Rapport - tilsyn med kvalitet og forsvarlighet - Sørlandet Sykehus HF, akuttmottak Arendal sjukehus 2025

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Sørlandet sykehus HF, akuttmottak, Arendal sykehus. Tilsynsbesøk inkludert journalgjennomgang ble gjennomført fra 07.04.2025 til 09.04.2025.

Oppsummerende møte ble gjennomført 09.04.2025. Vi undersøkte om Sørlandet sykehus HF har et system som sikrer at kvalitet og forsvarlighet overholdes i akuttmottaket ved Arendal sykehus og har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i pasientbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en faglig forsvarlig måte i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som regionalt tilsyn som del av planlagte tilsyn i 2025 initiert av Statsforvalteren i Agder og Statsforvalteren i Innlandet.

Statsforvalterens konklusjon:

• Sørlandet sykehus HF Arendal bruker ikke styringsdata systematisk ved planlegging, gjennomføring, evaluering og kvalitetsutvikling i Dette medfører risiko for at pasienter i akuttmottaket ikke får forsvarlig behandling, og er et brudd på spesialisthelsetjenesteloven §2-2 om forsvarlighet samt forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.
• Sørlandet sykehus HF Arendal har ikke gjennomført risikovurdering i akuttmottaket. Dette er et brudd på forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten jf. spesialisthelsetjenesteloven 2-2.

Sørlandet sykehus HF fikk 15.04.2025 tilsendt foreløpig rapport, der vi ba om eventuelle kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget. Vi mottok sykehusets kommentarer 29.04.2025.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Tilsynet har undersøkt om Sørlandet sykehus HF sikrer forsvarlig mottak, undersøkelse og behandling av pasienter som kommer til akuttmottaket ved Arendal sykehus og om Sørlandet sykehus HF har lagt forholdene til rette, slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i pasientbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en faglig forsvarlig måte i samsvar med aktuelle lovkrav. Krav til å yte forsvarlige helsetjenester etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 henger tett sammen med krav til systematisk styring av tjenesten, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Tilsynet omfattet ikke barn eller teampasienter som for eksempel traumepasienter, sepsispasienter og slagpasienter. Tilsynet har blitt avgrenset til å gjelde pasienter med indremedisinske, kirurgiske/ortopediske eller uavklarte problemstillinger.

Generelt preges et akuttmottak ofte av periodevis hektisk aktivitet og mye personell som er innom med ujevne mellomrom. For at mottak, prioritering, undersøkelse, diagnostisering, overvåkning og behandling av pasienter i akuttmottak skal være faglig forsvarlig er det en forutsetning at myndighetskrav for ledelse, organisering og styring etterleves.

Vi har sett på:

• om Sørlandet sykehus HF sørger for forsvarlig mottak og prioritering av pasienter
• om Sørlandet sykehus HF sørger for forsvarlig undersøkelse, diagnostisering, observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter under oppholdet i akuttmottaket
• hvilke tiltak Sørlandet sykehus HF har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor tilsynets tema, og om eventuelle tiltak følges opp i praksis og korrigeres om nødvendig.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, etter helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Relevant lovgrunnlag er lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.v. (helsetilsynsloven), lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven), lov om spesialisthelsetjenesten m.v. (spesialist- helsetjenesteloven) og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring). Det er virksomheten selv som har ansvaret for at tjenestene som tilbys til enhver tid er forsvarlige, og at virksomheten drives i samsvar med de krav som er fastsatt i lov og forskrift. Sentralt for vurderingen er virksomhetens plikt til å planlegge og gjennomføre virksomhetens aktiviteter slik at det sikres forsvarlige tjenester for pasienter på akuttmottaket.

For å kunne sikre forsvarlig mottak, hastegradsvurdering (triage), legeundersøkelse, utredning, behandling og overvåking, er det en forutsetning at myndighetskravene om ledelse, organisering og styring etterleves. Dette gjelder også kravene til journalføring, som må sees i sammenheng med forsvarlighetskravet.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Sørlandet sykehus HF tilbyr spesialisthelsetjenester til innbyggerne i Agder og har også regionale og nasjonale funksjoner. Sykehusene i Sørlandet sykehus HF ligger i Arendal, Kristiansand og Flekkefjord. I tillegg har helseforetaket distriktspsykiatriske sentre og poliklinikker flere andre steder på Agder. Arendal sykehus tilbyr spesialisthelsetjenester til ca. 100 000 innbyggere. Klinikk somatikk Arendal består av medisinsk avdeling, kirurgisk avdeling, ortopedisk avdeling, øyeavdeling, gyn/føde avdeling, barne- og ungdomsavdeling, avdeling for anestesi, intensiv og operasjon (AiO), avdeling for poliklinikk og pleie (APP) og avdeling for pasientadministrasjon.

Kort om akuttmottaket

Akuttmottaket er organisert under AiO og ledes av egen enhetsleder, dvs. sykepleierne i akuttmottaket er organisert under AiO med stedlig leder i akuttmottaket mens legene er organisert i sin respektive moderavdeling.

Akuttmottaksfunksjonen er fysisk lokalisert i hovedbyggets underetasje. Arendal legevakt er lokalisert i direkte tilknytning til akuttmottaket med egen legevaktsinngang. Akuttmottaket har et triageområde med seks pasientplasser, seks undersøkelses/behandlingsrom hvorav to rom er «akuttrom» som brukes til mottak av teampasienter, et smitterom og en observasjonspost med seks sengeplasser. Det er korridorplass for tre bårer. Disse 16 pasientplassene og sengeplassene på observasjonspost er utstyrt med mulighet for kontinuerlig registering av pasientens vitalia med scoop. Det er ikke egen scoopvakt. Skadepoliklinikken ligger i direkte tilknytning til akuttmottaket. To rom som tilhører skadepoliklinikken, kan benyttes ved behov. Til daglig brukes disse romene ikke til pasienter i akuttmottaket. Etter kl 22 møter skadepoliklinikkpasienter i akuttmottaket. Et lite rom utstyrt med sofa og stoler som tidligere ble brukt til pårørendesamtaler benyttes ved behov som venterom for pasienter. I 2024 behandlet akuttmottaket 12 405 pasienter, hvorav 10% var polikliniske pasienter. Fra 2022 til 2024 har antall pasienter som behandles i akuttmottaket økt med ca. 5%.

Akuttmottaket har 34,22 stillingshjemler for sykepleiere og hjelpepleiere inkludert en 100% enhetslederstilling, en 100% stilling som assisterende enhetsleder og 100% stilling som fagutviklingssykepleier. Til daglig er personalet i akuttmottaket fordelt på ulike funksjonsområder, som er markert i vaktplanen. Triagesykepleier har ansvar for triage av alle voksne pasienter og den daglige ledelsen i akuttmottaket. Triagesykepleier mottar alle meldinger fra koordinator, fordeler pasienter og prioriterer etter hastegrad. Alle meldinger og bestillinger som går videre fra koordinator gjøres etter ordre fra triagesykepleier. Det er de meste erfarne sykepleierne som dekker triagesykepleierfunksjonen. Koordinatorfunksjonen ivaretas av sykepleier med støtte fra ulike yrkesgrupper (sykepleiere og helsesekretærer). Koordinator mottar meldinger fra AMK og prehospitale tjenester og formilder disse til triagesykepleier. Koordinator er bindeledd mellom triagesykepleier og sykehuset innad, og mellom triagesykepleier og prehospitale tjenester utad. Det er triagesykepleier som er «ansvarshavende» sykepleier. Mottakssykepleiere har ansvar for mottaksrom i definerte soner. Videre sykepleierfunksjoner er ansvar for (observasjonspoast (OBS-post) og skadepoliklinikk. Ved hjertestansalarm rykker to sykepleiere fra akuttmottaket ut. Ved teamalarm bistår sykepleier fra ordinær mottaksrom sykepleier på akuttrom. Antall teamalarm varierer og ligger i gjennomsnitt mellom to og fem alarmer daglig. Hjertestansalarm blir i gjennomsnitt utløst to til tre ganger per uke.

Medisinsk avdeling har en seksjonsoverlege (spesialist i geriatri) i akuttmottaket som er under spesialisering i akutt- og mottaksmedisin (AMM) samt en lege i spesialisering (LIS) i akutt- og mottaksmedisin. LIS går i vanlig vaktordning på sykehuset. Seksjonsoverlegen arbeider en dag i uka som geriater. Ved fravær og sykdom prioriteres AMM legene inn i avdelingens vanlige drift på bekostning av akuttmottaket. Det er beregnet at seksjonsoverlege i snitt er til stede i akuttmottaket 2,7 dager per uke og LIS 0,7 dager per uke. Lege i spesialisering 1 (LIS1) medisin er fast til stede i akuttmottak både på dagtid, vakt og helg. Bakvakt medisin (LIS) A vakt og B vakt er til stede i akuttmottak. B vakt, som er en mer erfaren LIS, bidrar i akuttmottak. B vakt skriver også ut pasienter fra OBS-posten, tar STEMI-pasienter og gjør tilsyn på sykehuset. Det er A vakt som mottar telefonhenvendelser fra eksterne aktører, for eksempel for konferering eller kollegainformasjon om innleggelse. Overlegene på medisinsk avdeling har tertiærvakt, men er i praksis sjeldent i akuttmottaket. LIS1 medisin konfererer med A vakt medisin. Når AMM er til stede på dagtid konfereres medisinske pasienter også med AMM. AMM bidrar også i praktisk pasientrelatert arbeid.

AiO har en seksjonsansvarlig lege for akuttmottak i 10% stilling som er overlege og spesialist i anestesi. Anestesi alarmeres ved teamalarm og tilkalles for øvrig ved behov.

Kirurgisk avdeling og ortopedisk avdeling har felles LIS1 i akuttmottak og på skadepoliklinikk. På dagtid er to LIS1 leger på skadepoliklinikk og i akuttmottak, på vakt og helg er det en LIS1. LIS kirurgi er bakvakt for LIS1 når det gjelder kirurgiske pasienter. Bakvakt kirurgi er til stede på sykehuset også på natt. Det er en omforent praksis at LIS1 kirurgi konfererer med LIS kirurgi. Kirurgiske pasienter i akuttmottak undersøkes alltid av bakvakt før pasienten overflyttes til sengepost, bortsett fra overflytningspasienter fra andre sykehus med grønn triage. Ortopediske pasienter blir også konferert med bakvakt (LIS ortopedi) og undersøkes som regel også av bakvakt mens pasienten er på skadepoliklinikk eller i akuttmottak, men kan i noen tilfeller også overflyttes til sengepost uten at bakvakt personlig har undersøkt pasienten. Bakvakt ortopedi har hjemmevakt på natt. Prioritering, utredning og diagnostikk av kirurgiske og ortopediske pasienter i akuttmottak baseres i hovedsak på sykepleiere og LIS1, i samarbeid med bakvakt som ofte involveres noe senere.

Akuttmottaket benytter journalsystemet DIPS Arena som ble innført i november 2024 og elektronisk kurve (MetaVision). Inneliggende pasienter vises på elektronisk tavle i korridor, og både sykepleiere og leger i akuttmottak har tilgang til tavleoversikt fra PCen de jobber på.

Opplæring av ansatte og oppfølging av ansattes kompetanse

Sørlandet sykehus HF har opplæringsplaner for nye medarbeidere. Nyansatte sykepleiere i akuttmottak får både teoretisk og praktisk opplæring. Opplæring begrenses i starten på noen av sykepleierrollene i akuttmottaket og utvides idet den ansatte får mer erfaring. Praktisk opplæring foregår etter «mester-svenn» prinsippet. I Kompetanseportalen ligger e-læringskurs i forskjellige emner knyttet til akuttmottak. Fagsykepleier følger med på de ansattes e-læringskurs. Det gjennomføres regelmessige øvelser med forskjellige tema i akuttmottaket, og sykepleierne har fagprat under morgenkaffen. Sykepleierne får også ukentlig e-post/ukebrev med diverse informasjon fra enhetsleder.

Sørlandet sykehus HF har et overordnet introduksjonsprogram for nye LIS1. Både nye LIS1 og LIS 2/3 får opplæring i Arendal akuttmottak gjennom følgevakter. Antall følgevakter kan utvides når det er behov for det. Det er lav terskel for LIS1 å konferere med bakvakt når bakvakt er på sykehuset. Medisin og kirurgi har bakvakt som er til stede på sykehus, mens ortopedisk bakvakt har hjemmevakt på natt.

Triagering, overvåking, utredning og behandling av pasienter

Akuttmottaket har en ambulanseinngang, en inngang fra sykehuset og en inngang fra legevakten/skadepoliklinikken. Pasienter som kommer til akuttmottaket registreres av koordinator og triageres av triagesykepleier. Akuttmottaket har identifisert at det er risiko for at pasienter som kommer fra legevakten kan vente på venterommet (tidligere pårørenderom) uten å henvende seg til koordinator og informerer derfor pasienter med plakat på veggen om å henvende seg til koordinator.

Pasienter i akuttmottak triageres etter RETTS (Rapid Emergency Triage and Treatment System) sine prinsipper og sykepleier registrerer skjemaet i MetaVision. I tillegg legges triageringen inn på DIPS Arena/elektronisk tavle. Elektronisk tavle viser også hvem som er ansvarlig lege for pasienten og det kan gis enkle beskjeder/informasjon i eget felt. Som regel triageres pasientene straks de ankommer akuttmottak, men dette kan forsinkes ved samtidighetskonflikter. Pasienter med triagefarge «rød» skal ifølge sykehusets rutine «Varslingskriterier etter RETTS triagesystem - akuttmottak - AIO – SSA» umiddelbart tilses av lege og overvåkes kontinuerlig. Dersom teamkriterier er oppfylt varsles i henhold til gjeldende teamvarslingskriterier. Pasienter med triagefarge «oransje» skal tilses av lege innen 20 minutter etter triagering. For pasienter med «rød» eller «oransje» triage skal tidspunkt for «lege varslet» registreres i MetaVision. Pasienter med «gul» og «grønn» triage skal vurderes av lege hurtigst mulig. Det er ikke angitt konkret tidsfrist for vurdering for pasienter med gul eller grønn triage. For medisinske og kirurgiske pasienter med lavere triage enn oransje varsles lege gjennom dokumentasjon i DIPS Arena. Det er ulik praksis om lege informeres muntlig i tillegg.

Sykehuset har ingen systematisk oversikt over tid til triage eller tid til lege. Ved stikkprøvekontroll av 34 pasientjournaler stemte ankomsttiden registrert i DIPS Arena og i MetaVision ikke alltid overens. Ved gjennomgang av journalstikkprøver kunne det se ut til at de fleste pasientene ble raskt triagert. I 13 journaler tok det >20 min fra ankomst til triage. I fem journaler tok det for pasienter med oransje triage > 20 min til dokumentert legeundersøkelse, i tre tilfeller > 1 time. For en pasient med gul triage er legeundersøkelse dokumentert 2 timer og 58 minutter etter triage. Det har imidlertid i mange tilfeller ikke vært mulig for tilsynsmyndigheten, ut fra hvordan sykehuset har registrert sine data, sikkert å kunne dokumentere tid til legeundersøkelse for den enkelte pasient. I intervjuene vi gjennomførte kom det frem en omforent praksis på at sykepleierne forsøker å triagere pasienten innen 10 minutter og at legene forsøker å raskt foreta en første vurdering av pasienten kort tid etter ankomst, mens det kan ta mer tid før pasienten blir grundig undersøkt. Samtidig ga både sykepleiere og leger uttrykk for at man på grunn av samtidighetskonflikter ikke alltid lykkes med dette og at det tidvis kan være vanskelig å beholde oversikten. Dette gjelder for akuttmottaket, men spesielt for skadepoliklinikkpasienter, som heller ikke blir triagert. Selv om det er en omforent forståelse for at pasienter kan retriageres skjer det som regel ikke. Flere ansatte har gitt uttrykk for at de i travle perioder ikke rekker å gå tilbake til pasienten etter den initiale vurderingen.

Stikkprøvekontroll av journaler viste at pasienter som regel blir koblet på scoopovervåking med kontinuerlig registrering av SpO2 og hjertefrekvens, og måling av blodtrykk og respirasjonsfrekvens hvert 15. minutt uavhengig av triagefarge. Scoopregistreringen vises på skjerm på vaktrom og pauserom, men ikke på legenes kontor. Vitalparametre høstes automatisk til MetaVision og det har ikke vært mulig for tilsynslaget å se om pasienten har blitt tilsett utover den initiale triageringen.

Matinntak og eliminasjon dokumenteres ikke systematisk. Det er ingen omforent praksis for systematisk revurdering av pasientens tilstand mens pasienten oppholder seg i akuttmottaket eller for manuell kontroll av pasientens vitale parametre ved endringer. Det er en bevissthet blant de ansatte at det er ønskelig at pasientene scores på nytt før overflytting, men det gjøres kun av og til. Det er ingen implementert praksis for ny scoring før pasienten overflyttes til sengepost.

Helseforetakets prosedyre «Bruk av NEWS 2» er i startfasen, men er ikke implementert. Det er ingen omforent praksis for når og ev. hvilke tiltak som iverksettes ved eventuelle endringer og når lege tilkalles. Mange av sykepleierne i akuttmottak har mye erfaring og høy kompetanse og bruker «klinisk blikk», men det er risiko for at forverring under oppholdet i akuttmottaket ikke systematisk blir fanget opp. Det er ikke ringesnor på alle pasientplasser, og noen av ringesnorene virker ikke. Det har blitt gitt beskjed om dette, men det har ikke blitt rettet. Dermed sikres det ikke at pasientene selv kan gi beskjed ved forverring.

Journalstikkprøver viste at utredning og diagnostikk startes og delvis gjennomføres mens pasienten er i akuttmottak, og det lages en plan for videre utredning og behandling før pasienten overflyttes til sengepost eller skrives ut. Behandling med legemidler og annen akutt behandling iverksettes i akuttmottaket også for pasienter triagert oransje eller lavere, og pasienter får mye og til dels avansert behandling og utredning mens de oppholder seg i akuttmottaket. I journalstikkprøvene varierte tiden for opphold i akuttmottaket fra 89 minutter til 549 minutter. 12 av 34 pasienter som inngikk i stikkprøven oppholdt seg i akuttmottaket i > 4 timer. I intervjuene kom det frem at pasientene til dels kan oppholde seg lenge i akuttmottaket før de overflyttes til post, og at dette kan føre til «crowding» av pasienter. Dokumentasjon fra dashboardløsningen i sykehusets styringsportal som tilsynslaget fikk innsyn i under tilsynsbesøket viser at gjennomsnittlig liggetid i akuttmottak er 2,9 til 3,0 timer avhengig av ukedag. 76% av pasientene ligger <4 timer i akuttmottaket, 23% i 4-8 timer og 1% i 8-12 timer. I disse tallene inngår også pasienter med kort liggetid, som for eksempel pasienter som skal rett på PCI og team pasienter. Det var ut fra hvordan sykehuset registrere data ikke mulig for tilsynslaget å ekstrahere tall som var representative for pasientgruppen som ble omfattet av tilsynet. I intervjuene kom det frem ulike oppfatninger hvor omfattende pasienter skal utredes og behandles i akuttmottaket før overflytting til sengepost. I journalstikkprøvene og intervjuene fant vi at pasienter som regel ikke får sine faste legemidler i akuttmottaket. Det er ingen praksis for å gi pasienter mat når de oppholder seg lenge i akuttmottaket. Ved behov brukes det av maten som er tiltenkt pasientene på OBS post.

Pasientflyt og kritisk fullt akuttmottak

Til daglig er det koordinerende sykepleier i akuttmottaket som koordinerer pasientflyten til sengepost. Avdelingssykepleierne fra de ulike sengepostene og enhetsleder akuttmottak møtes på hverdager klokken 14:15 for å gjennomgå kapasiteten.

Akuttmottaket har en plan for høyaktivitet. Planen er kjent blant ansatte og er delvis implementert. Innslagspunktet for planen er basert på totalt antall pasienter som er fysisk til stede i akuttmottaket, antall teampasienter og antall rom brukt til smitteisolerte pasienter. Planen åpner for at antall pasienter i vente kan inngå i vurderingen, uten at dette er nærmere spesifisert. Pasientenes triagering inngår ikke i planen. I intervjuene kom det frem at det i stor grad overlates til den som er på vakt hvilke tiltak som iverksettes for å avhjelpe situasjonen. Tertiærvakt informeres ved oransje nivå. Det overlates da til tertiærvakt om tertiærvakt kommer til akuttmottaket for å avhjelpe situasjonen. På rødt nivå kreves tertiærvakt i akuttmottak. Tiltak i planen omfatter i liten grad enheter utenfor akuttmottaket. I intervjuene kom det frem at planen fungerer godt i vanlig arbeidstid på hverdager, der konsulent for lederstøtte bidrar til å omdisponere personell til akuttmottaket. På kveld, natt og helg oppleves at planen ikke fungerer like godt. Tertiærvakt kan kontaktes ved høy aktivitet på kveld, natt og helg. I intervjuene kom det frem at det er ulik praksis for å tilkalle tertiærvakt.

Sykehuset har ikke systematisk oversikt over hvor ofte og når på dagen, uken eller året planen for høyaktivitet tas i bruk. Av intervjuene gikk det frem at planen må tas i bruk ukentlig, ofte flere ganger per uke.

Dokumentasjon og kommunikasjon i akuttmottak

Akuttmottaket benytter journalsystemet DIPS Arena og elektronisk kurve (MetaVision). Av intervjuer og journalstikkprøver kommer det frem at det er en omforent praksis blant legene hva og hvordan det dokumenteres ved innkomst. Legedokumentasjonen er grundig og inneholder bl.a. status presens, samstemt legemiddelliste og videre plan. Innkomstnotater ferdigstilles som regel før pasienten overflyttes til sengepost og dersom dette ikke er mulig, skal informasjon om faste medikamenter samt diagnostisk vurdering, behandling gitt og videre plan, stå i notatet før overflytting. LIS1 konfererer med bakvakt før innkomstnotat ferdigstilles.

Det er en kultur for å bortprioritere å skrive sykepleienotater ved travle vakter. Det er ikke omforent praksis for hva som dokumenteres i sykepleienotat ved innkomst og ulik oppfatning av hva som er tilstrekkelig dokumentasjon. I DIPS Arena skrives det videre i sykepleienotat som er opprettet og de ulike versjonene legger seg over hverandre. Det er teknisk mulig å finne tilbake til hva den enkelte har skrevet, men dette er tidkrevende og gjennomføres i praksis ikke.

Det er koordinator som melder pasienten til sengepost. Det er ikke omforent praksis for bruk av strukturert muntlig kommunikasjon, for eksempel ISBAR (Kommunikasjonsstrukturen Identifikasjon, Situasjon, Bakgrunn, Analyse og Råd) ved overflytting av pasienter eller konferering mellom leger og sykepleiere i akuttmottaket. Dette medfører risiko for at viktig informasjon ikke blir videreformidlet.

Av intervjuene fremkommer det at det ved fullt akuttmottak forekommer at undersøkelse av pasienter og pasientsamtaler må foretas på triageområdet der det kan ligge inntil seks pasienter samtidig. Det benyttes ikke avbøtende tiltak som for eksempel hodetelefoner.

I intervjuene kom det frem at bruk av tolketjenesten er kjent blant de ansatte, og tjenesten brukes i kommunikasjon med fremmedspråklige pasienter der det er praktisk mulig. Lydkvalitet på tjenestetelefonene beskrives som dårlig og lite egnet til bruk av telefontolk.

Samarbeid mellom akuttmottak og andre sykehusavdelinger

Avdelingssjef AiO møter ledelsen til de andre sykehusavdelingene regelmessig på klinikkdirektørens ledermøter. Utover disse generelle møtene er det ikke etablert et systematisk felles samarbeid mellom akuttmottaket og andre involverte sykehusavdelinger. Samarbeid mellom akuttmottak og laboratorietjenesten/ bildediagnostikk skjer etter behov. Akuttmottaket har ikke et systematisk samarbeid med laboratorietjenesten og bildediagnostikk.

Akuttmottakets ledelse har regelmessige samarbeidsmøter med legevakten og prehospitale tjenester. Videre har akuttmottakets ledelse månedlige møter med medisinsk, kirurgisk og ortopedisk avdeling samt avdeling for pasientadministrasjon og sykepleieravdeling (AAP). Disse møtene finner sted på samme dag, etter hverandre, og ved behov er det mulighet for overlapp. I intervjuene kom frem at det er varierende oppmøte på disse møtene.

Akuttmottaket møter de andre akuttmottakene i helseforetaket i helseforetakets fagråd akuttmottak.

Ledelsens styring av akuttmottak

Akuttmottaket styres etter den daglige aktiviteten, ikke etter overordnete styringsmål og kvalitetsindikatorer. Dette gjelder hele styringslinjen.

Det er ikke definert nasjonale kvalitetsindikatorer for akuttmottak,og sykehusledelsen har ikke satt opp kvalitetsindikatorer for eget akuttmottakets virksomhet, for eksempel hvor lenge det er akseptabelt at pasienter blir liggende i akuttmottak eller hvor ofte det kan forventes å måtte ta i bruk eskaleringsprosedyren ved hverdagskriser. Det finnes ikke systematisk oversikt med kvalitetssikrede data for, for eksempel tid til triage og tid til legeundersøkelse. Sykehusets styringsportal gir mulighet for å innhente oversikt over akuttmottakets belastning til ulike tider gjennom døgnet, uka eller året. Det overlates til den enkelte leder å hente ut informasjon og ev. bruke mulighetene som ligger i styringsportalen.

Gjennomsnittlig liggetid i akuttmottak registreres for inneliggende og polikliniske pasienter, men brukes ikke systematisk. Det utføres ikke kontroll av journal for å vurdere journalføringen eller følge opp innføringen av DIPS Arena. Sykepleiefaglig og medisinskfaglig bemanning styres i noen grad basert på data overbelegg, men også basert på tidligere erfaring og tilpasses ved planlagte ekstraordinære situasjoner, for eksempel i ferier, ved arrangementer og i høytider.

Akuttmottaket har et system for avviksmelding. Avvik som blir meldt blir behandlet og lukket, men ikke jevnlig systematisert. Noen avvik behandles også i arbeidsutvalg (AU) og kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg (KPU) der akuttmottakets ledelse er representert. Tilbakemelding på avvik oppleves varierende fra de som melder. Det varierer om avvik blir tatt opp på morgenmøte for sykepleiere eller om det informeres om via ukebrev. Avvik som meldes av leger blir i noen grad tatt opp på legenes morgenmøte til kollektiv læring. Avvik brukes i noen grad i forbedringsarbeidet i akuttmottaket. Det er god meldekultur i akuttmottakets sykepleiergruppe, mens legene melder få avvik.

Det er ikke gjort risikovurderinger for å identifisere kritiske trinn i prosessene knyttet til forsvarlig pasientbehandling i akuttmottak.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Vi har lagt spesialisthelsetjenesteloven og forskrift om krav til ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten til grunn for tilsynet. I tillegg til at virksomheten må sørge for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere sine aktiviteter, må virksomheten følge med på om tjenestene er forsvarlige og i tråd med gjeldende lover.

Sørge for tilstrekkelig opplæring og kompetanse

Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og kan yte forsvarlig helsehjelp, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

LIS1 er leger med lite erfaring og behov for veiledning. Det er planer for opplæring av LIS i akuttmottak og nye LIS får følgevakter. Det er mulighet for flere følgevakter ved behov, men det er opp til den enkelte å si fra om det. Det foretas ingen strukturert individuell vurdering om den enkelte har fått tilstrekkelig opplæring og er skikket til å ta vakter. Dette medfører risiko for at LIS, spesielt helt nye LIS1, får opplæring og oppfølging i startfasen av sin tjeneste som for enkelte ikke er tilstrekkelig. Dette kan medføre risiko for svikt i pasientbehandlingen. Fra medisinsk avdeling er både LIS1 og bakvakt LIS2 til stede i akuttmottaket på vakt. Det er et stort ansvar lagt til spesielt LIS1 kirurgi, siden prioritering, utredning og diagnostikk av kirurgiske pasienter på akuttmottak på vakt og helg i hovedsak baseres på LIS1 og sykepleiere. Bakvakt kirurgi er informert om og tillagt det medisinskfaglige ansvaret for pasientene i akuttmottaket og er bakvakt for LIS1, men ved stor pasientpågang og samtidighetskonflikter kan det oppstå forsinkelser i konferering mellom LIS1 og bakvakt som medfører at pasienter blir liggende lenge i akuttmottaket i påvente av diagnostisk avklaring.

Sørge for forsvarlig triagering, utredning, behandling og overvåking av pasienter

Stikkprøvekontroll viser at det er en risiko for at pasienter med lavere triagefarge enn rød kan bli liggende i mottak over >20 minutter før de blir vurdert og tilsett av lege. Det er en omforent praksis for å koble alle pasienter på scoop. Det er ingen scoopvakt og ingen rutine for å systematisk overvåke pasientene. Helseforetakets rutine for bruk av NEWS er i startfasen, men er ikke implementert i akuttmottaket. Det er ingen gjennomgående praksis for systematisk retriagering.

Dette medfører risiko for at forverring under oppholdet i akuttmottaket ikke systematisk blir fanget opp og får spesiell betydning når pasienter ligger i akuttmottaket over tid og ved samtidighetskonflikter.

Det er overlatt til det enkelte helsepersonell om og ev. når pasienten revurderes og når og ev. hvilke tiltak skal iverksettes ved eventuelle endringer. Det er ingen omforent praksis for når lege skal tilkalles ved ev. endringer. Selv om det er en erfaren sykepleiergruppe som jobber i akuttmottaket og som bruker «klinisk blikk» er det, spesielt ved samtidighetskonflikter, risiko for at det kan ta lengre tid å oppdage og behandle eventuell forverring av alvorlige tilstander.

Akuttmottakets aktivitet, hyppig behov for bruk av plan for høy aktivitet og delvis lang liggetid i akuttmottak medfører at forsinket legetilsyn ved oransje triage, manglende praksis for re-triage og mangel på systematisk overvåkning under oppholdet etter vår vurdering er en risiko for pasientene.

Pasienter får som regel ikke sine faste legemidler på akuttmottaket, dette er ikke risikovurdert. Dette er spesielt relevant for pasienter som har lang liggetid i akuttmottak.

Virksomhetens styring av akuttmottak

Ledelse, organisering og styring av et akuttmottak er en utfordring, ettersom aktivitetene på akuttmottak i sin natur er uforutsigbare. Kravet om forsvarlighet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, er også et krav om forsvarlig organisering og styring av akuttmottaket, som innebærer at det skal gjennomføres organisatoriske og styringsmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse og som sikrer at pasientene får forsvarlig helsehjelp.

For at mottak, prioritering, undersøkelse, diagnostisering, overvåking og behandling av pasienter i akuttmottak skal være faglig forsvarlig er det en forutsetning at myndighetskravene vedrørende ledelse, organisering og styring etterleves, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Akuttmottaket på Arendal sykehus styres etter den daglige aktiviteten, ikke etter overordnete styringsmål og kvalitetsindikatorer. Dette gjelder hele styringslinjen. Sykehusledelsen har ikke definert kvalitetsindikatorer for akuttmottakets virksomhet. Det er mulig å innhente oversikt over akuttmottakets belastning til ulike tider gjennom døgnet, uka eller året, men denne informasjonen brukes ikke systematisk. Det er overlatt til den enkelte lederen å hente ut og bruke informasjon fra styringsportalens dashboardløsning. Sykehuset har ingen oversikt over hvor ofte og når plan for høy aktivitet i akuttmottak må tas i bruk, og det finnes ikke systematisk oversikt med kvalitetssikrede data for eksempel tid til triage og tid til legeundersøkelse. Dermed har ikke ledelsen gode styringsverktøy for å følge med på viktige parametre i pasientbehandlingen og for å sikre forsvarlig planlegging og styring av medisinskfaglig og sykepleiefaglig bemanning i akuttmottaket. Ledelsen har et mangelfullt grunnlag til å kunne følge med på og iverksette forbedringstiltak. Det er ikke gjort risikovurderinger for å identifisere kritiske trinn i prosessene knyttet til forsvarlig pasientbehandling i akuttmottak, og det kan dermed ikke iverksettes systematiske tiltak for å unngå svikt. Aktivitetstall og kvalitetsindikatorer fra akuttmottaket blir ikke oppsummert, sammenstilt og brukt av ledelsen til systematisk gjennomgang av driften og til å gjøre risikovurderinger. Akuttmottaket har system for avviksmelding, men avvik brukes ikke systematisk i forbedringsarbeidet på akuttmottaket for å sikre at det samme ikke skjer igjen.

5. Statsforvalterens konklusjon

• Sørlandet sykehus HF Arendal bruker ikke styringsdata systematisk ved planlegging, gjennomføring, evaluering og kvalitetsutvikling i Dette medfører risiko for at pasienter i akuttmottaket ikke får forsvarlig behandling, og er et brudd på spesialisthelsetjenesteloven §2-2 om forsvarlighet samt forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.
• Sørlandet sykehus HF Arendal har ikke gjennomført risikovurdering i akuttmottaket. Dette er et brudd på forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten jf. spesialisthelsetjenesteloven 2-2

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Statsforvalteren ber med dette om å få oversendt plan for hvordan Sørlandet sykehus HF vil rette lovbrudd som er avdekket. Planen skal inneholde konkret beskrivelse av:

• hvilke tiltak som vil settes i verk for å rette lovbruddet
• hvordan ledelsen konkret vil følge med på og kontrollere at tiltakene er iverksatt
• sykehusets egne frister for å sikre fremdriften i dette arbeidet
• hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virke en stund og om praksis på de påpekte områdene har endret seg

Vi ber om at Sørlandet sykehus HF oversender plan for sykehusets videre arbeid med tilsynsfunnene til Statsforvalteren i Agder (saksnummer 2025/788) innen 15.06.2025.

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Jordis Pötzl-Obytz
fagdirektør

Vedlegg:

Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 17.01.2025. Forberedende møte med Sørlandet sykehus HF, Arendal sykehus ble gjennomført på Teams 27.03.2025. Journalstikkprøvekontroll ble gjennomført undervegs på tilsynsdagene. Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Sykehuset Sørlandet HF, Arendal sykehus, akuttmottak 07.04.2025 – 09.04.2025 og ble med et kort informasjonsmøte 07.04.2025.

Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 09.04.2025.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

Delegasjonsreglement - Fullmakter i Sørlandet sykehus HF Handlingsplan - Plan for kvalitet og pasientsikkerhet

Intern styring og kontroll - Ledelse - nivå, krav og forventninger

Intern styring styring og kontroll - Kvalitet og pasientsikkerhet - policydokument Intern styring styring og kontroll - Overordnet styring og ledelse - policydokument Intern styring styring og kontroll - Risikostyring - policydokument

Intern styring styring og kontroll - Strategiplan - formål, ansvar, roller og oppgaver Intern styring styring og kontroll - Uønskede hendelser - policydokument

Intern styring styring og kontroll - Virksomhetsplan - formål, ansvar, roller og oppgaver Internrevisjon - Beredskap - kompetansenivå hos beslutningstakere (Arendal) Internrevisjon - Bruk av MetaVision - opplæring og oppgaver innen legemiddelhåndtering

Internrevisjon - Med enhet UC - Legemiddelsamstemming ved inn- og utskriving av pasienter i sykehus (Arendal)

Ledelsens gjennomgang (LGG) - foretaksnivå

Ledelsens gjennomgang (LGG) - gjennomføring og dagsorden

Ledelsens gjennomgang (LGG) - presentasjon av Kvalitet og pasientsikkerhet 05.11.24 Organisasjonskart AIO Arendal

Organisasjonskart Klinikk Somatikk SSA Organisasjonskart Sørlandet sykehus HF Samarbeidsavtaler -

Anbefalinger_om_samarbeid_mellom_fastleger_og_Klinikk_for_psykisk_helse_psykiatri_og_av hengighetsbehandling_KPH_pa_Agder_

Samarbeidsavtaler - Delavtale 3 mellom SSHF og Arendal kommune- retningslinjer for innleggelse Samarbeidsavtaler - Delavtale 5 - Utskrivningsklare pasienter midlertidig avtale Samarbeidsavtaler - Felles anbefalinger om samarbeid mellom fastleger avtalespesialiter og sykehusleger

Samarbeidsavtaler - Håndtering av DVT og henvisning Sørlandet sykehus Arendal Samarbeidsavtaler - Retningslinjer og ansvarsforhold ved henvisning til akutt radiologi ortopedi ved SSHF

Strategiplan 2021-2024

Uønskede hendelser - Alvorlige pasienthendelser etter Lov om spesialisthelsetjenesten §3-3a - melding og oppfølging

Uønskede hendelser - policydokument

Uønskede hendelser - registrering og saksbehandling internt. Roller og ansvar Uønskede hendelser siste 12 måneder på området Akuttmottak SSA - liste og relevante avviksmeldinger

Uønskede pasienthendelser som går på tvers av to eller flere klinikker -saksbehandling Opplæring LIS - Deltakerliste AHLR-kurs høst 2024

Opplæring LIS - KURS ekko navn på leger Opplæring LIS - Medisinske teamøvelser 2024 Opplæring LIS - NIV kurs navn leger

Opplæring LIS - Vakt MED leger SSA læringsmål Kompetanseplan leger i selvstendig vakt Opplæringsplaner

Relevant statistikk Plan for høy aktivitet

Stillingsbeskrivelse assisterende enhetsleder Rutine Akuttmottaket RETTS triage

Rutine Bruk av NEWS 2 ved SSHF Oversikt over ansiennitet

Fagråd SSHF og referater fra fagråd akuttmottak Utskrift fra styringsportalens dashboardløsning

Det ble valgt 34 journaler av pasienter som har blitt innlagt fra akuttmottaket (ikke polikliniske pasienter) etter følgende kriterier:

• Pasienter over 80 år
• Pasienter > 18 år som har oppholdt seg mer enn 2 timer i akuttmottaket
• Pasienter > 18 år som kom inn med uavklarte diagnoser

Tilsynet ble avgrenset til å gjelde pasienter med indremedisinske, kirurgiske eller uavklarte problemstillinger. Tilsynet omfattet ikke andre pasientgrupper som for eksempel barn og teampasienter.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver Gro Opsahl Fallingen, sykepleier, revisor (Statsforvalteren i Innlandet)
• seniorrådgiver Anne Kristine Hallum, jurist, revisor (Statsforvalteren i Innlandet)
• assisterende fylkeslege Sunniva Skogstrøm Høie, revisor (Statsforvalteren i Agder)
• fagdirektør Jordis Pötzl-Obytz, lege, revisjonsleder (Statsforvalteren i Innlandet)