Helsetilsynet

Fra: Statens helsetilsyn
Til: Kommunal- og moderniseringsdepartementet
Dato: 08.05.2018

Statens helsetilsyn viser til rapport fra ekspertutvalget som har vurdert desentralisering av oppgaver fra staten til fylkeskommunene som ble sendt på høring i brev av 9. februar 2018, med høringsfrist 9. mai 2018.

Utvalget foreslår at fylkeskommunen får ansvar for flere oppgaver som i dag er lagt til departementer, direktorater og fylkesmannen. På barnevernområdet medfører utvalgets forslag nedleggelse av Bufetat. Videre mener utvalget at regionreformen gir grunnlag for utredning av ytterligere endringer; blant annet at kommunens oppgaver og ansvar på barnevernområdet overføres til fylkeskommunen og at dagens tilsyns- og klagehjemler overfor fylkeskommunen bør kartlegges med sikte på en reduksjon. Det foreslås også at organiseringen av sykehusene vurderes på nytt, der en fylkeskommunal modell inkluderes i utredningen. Statens helsetilsyn vil i den forbindelse presisere viktigheten av å ha robuste fagmiljø hvor ressurser kan benyttes på en hensiktsmessig måte. Det er usikkert om en organisering med flere mindre enheter vil kunne ivareta dette på en god nok måte.

Statens helsetilsyn vil først gi noen generelle kommentarer til ekspertutvalgets forslag ut ifra et tilsynsperspektiv før vi sier noe spesielt om forslagene på folkehelse- og barnevernområdet. Utgangspunktet for vårt svar er hvilke konsekvenser utvalgets forslag får for fylkesmennenes og vår rolle som tilsynsmyndighet på helse-, sosial og barnevernområdet.

Generelle kommentarer om tilsyn og fylkesmannens rolle

Utvalgets forslag gjelder primært overføring av oppgaver og ansvar til fylkeskommunen, herunder hvilke prinsipper som bør ligge til grunn for oppgavefordelingen mellom forvaltningsnivåene.

Slik vi leser utvalgets forslag er det blant annet flere av fylkesmannens direktoratsoppgaver som overføres til fylkeskommunen. Fylkesmannens rolle som tilsynsmyndighet og hvilke konsekvenser forslagene får for tilsynsmyndigheten er i liten grad drøftet. I tråd med Stortingsbehandlingen av regionreformen er imidlertid utvalgets hovedtilnærming at fylkesmannens ansvar i utgangspunktet skal være knyttet til tilsyn, kontroll, klage og beredskap. 1 2

Vi er positive til en styrking og tydeliggjøring av fylkesmannens rolle som tilsynsmyndighet. For at tilsynsmyndigheten skal ha tillit og troverdighet i tjenestene og befolkningen er det viktig å skille tydelig på når fylkesmannen driver råd og veiledning og når de utøver tilsyn. På den annen side er vi usikre på om det å fjerne direktoratsoppgaver på enkelte av fylkesmannens saksområder vil medføre en styrking av fylkesmannens tilsynsrolle.

Vårt generelle inntrykk på alle tjenesteområdene der vi har tilsynsansvar, er at fylkesmennene håndterer å gi råd og veiledning på den en siden og være tilsynsmyndighet på andre siden godt, og at de har gjensidig nytte av erfaringer de får i disse to oppgavene. Fylkesmennenes lokalkunnskap om status og utfordringer er avgjørende for å kunne foreta en risikobasert utvelgelse av hvilke kommuner som det skal føres tilsyn med. Deres løpende råd- og veiledningsaktiviteter gir også viktig kunnskap om hva som kan bli utfordringer i oppfølgingen av tilsyn. Fylkesmannens løpende erfaringer fra kontakt med kommunen er viktige innspill i prioriteringsprosesser for landsomfattende tilsyn på våre områder og til utforming av tilsynet. Det er også viktig at Fylkesmannen fortsatt må kunne veilede tjenester, kommuner og fylkeskommuner som ledd i oppfølging av tilsyn.

Videre kan det skape uklarhet overfor kommuner, tjenester og andre aktører fylkesmannen er i kontakt med, dersom de skal ha ulike roller på ulike saksfelt.

En overføring av veiledningsfunksjonen fra fylkesmannen til fylkeskommunen vil også medføre lovendringer. Blant annet har fylkesmannen i dag en lovfestet plikt til å gi råd og veiledning til kommunal barneverntjeneste, jf. barnevernloven § 2-3 fjerde ledd. Også på helseområdet skal fylkesmannen i tilknytning til tilsynet gi råd og veiledning, jf. helsetilsynsloven § 2. Fylkesmannens oppgaver ved implementering av nytt regelverk, faglige retningslinjer og andre styringssignaler fra staten må også overføres til fylkeskommunen, eventuelt direktorater.

Selv om utvalgets hovedtilnærming er en styrking av fylkesmannens tilsynsfunksjon, foreslår utvalget at staten bør utrede om dagens tilsyns- og klagehjemler overfor fylkeskommunen kan reduseres med sikte på en sterkere ansvarliggjøring av fylkeskommunen. Statens helsetilsyn minner om at formålet med tilsyn er å bidra til at tjenestene fyller kravene som er satt i lovgivningen til sikkerhet og kvalitet og ivaretar tjenestemottakernes rettssikkerhet, slik at de som mottar tjenester og befolkningen for øvrig kan ha tillit til tjenestene.

Dersom fylkeskommunen får nye oppgaver, må det etter vår mening føres tilsyn med at fylkeskommunen utfører disse oppgavene i tråd med kravene i regelverket. Folks rettigheter kan ikke bli svekket som følge av at man flytter oppgaver til en annen organisatorisk enhet. Etter vårt syn er det viktig at utredninger om organisering av viktige samfunnsoppgaver har en tydelig forankring i hva som ivaretar brukerne og deres interesser og ikke begrenses til avveininger om maktforholdet mellom stat, fylkeskommune og kommune. Vi viser for øvrig til vår høringsuttalelse til NOU 2016:4 - Ny kommunelov av 14. oktober 2016.

Folkehelse

Siden folkehelseloven trådte i kraft har det pågått en stor satsing fra mange hold for å bidra til at kommunen konsoliderer og videreutvikler et bredt og sektorovergripende folkehelsearbeid. Både fylkesmannen og fylkeskommunen er begge tillagt pådriveransvar på flere områder av kommunens folkehelsearbeid. Utvalget foreslår at fylkesmannens oppgaver på folkehelseområdet overføres til fylkeskommunen, med unntak av fylkesmannens tilsynsansvar.

Det er mulig at noen av fylkesmannens oppgaver på dette området, som ledd i den samlede satsingen overfor kommunene, like gjerne kan ivaretas av fylkeskommunen. Hvilke oppgaver det i så fall skal være, må vurderes nærmere, og da særlig ut fra at pådriveraktivitet på folkehelseområdet skal bidra til at kommunen integrerer folkehelsearbeid i arbeidet på tjenesteområder der dette er særlig viktig. Flytting av oppgaver bør ses i lys av at fylkesmannen fortsatt vil ha pådriveransvar på andre tjenesteområder. Som utvalget poengterer, krever folkehelsearbeidet en sektorovergripende tilnærming, og at det er betydelig behov å samordne arbeidet på tvers av sektorer og tjenesteområder. Dersom alle fylkesmannens pådriveroppgaver på folkehelseområdet overføres til fylkeskommunen, vil fylkesmannen ikke lenger kunne koble pådriveraktiviteter rettet mot de av kommunens tjenesteområder som har viktige helsefremmende og forebyggende oppgaver, med tilsvarende aktivitet rettet mot kommunens folkehelsearbeid. Dette er uheldig blant annet når det gjelder fylkesmannens muligheter for å gi risikobasert og «skreddersydd» råd- og veiledning til kommuner som har kommet kort i å integrere folkehelsearbeidet.

Ifølge folkehelseloven og andre sentrale føringer skal det gjennomføres jevnlige landsomfattende tilsyn, tilpasset kommunens fireårige planprosesser. I inneværende planperiode vil det bli gjennomført tilsyn i 2019. Som det også er nevnt under våre generelle kommentarer har fylkesmannens lokalkunnskap, blant annet basert på deres råd- og veiledningsoppgaver, stor betydning både for temavalg og innretning ved landsomfattende tilsyn og for en risikobasert utvelgelse av kommuner det skal føres tilsyn i. Denne type kunnskapsgrunnlag vil også videre være viktig for å få til målrettede og mest mulig virkningsfulle tilsyn på folkehelseområdet.

Når det gjelder tilsyn med fylkeskommunen, er vi er enig med utvalget i at folkehelseloven gir et lite tydelig grunnlag for lovlighetskontroll og at det er uhensiktsmessig å videreføre en statlig tilsynshjemmel overfor fylkeskommunen. Dette gjelder både med fylkeskommunens nåværende oppgaveportefølje og dersom fylkeskommunen får overført fylkesmannens direktoratsoppgaver. På side 140 i rapporten står det at utvalget mener at «Dette gjelder også for kommunene». Det er uklart for oss hvordan denne setningen er å forstå når utvalget i setningen foran hevder at det er uhensiktsmessig med en statlig tilsynsordning overfor fylkeskommunen. Hvis utvalget også mener at det heller ikke bør være statlig tilsynshjemmel overfor kommunene, er det vanskelig å forstå hva fylkesmannens tilsynsansvar skal bestå av.

Vi viser for øvrig til vår høringsuttalelse til folkehelseloven med våre vurderinger av hvorvidt statlig tilsyn med kommunen vil være et hensiktsmessig virkemiddel.

Når det gjelder utvalgets forslag om å overføre forvaltning av alle tilskuddordninger på folkehelseområdet til fylkeskommunene, synes dette ut fra utvalgets begrunnelser å være en hensiktsmessig løsning.

Barnevern

Vi har ikke tilsynserfaringer som gir kunnskap om hvem som best er egnet til å eie og drive institusjoner eller andre barneverntjenester/tiltak. Tvert imot har vi ved tilsyn dokumentert svikt i både i det kommunale og statlige barnevernet, og i institusjoner, uavhengig av hvem som er ansvarlig eier.

Som nevnt over er vi opptatt av at endringer i organisering av viktige samfunnsoppgaver har en tydelig forankring i hva som ivaretar brukerne og deres behov og interesser på en best mulig måte. Barnevernstiltak, herunder fosterhjem og barnevernsinstitusjoner, er tiltak hvor hensynet til det enkelte barns behov må være styrende, og ikke lokalpolitiske oppfatninger eller lokalpolitiske forhold. Kravet til forsvarlige tjenester og tiltak og hensynet til barnets beste er overordnede prinsipper i barnevernloven. Ved valg av økonomiske og organisatoriske virkemidler må dette være bærende prinsipper og målet må være at barn skal få et faglig forsvarlig og riktig tilbud med utgangspunktet i sine behov.

I høringsforslaget heter det at utvalget ikke skal vurdere oppgaver som er et kommunalt ansvar, s. 16. Samtidig heter det at utvalget mener det kan være tid for en utredning av om det samlede ansvaret for barnevernet bør plasseres hos fylkeskommunene, s. 148. Det pekes på utfordringer med kapasitet og kompetanse i barnevernstjenesten i små kommuner. Statens helsetilsyn tar ikke stilling til om det er hensiktsmessig med en slik utredning i denne omgang. Vi vil imidlertid peke på at våre tilsynserfaringer viser at det avdekkes lovbrudd i like stor grad i små kommuner som i store og i kommuner som har inngått interkommunalt samarbeid på barnevernsområdet som i kommuner som arbeider alene. Den avgjørende faktoren synes å være om ledelsen har god styring og kontroll over virksomheten de driver.

Høringsforslaget legger opp til at Bufdir består som fagdirektorat på barnevernsområdet. Statens helsetilsyn støtter dette. Direktoratet har en viktig og sentral rolle når det gjelder fagutvikling og fortolkning av regelverket.

Forslaget legger videre opp til at Bufetats ansvar for institusjoner og fosterhjem overføres fra staten til fylkeskommunene. I Prop.73 L (2016 – 2017) «Endringer i barnevernloven (barnevernsreform)» heter det under pkt.11.5, s.100: «Departementets vurderinger og forslag»:

«Høringen gir bred støtte til at Bufetat fortsatt skal ha ansvaret for institusjonstilbudet og plikt til å bistå kommunene ved plasseringer av barn i institusjon. Hensynet til kvalitet og rettssikkerhet står særlig sterkt på institusjonsområdet. Et nasjonalt ansvar for at det er et tilgjengelig og tilstrekkelig differensiert institusjonstilbud er nødvendig fordi institusjonstilbudet er lite og spesialisert, og krever høy kompetanse.

Opptaksområdet bør omfatte hele landet, slik at man til enhver tid kan ha tilgjengelige og differensierte institusjonsplasser tilpasset barnas individuelle behov, og slik at kompetansemiljøene får nødvendig mengdetrening. Dette omfatter også forvaltningsoppgaver som styring og oppfølging av institusjonstilbudet samt anskaffelser og inntak. Et statlig ansvar er nødvendig for å opprettholde god kvalitet i tilbudet og for at samfunnets ressurser skal utnyttes på en best mulig måte. Dette påpekes også av høringsinstansene. Departementet holder på denne bakgrunn fast ved at det ikke er grunnlag for å endre dagens regler om statlig bistandsplikt og ansvar for institusjonstilbudet.» 

Statens helsetilsyn arbeider for at befolkningen får gode helse-, sosial og barnevernstjenester når de trenger det. Dette gjelder i utgangspunktet uavhengig av hvordan tjenestene organiseres. På bakgrunn av argumentene til Barne- og likestillingsdepartementet ovenfor og egne tilsynserfaringer er vi kritiske til forslaget om å legge Bufetats ansvar for institusjoner og fosterhjem til fylkeskommunen.

Bufetat er i dag inndelt i fem regioner. Fylkesmennene har i det landsomfattende tilsynet med Bufetats bistandsplikt til kommunene avdekket lovbrudd i tjenestene i alle de fem regionene.

Bufdir har et overordnet faglig og styringsmessig ansvar for Bufetat og for de statlige barnevernsinstitusjonene. Private og kommunale institusjoner skal godkjennes av Bufetat, og Bufdir er klageinstans på disse avgjørelsene. Bufdir har således en viktig funksjon for å ivareta kvalitet og rettssikkerhet på institusjonsområdet, og for å ivareta at det er et tilgjengelig og tilstrekkelig differensiert institusjonstilbud. Som etatstyrer kan Bufdir instruere Bufetats regioner slik at tjenestetilbudet blir forsvarlig og likt for alle barn som har krav på forsvarlig omsorg og behandling.

I forslaget fra utvalget vil Bufetats ansvar bli fordelt på 10 forvaltningsenheter og ikke fem som i dag. Samtidig med at det foreslås at virksomheten spres på dobbelt så mange enheter kan vi ikke se at det vil være et overordnet organ tilsvarende Bufdir som skal ha ansvaret for koordinering og harmonisering av institusjons- og fosterhjemstjenester til barn over hele landet.

Som påpekt av utvalget bør oppgaver som ikke skal påvirkes av lokalpolitiske forhold være et statlig ansvar. Som eksempler nevner utvalget tjenester som skal være ensartet på tvers av geografiske områder eller der tjenesteytingen skal holde den standard som sentrale myndigheter har satt. Ansvaret for barnevernsinstitusjoner er etter vår mening et eksempel på en slik oppgave som krever et statlig ansvar.

Institusjonstilbudet er lite og spesialisert, og i likhet med BLDs vurdering i Prop. 73 L (2016-2017) mener vi det er nødvendig med et statlig ansvar for å opprettholde god kvalitet i tilbudet. Videre er det etter vår vurdering behov for et overordnet organ som har ansvar for og myndighet til å koordinere og harmonisere institusjonstilbudet. Med en organisering som foreslått i høringsforslaget, med ansvar spredt på 10 forvaltningsenheter, vil behovet for harmonisering og koordinering kunne øke og fraværet av et overordnet organ kan bli tydelig. Statens helsetilsyn vil peke på at denne modellen kan gi økte utfordringer til styring og ledelse av virksomheten. Noe som igjen kan føre til at barn som har behov for institusjonstiltak får et dårligere tilbud.

 

Med hilsen

Jan Fredrik Andresen
direktør

Hanne Knudsen
fagsjef

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift 

Saksbehandler: Hanne Knudsen, tlf. 21 52 99 26

1 Innst. 385 S (2016-2017)
2 Innst. 377 S (2015-2016)