Forsinket behandling av hjerneabscess
En ungdom kom til legevakten etter flere dagers sykehistorie med hodepine, oppkast, diaré og hevelse over øynene. De neste dagene ble pasienten flere ganger undersøkt på legevakt og sykehus, før det ble fastslått akutt meningitt (hjernehinnebetennelse) med intrakraniell abscess (pussansamling i hjernen) på sykehuset.
Ved ett tilfelle var det uforsvarlig av legevakten å ikke legge pasienten inn i sykehus.
Flere forhold ved oppfølgingen pasienten fikk på sykehuset var uforsvarlig. Dette gjaldt mangelfull involvering av lege med rett kompetanse til å kunne vurdere pasienten, for sen oppstart av antibiotikabehandling og for sen involvering av lege ved nevrokirurgisk avdeling på universitetssykehus.
Helseforetaket hadde videre ikke oppfylt sin plikt til å tilrettelegge for forsvarlig utredning og behandling. Det forelå mangelfulle rutiner for oppfølging av uavklarte pasienter og mangelfulle rutiner for oppstart av antibiotikabehandling ved mistanke om meningitt.
Helseforetaket har gjennomgått hendelsen og satt i verk tiltak for å forebygge at lignende hendelser skjer igjen.
Virksomheter i spesialisthelsetjenesten skal varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn (spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a). Alvorlig hendelse er dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. Vi følger opp alle varslene vi mottar ved å innhente ytterligere informasjon, og avgjør hva som den mest hensiktsmessige tilsynsmessige oppfølgingen. Vi gjennomfører stedlig tilsyn når kriteriene for det er til stede. Rapportene i de fleste saker med stedlig tilsyn og noen andre saker publiseres her.
Opplysninger som er underlagt taushetsplikt er tatt bort. Krav om innsyn i dokumentet etter offentlighetsloven rettes til Statens helsetilsyn, se lenke til postjournal på forsiden.
Forsinket behandling av hjerneabscess XXXXXX og XXXXXX, XXXXXX HF. Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse 2016 (pdf) september 2016
Lenker om varsel om alvorlige hendelser
Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside
Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)
Varsel om alvorlig hendelse i helse- og omsorgstjenesten
Hovedmeny for varselordningen