Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med Grue kommune - legemiddelhåndtering og ernæring, herunder munnhygiene - Grue sykehjem 2021

Tidsrom for tilsynsbesøket:

28.09.2021 – 30.09.2021

Statsforvalteren i Innlandet

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Grue kommune og besøkte i den forbindelse Grue sykehjem fra 28.09.2021 til 30.09.2021. Vi undersøkte om Grue kommune sørger for at legemiddelhåndtering og sikring av forsvarlig ernæring i sykehjem blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Statsforvalterens konklusjon:

  • Kommunen har ikke et styringssystem som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering på sykehjemmet i alle ledd
  • Kommunen har ikke et styringssystem som sikrer forsvarlig kartlegging, vurdering og oppfølging av pasienter som er underernært eller i ernæringsmessig risiko, herunder munnhygiene/ tannhelse

Dette er lovbrudd på:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 jf. 3-2 første ledd nr. 6 c, §§ 4-1, 4-2
  • Helsepersonelloven § 16
  • Helsepersonelloven § 40 jf. journalforskriften §§ 4 og 6
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 3
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

Vi ber om Grue kommunen gjøre en egen vurdering av hvilke forhold som har medført de påpekte lovbrudd. Frist 1.3.2022.

Vi ber om en plan hvor følgende spesifiseres:

  • Tiltak som settes i verk for å rette lovbruddet
  • Hvordan ledelsen vil følge med på å kontrollere at tiltakene er iverksatt 
  • Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virke en stund
  • Virksomhetens egne frister for å sikre fremdrift 

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

  • Om kommunen gjennom sin styring sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering i sykehjem
  • Om kommunen gjennom sin styring sikrer at personer i sykehjem, som er underernært, eller er i risiko for å bli det, identifiseres, vurderes og får nødvendig oppfølging
  • Om kommunen gjennom sin styring sikrer at pasienter i sykehjem får forsvarlig oppfølging av sin munnhygiene

Statsforvalteren har undersøkt om kommunen har et styringssystem og en praksis som sikrer at beboere ved Grue sykehjem blir vurdert for ernæringsmessig risiko. Herunder om pasienter i ernæringsmessig risiko blir kartlagt og fulgt opp med tiltak, og om tiltakene systematisk blir vurdert og dokumentert.

Tilsynet har undersøkt om kommunen har gjort en risikovurdering på området, om organisering og plassering av ansvar og myndighet for de ulike oppgavene innen ernæring er tydelig plassert og kjent for alle ansatte. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen vurderer og sikrer at helsepersonell til enhver tid har nødvendig kompetanse på området, om kommunen har rutiner og prosedyrer, og om disse blir fulgt.

Tilsynet har også undersøkt om kommunens ledelse følger opp om rutiner/prosedyrer blir fulgt, om det meldes avvik på området og om avvik benyttes i kvalitetsforbedrende arbeid.

Videre har tilsynet undersøkt om kommunen dokumenterer i tråd med lovgivningen på området, det vil si om vurdering, kartlegging og oppfølging blir dokumentert i journal. Vi har også undersøkt om virksomhetens ledelse følger med på den praksis som følges og om relevant og nødvendig informasjon blir dokumentert.

Når det gjelder munnhygiene har Statsforvalteren undersøkt om kommunen har rutiner og praksis som sikrer at beboerne får vurdering og oppfølging av munnhygiene/munnhelse når de har behov for det. Vi har også sett på om kommunen sikret kompetanse på området.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

  • Helsetilsynsloven
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 jf. §§ 4-1 og 4-2
  • Helsepersonelloven § 16
  • Helsepersonelloven § 40 jf. journalforskriften §§ 4 og 6
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste § 4
  • Forskrift om en verdig eldreomsorg
  • Forskrift om pasientjournal

2.1 Kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunen har en generell plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd.

Innholdet i denne plikten er nærmere regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Internkontroll omtales i forskriften som styringssystem. Styringssystemet er summen av de aktiviteter, systemer og prosesser som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene, jf. forskriften §§ 6–9. Styringssystemet skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskriften § 5. Tilsvarende gjelder for hvordan kommunen skal dokumentere styringsaktivitetene.

Kravene til ledelse og kvalitetsforbedring må videre ses i sammenheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlige helse- og omsorgtjenester og med plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. hol. §§ 4-1 og 4-2.

2.2 Legemiddelhåndtering

Internkontrollen i forbindelse med legemiddelhåndtering er utdypet i legemiddelhåndterings-forskriften § 4 og i merknadene til bestemmelsen, samt drøftet i direktoratets rundskriv (IS 9/2008) i kapitlene 2.1 og 2.2.

Kommunene kan her ha valgt ulike løsninger for hvordan legetjenesten skal ytes, bl.a. i hvilket omfang kommunen baserer seg på bruk av legevakt. Det vises her til IK-1436, bl.a. kapittel 4.

Ved innleggelse i sykehjem overtar institusjonen ansvaret fra fastlegen for den medisinske oppfølgingen av pasienten.

Kvalitetsforskriften § 3 første og annet ledd viser til at kommunen skal utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer for å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt grunnleggende behov, herunder nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling. Det vises også til legemiddelhåndteringsforskriften § 4, 5. ledd bokstav b) og til direktoratets rundskriv om legemiddelhåndtering (IS-9/2008), kap. 2.1 og 2.2 (13).

Tilnærmingen til ledelsen sin oppfølging etter forskriften om styring og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 8 f) må tilpasses den organisasjonsform kommunen har valgt. Det må forventes at det foretas en årlig gjennomgang av den medisinske oppfølgingen (inkludert legemiddelbehandlingen) ved sykehjemmet.

Legemiddelhåndteringsforskriften inneholder krav til hva som må oppfylles i en virksomhet for at legemiddelhåndteringen skal være forsvarlig. Det er gitt ut et rundskriv, legemiddelhåndteringsforskriften med kommentarer, IS- 7/2015 som utdyper de ulike områdene og dermed tydeliggjør kravene til god praksis på området. I henhold til legemiddelhåndteringsforskriften har virksomhetsleder ansvaret for at legemiddelhåndteringen i virksomheten utføres forsvarlig og i henhold til lover og regler. I forskriften § 3 defineres virksomhetsleder som den som har det overordnede ansvaret for helsehjelpen som ytes i virksomheten.

Dersom leder ikke selv er lege eller farmasøyt, skal det utpekes en faglig rådgiver med slik utdanning § 4. Virksomhetsleder skal sørge for internkontroll, skriftlige prosedyrer for den praktiske legemiddelhåndteringen og for kompetansekrav til helsepersonellet.

Virksomhetsleder skal også sørge for at ansatte får nødvendig opplæring i legemiddelhåndtering, at det er rutiner for melding og behandling av avvik, og at det blir gjennomført risikovurderinger.

2.3 Ernæring, herunder munnhygiene og tannhelse

Forskrift om kvalitet i helse- og omsorgstjenesten skal bidrar til å sikre at pasientenes grunnleggende behov blir ivaretatt, herunder å sikre at pasienten får tilstrekkelig mat og drikke gjennom et variert kosthold, og bistand under måltidene dersom det er behov for det. Kommunen skal ha skriftlige prosedyrer for å sikre at beboerne får de tjenestene de har behov for og krav på i henhold til kvalitetsforskriften § 3. Helsedirektoratet utarbeidet i 2010 en nasjonal faglig retningslinje om forebygging og behandling av underernæring, IS-1580, som angir hva som er god praksis på dette området.

I henhold til retningslinjene skal alle i sykehjem/institusjon kartlegges for ernæringsmessig risiko ved innkomst og deretter månedlig. Ved kartlegging er det anbefalt å bruke anbefalte kartleggingsverktøy, og resultatet av kartleggingen skal vurderes av kvalifisert helsepersonell. Pasienter som er underernærte eller i risiko for å bli det må følges opp med en plan med individuelt tilpassede tiltak. Sykehjemslegen bør involveres i dette arbeidet. Vi viser også til Nasjonale faglige råd for ernæring, kosthold og måltider i helse- og omsorgstjenesten, Helsedirektoratet, 14. juni 2016, oppdatert 19.des. 2017.

Organiseringen av helsetjenesten reguleres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, jf helsepersonelloven §16.

2.4  Dokumentasjon

Kommune skal sørge for forsvarlige dokumentasjons- og informasjonssystemer jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. Videre følger det av helsepersonelloven § 39 at helsepersonell har plikt til å dokumentere helsehjelpen. Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger.

Pasientjournalforskriften gir utdypende opplysninger om kravet til innholdet i journalen, blant annet at nedtegning skal skje uten ugrunnet opphold, og gi en oppdatert oversikt over observasjoner, vurderinger og tiltak.

2.5  Med utgangspunkt i kravene over forventes følgende av tjenestene for at de skal være forsvarlige:

  • ledelsen sørger for at ansvar, oppgaver og myndighet er avklart, og at ansatte har nødvendig kompetanse
  • ledelsen sørger for å implementere rutiner innen legemiddelhåndtering og forebygging og behandling av underernæring
  • ledelsen følger med på om rutiner blir fulgt, og setter i verk tiltak dersom det bli meldt om feil, mangler eller uønskede hendelser
  • ledelsen har oversikt over områdene i virksomheten hvor det er risiko for svikt,
  • ledelsen følger med på og behandler avvik, og arbeider systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

3.1 Grue kommune og Grue sykehjem

Grue kommune ligger i Kongsvingerregionen i gamla Hedmark. Kommunesenteret Kirkenær ligger 13 mil nordøst for Oslo. Kommunen hadde 4534 innbyggere i 2. kvartal 2021. Helse- og omsorg er en stor utgiftspost i kommunebudsjettet. Grue sykehjem har 50 plasser fordelt på to avdelinger. Første etasje har 27 plasser for langtids opphold for personer med demens. Avdelingen er delt i to; nord og syd. Fast ansatte er delt likt slik at de tilhører hver sin side, men jobber også litt på tvers av sidene. Første etasje har en pasient med 1:1 bemanning lokalisert i egen bolig, med eget personale. Andre etasje er også delt i nord og syd. Nord har 12 plasser for langtids opphold for pasienter som har somatiske pleiebehov. Syd er en avdeling med 11 plasser for korttids opphold for pasienter som er på avlastning, rullering og kartlegging. De ansatte går litt mer på tvers av avdelingene enn de gjør i første etasje.

Første etasje er bemannet med tre sykepleiere, åtte hjelpepleiere, tre omsorgsarbeidere, en fagarbeider, en helsefagarbeider og fire ufaglærte. Andre etasje er bemannet med seks sykepleiere, fem hjelpepleier, fem omsorgsarbeidere og tre ufaglærte. En av sykepleierne er utdannet ernæringsfysiolog og jobber 20 % med ernæringskartlegging og internopplæring av sykepleiere som skal drive ernæringskartlegging. Det er p.t. en sykepleierstudent i praksis i hver etasje.

3.1 Organisering av tjenestene

Ved tilsynet har vi sett på tjenestene ved Grue sykehjem, men det er Grue kommune som er objektet for tilsynet. Grue kommune er ansvarlig for at krav i lov og forskrift, samt andre myndighetskrav oppfylles, og for å ha rutiner for å skaffe seg oversikt slik at helsetjenestene som ytes i kommunen er forsvarlige.

Før tilsynet fikk vi tilsendt en beskrivelse av organiseringen av Grue sykehjem og en beskrivelse av praksis, samt skriftlige rutiner for det reviderte området. av kommunestrukturen I oktober 2020 ble det gjennomført en omorganisering av kommunestrukturen for å jobbe med kultur og endring.

Ledelsen på sykehjemmet består av en enhetsleder og to avdelingsledere. Sykehjemslegen har 40 % stilling og har det medisinske ansvaret for beboerne på sykehjemmet. Enhetsleder har det overordnede ansvaret for legemiddelhåndteringen.

Kjøkkenet ligger på sykehjemmet og ledes av kjøkkenleder. Postkjøkkenvertene er ansatt på sykehjemmet og serverer maten på avdelingene.

3.2 Kompetanse og personell

Det er gjennomgående god formell kompetanse blant de ansatte ved Grue sykehjem, og mange har relevant videreutdanning. Det er 20 % ernæringsfysiolog på sykehjemmet. Kommunen oppfordrer ansatte til å ta videreutdanning, blant annet i demensomsorg. Mange av de ansatte har jobbet her lenge. Flere kilder gir informasjon om at det har vært en positiv utvikling her det siste året, og det er engasjerte medarbeidere som ønsker å gjøre en god jobb. Det ytes omsorgsfull pleie til beboerne på sykehjemmet. Flere kilder gir uttrykk for at det er kort vei mellom ledelsen og ansatte.

Ledelsen ved sykehjemmet har ikke laget et årshjul for hvilke temaer som skal gjennomgås ved intern opplæring, og har ikke en plan for internundervisning. Ernæringsfysiologen i kommunen har hatt opplæring med de ansatte i kartlegging av ernæringsstatus (Mini nutritional assessment, MNA), men det er ingen plan videre. Ledere får tilbakemeldinger om ansattes behov for kompetanse i medarbeidersamtaler. På Grue sykehjem oppmuntres helsepersonell til å ta videreutdanning, blant annet i demens. Ledelsen har ikke systematisk skaffet seg oversikt over ansattes kompetanse gjennom en kompetansekartlegging. Kommunens øverste ledelse har fokus på lederutvikling. Det er startet et lederutviklingsprogram som har hatt det første møtet høsten 2021, før tilsynet var i kommunen.

3.3 Møter

Kommunedirektør har 4 ledersamtaler i året. Det jobbes konkret med avvik gjennom utviklingsdialog vår og høst. Det er møte med enhetsledere hver 14. dag med varierende tema. Avdelingslederne har møte med enhetsleder 2 ganger i uken. Det er avdelingsmøter hver 6. uke. Det er ikke fast agenda på møtene, men man tar opp det som er aktuelt. På avdelingsmøtene får enhetsleder tilbakemelding fra avdelingslederne. Det er teammøter i de ulike etasjene med avdelingsledere og sykepleiere.

Personalmøter avholdes 2 ganger i året. Det er ulike møter hvor det tas opp problemstillinger knyttet til fag og kvalitet. Det skrives referat som alle skal lese. Det sendes ut beskjed i e-post.

Det er avtale med den fylkeskommunale tannhelsetjenesten om årlig oppfølging ved tannpleier. Tiltaksplan for munnhygiene skal følges opp av avdelingsleder, men det har ikke vært gjennomført årlig kontakt med tannpleier under Koronapandemien.

3.4 Dokumentasjon

Kommunen bruker journalsystemet Profil og kvalitetssystemet Compilo for bl.a. Her legges blant annet rutiner og prosedyrer. Pasientrelaterte avvik skal meldes i Profil og avvik på rutiner og prosedyrer i Compilo.

3.6 Legemiddelhåndtering

Lege/provisorfarmasøyt brukes ikke som faglig rådgiver, slik det skal i henhold til § 4 i legemiddelforskriften, eks. ved utarbeidelsen av rutiner i sykehjemmet. Det er mangelfulle rutiner innen legemiddelhåndtering.

Det er en enhetlig praksis på dokumentasjon av medisinkort i Profil (dosettkort). Virksomheten har rutine for utlevering av dosett og multidose til pasient. Og det gis opplæring til ansatte i bruk av dosett/multidose. I 7 av 11 tilfeller manglet signatur på medisinkortet, jf. egne rutiner, men dette er ikke et krav i legemiddelforskriften.

Det mangler rutiner for observasjon av effekten av legemidlet (virkning/ bivirkning), og det blir ikke alltid dokumentert i journalen hvilken effekt eventuell medisin har hatt.

Det foreligger en sjekkliste på praktisk opplæring i legemiddelhåndtering, men det er ingen beskrivelse av de ulike trinnene i legemiddelhåndteringen. Det står at man skal følge sykehjemmets prosedyre, men det er uklart hvilken prosedyre dette er. Det utføres ikke dobbeltsignering ved opptrekking av morfin. For tilsynsteamet er det uklart om det fins retningslinjer på sykehjemmet. (jf. forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell og kommentarer til denne pkt. 6).

I kommunens prosedyre «FULLMAKT til å gi medisiner i dosett, insulin, fragmin m.m.» vises det til skriftlige retningslinjer. Disse retningslinjene ble ikke funnet. Det er ingen sluttdato for fullmakten.

Det er uklart hvem som har ansvar for å skrive tiltaksplaner og sette i verk og å følge opp tiltak.

Det skrives arbeidsoppgaver og informasjon flere steder; i bøker, arbeidslister og kalendere, pc, gule lapper, liste i medisinskuff uten dato, m.m.., noe som skaper en risiko for at det blir uoversiktlig og ikke oppdatert. Dokumentasjonen innen legemiddelhåndtering er mangelfull; det mangler observasjoner og vurderinger. Observasjoner av legemidlenes effekt dokumenteres ikke. Dette medfører at virkning og evt. bivirkning ikke fanges opp. Det er uklart hvem som skal dokumentere diagnoser i Profil, jf. kommunens egenvurdering av journalføringen – diagnoser står tre forskjellige steder; på hovedkortet, under rubrikken «diagnoser».

Det er godt samarbeid mellom sykehjemslegen og pleiepersonell, og god tilgjengelighet. Det er nesten ikke bruk av sovemedisiner og beroligende medisiner. Ved uro brukes andre tiltak som tilstedeværelse hvor man prater med pasientene, holder i hånden eller hører på musikk. Sykehjemslegen er tilgjengelig også på kveld og helg, og bidrar til faglig sikker oppfølging av pasientene.

Kommunens risiko/sårbarhetsanalyse (ROS) er mangelfull. Planlegging av legemiddelhåndteringen er mangelfull fordi den ikke bygger på en risiko og sårbarhetsanalyse. Kommunen har ikke en plan for hva og hvordan det skal dokumenteres innen legemiddelhåndtering.

Avvik innen legemiddelhåndtering meldes i liten grad, og meldes både i Profil, på den enkelte pasient, og i kvalitetssystemet. Det er meldt mest avvik på medisiner som ikke er gitt. Profil leses ikke av alle ledere, og blir ikke fulgt opp og meldt tilbake til melder. Det er uklart hva som skal meldes som avvik.

3.7  Ernæring og munnhygiene

Flere undersøkelser har vist at pleietrengende eldre beboere på sykehjem er underernærte eller står i fare for å utvikle underernæring. Forekomsten av underernæring i sykehjem varierer mellom 10 og 60% avhengig av hvilke metoder som blir brukt og hvilke grenseverdier som er satt, jf. Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring.

På Grue sykehjem er det fokus på måltidshygge og trivsel rundt måltider, og helsepersonell sitter sammen med beboerne. Man er opptatt av estetikk og bruker farger, tenner lys og pynter bordet for å skape en god stemning og for å gi beboerne en god opplevelse av å spise i fellesskap. Pasientene får påsmurte brødskiver. På kjøkkenet lages det en 4-ukers middagsmeny. Før Korona-pandemien var en ansatt fra kjøkkenet ute i avdelingene og spurte hva pasientene ønsket. Dersom kjøkkenet får beskjed, kan de tilby pasientene ekstra kveldsmat og tidlig frokost slik at nattefasten ikke blir for lang.

De fleste pasientene i sykehjemmet er vurdert for ernæringsmessig risiko, og dette er dokumentert i journalen, og det utarbeides individuelle ernæringsplaner. Sykepleieren som er utdannet ernæringsfysiolog foretar ernæringskartlegging på alle pasientene over tre dager, men de ansatte sjekker ikke ut om ernæringssituasjonen følges opp. Sykepleiere som har fått opplæring kan også utføre kartleggingen. Skjemaene som brukes som kartleggingsverktøy er ikke alltid scannet inn i pasientjournalen i Profil. Det er ikke tydeliggjort hva som er primærkontaktens oppgaver og ansvar knyttet til ernæring og munnhygiene. Det mangler prosedyrer på vurdering og oppfølging av ernæringssituasjonen til pasienten. Involvering av sykehjemslegen for vurdering av ernæringsmessig status, og eventuelle tiltak, er ikke satt i system. Ansvar, myndighet og oppgaver knyttet til ernæring og munnhygiene er ikke avklart. Ledelsen har ikke sikret at ernæringsstatus følges opp.

I noen journaler er det registrert vektendringer, men dette er ikke alltid knyttet opp mot en helsefaglig vurdering av pasientens ernæringssituasjon.

I noen journaler er det registrert at pasienten har behov for bistand med munnhygiene, uten at oppfølgingstiltak er dokumentert i journalen. For eksempel står det at pasienten har blødende tannkjøtt, men det er ikke dokumentert at dette er fulgt opp. Igangsatte tiltak evalueres ikke. Det er ikke noe system for å sikre at pasientens tenner pusses daglig, og det meldes ikke avvik dersom det ikke skjer.

Dokumentasjonen på området er til dels mangelfull. Helsepersonell dokumenterer med journalnotater når tiltaksplanen er fulgt, (i motsetning til Tromsø-modellen, der man kun huker av og signerer når prosedyren er fulgt og pas er stabil). Ansatte har en enhetlig forståelse av hvor man dokumenterer om ernæring i journalsystemet Profil. Kommunen benytter både digitale systemer, som Profil, og diverse papirsystemer, huskelister, beskjedbøker, m.m. Dobbeltføring krever fortløpende oppdatering og kontroll

Kommunen har ikke en systematisk plan for opplæring på ernæring, herunder munnhygiene, eller på legemiddelhåndtering, og har ikke utarbeidet et årshjul for internopplæring.

Kommunens ledelse har ikke skaffet seg oversikt over behovet for kompetanseutvikling på områdene legemiddelbehandling og ernæring, herunder munnhygiene, samt journalføring.

Det meldes ikke avvik knyttet til ernæring og munnhelse, og det snakkes ikke om hva som kan være avvik knyttet til ernæring eller munnhygiene. Kommunen har ikke gjort en risiko- og sårbarhetsanalyse på dette området.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2. Overordnet ansvar for kommunens styringssystem ligger hos kommunedirektøren.

Styringssystemet i en virksomhet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, jf. forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 5. Et godt styringssystem innebærer at det ikke er tvil om hvor ansvar, oppgaver og myndighet er plassert i en virksomhet. Ansvars- og oppgavefordelingen må forankres tydelig i organisasjonen. Alle må være kjent med hvilke oppgaver de har, i tillegg til tilstrekkelig kunnskap om andres relevante ansvar og oppgaver, og hvem som har myndighet å ta avgjørelser, jf. § 3.

4.1 Legemiddelhåndtering

Legemiddelhåndtering er et område med stor fare for svikt, og derfor er det skjerpede krav til internkontroll på dette området gjennom legemiddelhåndteringsforskriften.

Grue kommune har planlagt hvordan legemiddelhåndteringen skal følges opp gjennom flere prosedyrer, men disse er ikke konsistente. Tilsynet fant at kommunen ikke har en systematisk plan for kurs og opplæring i legemiddelhåndtering. Sykehjemslegen er ikke involvert som faglig rådgiver i dette arbeidet, og når kommunen ikke bruker lege/provisorfarmasøyt som rådgiver så oppfylles ikke kravet i § 4 i forskrift om legemiddelhåndtering, eks. ved utarbeidelsen av rutiner i sykehjemmet.

Det er godt samarbeid mellom pleiepersonell og sykehjemslegen, og det er nesten ikke bruk av sovemedisiner og beroligende medisiner. Ved uro brukes miljøtiltak, som for eksempel tilstedeværelse eller musikk. Sykehjemslegen er tilgjengelig også på kveld og helg, og bidrar til kontinuitet i oppfølgingen av pasientene.

Kommunens risiko/sårbarhetsanalyse (ROS) er mangelfull. Planlegging og evaluering av legemiddelhåndteringen er mangelfull fordi den ikke bygger på en risiko og sårbarhetsanalyse, jf. forskrift om styring og kvalitetsforbedring § 6. Kommunen har ikke en plan for hva og hvordan det skal dokumenteres innen legemiddelhåndtering. Det er ikke rutiner for å vurdere og dokumentere legemidlers virkninger og bivirkninger. Ledelsen har ikke systematisk skaffet seg oversikt over legemiddelhåndteringen i virksomheten. Ledelsen har ikke jevnlige gjennomganger av styringssystemet på området (internkontroll), og har ikke skaffet seg oversikt over hvor det er svikt eller fare for svikt, jf. forskrift for styring og kvalitetsforbedring §8, jf. § 6. Ledelsen har for eksempel ikke oppdaget at prosedyren om dobbeltsignering ved uttak av A og B preparater, ikke følges.

Oppsummert vurderes det at ledelsen ikke sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering.

4.2  Ernæring og munnhygiene

Forsvarlig vurdering, kartlegging og oppfølging av pasientenes ernæringssituasjon innebærer at tjenesten må ha tydelige prosedyrer med en klar ansvarsfordeling. Ansatte må ha nødvendig kompetanse på området og det må dokumenteres i samsvar med krav til journalføring.

Grue kommunen har tydelig avklart at pasientens ernæringssituasjon skal kartlegges og hvem som har ansvar for å utføre kartleggingen og lage en tiltaksplan. Det brukes anbefalt kartleggingsverktøy; MNA, jf. Nasjonale retningslinjer for ernæring. Det er også tydeliggjort hvem som har fått ansvar for å gi opplæring på hvordan det skal gjennomføres.

Det er derimot ikke rutine for hvordan pasienter med risiko for underernæring eller underernæring skal følges opp. Dersom det skal utarbeides en ernæringsplan, så skal tiltak, oppfølging og evaluering være dokumentert på en slik måte at den kan brukes i den daglige oppfølgingen, jf. Helsedirektoratets retningslinjer. Det er ikke tydeliggjort hvem som har ansvar for å følge opp tiltaksplaner eller evaluere effekten av tiltak hos pasienten. Det er lite dokumentasjon av helsefaglige vurderinger knyttet til ernæring. Praksis er at man kontakter pårørende og tilbyr mat som pasienten liker og som er beriket, for eksempel med fløte.

Oppsummert vurderer tilsynet at det er fokus på mathygge og at det er mye god praksis rundt måltider og ernæring. Den lovpålagte plikten til systematisk arbeid med kvalitetsforbedring forutsetter at øverste leder sørger for at virksomheten har systematiske gjennomganger av virksomhetens tjenester og resultater og at det foretas risikokartlegginger. Ledelsen i Grue har ikke systematisk skaffet seg oversikt over hvor det er fare for svikt på dette området, og tilsynets vurdering er at ledelsen ikke systematisk har sørget for forsvarlig vurdering og oppfølging av ernæring og munnhygiene hos pasientene.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalterens konklusjon:

  • Kommunen har ikke et styringssystem som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering på sykehjemmet i alle ledd
  • Kommunen har ikke et styringssystem som sikrer forsvarlig vurdering og oppfølging av pasienter som er underernært eller i ernæringsmessig risiko, herunder munnhygiene/ tannhelse

Dette er lovbrudd på:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 jf. 3-2 første ledd nr. 6 c, §§ 4-1, 4-2
  • Helsepersonelloven § 16
  • Helsepersonelloven § 40 jf. journalforskriften §§ 4 og 6
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 3
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

Sammenheng mellom ledelsens styring og tjenestekvalitet:

Ledelsen har ikke skaffet seg oversikt over hvilke områder der det er risiko for svikt eller oversikt over områder som må prioriteres. Det mangler rutiner for dobbeltsignering av A og B preparater. Ledelsen sikrer ikke at alle ansatte med oppgaver på området har nødvendig kompetanse, og om kommunen har nødvendige prosedyrer for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering til pasientene.

Kartlegging av pasientens ernæringsstatus følges ikke opp med tiltaksplaner og evaluering av tiltak, og vurderes som sårbart fordi det er personavhengig. Det brukes ikke avviksmeldinger til å fange opp risiko for svikt knyttet til ernæring.

Mangler ved prosedyrer, risikovurderinger og avviksmeldinger innen de reviderte områdene medfører at kommunen ikke har de nødvendige verktøyene for å kunne følge med på og å kontrollere om tjenesten gjennomføres i tråd med det som er planlagt. En konsekvens av dette igjen, er at tjenesten heller ikke blir evaluert, og at pasientene står i fare for ikke å få forsvarlig oppfølging når det gjelder legemiddelbruk og ernæringssituasjon, herunder munnhygiene.

Det er stort sett gode tjenester og praksis til tross for at ledelsens styringssystemer er mangelfulle. På dette området har det vært en positiv utvikling det siste året.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Statsforvalteren ber Grue kommune om:

Å gjøre en egen vurdering av hvilke forhold som har medført de påpekte lovbrudd.

Å lage en plan for å rette opp lovbrudd og der følgende spesifiseres:

  • Tiltak som settes i verk for å rette lovbruddet
  • Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene er iverksatt
  • Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virke en stund
  • Virksomhetens egne frister for å sikre

Vi ber om at planen oversendes Statsforvalteren innen 1.3.2022

Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Åse Kongsvold
seniorrådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

 

 

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 30.06.2021.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 21.09.2021.

Andre forberedende møter? Pasienter/brukere/pårørende? Deres organisasjoner?

Befaring ble gjennomført 28.09. og 30.09.2021. Tema for befaringen: Legemiddelhåndtering.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Grue sykehjem, og innledet med journalgjennomgang 28.09.2021, deretter et kort informasjonsmøte 29.09.2021. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 30.09.2021.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Organisasjonskart Grue kommune
  • Grue sykehjem
  • Stillingsbeskrivelse for pleiemedarbeider
  • Stillingsbeskrivelse helsefagarbeider
  • Stillingsbeskrivelse postkjøkken
  • Stillingsbeskrivelser sykepleier
  • Ledere Grue sykehjem
  • Ansatte
  • Ansattliste
  • Ansattliste 2. etg
  • Ansattliste natt
  • Vaktlister
  • Administrativt delegeringsreglement i Grue kommune
  • Møtestruktur
  • Informasjon om Grue sykehjem
  • Kompetanseutviklingsplan 2020 - vedtatt i administrasjonsutvalget 300320
  • Rutiner prosedyrer
  • Overordnet plan for kvalitetssystemet i Grue kommune 02.06.2021
  • ROSanalyser
  • Hvordan melde avvik i KF
  • Diverse permer og notatbøker

Det ble valgt 20 journaler etter følgende kriterier:

  • Langtidsplass
  • Korttidsplass

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

En brukerrepresentant ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • seniorrådgiver/jurist, Åse Kongsvold, Fylkesmannen i Innlandet, revisjonsleder
  • fylkeslege, Bente Bjørnhaug, Fylkesmannen i Innlandet,
  • fagrevisor seniorrådgiver/sykepleier, Gro Fallingen, Fylkesmannen i Innlandet, fagrevisor
  • seniorrådgiver, Ida Mentzoni, Statens helsetilsyn, observatør