praksis bringes i tråd med regelverket, og at dere vurdere om noen pasienter eller nærmeste pårørende skal informeres om tidligere avvik. Vi ber om en tilbakemelding på hvordan dette følges opp. Åpenhet ved feil er avgjørende for tilliten til helsetjenesten. Helsetilsynet ønsker også en generell tilbakemelding på hvordan UNN har fulgt opp feil rapportert av Unilabs underveis i «regranskningsprosjektet». Dette fremgår ikke tydelig av rapporten vi har mottatt.

Risikoanalysen (ROS) som omhandler CT maskinen på lab 7 og de tekniske utfordringene knyttet til denne, beskriver bare en «middels» sannsynlighet for hendelser med «alvorlig konsekvens». Det er likevel opplyst at det har vært 11 avvik som har omhandlet nedetid på lab 7, og vi er kjent med at maskinen har stanset også underveis i prosedyrer.  Helsetilsynet etterlyser en mer konkret vurdering av forsvarligheten ved fortsatt bruk av denne maskinen. Det er opplyst at det vurderes ulike tiltak, som endring av timeoppsett, omdisponering av lab på dager med oppsatt intervensjonsprogram, og muligheten for å benytte hybridstue plan 7 til CT-veiledede intervensjoner. Vi ber om en oppdatert redegjørelse for status på disse tiltakene slik de er beskrevet i ROS- analysen.

Kvalitetsarbeid er en kontinuerlig prosess for å identifisere svikt og forbedringsområder, teste ut tiltak og justere til resultatet blir som ønsket og forbedring vedvarer.

Helsetilsynet forventer at UNN, røntgenavdelingen, fortsetter sitt forbedringsarbeid med høy prioritet, tar funnene på alvor og iverksetter nødvendige tiltak som bedrer pasientsikkerheten.

Videre forventer vil at ledelsen evaluerer effekten av tiltak og justerer til resultatet blir som ønsket og forbedringen vedvarer.

Vi vil følge utviklingen en stund fremover, og ber om en oppdatert statusrapport for kvalitetsarbeidet og resultatet i tjenesten.