Hopp til hovedinnhold

Alvorlege hendingar i norske fødeinstitusjonar 2015–2021

Dette var eit prosjekt der Helsetilsynet ønskte å beskrive kva som kan svikte i fødselsomsorga. Vi kartla og korleis verksemdene følgde opp alvorlege hendingar i etterkant, slik at dei kan lære av det som skjedde.

Prosjektet var ein tilsynsaktivitet og bestod av to delar. Første del var ein gjennomgang av tilsynssaker innan fødselsomsorga i perioden 2009–2013. I denne gjennomgangen var det meininga å synleggjera tilsynsmyndigheitene si vurdering av individ- kontra systemsvikt.

Andre del av prosjektet tok utgangspunkt i tre kategoriar av alvorlege hendingar i fødselsomsorga: oksygenmangel hos barnet, vanskeleg skulderforløysing og alvorleg bløding hos mor. I desse hendingane har det enten skjedd ein alvorleg skade eller det var stor fare for at det kunne skje. Siktemålet her var å sjå korleis verksemdene analyserer hendingane, slik at dei kan lære av det og endre rutinar eller praksis slik at liknande hendingar ikkje skjer på nytt.

Prosjektet har gått over fleire år i Statens helsetilsyn og er no avslutta. Knapt 1000 hendingar innan fødselsomsorga er gjennomgått og analysert. 

Artiklar frå prosjektet:

Fødselsomsorgen i Norge er trygg og god, men fødeinstitusjonene kan bli bedre til å lære av egne feil. Videoartikkel fra Tilsynsmeldingen. 14. juni 2022

Adverse events reporting by obstetric units in Norway as part of their quality assurance and patient safety work: an analysis of practice.Johansen LT, Braut GS, Acharya G, Andresen JF, Øian P.
BMC Health Services Research 8. September 2021.
(Dette er avslutningsartikkelen frå prosjektet)

How common is substandard obstetric care in adverse events of birth asphyxia, shoulder dystocia and postpartum hemorrhage? Findings from an external inspection of Norwegian maternity units Johansen LT, Braut GS, Acharya, G, Andresen JF, Øian P. Acta Obstet Gynecol Scand. 15th July 2020

An evaluation by the Norwegian Health Care Supervision Authorities of events involving death or injuries in maternity care. Johansen LT, Braut GS, Andresen JF, Øian P
Acta Obstet Gynecol Scand. 2018; doi:10.1111/aogs.13391.

Følges fastsatte kvalitetskrav i fødselsomsorgen? Johansen LT, Pay ASD, Broen L, Roland B,  Øian P
Tidsskrift for den norske legeforening 18. september 2017.

Planlagt hjemmefødsel og forsvarlig helsehjelp. Johansen LT, Iversen JB Høgsve, Broen L
Tidsskrift for den norske legeforening 26. juni 2017.

Håndtering og oppfølging av alvorlige hendelser som skjer i fødeinstitusjonene. Veileder for andre tilsynsaktiviteter 2016
Internserien 6/2016 (pdf)

Europeisk likemannsvurdering 2012

Ei gruppe som vart oppretta av European Partnership of Supervisory Organisations in Health Services and Social Care (EPSO), det europeiske partnerskapet for tilsynsmyndigheitsorganisasjonar innan helse- og omsorgstenester, gjennomførte i 2011 og 2012 ei likemannsvurdering (peer evaluation) av Statens helsetilsyn. Rapporten vurderer korleis Statens helsetilsyn utfører sine tilsynsoppgåver. Denne rapporten er den første av sitt slag utarbeidd av EPSO.

Ekstern evaluering av Statens helsetilsyn. Nyheitssak med omtale av konklusjonar m.m. og lenkjer til rapporten og lysarkpresentasjon på norsk og engelsk.

Undersøking i kommunane 2012 – tilsyn med tenester til eldre

Som del av satsingen på tilsyn med tenester til eldre 2009–2012 gjennomførte Agenda Kaupang ei undersøking i kommunane i 2012. Statens helsetilsyn ville vite meir om kva prosesser og tiltak kommunane sette i gong etter tilsynet.

Tilsyn - nyttig i forbedringsarbeid i kommunale helse- og omsorgstjenester. Med lenke til Rapport fra Helsetilsynet 6/2013.

Sammenlikningsstudie av tilbakekall av autorisasjon – Storbritannia og Norge

Studien vart bestilt av Statens helsetilsyn for å sammenlikne praksis i saker om tilbakekall av legar sin autorisasjon i Storbritannia og Norge.

Meir om rapporten