Helsetilsynet

Fra: Statens helsetilsyn
Til: Helsedirektoratet
Dato: 06.09.2019
Vår ref.: 2019/1625 2 KRO
Deres ref.: 17/28410

Statens helsetilsyn viser til Helsedirektoratets høringsnotat av 18. juni 2019 med høringsfrist 15. september 2019.

Innspill til nasjonal veileder for legevakt

Generell kommentar

Utkastet til nasjonal veileder er grundig, omfattende, godt faglig fundamentert og tar for seg alle de sentrale delene av legevaktens funksjoner. Vi vurderer at veilederen vil bli et godt hjelpemiddel for målgruppen og vil være nyttig for kommunene, ledere og ansatte i legevakttjenesten. Veilederen vil også være nyttig for tilsynsmyndighetene da den vil være normerende for hva som er god praksis for organisering og drift av legevakttjenesten.

Konkrete kommentarer

Betydningen av styring og ledelse – utkastets kapittel 7

Sakene som tilsynsmyndighetene behandler fra legevakttjenesten dreier seg om et vidt spekter av akuttmedisinske problemstillinger. Ved en gjennomgang av tilsynssaker fra en 2-års periode (2015-2017), fant vi at Fylkesmennene hadde behandlet til sammen 657 tilsynssaker som gjaldt legevaktstjenesten. Virksomhetsperspektivet ble vurdert i 377 av disse sakene, mens det ble opprettet 280 tilsynssaker mot helsepersonell ved legevakt. Kun 30 av sakene ble oversendt til Statens helsetilsyn for vurdering av administrativ reaksjon etter helsepersonelloven kapittel 11.

Basert på våre tilsynserfaringer er det to hovedutfordringer som peker seg ut;

  1. Styringssystemene og rutinene er mangelfulle.
  2. Rutinene er ikke implementert i organisasjonen.

Vi ser ofte at legevaktene har etablert gode rutiner, men at oppstår svikt fordi rutinene ikke er implementert eller at personalet ikke har fått tilstrekkelig opplæring. Selv om

helsepersonell har et individuelt ansvar for å yte forsvarlige tjenester, så er det primært et styrings- og ledelsesansvar å sørge for implementering av rutiner og tilstrekkelig opplæring av personell.

I høringsnotatet vises det gjennomgående til kommunens, og legevaktens øverste leders, ansvar for å sikre forsvarlig drift av legevakttjenesten, og «Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten» brukes regelmessig for å understøtte dette. Det presiseres at øverste leder ved legevakten skal ha kontroll og styring også ved delegering av oppgaver, og at øverste leder sikrer at de som har ansvar for oppgavene har kompetanse og at oppgavene utføres forsvarlig. Øverste leder har videre ansvar for å sørge for at avvik og svikt følges opp og blir rettet opp.

Målsettingen må være å redusere risiko for uønskede hendelser. Legevakten er sårbar når det gjelder risiko for feil og uønskede hendelser, og et godt kvalitetsarbeid vil bidra til å redusere risikoen for uheldige hendelser.

I kapittel 7 «Ledelse og kvalitetsforbedring» er det videre presisert at det er øverste leder ved legevakten sitt ansvar at alle pasienter mottar trygge og forsvarlige tjenester og det vises til at øverste leder skal etablere et styringssystem som legger til rette for nettopp dette. Øverste leder har ansvaret for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten.

Våre tilsynserfaringer tilsier som nevnt at god styring og ledelse av legevakttjenesten er sentralt for å sikre forsvarlig pasientbehandling og for å hindre at uønskede hendelser skjer. Statens helsetilsyn mener derfor det er viktig og riktig at det nye forslaget til nasjonal veileder for legevakt viser til både kommunens og legevakt- ledelsens overordnede ansvar for organisering og tilrettelegging for forsvarlig virksomhet på legevakten. Vi mener det er svært positivt at temaet får en så sentral del av veilederen.

Kapittelet om ledelse og kvalitetsforbedring kan likevel med fordel være enda tydeligere på hvilket ansvar som hviler på kommunen og hva som ligger til legevaktledelsen. Våre tilsynserfaringer viser også at det i enkeltsaker kan være vanskelig å slå fast hvem som har hatt det organisatoriske ansvaret ved enkelte legevakter. Det er svært ulik organisering av legevakt fra kommune til kommune, og i enkelte kommuner vil det ikke være en utpekt administrativ leder, men det organisatoriske ansvaret vil ligge hos kommunen. I slike tilfeller er det kommunens ansvar å sørge for at ansvarsforholdene er klart definert.

Kapittelet om ledelse og kvalitetsforbedring kunne også gjerne blitt løftet helt frem i veilederen, slik at betydningen av gode styringssystemer kommer enda tydeligere fram, for eksempel etter kapittel 1.

Bemanning – utkastets punkt 2.3

Legevakten skal være forsvarlig bemannet med personell som har kompetanse til å utføre de oppgaver som det forventes at de skal kunne mestre. En sentral del av å drive forsvarlig er å sikre at tjenesten har tilstrekkelig bemanning og fagkompetanse til å ivareta sine oppgaver.

Våre tilsynserfaringer viser at mange av landets kommuner, spesielt i distrikts-Norge, har utfordringer når det gjelder rekruttering av kompetent personell til å bemanne legevakten. Vi erfarer at rekrutteringsvansker og hyppig utskifting av personell gir risiko for svikt. Det er bra at veilederen presiserer at det er kommunens ansvar å sikre tilstrekkelig bemanning ved legevakten både til behandling og til å svare på publikumhenvendelser. Mange kommuner er avhengig av vikarer for eksempel gjennom bruk av vikarbyrå, noe som medfører stort gjennomtrekk av leger som jobber i korte tidsrom og som ikke er kjent i vaktdistriktet. Vi ser også at mange yngre leger er involvert i tilsynssaker fra legevakt og mange av disse er ikke spesialist i allmennmedisin. Virksomheten må sikre at nyansatte leger og yngre leger med lite erfaring, har tilstrekkelig kompetanse, de må sikre god nok opplæring og eventuelt ha gode støttefunksjoner med annet helsepersonell, som for eksempel erfarne sykepleiere for å sikre forsvarlige tjenester.

Basert på våre tilsynserfaringer støtter vi høringsnotatets anbefalinger om bemanning og kompetansekrav og vi støtter anbefalingen om at sykepleiere egner seg godt til å bemanne mindre legevakter, da de har en allsidig og bred fagkompetanse. Videre støtter vi at lege ikke bør arbeide alene, verken på legevaktstasjonen, under utrykning eller ved sykebesøk, og at legevaktstasjoner derfor bør ha en minimumsbemanning på to personer, lege og annet helsepersonell. Dette av kvalitets- og sikkerhetshensyn.

Om behov for tolk – utkastets punkt 2.5

Statens helsetilsyn støtter anbefalingen om at legevakttjenesten bør ha avtale om døgnkontinuerlig tolketjeneste. Pasienter har krav på informasjon i tråd med pasient- og brukerrettighetsloven. Språkbarrierer medfører risiko for pasientsikkerheten, og at helsepersonell og pasienter forstår hverandre er en forutsetning for å kunne gi forsvarlig helsehjelp. Legevakten bør ha rutiner og prosedyrer for bruk av kvalifisert tolk, de ansatte må få opplæring i dette og det må sikres at nødvendig utstyr er lett tilgjengelig.

Legevaktoperatøren – utkastets punkt 3.3

En annen tilsynserfaring som vi vil trekke fram, er legevaktoperatørens rolle. Vi ser at pasientens første kontakt med legevakten ofte kan være styrende for hva som skjer videre med pasienten. En erfaring er at pasientens symptomer ikke blir tatt på alvor.

En annen erfaring er at vital informasjon som er formidlet ved første kontakt med legevakten, ikke blir formidlet videre til mottakende personell og lege, ofte pga. mangelfull journalføring. Erfarne og kompetente legevaktoperatører er viktig for å sikre en forsvarlig legevakttjeneste og vi støtter anbefalingen om at mindre erfarne operatører bør arbeide sammen med mer erfarne. Det må videre være tilstrekkelig tilgang til elektronisk beslutningsstøtte og rådgivningsverktøy. Statens helsetilsyn bemerker at det bør presiseres i veilederen at operatørene må gis opplæring i bruken av disse. Våre tilsynserfaringer tilsier at selv om slike ressurser er tilgjengelige, så er det langt fra alltid at de brukes. Det må videre sikres at operatørene enkelt kan rådføre seg med vaktlege etter behov.

Journalføring – utkastets punkt 6.2

Våre tilsynserfaringer tilsier at journalføringen kan være mangelfull på legevakt, spesielt gjelder dette legevaktsentralens dokumentasjon av helsehjelp og medisinske råd gitt per telefon. Det er derfor bra at det i veilederen presiseres at alle relevante og nødvendige opplysninger om pasienten skal journalføres i det samme journalsystemet, etter all type pasientkontakt. Vi har erfart at vital informasjon om pasienten har gått tapt fordi informasjon gitt per telefon eller ved første kontakt på legevakten ikke har

blitt videreformidlet til behandlende lege. Det er også bra at veilederen presiserer at virksomheten har ansvar for å tilrettelegge for at helsepersonell kan utføre sine plikter til å dokumentere og for å ha klare rutiner for hva som skal dokumenteres fra telefonkontakter.

Pasientprioritering/triagering – utkastets punkt 8.6

Vi støtter anbefalingen om at legevakten og legevaktsentralen bør ha et system for prioritering og triagering av pasienter, for å kunne identifisere potensielt alvorlig syke pasienter som trenger rask helsehjelp. Tilgang til beslutningsstøtteverktøy og god opplæring i bruken av disse er viktig for å sikre riktig prioritering og triagering av pasienter. Som påpekt i veilederen er det også viktig å ha et system for å revurdere hastegrad hos ventende pasienter. Vi har sett i flere tilsynssaker at forverring av tilstanden hos ventende pasienter ikke har blitt fanget opp, og at dette har resultert i at pasienter ikke har fått forsvarlig helsehjelp.

I saker mot enkeltstående helsepersonell er det visse sykdomstilstander som peker seg ut som spesielt krevende og der risikoen for uønskede hendelser/mangelfull diagnostikk og behandling er stor. Dette gjelder for eksempel alvorlige sykdomstilstander som hjerteinfarkt, lungeemboli/DVT, sepsis og hodeskader.

Hjerteinfarkt med atypisk presentasjon er en typisk diagnose som blir oversett, samt hjerteinfarkt hos yngre pasienter. Vi anbefaler at legevakten har rutiner/triagesystemer som på best mulig måte sikrer at pasienter med symptomer som kan være tegn på alvorlige sykdom, tas imot og håndteres på en forsvarlig måte.

Krav til lege som skal ha selvstendig vakt – utkastets punkt 9.1

Fra 1. januar 2020 stilles det krav til at leger som har legevakt alene skal være spesialist i allmennmedisin, ha godkjenning som allmennlege eller ha gjennomført 30 måneders klinisk tjeneste etter fullført cand. med. grad etter å ha fått norsk autorisasjon, jf. akuttmedisinforskriften § 7. Det åpnes imidlertid opp for at kommunen kan søke om unntak fra kravene dersom det ikke er mulig å skaffe leger som oppfyller kompetansekravene. Det kan innvilges unntak for leger som er vikarer i inntil to måneder.

Statens helsetilsyn vil påpeke at det i slike tilfeller påligger kommunen/legevaktenes ledelse et ekstra ansvar for å sikre at vikarene har tilstrekkelig kompetanse og gode nok språkkunnskaper for å kunne yte forsvarlige tjenester. Vi ser av erfaring fra våre tilsynssaker at enkelte kommuner sliter med å sikre god nok legebemanning på legevakten og blir avhengige av leger i kortvarige vikariater. Dette medfører sårbarhet og økt risiko for svikt.

Samhandlingsutfordringer – utkastets punkt 9.7

Våre tilsynserfaringer indikerer at kommunikasjon mellom legevaktsentral og AMK og mellom legevakt og AMK kan være mangelfull. Dette har for eksempel medført at legevakt og ambulanse ikke har funnet hverandre ved utrykning til akutt kritisk syk pasient. Vi har også erfart at kommunikasjonen mellom AMK og legevaktoperatør og/eller legevakt har vært ustrukturert og viktige opplysninger om pasientens symptombeskrivelser har ikke blitt videreformidlet og pasienten har derfor ikke fått tilstrekkelig helsehjelp. Vi har også sett at mangelfull kommunikasjon mellom AMK og legevaktoperatør har sviktet ved overføring av ansvar for pasient.

Etter vårt syn er øving i samhandling med ambulanse og AMK svært relevant både for leger og annet helsepersonell på legevakt og for operatør i legevaktsentral. Bruk av sikker kommunikasjon bør inngå i øvingsgrunnlaget for alle partene. Vi vil også bemerke at vaktleger som ikke er ansatt på legevakten også må inkluderes i øvingen. Vår erfaring tilsier at vaktleger ofte blir utelatt fra denne type øvelser og dermed stiller uforberedt ved behov for samhandling.

Samhandling – utkastets punkt 14

Vi støtter veilederens anbefalinger om at kommunens og legevaktens ledelse bør legge til rette for gode rutiner når det gjelder samarbeid med andre instanser som yter helsehjelp i kommunen, samt med politi, redningstjenester, barnevern, helseforetak med mer. Når det gjelder samhandling med kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud (ØHD) bør det utarbeides gode rutiner for samhandling og samdrift, da vi har sett i våre saker at dette kan være et sårbart område. For eksempel har vi sett at pasienter som burde vært innlagt på sykehus, har blitt lagt på inn ØHD fordi legevaktlegen ikke har hatt god nok kjennskap til hva ØHD kan tilby av behandling og observasjon.

Videre bør legevakten ha god kjennskap til kommunens rus- og psykiatritjeneste og gode rutiner for bruk av og samhandling med disse, da brukerne av disse tjenestene er en sårbar pasientgruppe som må sikres gode tjenester.

Epikrise/legevaktnotat – utkastets punkt 14.1.b

Legevakten har i utgangspunktet ikke plikt til å sende epikrise til instanser som skal følge opp pasienten. Veilederen anbefaler likevel at legevaktlegen sender kopi av journalnotatet til pasientens fastlege, med mindre pasienten motsetter seg dette. Vi støtter denne anbefalingen, da dette har betydning for at pasienten sikres god helsehjelp i fortsettelsen. Alternativt kan pasienten få med seg kopi av journalnotatet og medbringe dette til fastlegen selv.

Annet

Statens helsetilsyn kunne gjerne sett en tydeligere omtale av at legevaktens hovedoppgave er å gi øyeblikkelig helsehjelp, og at kommunen bør se legevaktvirksomheten i en helhet med fastlegeordningens ansvar for øyeblikkelig helsehjelp. Fastlegeordningen og legevakttilbudet skal i sum tilby befolkningen nødvendige akutte helsetjenester, og kommunens organisering og drift av disse tjenestene bør sees i sammenheng.

Statens helsetilsyn deltok også, sammen med blant annet Helsedirektoratet, i evalueringen av Nasjonale Helseøvelser 2018. Flere av erfaringene fra øvelsen berører helsehjelp ved legevakt, og vi ber Helsedirektoratet vurdere om noen av tilrådningene bør tas inn i den nasjonale veilederen for legevakt, f.eks. i forhold til samhandling, kompetanse og utstyr.

Innspill til forslag til nasjonale kvalitetsindikatorer for legevaktstjenesten

Statens helsetilsyn mener at nasjonale kvalitetsindikatorer er et nyttig virkemiddel for å måle kvalitet i legevakttjenesten og til kvalitetsforbedringsarbeid i virksomhetene, og vi støtter innføringen av disse.

Vi mener at de seks utvalgte indikatorene fremstår som relevante og nyttige. Basert på våre tilsynserfaringer vil vi spesielt trekke frem indikator 3, «Samtrening mellom helsepersonell og ambulanse» som sentral. Manglende informasjonsutveksling mellom legevakt og ambulanse gir stor risiko for at legevakten ikke tolker de logistiske utfordringer ved transport av kritisk syk pasient riktig, eller at ambulansepersonellet ikke får tilstrekkelig innsikt i pasientens helseutfordring over tid i forbindelse med transport over lange avstander. Resultatet vi har sett er at alternative transportmåter ikke vurderes grundig nok eller at behandling før transport ikke gjøres godt nok/forsvarlig til at pasienten kan tåle langvarig transport i ambulansebil.

Også her vil vi understreke viktigheten av at også vaktleger som ikke er ansatt på legevakten også må inkluderes i samtreningen.

Heidi Merete Rudi e.f.
assisterende direktør

Kristine Oeding
seniorrådgiver

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Juridisk saksbehandler: seniorrådgiver Kristine Oeding, tlf. 21 52 99 31

Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver Lisbeth Homlong, tlf. 21 52 99 30