Helsetilsynet

Alvorlege hendingar i norske fødeinstitusjonar 2015–2017

Dette er eit prosjekt der Helsetilsynet ønskjer å beskrive kva som kan svikte i fødselsomsorga. Vi skal og kartleggja korleis verksemdene følgjer opp alvorlege hendingar i etterkant, slik at dei kan lære av det som skjedde.

Prosjektet er ein tilsynsaktivitet og består av to delar. Første del er ein gjennomgang av tilsynssaker innan fødselsomsorga i perioden 2009–2013. I denne gjennomgangen er det meininga å synleggjera tilsynsmyndigheitene si vurdering av individ- kontra systemsvikt.

Andre del av prosjektet tek utgangspunkt i tre kategoriar av alvorlege hendingar i fødselsomsorga: oksygenmangel hos barnet, vanskeleg skulderforløysing og alvorleg bløding hos mor. I desse hendingane har det enten skjedd ein alvorleg skade eller det var stor fare for at det kunne skje. Siktemålet her er å sjå korleis verksemdene analyserer hendingane, slik at dei kan lære av det og endre rutinar eller praksis slik at liknande hendingar ikkje skjer på nytt.

Artikler fra prosjektet:
An evaluation by the Norwegian Health Care Supervision Authorities of events involving death or injuries in maternity care. Johansen LT, Braut GS, Andresen JF, Øian P
Acta Obstet Gynecol Scand. 2018; doi:10.1111/aogs.13391.

Følges fastsatte kvalitetskrav i fødselsomsorgen? Johansen LT, Pay ASD, Broen L, Roland B,  Øian P
Tidsskrift for den norske legeforening 18. september 2017.

Planlagt hjemmefødsel og forsvarlig helsehjelp. Johansen LT, Iversen JB Høgsve, Broen L
Tidsskrift for den norske legeforening 26. juni 2017.

Håndtering og oppfølging av alvorlige hendelser som skjer i fødeinstitusjonene. Veileder for andre tilsynsaktiviteter 2016
Internserien 6/2016 (pdf)

Europeisk likemannsvurdering 2012

Ei gruppe som vart oppretta av European Partnership of Supervisory Organisations in Health Services and Social Care (EPSO), det europeiske partnerskapet for tilsynsmyndigheitsorganisasjonar innan helse- og omsorgstenester, gjennomførte i 2011 og 2012 ei likemannsvurdering (peer evaluation) av Statens helsetilsyn. Rapporten vurderer korleis Statens helsetilsyn utfører sine tilsynsoppgåver. Denne rapporten er den første av sitt slag utarbeidd av EPSO.

Ekstern evaluering av Statens helsetilsyn. Nyheitssak med omtale av konklusjonar m.m. og lenkjer til rapporten og lysarkpresentasjon på norsk og engelsk.

Undersøking i kommunane 2012 – tilsyn med tenester til eldre

Som del av satsingen på tilsyn med tenester til eldre 2009–2012 gjennomførte Agenda Kaupang ei undersøking i kommunane i 2012. Statens helsetilsyn ville vite meir om kva prosesser og tiltak kommunane sette i gong etter tilsynet.

Tilsyn - nyttig i forbedringsarbeid i kommunale helse- og omsorgstjenester. Med lenke til Rapport fra Helsetilsynet 6/2013.

Sammenlikningsstudie av tilbakekall av autorisasjon – Storbritannia og Norge

Studien vart bestilt av Statens helsetilsyn for å sammenlikne praksis i saker om tilbakekall av legar sin autorisasjon i Storbritannia og Norge.

Meir om rapporten