Fylkesmannen i Agder gjennomførte tilsyn med kommunens arbeid med- og organisering av rehabilitering og koordinerende enhet i Vegårshei kommune fra 21.08.2019 til 24.10.2019. Vi undersøkte om kommunen sørger for at voksne med behov for rehabiliteringstjenester får individuelt tilpassede, tverrfaglige, samordnede og forsvarlige rehabiliteringstjenester i samsvar med aktuelle lovkrav.

Tilsynet ble gjennomført som en del av årets planlagte tilsyn, initiert av Fylkesmannen i Agder.

Fylkesmannens konklusjon:

  • Vegårshei kommune sikrer ikke tverrfaglige og samordnede rehabiliteringstjenester for voksne med behov for denne type helsetjenester.

Dette er brudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 første ledd, der det står at kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester blant annet sosial, psykososial og medisinsk rehabilitering, jf. § 3-2 og jf. lovens § 3-4 om krav til samhandling. Videre er det brudd på helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 7 om individuell plan, koordinator og koordinerende enhet, særlig jf. § 7-3 om koordinerende enhet.

Fylkesmannen ber Vegårshei kommune om å:

  • Sende en plan for tiltak som vil bli satt i verk for å rette lovbruddet innen 24.01.2020
  • Rapportere en beskrivelse av de tiltak som er satt i verk og bekrefte at lovbruddet er rettet innen 01.04.2020

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Fylkesmannen har i dette tilsynet undersøkt om kommunen sørger for at voksne brukere med behov for rehabiliteringstjenester får individuelt tilpasset, tverrfaglige, samordnede og forsvarlige rehabiliteringstjenester. Med brukere mener vi personer over 18 år som får rehabiliteringstjenester, som bor i eget hjem og har individuell plan og/eller koordinator.

Tilsynet har sett på om kommunen:

  • har opprettet koordinerende enhet som bidrar til å sikre helhetlig tilbud til brukere med behov for sosial, psykososial eller medisinsk rehabilitering
  • har gjort det tydelig hvor behov for rehabilitering, individuell plan og koordinator skal meldes og hvordan meldingene skal følges opp
  • har utarbeidet rutiner og prosedyrer for arbeidet med individuell plan og koordinator
  • sikrer oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer
  • har rutiner for samarbeid internt i kommunen og med spesialisthelsetjenesten
  • kartlegger brukernes helhetlige situasjon og mulige behov for rehabiliteringstjenester
  • tilbyr og yter individuelt tilpassede og forsvarlige rehabiliteringstjenester
  • legger til rette for brukermedvirkning
  • har systemer som fanger opp eventuell svikt og bidrar til kvalitetsforbedring

Fylkesmannen har undersøkt hvordan koordinerende enhet og rehabiliteringstjenestene i kommunen er organisert, og om sentrale oppgaver som nevnt over ivaretas av kommunens kvalitetssystem. Individuelt tilpassede tjenester avhenger av at brukers behov er tilstrekkelig kartlagt, og tilsynet har ved granskning av kommunens styrende dokumenter sett om det er utarbeidet kartleggingsverktøy og rutiner for dette arbeidet. En forutsetning for et godt rehabiliteringstilbud er koordinering og samarbeid mellom involverte enheter i kommunen og på tvers av tjenestenivåer. Rehabiliteringsprosessen skal også være målrettet, med utgangspunkt i brukernes mål. Ledelsen må følge opp at nødvendig samhandling fungerer på tvers av organisatoriske enheter. Et godt rehabiliteringsløp forutsetter at brukeren får anledning til å delta aktivt i prosessen mot egenmestring til tross for sin funksjonsnedsettelse. Fylkesmannen har i tilsynet sett på samhandlingen mellom de ulike kommunale enhetene og fastleger og privatpraktiserende fysioterapeuter, og mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten. Fylkesmannen har undersøkt om kommunen har etablert et styringssystem som sikrer at brukerne får tjenester i tråd med vedtak og behov, som fanger opp eventuell svikt og bidrar til kvalitetsforbedring.

For å kartlegge kommunens praksis har Fylkesmannen gjennomgått journaler til fire brukere som har individuell plan/koordinator og rehabiliteringstjenester fra kommunen. Vi har gjennomført samtale med to brukere i utvalget. I tillegg har to fastleger i kommunen og en i nabokommunen fått tilsendt spørreskjema med spørsmål knyttet til kommunens rehabiliteringstjenester, organisering og samarbeid. Alle tre har svart. Vi gjennomførte 11 intervjuer med aktuelle ansatte og ledere.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Kommunens ansvar for rehabilitering
Av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 første ledd fremgår at kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Kommunens ansvar omfatter alle brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne.

Helse- og omsorgstjenestelovens formål er blant annet å forebygge, behandle og tilrettelegge for mestring av sykdom, skade, lidelse og nedsatt funksjonsevne, og sikre at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og ha en aktiv og meningsfylt tilværelse. For å oppfylle ansvaret etter § 3-1 skal kommunen blant annet tilby sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering, jf. § 3-2 nr. 5. Kommunens helse- og omsorgstjenester skal være forsvarlige, jf. § 4-1. Forsvarlighetskravet er en rettslig standard for hvordan arbeidet skal organiseres og utføres, og setter en nedre grense for hva som kan aksepteres før det må anses å foreligge svikt. Kravet bestemmes ut fra hva som til enhver tid er å anse som god praksis ut fra anerkjent kunnskap, faglige retningslinjer, nasjonale veiledere, mv.

For å oppfylle ansvaret etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3 -2 nr. 5 om at kommunen skal tilby sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering, skal kommunen ha knyttet til seg lege, sykepleier, fysioterapeut, jordmor og helsesykepleier (§ 3 -2 annet ledd). For at kommunen skal sikre forsvarlige tjenester, etter lovens § 4 -1 (om krav til forsvarlighet) skal kommunen blant annet sikre tilstrekkelig fagkompetanse.

Plikten til systematisk styring
Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Kommunens ansvar innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i tråd med lov og forskrift. Kravet til systematisk styring er utdypet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig. Forskriften beskriver hvilke oppgaver plikten til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten innebærer, jf. § 7 til § 10.

Samhandling
Kommunens ansvar for et helhetlig og koordinert tilbud innebærer en plikt til å legge til rette for samhandling mellom de ulike deltjenestene innad i kommunen, og med andre tjenesteytere der det er nødvendig for å tilby tjenester som omfattes av loven, herunder spesialisthelsetjenesten, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4. Etter § 6-1 skal kommunestyret inngå samarbeidsavtale med helseforetak i regionen, med den målsetting å bidra til at brukere mottar et helhetlig tilbud om helse- og omsorgstjenester.

Koordinerende enhet
Av helse- og omsorgstjenesteloven § 7-3 fremgår videre at kommunen skal ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet, og at enheten skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan, og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer. Av forskriften § 5 fremgår at kommunen skal planlegge sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet, og ha en generell oversikt over behovet på området i kommunen. Forskriftens § 6 annet ledd presiserer koordinerende enhets overordnede ansvar for individuell plan, og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. Overordnet ansvar for individuell plan innebærer at enheten blant annet skal motta meldinger om behov for individuell plan, og sørge for at det blir utarbeidet rutiner og prosedyrer for arbeidet med individuell plan.

Det fremgår videre av forskriften § 7 at kommunen skal legge forholdene til rette slik at personell i den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal kunne melde mulige rehabiliteringsbehov som personellet blir kjent med i tjenesten. Meldingen skal gis til koordinerende enhet eller dit kommunen bestemmer. Kommunen skal sørge for nødvendig undersøkelse og utredning, og ved behov henvise til spesialisthelsetjenesten, før rehabilitering settes i gang, jf. § 8.

En annen viktig oppgave for en koordinerende enhet er å bidra til samarbeid på tvers av fagområder, nivåer og sektorer. Ifølge Helsedirektoratets veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator (sist endret 3.12.2018), er samhandling og koordinering områder med behov for sterk lederforankring. Direktoratet mener at koordinerende enhets virke på tvers av fagområder og enheter taler for at den bør plasseres høyt oppe i organisasjonen. De mener at god administrativ forankring, tydelig ansvarsfordeling og synlighet i organisasjonen er sentrale rammebetingelse for at koordinerende enhet skal ivareta sin funksjon på en god måte.

Individuell plan og koordinator
Av helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1 fremgår at kommunen skal utarbeide individuell plan for brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester, og samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for den enkelte. For brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven skal kommunen også tilby koordinator etter § 7-2. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte bruker, sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan, jf. § 21. Det vil være opp til den enkelte bruker om vedkommende ønsker individuell plan eller bare koordinator. Også der bruker ikke ønsker individuell plan har kommunen ansvar for å sikre en planmessig og koordinert oppfølging.

Kravene er nærmere utdypet i forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator. Formålet med forskriften er å sikre at personer som har behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering, tilbys og ytes tjenester som kan bidra til stimulering av egen læring, motivasjon, økt funksjons- og mestringsevne, likeverdighet og deltakelse. Formålet er også å styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og pasient og bruker og eventuelt pårørende, og mellom tjenesteytere og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltningsnivåene. Forskriften skal videre sikre at tjenestene tilbys og ytes ut fra et pasient- og brukerperspektiv, i eller nærmest mulig pasientens og brukerens vante miljø, samordnet, tverrfaglig og planmessig, i en for brukeren meningsfylt sammenheng.

Kommunens plikt til å sørge for at individuell plan utarbeides fremgår av forskriften § 18, og § 19 stiller krav til planens innhold. Individuell plan skal tilpasses brukers behov, og blant annet inneholde oversikt over brukers mål, ressurser og behov for tjenester. Den skal gi en oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen, og angi hvem som er koordinator. Videre skal den blant annet gi en oversikt over hvilke tiltak som er aktuelle og omfanget av dem, samt hvem som har ansvaret for disse. Planen skal gi en beskrivelse av hvordan tiltakene gjennomføres, inneholde en angivelse av planperioden og tidspunkt for eventuelle evalueringer og justeringer. Av § 16 fremgår at bruker har rett til å delta i arbeidet med sin individuelle plan, og det skal legges til rette for dette jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 om rett til medvirkning. Pårørende skal trekkes inn i arbeidet i den utstrekning brukeren og pårørende ønsker det.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Kommunens organisering og systematisk styring
Vegårshei kommune har ca. 2100 innbyggere, og har hatt netto befolkningsvekst de siste år. Størsteparten av befolkningen bor i spredtbygde strøk, men mer tettbygde strøk som Myra og Ubergsmoen har også økt boligbygging. Avstandene er store på Vegårshei og mange har lang vei til kommunesenteret i Myra der tjenestene er lokalisert. Kommunen har et flott idrettsanlegg i sentrum, med idrettshall, hoppbakke, alpinbakke og langrenns- og turløyper som brukes av både befolkning og tilreisende.

Kommunen er organisert etter en flat struktur. Rådmann og kommunalsjef utgjør kommunens administrative ledelse. I tillegg er flere sentrale funksjoner plassert i rådmannens stab. Det er fem organisatoriske enheter i kommunen. Relevante enheter for dette tilsynet er enhet for Nav og oppfølging og enhet for Helse og omsorg.

Koordinerende enhet ligger i enhet for NAV og oppfølging og er en del av «oppfølging» som gir tjenester til mennesker med rus- og psykisk helse problemer. Koordinerende enhet (KE) består av 40 % av en ergoterapeutstilling, der også hovedansvar for hjelpemiddelformidling inngår. Nærmeste leder er NAV-leder som har ansvaret for både statlige og kommunale oppgaver i NAV. Hun er en del av rådmannens ledergruppe.

I enhet for helse og omsorg, er bo- og omsorgssenteret, hjemmesykepleien og legekontor og fysioterapitjeneste organisert. I tillegg ligger tjenestekontoret her. Søknader om tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, behandles i hovedsak ved tjenestekontoret. Unntaket er søknader om tjenester til mennesker med rus- og psykiske helseproblemer samt søknader om koordinator og individuell plan. Disse søknadene behandles i enhet for NAV og oppfølging.

Vegårshei kommune har nettopp utarbeidet en ny kommuneplan, som ble behandlet i kommunestyret 5.november 2019. Planen er bygd opp etter prinsippene i regionplan Agder 2030. Blant satsingsområdene fram til 2031 er foreslått helse- og velferd, og som gjennomgående perspektiver er bla tatt inn folkehelse, levekår, likestilling, inkludering og mangfold. Rehabilitering er ikke direkte omtalt i planen.

Kommunen har ikke en gjeldende helse- og omsorgsplan eller rehabiliteringsplan. Rehabiliteringsplanen hadde sin funksjonstid frem til 2011. I kommunens planstrategi er det vedtatt ny helse- og omsorgsplan i 2016, med rullering i 2018, samt vedtatt rullering av rehabiliteringsplanen annethvert år. I kommunens folkehelseoversikt fra 2017 er det nedfelt at arbeidet med denne oversikten skal sees i sammenheng med bl. a kommunenes rehabiliteringsplan.

Kommunen har nå startet arbeidet med en revidering av rehabiliteringsplanen, og det foreligger et udatert utkast for 2019 – 2021. Ansvar for oppgaven med revidering av denne planen er ikke fordelt. Kommunen har planlagt en helhetlig helse- og omsorgsplan.

Enhetene utarbeider årsberetning og overordnede styringskort med utgangspunkt i mål fra kommuneplanen. Kommunes avvikssystem er kjent for ansatte, men det har ikke blitt meldt avvik på rehabiliteringsområdet.

Stillingen som enhetsleder for helse – og omsorg er for tiden vakant, etter at tidligere leder sluttet i september 2019. Inntil ny leder tiltrer, er enhetsleder for utdanning konstituert i stillingen, foreløpig ut 2019.

Rådmannen opplyser i intervju at kommunens økonomi er anstrengt, og at man arbeider med å dekke inn forventet underskudd for 2020.

Koordinerende enhet
Søknadsskjema for melding om behov for koordinator og individuell plan ligger på nettsiden og er lett å finne for eksterne samarbeidspartnere og brukere. Skjemaet er kjent for ansatte, de vet at systemkoordinator (KE) har ansvaret for dette og at søknader behandles her. Systemkoordinator har oversikt over brukere som har koordinator og individuell plan og over dem som er koordinatorer på Vegårshei. Oversikten har vært fremskaffet ved behov. For enkelte ansatte, inkludert fastlegene, var det uklart om behov for rehabiliteringstjenester skulle meldes til tjenestekontoret eller til systemkoordinator.

Vegårshei er med i det interkommunale samarbeidet øst i østre Agder for opplæring og veiledning av koordinatorer. I tillegg er det lett for koordinatorene å få veiledning ved behov, enten fra tjenestekontoret eller fra systemkoordinator.

Det foreligger ikke skriftlig beskrivelse av hva som er KEs funksjon og oppgaver. KE har heller ikke delegert myndighet for eksempel til oppnevning av koordinatorer.

Koordinator og individuell plan
Kommunen har ikke skriftlige rutiner for arbeid med individuell plan. Kommunen har heller ikke utarbeidet beskrivelse av koordinators oppgaver og funksjon utover det som står på hjemmesiden og nevnte søknadsskjema for disse to.

I èn enhet har koordinator fått avsatt stillingsprosent til arbeidet. De aller fleste koordinatoroppgaver utføres i den enheten som systemkoordinator er ansatt; enhet for NAV og oppfølging. Flere forteller om utfordringer med å få ansatte til å ta på seg denne rollen.

Gjennom intervjuer kommer det frem at koordinatorrollen har blitt klarere for den enkelte etter hvert, gjennom opplæring og veiledning.

Vi som tilsynsmyndighet har ikke fått tilsendt eller sett individuelle planer for brukere i Vegårshei kommune over 18 år. I intervjuene kommer det frem at ansatte er bevisst på å tilby brukere IP, men at det av forskjellige grunner ikke har vært aktuelt. Det kommer ikke frem av journalene vi har lest, hvilke vurderinger som er gjort om manglende utarbeidelse av IP. Kommunen benytter ansvarsgrupper for brukere med behov for tverrfaglige tjenester. Det er koordinators ansvar å innkalle til møter og gjennomføre disse. Det er enighet om at det er vanlig med 2-3 møter i året. Er det behov for møter oftere, gjennomføres disse etter en individuell tilpasning. Koordinator skriver referat fra møtene, men det er ikke noen mal i kommunen for møtereferat. I de referater vi har lest, kommer det ikke frem hva som er brukerens hovedmålsetning eller delmål. Referatene inneholder ikke noe om hvem som har ansvar for hvilke tiltak.

Samhandling
Vegårshei kommune har skrevet samarbeidsavtale med Sørlandet sykehus HF om samarbeid om habilitering og rehabilitering, datert 30.09.2014. Ved overføring av pasienter fra SSHF brukes plo-meldinger. I tilfeller der disse pasientene har behov for rehabiliteringstjenester er det ikke systematikk omkring når eller hvordan KE kobles inn.

Rådmannen har faste møter med sine enhetsledere, der ulike problemstillinger tas opp. Vi kjenner ikke til noen skriftlige samarbeidsavtaler mellom enheter eller tjenester i kommunen.

Gjennom intervjuene kom det frem at det oppleves som «kort avstand» mellom tjenestene og «lav terskel» for å ta kontakt med hverandre innad i kommunen, også med samarbeidspartnere som fastlegene. Relevante samarbeidspartnere møter stort sett i ansvarsgruppemøter.

Kommunen tilrettelegger for faste samarbeidsmøter med privatpraktiserende fysioterapeuter ca. to ganger i året. Forrige samarbeidsmøte var for cirka ett år siden.

Tjenestekontoret har via fagprogrammene oversikt over kommunens brukere som har behov for flere tjenester, der samordning er særlig viktig, og koordinator og individuell plan kan være relevante tjenester. Det er ingen systematisk deling av denne kunnskapen for å lage oversikt og planlegge tjenesten. Systemkoordinator har oversikt over brukere som har koordinator og eventuelt individuell plan. Disse to oversiktene er ikke samkjørt eller brukt på noen systematisk måte i kommunens planlegging av denne tjenesten.

Kartlegging av behov og rehabiliteringstjenester
Selv om det brukes enkelte maler for kartlegging av rehabiliteringsbehov i tjenestene, foreligger det ikke noen felles mal i kommunen for dette.

Kommunen har en 100% stilling for kommunefysioterapeut, denne har vært vakant siden mai 2018, og oppgavene har vært utført av vikarer. Fra mai 2019 og til nå er det ansatt en fysioterapeutvikar i 20% stilling, som skal ivareta oppgavene overfor barn og unge. Stillingen er lyst ut, men er for tiden ikke besatt. Kommunen har to fysioterapeuter med driftstilskudd, til sammen 160 % stilling. Disse har 20% av stillingen tilpliktet kommunale oppgaver, men kommunen benytter ikke denne muligheten pr. i dag. De private fysioterapeutene opererer ikke med venteliste og utfører noen få hjemmebehandlinger og har gruppetilbud for noen brukere. De har ikke kapasitet til samarbeidsmøter og lignende med andre i kommunen.

Kommunen har to stillinger som fastlønnsleger, og ingen leger med driftstilskudd. Flere av kommunens innbyggere bruker fastleger i nabokommunene.

Det er ergoterapeut sammen med ambulerende vaktmester som har ansvaret for hjelpemiddelformidling. I overordnet styringskort for 2019 har kommunen mål om å legge til rette for at flest mulig kan mestre å bo hjemme. I handlingsprogram for 2019-2022 er det påpekt at det i enhet for NAV og oppfølging er stadig økende oppdrag for ergoterapi og hjelpemidler. Både ansatte og brukere bekrefter at det tar tid å få og tilrettelegge for hjelpemidler, og at behovet for dette er økende i omfang og kompleksitet.

Kommunen bruker plasser på Vegårshei bo- og omsorgssenter til rehabilitering i institusjon. Det har ikke vært fysioterapitjenester knyttet til institusjonen på cirka ½ år. Kommunen har hatt hverdagsrehabilitering i hjemmetjenestene, men på grunn av vakanser er ikke tilbudet aktivt nå. Dette etterspørres av de ansatte, og av intervjuene kommer det frem at det er noen brukere som kunne hatt behov for dette.

Brukermedvirkning
Vegårshei kommune har Råd for mennesker med nedsatt funksjonsevne. Kommunen har ikke gjennomført brukerundersøkelse på en stund, men enhet for NAV og oppfølging har utarbeidet prosedyre for brukerundersøkelser.

Gjennom intervju med ansatte, kommer det frem at det er bevissthet rundt brukermedvirkning i tjenestene. Det er utarbeidet et felles skjema for samtykkeerklæring i kommunen som brukes.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Kommunens systematiske styring
Rehabilitering er i liten grad berørt i nåværende planverk i Vegårshei, men kommunen har startet planlegging av en helse- og omsorgsplan. Arbeidet med en revidering av rehabiliteringsplanen fra 2011 er startet opp med et første utkast.

Kommunen har delt ansvaret for rehabiliteringstjenester i to enheter; NAV og oppfølging og helse og omsorg. Det kan gi uklarheter om hvem som har det overordnede ansvaret når oppgavefordelingen mellom de to enhetene ikke er godt beskrevet eller det er jevnlige samarbeidsmøter der temaer knyttet til rehabiliteringstjenester tas opp. Arbeidet med å ha oversikt over brukere med rehabiliteringsbehov, slik forskriften om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator § 5 krever, kan for eksempel bli skadelidende med en slik organisering. Det samme gjelder ansvaret for videre revidering av planverk knyttet til dette fagområdet.

Kommunen har etablert klare rapporteringslinjer med faste enhetsledermøter, årsberetning, styringskort, og avvikssystem. Det er imidlertid bare noen få temaer innen rehabilitering som rapporteres og det er ikke meldt avvik på dette området.

Koordinerende enhet
Det er uklart for ansatte hvor behov for rehabilitering skal meldes, til tjenestekontoret eller KE. De fleste vet at systemkoordinator behandler søknader om koordinator og individuell plan, men noen ville henvendt seg til tjenestekontoret.

Vegårshei sikrer opplæring av koordinatorer med interkommunalt samarbeid og veiledning ved behov internt i kommunen. Dette systemet er godt innarbeidet i regionen, og fremstår som et godt faglig forankret opplegg.

Det er ikke klart hva som er KEs mandat, og det fins ikke noen skriftlige rutiner som beskriver dette. Eksempelvis når det gjelder oppnevning av koordinatorer, som KE skal ha ansvar for jf. forskriftens § 6, har ikke KE fått delegert denne myndigheten. Det kan da være at enkelte brukere ikke får koordinator, selv om KE har fattet vedtak om dette.

Når funksjonen som KE skal ivareta, i praksis er lagt til en liten prosent av en stilling, kan dette være sårbart. Dette kan føre til at sikring av tverrfaglige og helhetlige tjenester, slik forskriften krever, blir en stor utfordring.

Som nevnt i kapittel 2, mener Helsedirektorat at god administrativ forankring, tydelig ansvarsfordeling og synlighet i organisasjonen er sentrale rammebetingelse for at KE skal ivareta sin funksjon på en god måte. Det er vanskelig å se denne forankringen og tydelige ansvarsfordelingen i Vegårshei kommune nå.

Koordinator og individuell plan
Selv om det ikke er noen skriftlige rutiner for arbeid med koordinator og individuell plan, ivaretar kommunen opplæring og veiledning av koordinatorer.

De aller fleste koordinator-oppgaver utføres av enhet NAV og oppfølging, noe som kan bety en fare for «overbelastning» i denne enheten.

Koordinator skal sikre nødvendig oppfølging av brukere, samordning av tjenester og fremdrift i arbeidet med individuell plan, jf. forskriftens § 21. Det er ingen voksne brukere med individuell plan i Vegårshei nå. Det kom frem i intervjuer at det er gjort vurderinger sammen med brukere om IP er aktuelt eller ikke, men vurderingene er ikke dokumentert i journal. Kommunen bruker ansvarsgruppemøter systematisk som metode, men det er ingen mal for hvordan disse skal gjennomføres eller hvordan koordinator skal skrive referat fra disse.

Ifølge definisjonen skal rehabilitering være målrettede samarbeidsprosesser mellom bruker og tjenesteytere, med utgangspunkt i brukerens mål. Det kommer frem i intervjuer med ansatte, at det ikke alltid er tydelig hva som er målet for rehabiliteringsprosessen. Vi finner heller ikke dette dokumentert i journalene. Vegårshei kommune bruker ikke individuell plan som verktøy for pasienter med behov for rehabilitering, og det er ikke bevissthet rundt målstyringen av prosessene. Selv om kommunen ikke bruker individuell plan, har kommunen ansvar for å sikre en målrettet oppfølging av brukerne.

Samhandling
Ansatte opplever at det er lett å ta kontakt med samarbeidspartnere både eksternt og internt i kommunen. Kommunen har tilrettelagt for samarbeidsmøter med privatpraktiserende fysioterapeuter, men møter er ikke gjennomført det siste året. Det er særlig sårbart med manglende samhandling her, ved vakans i kommunefysioterapistillingen.

Oversikter over hvilke brukere som har behov for flere tjenester og samordning mellom disse, finnes for tiden nå i begge enhetene som har ansvar knyttet til rehabiliteringsfeltet, i fagprogrammet Gerica og i en manuell oversikt over koordinatorer/IP i Koordinerende enhet. Det har vært diskutert i kommunen å anskaffe et elektronisk program for Individuell plan, men dette har ikke blitt noe av foreløpig. Det kan være en fare at de to enhetene som har disse oversiktene, kan ha ulik forståelse av hvem som trenger hvilke tjenester og hva slags samordning som trengs for den enkelte bruker.

Når det gjelder samhandling om den enkelte bruker, brukes ansvarsgruppemøter systematisk. Her møter stort sett de fleste relevante samarbeidspartnerne. For tiden er det ingen fysioterapeuter som møter pga vakanse i stilling som kommunefysioterapeut og manglende kapasitet hos de privatpraktiserende fysioterapeutene.

Kartlegging av behov, rehabiliteringstjenester og brukermedvirkning
For å kunne gi gode rehabiliteringstjenester, bør også kartlegging av den enkeltes behov for tjenester være tverrfaglig. Vi finner lite spor av slik tverrfaglig kartlegging i journalene.

Stillingen som kommunefysioterapeut står vakant, men det er tilsatt en 20 % vikar, som jobber med barn og unge. Kommunen har to privatpraktiserende fysioterapeuter, som i noen grad leverer rehabiliteringstjenester. Når de ikke deltar i samarbeidsmøter eller jobber nært andre tjenester som hjemmesykepleien eller andre, er det fare for at kommunen ikke sikrer en helhetlig og tverrfaglig rehabiliteringsprosess.

Mulige behov for hverdagsrehabilitering for voksne/eldre blir i liten grad avdekket og fulgt opp. Ansatte og brukere er bekymret for at det tar tid å få og tilrettelegge hjelpemidler og at behovet er økende i omfang og kompleksitet. Det kan igjen føre til at brukere ikke får oppfylt sin rett til hjelpemidler.

Vegårshei kommune er opptatt av brukermedvirkning og har Råd for mennesker med nedsatt funksjonsevne. Ansatte er bevisste på å ta med brukerens behov og bruker samtykkeskjema. Selv om kommunen ikke bruker individuell plan, har kommunen ansvar for å sikre en helhetlig planmessig og målrettet oppfølging av brukerne. Fylkesmannen mener at kommunen har et forbedringspotensial når det gjelder å jobbe mer systematisk med målrettede rehabiliteringsprosesser.

Oppsummert finner Fylkesmannen at det er uklart hvem som har ansvaret for fagområdet rehabilitering i Vegårshei kommune. Når koordinerende enhet ikke har tydelig mandat, kan det være uklart hvor behov skal meldes, og at det kan være fare for at ikke alle som har behov for det, får tildelt koordinator og individuell plan. Koordinerende enhet er heller ikke tverrfaglig sammensatt. Disse faktorene kan gjøre at rehabiliteringstjenestene ikke blir tverrfaglige og samordnede, noe som er en forutsetning for et godt rehabiliteringstilbud.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Fylkesmannens konklusjon:

  • Vegårshei kommune sikrer ikke tverrfaglige og samordnede rehabiliteringstjenester for voksne med behov for denne type helsetjenester.

Dette er brudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 første ledd, der det står at kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester blant annet sosial, psykososial og medisinsk rehabilitering, jf. § 3-2 og jf. lovens § 3-4 om krav til samhandling. Videre er det brudd på helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 7 om individuell plan, koordinator og koordinerende enhet, særlig jf. § 7-3 om koordinerende enhet.

Med hilsen

Kristin Hagen Aarsland
Ass. direktør
Helse- og sosialavdelingen

Solveig Pettersen Hervik
Seniorrådgiver
Helse- og sosialavdelingen

 

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 21.08.2019.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 23.09.2019.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Vegårshei kommune, og innledet med et kort informasjonsmøte 23.10.2018. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 24.10.2018.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Organisasjonskart Vegårshei kommune
  • Organisasjonskart NAV og oppfølging/Koordinerende enhet
  • Organisasjonskart Helse og omsorg/Rehabilitering
  • Delavtale 2, mellom Sørlandet sykehus og Vegårshei kommune, 2014
  • Forslag til Kommuneplan Vegårshei 2019-2031
  • Årsberetning 2018, for enhetene Helse og omsorg og NAV og oppfølging
  • Vedlegg til årsbudsjett 2019 og økonomiplan (handlingsprogram) 2019-2022
  • Overordnet styringskort 2019
  • Overordnet styringskort 2020
  • Re/habiliteringsplan for Vegårshei kommune 2009-2011
  • Om Individuell plan (fra hjemmesiden til kommunen)
  • Mal for søknad om individuell plan eller koordinator i Vegårshei kommune
  • Mal for samtykke erklæring i Vegårshei kommune
  • Prosedyre for gjennomføring av brukerundersøkelser for enhet NAV og oppfølging
  • Tildelingskriterier for Tjenestekontor, Vegårshei kommune, 2018
  • Forslag til revidering re/habiliteringsplan, Vegårshei kommune 2019-2021

Det ble valgt 4 journaler etter følgende kriterier:

  • Brukere over 18 år
  • som har rehabiliteringstjenester, individuell plan og/eller koordinator
  • og bor hjemme
  • Journal fra ca. siste 6 måneder, med aktuelle planer og skjemaer og møtereferat

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

2 pasienter ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • Seniorrådgiver, Solveig Pettersen Hervik, Fylkesmannen i Agder, revisjonsleder
  • Fagdirektør, Ester Hassel, Fylkesmannen i Agder, revisor
  • Seniorrådgiver, Irene Vestøl Stødle, Fylkesmannen i Agder, revisor