200 Treff på "dps"
Søk i historisk arkivÅsnes kommune tilsyn med tidlig oppdagelse av forverret tilstand hos hjemmeboende eldre 2025
Statsforvalteren i Innlandet gjennomførte tilsyn med Åsnes kommune og besøkte i den forbindelse hjemmetjenesten fra 20.10.2025 til 22.10.2025. Tilsynstemaet var tidlig oppdagelse av forverret tilstand hos hjemmeboende eldre. Vi undersøkte om...
Alvorlig depresjon oppdages og behandles for sent
I varslene der pasienter har tatt livet sitt eller gjort et alvorlig selvmordsforsøk ser vi at pasientene ofte ble beskrevet som engstelige, men tildekkende i forkant av hendelsen. Tildekking av symptomer kan være medvirkende til at mange pasiente...
Å avdekke det tildekte – selvmord ved alvorlig depresjon
Helsetilsynet har, basert på behandling av varsler etter alvorlige hendelser, hatt en bekymring for omfanget av pasienter med depresjon som tar livet sitt (14, 15). I en gjennomgang av alle varsler om selvmord eller alvorlige selvmordsforsøk i...
Sykehuset Innlandet HF DPS Elverum-Hamar psykosepoliklinikk tilsyn med tvangsvedtak 2025
Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Sykehuset Innlandet HF og besøkte i den forbindelse DPS Elverum-Hamar, psykosepoliklinikken for journalgjennomgang den 08.09.2025 og gjennomførte intervjuer med ansatte fra 15.09.2025 til 16.09.2025....
Møtereferat 22. mai 2025
Referat fra møte i brukerrådet 22. mai 2025.
Oslo kommune, bydel Østensjø tilsyn med Nav økonomisk rådgivning 2025
Statsforvalteren gjennomføre tilsyn med bydel Østensjø v/Oslo kommune, og besøkte i den forbindelse Nav Østensjø fra 28.04.25-30.04.25. Oppsummerende møte ble avholdt den 06.05.25. Vi undersøkte om Nav gir innbyggerne økonomisk råd og veiledning s...
Helse Nord-Trøndelag HF - håndtering av blod, blodkomponenter, celler, vev og organer 2025
Statens helsetilsyn har i perioden 11. januar – 5. juni 2025 gjennomført tilsyn med Helse Nord-Trøndelag HF. Tilsynet omfattet håndtering av blod, blodkomponenter, celler og vev og aktivitet knyttet til organdonasjon. forskrift om tapping, testing...
Bedre diagnostikk gir bedre behandling og reduserer risiko for selvmord
Statens helsetilsyn og statsforvalterne gjennomførte i 2023 og 2024 et landsomfattende tilsyn med selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne. Vi undersøkte behandlingen av depresjon blant pasienter ved døgnavdelinger. Tilsynet avdekket...
Styring og ledelse – et systemperspektiv
Det landsomfattende tilsynet har gitt tilsynsmyndigheten verdifull kunnskap og innsikt i hvordan sykehusene arbeider med å identifisere og redusere risikoen for selvmord blant denne pasientgruppen. Våre erfaringer generelt er at ledelsen ikke har...
Faglig godt diagnostisk arbeid må ligge til grunn for behandlingen
Riktig diagnose er avgjørende for riktig behandling og et godt behandlingsresultat. Mangelfull diagnostisk vurdering medfører en risiko for at behandlingen ikke er virksom. Tilsynet avdekket mangler ved de diagnostiske vurderingene i sju sykehus....
Metoden vi har brukt i gjennomføringen av tilsynet
Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon. En systemrevisjon har som formål å undersøke om gode og trygge tjenester er resultatet av systematisk styring og ledelse og kontinuerlig forbedringsarbeid. Helsetilsynet har laget en veileder og støtt...
Virksomhet, sykehus, avdeling
I rapporten bruker vi begrepet virksomhet når vi omtaler tilsynsobjekt generelt. Tilsynsobjektene i dette tilsynet er offentlige sykehus (helseforetak). Tilsynene ble gjennomført ved ni DPS døgnavdelinger og én akuttavdeling. En DPS døgnavdeling v...
Pasienter
I dette tilsynet er pasienter personer som har vært innlagt i distriktspsykiatriske senter (DPS) eller akuttavdelinger med depresjon (diagnose F32 og/eller F33 fra ICD-kodeverket).
Kongsberg kommune Nav-kontoret tilsyn økonomisk rådgivning 2025
Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus har gjennomført tilsyn med Nav-kontoret i Kongsberg kommune. Vi undersøkte Nav-kontorets ansvar for tjenesten økonomisk rådgivning til personer i en vanskelig økonomisk situasjon. Tilsynet er...
4.10.4.2 Utredning og behandling av pasienter med depresjon
I psykisk helsevern vil det viktigste selvmordsforebyggende perspektivet være å sikre riktig diagnostikk og riktig behandling av primærlidelsen på rett behandlingsnivå (56). Dette gjelder særlig alvorlig depresjon som også kan ha sterk uro og...
4.10.1 Rus og psykiske lidelser
Kombinasjonen av rusavhengighet og alvorlig psykisk lidelse kalles forkortet for ROP. Disse pasientene har et sammensatt behov for helsetjenester over tid. De har en forventet levealder som er 15-20 år kortere enn den øvrige befolkningen. Da...
Behov for bedre samhandling og organisering i det selvmordsforebyggende arbeidet i fengsler
Innsatte er generelt mer utsatt for dårlig psykisk helse, rusmiddelrelaterte lidelser og selvmordsfare enn befolkningen ellers. Helsehjelp til innsatte krever et godt samspill mellom kriminalomsorgen og helsetjenestene i de over 50 fengslene som e...
6.1.3 Tilbakemelding fra pårørende
Pårørende har gjennom sin advokat kommet med kommentarer datert 1. september 2024 til den foreløpige rapporten. Pårørende har kun noen få kommentarer til faktum som er innarbeidet i rapporten. Tilbakemeldingene fra virksomhetene til foreløpig...
6.1.2 Hvordan XXX kommune har arbeidet med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet
XXX kommune har kommet med tilbakemelding til foreløpig rapport 30. august 2024, og ettersendt ytterligere dokumentasjon om forbedringsarbeidet 3. september og 9. september 2024. Siden Helsetilsynet var på tilsyn har kommunen gjennomført ROS-...
6.1.1 Hvordan XXX har arbeidet med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet
XXX har kommet med tilbakemelding til foreløpig rapport 9. september 2024 hvor det redegjøres for flere forbedringstiltak. XXX skriver at de har brukt oppsummeringer og konklusjoner i rapporten aktivt i det løpende forbedringsarbeidet. Vi vurderer...
6 Har XXX DPS og XXX kommune/fengselshelsetjenesten iverksatt nødvendige og relevante tiltak for å redusere fremtidig risiko for selvmord i fengsel?
Enhver som yter helsetjenester skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2. Det kreves at virksomhetene umiddelba...
5.1 Konklusjon for XXX DPS:
Helsetilsynet har kommet til at XXX DPS ikke sikret at de hadde et forsvarlig system når det gjelder samhandling og informasjonsoverføring til fengselshelsetjenesten i situasjoner hvor en time avbestilles på grunn av soning i fengsel. Det var hell...
4.2.3 Helsetilsynets vurdering av det selvmordsforebyggende arbeidet
Det forventes at fengselshelsetjenesten så raskt som mulig etter innsettelsen gjennomfører en helhetlig kartlegging av behov for helsetjenester og risiko for selvmord. Videre at det iverksettes nødvendige tiltak og oppfølging av behov som...
4.2.2.5 Samarbeid og kommunikasjon med XXX DPS
Kommunen har en plikt til å samarbeide med spesialisthelsetjenesten om helhetlige og koordinerte helse- og omsorgstjenester. Vi har fått opplyst at det ikke forelå noen faste avtaler eller møtearenaer for samarbeid mellom XXX fengsel og...
4.2.2.3 Samarbeid med Kriminalomsorgen
Helsetjenestene gis innenfor rammer som også bestemmes av Kriminalomsorgen. Utøvelsen av forsvarlige og koordinerte helsetjenester er avhengig av godt samarbeid, god informasjonsflyt og god ansvarsfordeling mellom helsepersonell, ledelse og ansatt...