6. Helsetilsynets vurderinger og anbefalinger

Legemidler er viktig for forebygging, undersøkelse, lindring og behandling av sykdom og lidelse, Bruk og feilbruk av legemidler er imidlertid en kilde til sykelighet og skade, og kan i ytterste konsekvens føre til dødsfall. Erfaringer fra tilsynet kan brukes til læring og kvalitetsforbedring for å sikre trygg og god legemiddelhåndtering med bruk av medisindispensere hos hjemmeboende eldre. Vi oppfordrer derfor kommunene til å vurdere om funn fra tilsynet også kan være relevant for egen virksomhet.

Pasientene som ble intervjuet i tilsynet, var gjennomgående fornøyd med medisindispenseren som tiltak, og opplevde den som enkel å bruke.

Helsetilsynet har merket seg at det ofte er andre enn pasienten selv som tar initiativ til medisindispenser som tiltak. Dette henger sammen med at eldre hjemmeboende ofte har begrenset erfaring med digitale løsninger, og de er ikke nødvendigvis kjent med teknologiske hjelpemidler for legemiddelhåndtering. Dette kan medføre at mange er skeptiske eller usikre på om de vil mestre teknologien

Sett i sammenheng med de økte ressursmessige utfordringene helsetjenestene forventes å møte, er det sterke nasjonale oppfordringer om å ta i bruk velferdsteknologi, som medisindispensere. Helsetilsynet vurderer at dette kan være et viktig tiltak for økt selvstendighet og trygghet hos pasientene. Vi vil allikevel understreke at en bred utrulling der medisindispensere er førstevalg, må balanseres opp mot individuelle vurderinger, slik at pasientene få medvirke i valg av tiltak. For å kunne medvirke er det vesentlig med god og tilpasset informasjon om hva medisindispenseren er, hvordan den fungerer, og hvilke fordeler den kan gi.

Tilsynet viser at tiltak som kan motivere pasientene for å ta i bruk medisindispenser, er å få teste dem ut og erfare hvordan teknologien fungerer i praksis.

Helsetilsynet vurderer at medisindispensere kan styrke pasientsikkerheten. Medisindispensere kan sikre at legemiddeladministreringen er basert på nøyaktig dosering, tidsstyrt til riktig administrasjonstidspunkt. Det vil særlig være gunstig for pasienter som er avhengig av jevn dosering av sine legemidler. I tillegg vil teknologien i flere av dispensertypene sikre at legemidlene gis til rett pasient, da det er sikkerhetsmekanismer som forhindrer muligheten til å sette inn medisiner til andre pasienter. Ved å automatisere deler av legemiddelhåndteringen, blir videre risikoen for menneskelige feil knyttet til utdeling redusert. Dette er særlig viktig i en tid med økende press på helsepersonell og høy turnover i tjenestene.

Helsetilsynet vil imidlertid understreke at selv om medisindispensere kan være et effektivt tiltak for å trygg og sikker administrering av legemidler, innebærer velferdsteknologi også risiko som kommunene må ta høyde for ved sin planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene.

Tilsynet viser at det gjøres mye godt arbeid i hjemmetjenestene, men at praksis i for liten grad er et resultat av styring og kontroll med tjenestene. Det som særlig går igjen i tilsyn med lovbrudd er en praksis som er personavhengig og at det i hovedsak gjelder for hele prosessen; fra vurdering av egnethet, til opplæring av pasienten, og i oppfølgingen av pasientene etter at dispenseren er tatt i bruk.

Kommunen må i større grad legge til rette for god faglig praksis

Kommunen skal gjennom ulike tiltak, aktiviteter og prosesser legge til rette for at medisindispensere utdeles til pasienter der det gir en forsvarlig administrering av legemidler.

En forutsetning for god faglig praksis, er at involverte ansatte har kompetanse til å utføre de aktuelle oppgavene de blir satt til å gjøre. Dette omfatter helsefaglige oppgaver som å kartlegge og vurdere hvilke tiltak som dekker behovet for helsehjelp på en forsvarlig måte. Det omfatter videre observasjon av pasienten for å identifisere symptomer på sykdom og helsetilstand og eventuelle endringer i funksjonsnivå. Manglende observasjonskompetanse kan føre til at endringer og forverring hos pasienten får pågå over tid, uten at det blir oppdaget. Det kan gi risiko for at det ikke lenger er samsvar mellom den helsehjelpen som blir gitt og det som er pasientens behov, som for eksempel at medisindispenseren ikke lenger er et forsvarlig tiltak for pasienten.

Da er det helt vesentlig for pasientsikkerheten at de ansatte har arbeidsoppgaver som er tilpasset sine kvalifikasjoner. Ansatte uten helsefaglig utdanning utgjør en stor andel av de ansatte, og de utfører viktige oppgaver som hjemmetjenesten er avhengig av. Ufaglærte må gis opplæring og veiledning slik at de har forutsetninger for å identifisere endringer hos pasienten og til å vite når og hvordan de skal handle når endringer oppdages.  

Helsetilsynet har merket seg at en vesentlig årsak til personavhengig praksis er at det det ikke er utarbeidet rutiner eller arbeidsbeskrivelser, eller at de ikke er tilstrekkelig gjort kjent for de ansatte. De ansatte mangler da et felles utgangspunkt for sine oppgaver og vurderinger.  Gode rutiner og arbeidsbeskrivelser er særlig viktig i oppfølging av pasientene etter at medisindispenseren er tatt i bruk. Innhold og detaljeringsgrad må være på et nivå som gjør ansatte trygge og i stand til å gjennomføre helsehjelpen på en forsvarlig måte. Tydelige oppgavebeskrivelser er særlig viktig for ansatte uten helsefaglig kompetanse.   

En annen medvirkende årsak til personavhengig og varierende praksis i oppfølging av pasienten, er når de ansatte har mangelfull informasjon om pasientene. Hva som er utgangspunktet for den enkelte ansattes oppfølging, vil da særlig være basert på hvilken helsefaglig kompetanse den enkelte har, og hvor godt den ansatte kjenner pasienten. Helsetilsynet vil understreke viktigheten av å ha gode systemer for kommunikasjon og informasjonsflyt, slik at ansatte har nødvendige, relevant og oppdatert informasjon i møte med pasientene.

Pasientenes journal skal være den skriftlige kilden til oppdatert informasjon om den enkelte pasient. Tilsynet viser at flere kommuner har et forbedringspotensiale for å sikre at nødvendige og relevante opplysninger dokumenteres i journalen, og at journalen brukes som verktøy for å sikre forsvarlig gjennomføring og oppfølging av helsehjelp.

Hver for seg og i sum gir disse årsakene til personavhengig praksis høy risiko for at man ikke får vurdert om medisindispenser er det rette tiltaket for den aktuelle pasienten, om de har fått tilstrekkelig opplæring, og om endringer og forverring er identifisert. Konsekvensene av disse manglene kan være at man ikke ivaretar pasientens behov for hjelp til legemiddeladministrering på en forsvarlig måte.  

Kommunene må i større grad ha oversikt over egen praksis

Tilsynet viser at flere kommuner, til tross for planer om en felles faglig praksis for forsvarlig legemiddelhåndtering, i liten grad følger opp om tiltakene faktisk fører til trygge og gode tjenester for pasientene. Dette samsvarer med tilsynsmyndighetens generelle erfaring, virksomhetene legger mer vekt på planlegging og gjennomføring enn på evaluering og forbedring av tjenestene.

Kommunene må i større grad skaffe seg oversikt og innsikt i egen praksis. Det innebærer å vurdere om bruk av medisindispenser er et egnet tiltak, hvilken opplæring pasientene får i å bruke den, og hvordan oppfølgingen skjer etter at dispenseren er tatt i bruk.

Journalgjennomgang er en vanlig kontrollaktivitet i hjemmetjenesten. Tilsynet viser imidlertid at slike gjennomganger ofte ikke gir reell innsikt i pasientoppfølgingen eller praksis. Dette skyldes manglende eller mangelfull dokumentasjon av observasjoner og vurderinger, for eksempel fra rapportmøter. Helsetilsynet vurderer at dette utgjør en alvorlig risiko for at svikt ikke oppdages og korrigeres, noe som kan føre til uforsvarlig administrering av legemidler.

Når det i tillegg er usikkerhet rundt hva som skal meldes som avvik ved bruk av medisindispenser, svekkes dokumentasjonsgrunnlaget ytterligere. Dette gjør det vanskeligere å avdekke og håndtere svikt i legemiddelhåndteringen.

Tilsynet peker ut noen læringspunkter som Helsetilsynet mener kan brukes i kvalitets- og forbedringsarbeid også i andre kommuner.

Målet med læringspunktene er å bidra til en systematisk og god praksis for å:

• vurdere konkret om medisindispensere er et egnet tiltak for den enkelte pasient
• gjøre pasienter i stand til å bruke medisindispenseren
• følge med på om tiltaket gir pasientene en god og trygg administrasjon av legemidler

Vi oppfordrer alle kommuner til å vurdere hva som kan være relevant i forbedring av praksis i egen virksomhet. Nedenfor er noen spørsmål og påstander som kan brukes som utgangspunkt for refleksjon og vurdering av egen praksis i kommunene og i tjenestene:

• Tilbyr vi medisindispenser der det er et egnet tiltak, og sørger vi for at pasienten får nødvendig opplæring i bruken?
• Har vi gitt ansatte opplæring, veiledning og oppgavebeskrivelser slik at de kan oppdage endring hos pasientene?
• Sikrer vi at ansatte har nødvendig, relevant og oppdatert informasjon om pasientene?
• Har vi kontrollaktiviteter som gir oss oversikt og kunnskap om pasientene faktisk får god og trygg administrering av legemidler?
• Bruker vi erfaringer og funn fra praksis til å gjøre tjenestene bedre?