5. Funn fra tilsynet

Flere kommuner legger til rette for god og trygg legemiddelhåndtering med bruk av medisindispere, og følger med på egen virksomhet og korrigerer tjenesten ved behov.

Av de 51 gjennomførte tilsynene ble det avdekket lovbrudd i 29 kommuner, som utgjør 57 % av tilsynene. Der det ble avdekket lovbrudd var det i noen tilsyn lovbrudd på alle områdene som ble undersøkt – egnethetsvurdering før tiltak iverksettes, opplæring av pasienter, og systematisk oppfølging etter oppstart – mens lovbruddene i andre tilsyn var mer avgrenset.  

Funnene fra tilsynet gir grunnlag for både læring og forbedring ved at de viser hvor det er behov for styrket ledelse, styring og kvalitetssikring.

I kapitlene 5.1 til og med 5.3 gjennomgår vi funn om praksis, mens vi i kapittel 5.4 ser på sammenhengen mellom funnene om praksis og funn om kommunens styring og kontroll.

Før kommunen deler ut en medisindispenser til en hjemmeboende pasient, er det viktig å ha et godt faglig beslutningsgrunnlag for vurderingen av om tiltaket vil gi en forsvarlig administrering av legemidler. Vurderingen må være individuell, og sentrale momenter er:

• har pasienten en kognitiv og motorisk funksjon som gjør at hen reagerer på signal fra dispenseren og kan ta medisinene?
• forstår pasienten hvordan feil ved medisindispenseren skal varsles?
• er det risiko for å at pasienten samler legemidler?
• er det andre forhold, som nettverksdekning, strømbrudd og om det er fare for at andre i husstanden kan ta medisinene?

Kartlegginger og vurderinger av egnethet kan gjøres på ulike måter. Tilsynet viser at det i noen kommuner blir gjennomført både primærkartlegginger, som er en mer generell og bred kartlegging av pasientens behov, og sekundærkartlegginger som er mer spesifikke og avgrenset mot en type hjelpebehov. En sekundærkartlegging kan for eksempel omhandle behovet for bistand til administrering av legemidler, inkludert vurdering av medisindispenser som tiltak for å dekke et slikt hjelpebehov. Tilsynet viser videre at slike egnethetsvurderinger ikke nødvendigvis er en enkeltøvelse forut for tildeling av medisindispenseren, men overlapper med en påfølgende opplærings- og prøveperiode.

Variasjon i hvordan egnethetsvurderinger gjøres

I noen av kommunene bygger ansattes praksis for å vurdere egnethet på systematiske og tilpassede tiltak. Enkelte kommuner bruker konkrete og tydelige inkluderings- og ekskluderingskriterier, og det er kjent hvem som skal gjøre vurderingene.

«Våre undersøkelser bekrefter at egnethetsvurdering blir utført systematisk før brukere blir tildelt medisindispenser, og at brukermedvirkning er ivaretatt.»

For pasienter som har tjenester fra før, er hjemmetjenestenes kjennskap til pasientens helsetilstand og funksjonsnivå sentral, sammen med informasjon fra tidligere kartlegginger, vurderinger og observasjoner. Dette medfører i mange kommuner til en mer forenklet praksis for å vurdere egnethet. Det er flere eksempler på at initiativ til, og vurdering av medisindispenser som tiltak, blir diskutert i rapportmøter, morgenmøter eller andre møtearenaer. I flere av kommunene utgjør en slik praksis en reell egnethetsvurdering.

«Statsforvalteren vurderer at tjenesten i praksis har gjort vurderinger av at pasientens hjelpebehov og funksjonsnivå tilsier at medisindispenser er hensiktsmessig og forsvarlig tiltak for den enkelte pasient.»

I flere av kommunene med praksis for å gjøre egnethetsvurderinger, ble det likevel påpekt lovbrudd som følge av høy grad av risiko for svikt. Grunnen er at egnethet i slike tilfeller ikke bygger på felles rutiner, men blir avhengig av den enkelte ansattes kunnskap og kompetanse. Dermed blir det variasjon i hvilke elementer som er med i egnethetsvurderingene, og hva som blir vektlagt.

«De beskriver at de gjør egnethetsvurderingene ut fra egen kunnskap og eget faglige skjønn. Flere ansatte beskriver at det er litt tilfeldig når og hvordan vurderingene gjøres, ettersom hvem som er på jobb og hva som passer på det aktuelle tidspunktet.»

I tillegg er det i enkelte kommuner eksempler på rutiner som mangler vesentlige forhold for å gjøre en fullstendig egnethetsvurdering, og rutinene kan derfor ikke legge til rette for god praksis.

«Kartleggingsskjemaet som kommunen bruker ansees ikke som tilstrekkelig for å vurdere pasientens egnethet, blant annet fordi det ikke inneholder noe om pasientens kognitive funksjon.»

Prøveperiode som et forsterket tiltak for egnethetsvurdering

Flere av kommunene har også en prøveperiode, som innebærer at dispenseren ble utplassert hos pasienten, og at ansatte følger pasienten tett opp i en avgrenset periode. Prøveperioden fungerer da som en egnethetsvurdering, og bidrar samtidig til å avdekke behov for veiledning og opplæring.

«Prøveperioden beskrives som et ledd i vurderingen av om pasienten i praksis er egnet for tiltaket og som en undersøkelse av om pasienten har behov for mer veiledning.»

Prøveperioden er noen steder basert på eksisterende retningslinjer, som ble fulgt i praksis. Detaljgrad i retningslinjene varierer, ved at noen kommuner omtaler prøveperioden kun som «å følge tett opp», mens andre har mer nøyaktige beskrivelser av at ansatte for eksempel skal være til stede ved alle medisinuttak en periode. Det er også ulikt om kommunen har tidsbestemt prøveperioden til for eksempel 14 dager, eller om det blir gjort en individuell vurdering av lengden.

De fleste kommuner som benytter prøveperiode, gjennomfører kartlegginger og vurderinger av pasienten i forkant. I noen få kommuner ble prøveperioden gjennomført uten en foregående kartlegging eller egnethetsvurdering. I begge tilfeller avdekket slike prøveperioder forhold som medførte tiltak. Blant annet at medisindispenser som tiltak måtte avsluttes, eller at pasienten måtte bytte til en annen type dispenser, og at innstillingene på dispenseren ble justert.

Mangelfull dokumentasjon gir redusert oversikt

Det er stor variasjon om og hvordan vurderinger av egnethet blir dokumentert. Noen steder blir kartlegginger og vurderinger dokumentert i sin helhet, mens andre steder blir det laget oppsummerende dokumenter med elementer som var sentrale i vurderingene.

Enkelte kommuner har gode rutiner for dokumentasjon, og vurderingene er lett å gjenfinne i journalen. Et gjennomgående funn i tilsynet er likevel at mange kommuner har mangelfull dokumentasjon av egnethetsvurderinger. Dette gir risiko for at relevant informasjon om pasientene mangler for de ansatte, og medfører at kommunen får liten oversikt over egen praksis. Mangelfull dokumentasjon er derfor en hyppig medvirkende årsak til lovbruddene som ble gitt til dette temaet.

Mangler ved dokumentasjonen kan eksempelvis skyldes makulering av skriftlige kartlegginger og vurderinger, uten at de først blir skannet inn i journal. Videre at muntlige vurderinger ikke blir journalført, eller at journalføringen er ufullstendig. Hvilke vurderinger som er gjort og hva ansatte har diskutert er dermed ikke mulig å gjenfinne. I noen av kommunene var det også ulik praksis for hvor i journalen opplysninger blir ført. Fragmentert informasjon gir risiko for at opplysninger om pasientene blir vanskelig å finne for de ansatte.

Formålet med opplæring er at pasientene blir i stand til å bruke medisindispensere. Opplæringen handler i hovedsak om å gjøre pasientene i stand til å håndtere medisindispenserens funksjoner, men også om å veilede dem i hvordan de skal reagere om det oppstår en teknisk feil. Dette er for eksempel om medisinen ikke kommer ut som planlagt, eller at det kommer flere multidoseposer enn det skal på et gitt tidspunkt.

Noen kommuner baserer opplæringen på brosjyrer, video eller annet materiell fra leverandør, mens andre har egenutviklede sjekklister som blir gått igjennom.

«Opplæring til bruker gis samtidig med installering. De blir vist lyd og funksjon, får en brosjyre, og dispenseren blir tilpasset og plassert etter brukeres ønsker.»

Kommunene hadde ulik organisering og ansvarsfordeling når det gjelder hvem som utfører opplæringen. Dette kan være hjemmetjenesten, teknisk personell eller ansatte med mer overordnet ansvar for velferdsteknologi.

«Ansvaret for opplæring er tydelig plassert hos velferdsteknologikoordinator og tjenesteansvarlige sykepleiere.»

For kommunene som hadde prøveperioder, ble den en del av opplæringen. Ved at pasienten får medisindispenser med tett oppfølging den første tiden, kan man «prøve og feile», og på den måten lære seg å håndtere dispenseren.

Pasientene har i tilsynet gjennomgående svart at de er positive til dispenseren og deres erfaringer var at medisindispenseren var intuitiv og enkel å bruke.

«Pasientene uttrykker at de er fornøyde med sine medisindispensere og hjelpen de får av hjemmetjenesten, samt at dispenseren øker deres trygghet og selvstendighet.»

Der det ble lovbrudd, var konklusjonen ofte knyttet til en helhetlig vurdering av flere mangler ved kommunens tilrettelegging og oppfølging av pasienter med medisindispensere. Det var ingen kommuner som fikk lovbrudd kun på grunn av svikt i opplæringen.

Kommunen må følge med på om pasientens situasjon endrer seg på en måte som gjør at det helsehjelpen må justeres. Det kan være alt fra å justere innstillinger på medisindispenseren til å avslutte tiltaket. Det samme gjelder endringer hos pårørende, dersom den pårørende har en viktig rolle med å bistå pasienten med å ta legemidlene til rett tid.

Det vil være behov for en løpende oppfølging av pasientene, men det ofte også være behov for en planlagt og mer systematisk evaluering. Det må vurderes individuelt hvor ofte og hvordan den enkelte pasient skal følges opp. Informasjon om endringer kan komme fra hjemmetjenestenes observasjoner av pasienten, fra pasienten selv, pårørende, fastlege eller på andre måter. Varsler fra medisindispenseren kan omhandle at medisinen ikke er tatt til rett tid, og slike varsler kan være en indikasjon på at egnethet bør vurderes på nytt. Informasjon om endringer må videreformidles og dokumenteres.

Tilsynet viser at kommunene i stor grad baserer oppfølgingen av pasientene på fortløpende evalueringer. Ikke alle kommuner har praksis for å gjennomføre planlagte evalueringer. Flere av kommunene som planlegger faste evalueringer, gjennomfører dem ikke eller de blir utsatt.

For stor variasjon i hva som observeres

Det er ulikt om pasienter som har medisindispenser har dette som eneste tjeneste, eller om de også mottar andre tjenester fra hjemmetjenesten. Dette kan påvirke oppfølgingen av pasientene, da antall møter og observasjonsmuligheter vil variere. I tillegg vil det påvirke hvor godt de ansatte kjenner pasienten.

Noen kommuner har rutiner som blant annet inneholder sjekkpunkter for hva de ansatte i hjemmetjenesten skal observere ved hjemmebesøk hos pasientene. Slike observasjoner skal da gjøres som ledd i bytte av multidoserull, og ved besøk i forbindelse med gjennomføring av andre helse- og omsorgstjenester. Disse observasjonene blir i noen tilfeller dokumentert, slik at andre ansatte og ansvarlige for helsehjelpen, kan bygge sin oppfølging på oppdatert informasjon om pasienten.

Et gjennomgående funn var allikevel at det ofte ikke er en enhetlig forståelse av hvordan pasientene og medisindispenseren som tiltak skal følges opp. En av årsakene til dette er mangler på sjekklister og rutiner for hva som skal observeres. Mange ansatte drar dermed hjem til pasienter uten å vite konkret hva de skal observere eller vurdere.

«Det finnes ikke sjekklister som forklarer hvordan hjemmetjenesten skal evaluere tiltaket når det gjelder bruken av medisindispensere eller hvor ofte dette skal gjøres. Det er heller ikke utarbeidet tiltaksplan med tanke på oppfølging og evaluering.»

Når det ikke foreligger en tydelig oppgavebeskrivelse, øker det risikoen for at endringer ikke blir fanget opp, noe som kan svekke pasientsikkerheten og kvaliteten i tjenesten. I flere kommuner resulterer dette i at hvilke observasjoner som blir gjort, avhenger av den enkelte ansattes kompetanse, kjennskap til pasienten og personlige vurdering. En slik personavhengig praksis gir variasjon og til dels tilfeldig oppfølging av pasientene. I flere av kommunene utgjorde variasjonen en for høy risiko for at endringer som kan føre til at pasienten ikke lenger er i stand til å administrere medisindispenseren, ikke blir oppdaget i tide.

Informasjon fra observasjonene blir formidlet på ulik måte

De observasjoner, vurderinger og tiltak som gjøres i møtene med pasienten, er en viktig informasjonskilde i oppfølgingen av pasienten. I hjemmetjenestene jobber personellet som oftest alene hjemme hos pasientene, noe som innebærer høy grad av selvstendig arbeid, og at det kun er den enkelte ansatte som gjør observasjoner og vurderinger i det aktuelle hjemmebesøket.

Tilsynet viser at det er stor variasjon i hvordan observasjoner blir videreformidlet. Et generelt funn er at ansattes observasjoner av pasientene i stor grad blir formidlet muntlig, uten at informasjonen nødvendigvis blir journalført. Den muntlige formidlingen skjer ofte i midtrapporter eller ved vaktskifter, og informasjonsflyten avgrenses i slike tilfeller til de som deltar på disse møtene. Dette gir en risiko for at nødvendig og relevant informasjon ikke blir delt med alle ansatte som trenger informasjonen i møte med pasientene. Muntlig informasjonsflyt alene gir i tillegg en ekstra sårbarhet ved utskiftninger i personalet og ledelse, ferieavvikling og lignende, da viktig informasjon om pasientene ikke kan gjenfinnes. Informasjonen kan også bli endret eller misforstått når den gjengis og bringes videre.

Tilsynet viser at der det variasjon i hva som observeres, er det ofte også ulik praksis for hva som dokumenteres i journalen. Oppfølging av pasientene blir da gjort ut fra et ufullstendig informasjonsgrunnlag, og nødvendige endringer blir ikke fulgt opp med nødvendige tiltak.

«Manglende journalføring gjør at tjenesten ikke har noen objektive holdepunkter for å vurdere endring/utvikling i pasientens tilstand, og at sammenligningsgrunnlaget beror på de ansattes hukommelse og kjennskap til pasienten.»

Andre informasjonskilder brukes i for liten grad

En viktig informasjonskilde ved bruk av medisindispenser er varsler fra dispenseren. Varslene kan inneholde informasjon om at pasienten har tatt ut medisinen innenfor tidsvinduet, men også omhandle uønskede hendelser, som at medisinen ikke er tatt ut av dispenseren. I tillegg kan informasjon omhandle tekniske forhold, som strømbrudd eller nettverksfeil.

Det er ulikt hvordan varslene når tjenesten. I mange kommuner går varselet til leverandørens produktsystem, ofte omtalt som fjernpleiesystem, og loggføres her. I tillegg går varselet til en vakt- eller alarmtelefon som en ansatt i hjemmetjenesten har ansvar for. Varslene kan, avhengig av leverandør, kvitteres ut på telefonene eller ved at den ansatte logger seg inn i fjernpleiesystemet på en PC. Enkelte kommuner er også tilknyttet Velferdsteknologisk knutepunkt (VKP), som medfører at data fra medisindispenseren, som eksempelvis et varsel, loggføres automatisk i pasientjournal.

Tilsynet viser at kommunen ofte manglet en klar plan for hvordan ansatte skal håndtere varslene, vurdere hastegrad og responstid. Det er for eksempel stor variasjon i hvordan kommuner følger opp et varsel om at medisiner ikke er tatt ut i tide. I noen kommuner er det en praksis for at ansatte undersøker hvilke legemidler pasienten står på, for så å vurdere hastegraden på varselet. I andre kommuner er oppfølgingen av slike varsler mindre systematisk, noe som medfører at det ofte blir personavhengig hvordan de enkelte varslene blir håndtert.

«En del ansatte opplyser at de undersøker hva slags legemidler pasienten står på, for å vurdere hastegrad på varselet. Det er ikke noen fast eller ensartet praksis på hvordan situasjoner blir løst, det gjøres vurderinger avhengig av hva problemet er.»

Økning i antall varsler fra medisindispenseren om at f.eks. medisin ikke er tatt ut til riktig tid, kan indikere endringer hos pasienten. Årsaken kan være at pasienten ikke lenger reagerer på dispenserens signaler på en hensiktsmessig måte, eller at innstillingen av tidspunktet for medisinering ikke er den beste for pasienten. Flere kommuner har en god praksis for å følge med på varslene, og følger med på gjentatte varsler med ny vurdering av egnethet og setter i verk nødvendige endringer der det er nødvendig.

«Det gjekk fram at tenesta sin praksis er at tiltaket vert avslutta når det ikkje fungerer etter føremålet, til dømes ved fleire alarmer. Dei intervjua opplyste at sjukepleiarane, eventuelt saman med avdelingsleiar, tek avgjerd om å avslutte tiltak om medisindispenser.»

Det er imidlertid også flere eksempler på at varsler og endringer i frekvens eller mønster i disse, ikke blir fulgt opp med en ny vurdering av om medisindispenser gir en forsvarlig administrering av legemidler. Det er også eksempler på at informasjon fra fastlege, pårørende eller andre, heller ikke er brukt til å revurdere tiltaket.

«Ved journalgjennomgang fant vi episoder med henholdsvis mange alarmhendelser på kort tid, hendelser der pasient samlet opp medisiner og tilfeller der det var dokumentert bekymringsmeldinger fra pårørende og fastlege vedrørende redusert kognitiv funksjon og vansker med å håndtere dispenseren. Ingen av disse situasjonene medførte noen form for skriftlig evaluering eller revurdering av medisindispenseren hos den enkelte.»

I enkelte kommuner ble det funnet eksempler på at varsler blir liggende i mange dager før de ble kvittert ut, uten dokumentasjon om hvordan varslene er vurdert og fulgt opp.

«De fleste varslene var kvittert ut en stund (flere dager) etter de faktiske hendelsene, uten beskrivelser av hvordan varselet var håndtert eller hvorvidt situasjonene medførte et avvik eller ikke.»

Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan resultere i alvorlige konsekvenser for pasienten, og kommunen skal gjennom styring og kontroll redusere risiko for at slik svikt kan skje.

Ansvar- og oppgavefordeling

Tilsynet viser at prosessen fra å vurdere om medisindispenser skal tilbys en pasient, til pasienten tar den i bruk, kan involvere mange enheter i kommunens organisasjon, som tildelingskontor, teknisk drift/IT, og hjemmetjenesten. Mange kommuner har en avklart ansvars- og oppgavefordeling, men det var også eksempler på uklarheter som medførte at oppgaver ikke ble gjort.

«Ansvarsfordelingen for de ulike prosessene knyttet til dispenserne er ikke definert i organisasjonen. Dette har skapt uklarheter om ansvar, som har ført til manglende oppfølging av oppgaver og økt risiko for feil og svikt.»

Manglende rutiner eller manglende iverksetting av rutiner

Mange kommuner planlegger for at medisindispensere kun skal gis til pasienter når det er et egnet tiltak, at pasientene skal få opplæring, og for hvordan pasientene skal følges opp. Dette inkluderer blant annet at det er utarbeidet tildelingskriterier, kartleggingsskjemaer, rutiner som omhandler egnethetsvurderinger, opplæring, observasjon og dokumentasjon mv. Tilsynet avdekket allikevel en personavhengig praksis i flere av disse kommunene.

«Det er vår vurdering at kommunen har utarbeidet gode rutiner når det gjelder medisindispensere, men at disse ikke blir fulgt i tjenesten.»

Når kommunen ikke følger med egne tiltak som har til hensikt å bidra god praksis, kan det gå utover kvaliteten og pasientsikkerheten.

«Manglende kontroll med at virksomhetens rutiner og prosedyrer er kjente og følges av de ansatte øker risiko for svikt i oppfølgingen av pasienten og bruken av medisindispenser som tiltak.»

Enkelte kommuner har utarbeidet dokumenter som mangler vesentlige forhold av betydning for ansattes vurderinger. Dette kan blant annet medføre en risiko for at medisindispenser blir tildelt pasienter hvor det ikke er et egnet tiltak.

«Kartleggingsskjemaet som benyttes ivaretar ikke alle aspekter som bør være med i en egnethetsvurdering…»

Kommunens kontroll med egne tjenester

For at kommunen skal kunne vite om hjemmeboende pasienter som er tildelt medisindispenser får forsvarlig administrering av legemidler, må kommunen ha oversikt over egen praksis og ha kunnskap om kvaliteten på tjenestene som pasientene får. Først da kan kommunen identifisere eventuelle behov for forbedringer og hva som skal til av tiltak for at pasientene skal få forsvarlige tjenester. Slik kontroll kan skje på ulike ledernivåer i kommunen.

Tilsynet viser eksempler på at medisindispenser er et tema i ledermøter, og at det er jevnlige møter med utpekte ansatte som har et særskilt ansvar for velferdsteknologi, som ressurspersoner eller superbrukere. Noen kommuner hadde på tidspunktet for tilsynsbesøket selv avdekket risikoforhold ved bruk av medisindispensere i sin kommune, og var i gang med forbedringsarbeid. Flere kommuner har videre regelmessig møter med leverandører, hvor blant annet statistikk og varsler fra medisindispensere er tema.

Noen kommuner bruker derimot ikke informasjon fra varsler og feilmeldinger på et overordnet nivå, samtidig som informasjon om legemiddelhåndtering med bruk av medisindispensere blir etterspurt.

«Ledelsen synes videre å legge til grunn at bruken av medisindispenserne følges opp i tjenesten, uten at det kommer frem at ledelsen faktisk følger med på at dette skjer eller etterspør informasjon om dette.»

I flere kommuner deltar hjemmetjenestens ledere på møtearenaer som vaktrapporter og morgenmøter. På den måten får de med seg informasjonen om de ansattes praksis for observasjon og oppfølging av pasientene. Noen kommuner har en praksis for å gjøre regelmessige journalgjennomganger, ved at ansvarlig for helsehjelpen eller utpekte ansatte, som primærkontakter, har det som særskilt oppgave. Flere av kommunene planlegger for at slike kontroller skal gjøres, men at dette i praksis i liten grad blir gjort. Årsaker kan være at det ikke er satt av tilstrekkelig tid, men også at det kan være uklart hvem som skal gjøre slike gjennomganger. Tilsynet viser også flere eksempler på at primærkontakter ikke nødvendigvis møter de pasientene de skal gjennomgå journalene til.

Mangelfull journalføring er et gjennomgående funn i tilsynet. Konsekvensen er at pasientjournalene da ikke blir et godt verktøy for de ansatte for å kunne holde seg oppdatert om pasientens situasjon. De fungerer i begrenset grad som grunnlagt for evaluering og kontroll av pasientoppfølgingen.

«Oppfølging av pasientene når det gjelder medisindispenser er personavhengig, og når vurderingene som gjøres ikke dokumenteres, har kommunen begrenset mulighet til å følge med på tjenestene, og gjøre nødvendige korrigeringer ved behov.»

Det er også variasjon i om slike journalgjennomganger medførte justering av pasientenes tiltaksplaner, med påfølgende endringer i de ansattes arbeidslister. 

Avviksmeldinger er en kilde til informasjon om svikt som må inngå i oversikt over behov for forbedringsarbeidet. Tilsynet viser at det i flere kommuner er uklart for de ansatte hva som skal meldes som avvik. Det gjelder særlig vurderingen av når et varsel fra medisindispenseren går over fra å handle om respons slik at pasienten tar medisinene, og til at det går over til å bli et avvik i legemiddelhåndteringen. Svikt i administrasjon av legemidler hos en pasient med medisindispenser blir dermed ikke nødvendigvis meldt som avvik.

Tilsynet viser videre at informasjon fra varsler kan havne i ulike kanaler for oppfølging, som fjernpleiesystemet, pasientens journal og kommunens kvalitetssystem. Slik fragmentert føring av avvik gir en risiko for at kommunens ikke får nødvendig oversikt over faktisk svikt og risiko i tjenestene.

«I vårt tilsyn har vi sett at det er en viss usikkerhet blant de ansatte om hva som er et avvik og hvor de ulike avvikene skal meldes.»