Skade under gynekologisk laparoskopisk undersøkelse - manglende opplæring og feil bruk av nytt utstyr

En pasient fikk undersøkt livmorhulen utført ved laparoskopi (kikkhullskirurgi) ved en kvinneklinikk. Produsentens anvisning på trygg bruk av laparoskopiutstyret ble ikke fulgt, og under inngrepet stakk legen som opererte, hull i hovedpulsåren på to steder. Skaden ble håndtert raskt. Det var uklart hvem som hadde det formelle medisinskfaglige ansvaret på gynekologisk seksjon. Det hadde ikke vært organisert opplæring i Applied Kii First Entry-metoden og bruk av den den spesielle trokaren.

Statens helsetilsyn kom til at inngrepet var utført uten klar indikasjon, og at det burde vært gjort andre undersøkelser før dette inngrepet ble vurdert. Helseforetaket har brutt spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 ved ikke å legge til rette for opplæring og riktig bruk av nytt utstyr.

Journalføringen var mangelfull; inngrepet var ikke beskrevet tilstrekkelig og at det var ikke dokumentert at pasienten hadde fått informasjon om inngrepet og gitt sitt samtykke. Feil bruk av medisinsk utstyr skal meldes til Helsedirektoratet, noe helseforetaket ikke gjorde, heller ikke etter å ha blitt gjort oppmerksom på denne plikten.