Rapport fra tilsyn med Sykehuset i Vestfold HF - tvungen somatisk helsehjelp ved øre-nese-hals - Tønsberg sykehus 2025

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Sykehuset i Vestfold HF, seksjon for øre-nese-hals i Tønsberg, fra 25.3 til 27.3.2025. Vi undersøkte om Sykehuset i Vestfold HF sørger for at tvungen helsehjelp blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Konklusjon:

Det ble ikke avdekket brudd på lov eller forskrift i dette tilsynet.

Vi sendte utkast til rapport til Sykehuset i Vestfold HF for gjennomlesning 13.5.2025. Vi fikk tilbakemelding fra sykehuset 28.5.2025 om at dere ikke hadde noen innsigelser til utkastet til rapporten.

Ettersom det ikke er avdekket lovbrudd, avsluttes saken med dette. Vi vil benytte anledningen til å takke for det gode samarbeidet med sykehuset og avdeling for øre-nese-hals, og vil ønske dere lykke til i arbeidet med kvalitetsforbedring.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Statsforvalteren har undersøkt om sykehuset sikrer at pasienter som mangler samtykkekompetanse får nødvendig helsehjelp og at helsehjelpen så langt det er mulig blir gitt uten bruk av tvang. Undersøkelsene har vært rettet mot seksjon for øre-nese-hals i Tønsberg, og har omhandlet følgende områder:

1. Pasienters motstand mot helsehjelpen blir fanget opp.
2. Motstand fra pasienter blir fulgt opp med tillitsskapende tiltak.
3. Pasienters samtykkekompetanse blir vurdert og den som er ansvarlig for helsehjelpen vurderer om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang.
4. Tvungen helsehjelp blir fortløpende evaluert i gjennomføringsperioden.

Statsforvalteren har gjennomført tilsynet som systemrevisjon. Det innebærer at vi har undersøkt hvordan sykehuset styrer og leder helsetjenestens og helsepersonellets praktisering av tvungen somatisk helsehjelp og om de aktuelle lovkravene oppfylles.  

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten etter helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Forskrift om pasientjournal

Uten hinder av taushetsplikten har tilsynslaget hatt rett til å innhente de opplysninger som vi finner nødvendig for å utføre tilsynet, jf. spesialisthelsetjenestelovens § 6-2.

Sykehusets plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Virksomheten har en generell plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. spesialisthelsetjenesten § 2-1a. Disse styringskravene må ses i sammenheng med internkontrollplikten etter helsetilsyns-loven § 5. De må videre ses i sammenheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlige helsetjenester og med plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 3-4a.

Innholdet i styringskravene er nærmere regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Internkontroll omtales i forskriften som styringssystem. Styringssystemet er summen av de aktiviteter, systemer og prosesser som sykehuset tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene, jf. forskriftens §§ 6-9. Styringssystemet skal være tilpasset sykehusets størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskriftens § 5. Tilsvarende gjelder for hvorvidt sykehuset skal dokumentere styringsaktivitetene.

I dette tilsynet har vi hatt fokus på følgende styringskrav:

Sykehuset har oversikt over områder innenfor tvungen helsehjelp hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav, jf. § 6d

Det inngår i plikten til å planlegge å ha oversikt over områder hvor det er risiko for svikt. Tvungen helsehjelp er et risikoområde som krever skjerpet bevissthet om risikostyring og risikohåndtering. For at sykehuset skal ha grunnlag for å velge styringstiltak som reduserer risiko, må sykehuset ha oversikt over hvor det er risiko og sårbarhet i egen virksomhet.

Sykehuset har klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet jf. §§ 6a og 7a

Sykehuset skal ha en klar organisering av helsetjenestene og organiseringen skal være kjent for de ansatte. Uklar organisering og fordeling av ansvar og oppgaver mellom ulike tjenester og mellom helsepersonell er en hyppig årsak til svikt i tjenestene. På området tvungen helsehjelp er det ofte flere helsepersonell som yter helsehjelp til samme pasient, men med ulik kompetanse. Det er da helt vesentlig å ha en klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet for å redusere svikt.

Sykehuset sikrer at helsepersonell har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver, jf. §§ 6f og 7b

For å kunne organisere helsetjenesten og fordele ansvar og oppgaver, trenger sykehuset kunnskap om hvilken kompetanse helsetjenesten har behov for og hvilken kompetanse de ansatte har. Sykehuset har et ansvar for at helsepersonell har nødvendighet kunnskap og kompetanse om tvungen somatisk helsehjelp for å kunne etterleve kravene i pbrl. kapittel 4 A og for å kunne utføre jobben sin på en faglig forsvarlig og god måte. Tiltak for å sikre kompetanse skal være tilpasset den enkeltes ansvar og oppgaver.

Sykehuset legger til rette for omforent praksis, samarbeid og informasjonsutveksling, jf. §§ 6c og 6d

Tvungen helsehjelp er et område hvor det er behov for samarbeid, rutiner og informasjonsutveksling for å sikre forsvarlig og omforent praksis. Samarbeid og informasjonsutveksling mellom helsepersonell som yter helsehjelp til pasienten, og samarbeid mellom disse og den som er ansvarlig for helsehjelpen, er videre en forutsetning for å sikre forutsigbarhet og kontinuitet i hjelpetilbudet til pasienten.

Følge med på at iverksatte tiltak følges i praksis, har effekt og eventuelt korrigeres, jf. §§ 6g, 7e og §§ 8 og 9

Sykehuset har ansvar for at iverksatte aktiviteter gjennomføres som planlagt og for å følge med på om de er hensiktsmessige og fungerer etter sin hensikt. Sykehusets kontroll kan for eksempel skje gjennom intern rapportering, ved å ha oversikt over meldinger om svikt og mulige forbedringsområder fra ansatte, oversikt over klager fra pasienter og pårørende og ved å bruke resultat fra pasientundersøkelser og egne revisjoner.

Sykehuset skal ha utpekt hvem som skal være overordnet faglig ansvarlig for tvungen helsehjelp. Den/de som er utpekt til å ha denne funksjonen, skal motta kopi av vedtak om tvungen helsehjelp som er fattet i sykehuset, og får gjennom vedtakene viktig informasjon om sykehusets praktisering av tvungen helsehjelp. Det forventes at sykehuset benytter denne informasjonen i sin kontroll av praksis.

Dersom sykehuset gjennom sin kontroll avdekker mangler, skal sykehuset iverksette nødvendige forbedringstiltak.

Kravene som stilles til spesialisthelsetjenesten

I lovgivningen er det stilt en rekke krav til sykehusets helsetjeneste. Sykehuset skal gjennom sin styring og ledelse sikre at disse kravene blir oppfylt. Nedenfor er en oversikt over de kravene som er undersøkt:

Plikt til forsvarlighet

Pasienter har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter pbrl. § 2-2, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-1.

Helsehjelpen som ytes skal være forsvarlig, jf. hol. § 4-1. Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i kravet bestemmes av hva som til enhver tid er anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Forsvarlighetskravet setter ikke bare krav til den faglige kvaliteten, men også til at tjenestene ytes i tide og har et tilstrekkelig omfang.

Forutsetninger og krav i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A

For at pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A skal komme til anvendelse er det enkelte forutsetninger som må være oppfylt. Helsehjelpen må være somatisk, pasienten må være over 16 år, mangle samtykkekompetanse og motsette seg helsehjelpen. Der forutsetningene er oppfylt, er det en rekke vilkår som må være oppfylt før helsehjelpen kan gjennomføres med tvang, og det er stilt særskilte krav til saksbehandlingen.

Samtykkevurderinger

Hovedregelen er at pasienten skal samtykke til helsehjelpen, jf. pbrl. § 4-1. Der det er usikkert om pasienten forstår konsekvensene av å nekte helsehjelpen, skal den som har det faglige ansvaret for helsehjelpen vurdere om pasienten mangler samtykkekompetanse etter pbrl. § 4-3. Dette vil ofte være den samme som skal gjøre de helsefaglige vurderingene etter pbrl. kapittel 4A. Fordi avgjørelser om manglende samtykkekompetanse er en premiss for å benytte tvungen helsehjelp, er det helt vesentlig at pasientens samtykkekompetanse vurderes på en forsvarlig måte.

Motstand mot helsehjelp

Pasienter kan vise motstand mot helsehjelp på ulike måter. Helsehjelp som gjennomføres selv om pasienten motsetter seg den, er å anse som tvungen helsehjelp. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, men ikke motsetter seg helsehjelpen, gir pbrl. § 4-6 helsepersonell hjemmel til å ta avgjørelser om helsehjelpen.

Tillitsskapende tiltak

Tillitsskapende tiltak er tiltak som blir satt i verk for å få pasienten til frivillig å ta imot helsehjelpen. Det er et vilkår om at tillitsskapende tiltak er forsøkt før helsehjelpen gjennomføres med tvang, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve slike tiltak, jf. pbrl. § 4A-3 første ledd.

Helsefaglige vurderinger

Ansvarlig for helsehjelpen skal gjøre helsefaglige vurderinger av om vilkårene i § 4A-3 andre og tredje ledd er oppfylt. Disse vurderingene omfatter om helsehjelpen er nødvendig, noe som innebærer at det omhandler helsehjelp som pasienten har rett på helsehjelpen etter pbrl. § 2-1 a andre ledd og om unnlatelse av å gi helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade. Videre skal vurderingene omfatte om det planlagte tvangstiltaket står i forhold til behovet for helsehjelpen og at tvungen helsehjelp etter en helhetlig vurdering fremstår som den klart beste løsningen for pasienten.

Dersom tiltaket er å anse som et alvorlig inngrep for pasienten, som for eksempel å legge pasienten i narkose for å få gjennomført et inngrep, skal ansvarlig for helsehjelpen samrå seg med annet kvalifisert personell, jf. § 4A-5 andre ledd. Så langt det er mulig skal helsepersonell innhente informasjon fra pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket, før avgjørelsen om tvungen helsehjelp blir tatt, jf. § 4A- 5 fjerde ledd.

Evaluering av tvungen helsehjelp

Tvungen helsehjelp skal etter § 4A-4 fjerde ledd evalueres fortløpende og avbrytes straks vilkårene ikke lenger er oppfylt.

Dokumentasjon

Helsepersonell skal føre journal i henhold til de krav som stilles til journalens innhold, jf. hpl. § 39. Formålet med kravet om å føre pasientjournal er blant annet å sikre forsvarlig oppfølging av pasienten og ivareta pasientsikkerheten. Opplysninger knyttet til temaene i dette tilsynet er å anse som relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Slike opplysninger skal etter hpl. § 40 og pasientjournalforskriften §§ 4–8 dokumenteres i pasientens journal.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

​​Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet​ og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

I tilsynet har vi sett på tjenestene som gis til pasientene ved øre-nese-hals ved Tønsberg sykehus, men det er Sykehuset i Vestfold HF som er tilsynsobjektet.

Øre-nese-halsseksjon ligger i Tønsberg. Seksjonen er en del av kirurgisk klinikk. Kirurgisk klinikk er ledet av en klinikksjef, mens seksjon for ØNH er ledet av seksjonsleder. Det er regelmessige møter mellom klinikksjef og seksjonsleder, og det finnes en fast møtestruktur i seksjonen. Både økonomi, drift og fag kan bli diskutert.

ØNH hadde på tilsynstidspunktet 40 ansatte, med ulik fagbakgrunn og stillingsprosent. Seksjonen har ansatt overleger, leger i spesialisering, sykepleiere og audiografer. Seksjonen for øre-nese-hals behandler pasienter med sykdommer, skader og anomalier i øre-helse-halsområdet. Seksjonen utreder og behandler en stor og variert pasientgruppe, herunder også pasienter med diagnoser som kan tilsi at de mangler samtykkekompetanse.  

Sykehuset bruker journalsystemet DIPS Arena.

I tilsynet gjorde vi følgende observasjoner:

Sykehusets plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring 

Sykehuset har en prosedyre for tvungen somatisk helsehjelp i sykehusets kvalitetshåndbok. Mange ansatte ved ØNH er kjent med at denne prosedyren ligger i kvalitetshåndboken, og kan slå opp ved behov.

Sykehuset har skjema for vedtak om tvungen somatisk helsehjelp. Mange ansatte ved ØNH er kjent med skjemaet og vet hvor de kan finne det.

Ingen ansatte har fått opplæring i tvungen somatisk helsehjelp i sitt arbeidsforhold ved ØNH. 

Sykehuset har utpekt en person til å være overordnet faglig ansvarlig for tvungen somatisk helsehjelp. Ingen av de ansatte Statsforvalteren har snakket med var kjent med hvem som er utpekt til denne rollen.

Statsforvalteren har gjennomgått journalene til 57 pasienter med diagnoser knyttet til kognitiv svikt og psykisk utviklingshemming, som har hatt kontakt med ØNH i 2024. For tre av pasientene har tvungen somatisk helsehjelp vært en aktuell problemstilling.

Journalgjennomgangen viste at der vedtak blir fattet, blir det ikke alltid oversendt til Statsforvalteren til overprøving og kontroll. Dette gjaldt to vedtak fra henholdsvis 2023 og 2024. I samtalene med ansatte fremkommer det at flere var usikre på hvor vedtak skal sendes og hvem som har ansvaret for å sende vedtaket. I journalgjennomgangen fant vi et tilfelle fra 2024 hvor det ble utført undersøkelse i narkose for å omgå motstand hos pasienten, uten at vi fant et 4A-vedtak på dette i journalen. 

Pasienters motstand mot helsehjelpen blir fanget opp 

Pasienters motstand mot helsehjelp ved ØNH blir fanget opp. Ansatte gjenkjenner ulike grader av motstand og har kunnskap om at motstand kan komme til uttrykk både verbalt og fysisk.

Pasienter som mangler samtykkekompetanse blir ofte fulgt av kjent personale eller pårørende. Helsepersonellet bruker da informasjon fra personalet/pårørende som kjenner pasienten for å oppdage mer subtile uttrykk for motstand og ubehag.

Det kommer frem i samtalene med ansatte at det er godt samarbeid mellom leger og sykepleiere i situasjoner der pasienter kan motsette seg helsehjelpen, slik at helsehjelpen blir utført på en rask og skånsom måte, og at eventuell motstand blir oppdaget på et tidlig tidspunkt.

Motstand fra pasienter blir fulgt opp med tillitsskapende tiltak 

Helsepersonell bruker tillitsskapende tiltak for å forebygge forventet motstand hos pasienter uten samtykkekompetanse. Der pasienten motsetter seg helsehjelp, blir dette fulgt opp med tillitsskapende tiltak. 

I intervjuer og i gjennomgangen av journaler så vi eksempler på bruk av tillitsskapende tiltak. Dette var for eksempel at det brukes samme behandler, at det blir tatt pauser underveis i helsehjelpen, helsehjelpen blir gitt litt og litt, og at det blir brukt avledning. Helsepersonell setter også opp ny time for å unngå at man gjør for mye på en gang hos en og samme pasient. Helsepersonell gir tilpasset informasjon til pasienten underveis i helsehjelpen og forklarer hva som skal gjøres, og utstyr som skal brukes i undersøkelse eller behandling kan også bli vist frem for pasientene i denne pasientgruppa.

Pasienters samtykkekompetanse blir vurdert 

Der det er aktuelt å fatte vedtak om tvungen somatisk helsehjelp, blir pasienters samtykkekompetanse vurdert. Det er praksis at legene vurderer samtykkekompetansen.  

Ansvarlig for helsehjelpen vurderer om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang 

Legene som har pasienter som motsetter seg helsehjelp, gjør helsefaglige vurderinger for å vurdere om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang. Der helsehjelpen blir vurdert som ikke nødvendig, avbrytes helsehjelpen. Der helsehjelpen er vurdert som nødvendig for den enkelte pasient, gjøres det individuelle vurderinger av konsekvensen av å ikke gi helsehjelpen, forholdsmessighetsvurdering og en helhetsvurdering av om dette er til det beste for pasienten.

Tvungen helsehjelp ved ØNH skjer ved at pasienten legges i narkose. Pasienter blir ikke holdt fast under undersøkelse og behandling. Sykepleiere kan bistå med hodestøtte ved undersøkelser eller behandling, som tilsynet fikk demonstrert og beskrevet.

Der vedtak blir fattet, er dette kortvarig og kun for den aktuelle undersøkelsen eller behandlingen. Det er derfor ikke aktuelt å evaluere vedtaket.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helsetjenesten skal gjennom kravet til internkontroll sikre etterlevelse av bestemmelsene i pbrl. kap. 4A. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten oppstiller plikter for virksomheter til å iverksette tiltak som reduserer risikoen for lovbrudd både ved planlegging, evaluering og korrigering av tjenesten.

Formålet med kapittel 4A om å gi forsvarlig helsehjelp og å forebygge og redusere bruk av tvang, stiller krav til at helsepersonell kjenner reglene og hva de betyr i praksis.

Sykehuset i Vestfold HF har en prosedyre på området tvungen somatisk helsehjelp. Ansatte ved ØNH er kjent med at denne prosedyren finnes, og at den ligger i kvalitetshåndboken som kan slås opp ved behov. Videre har sykehuset skjema for vedtak om tvungen somatisk helsehjelp som mange ansatte ved ØNH kjenner til. Vedtaksskjemaet gir veiledning og føringer for vilkårene som skal være oppfylt for å yte somatisk helsehjelp med bruk av tvang, og det vil være til hjelp for helsepersonell som skal fatte vedtak. Selv om ingen ansatte har fått opplæring i regelverket som gjelder bruk av tvungen somatisk helsehjelp i sitt arbeidsforhold ved ØNH, vurderer vi at praksisen på avdelingen er god når det gjelder regelverket om tvungen somatisk helsehjelp. Det er gjennomgående at helsepersonell kjenner til regelverket.

ØNH har pasienter som mangler samtykkekompetanse og som kan motsette seg helse-hjelpen. Helsepersonell ved avdelingen bruker mye ressurser på å legge til rette for at personer i denne pasientgruppen er komfortable i en undersøkelses- og behandlingssituasjon, som gjør at mange av disse personene ikke motsetter seg helsehjelpen. Det blir dermed brukt tillitsskapende tiltak for å forebygge forventet motstand hos pasienter uten samtykkekompetanse.

Eventuell motstand mot helsehjelp blir ofte oppdaget på et tidlig tidspunkt i en undersøkelses- eller behandlingssituasjon. Ansatte gjenkjenner ulike grader av motstand og har kunnskap om at motstand kan komme til uttrykk både verbalt og fysisk. Pasienter som mangler samtykke-kompetanse, blir ofte fulgt av kjent personale eller pårørende. Helsepersonell bruker da informasjon fra personalet/pårørende som kjenner pasienten for å oppdage mer subtile uttrykk for motstand og ubehag. Vi vurderer at det er godt samarbeid mellom leger og sykepleiere i situasjoner der pasienter kan motsette seg helsehjelpen, slik at helsehjelpen blir utført på en rask og skånsom måte, og at eventuell motstand blir oppdaget på et tidlig tidspunkt.

Der pasienten motsetter seg helsehjelp, blir dette fulgt opp med tillitsskapende tiltak. Under tilsynet fikk vi eksempler på hvilke tillitsskapende tiltak som blir brukt. Ved ØNH blir pasienter ikke holdt fast under undersøkelse og behandling. Sykepleiere kan bistå med hodestøtte, men Statsforvalteren vurderer ikke den beskrevne hodestøtten som tvang.

Der det er aktuelt å fatte vedtak om tvungen somatisk helsehjelp, blir pasienters samtykke-kompetanse vurdert. Det er praksis at legene vurderer samtykkekompetansen, og ansatte er kjent med denne praksisen.

Legene som har pasienter som motsetter seg helsehjelp, gjør helsefaglige vurderinger for å vurdere om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang. Der helsehjelpen blir vurdert som ikke nødvendig, avbrytes helsehjelpen. Der helsehjelpen er vurdert som nødvendig for den enkelte pasient, gjøres det individuelle vurderinger av konsekvensen av å ikke gi helsehjelpen, forholdsmessighetsvurdering og en helhetsvurdering av om dette er til det beste for pasienten. Dette vurderer vi er i tråd med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Tvungen helsehjelp ved ØNH skjer ved at pasienten legges i narkose.

Statsforvalteren mener at ledelsen ved sykehuset i tilstrekkelig grad har sørget for at det er rammer ved seksjon for øre-nese-hals som gjør at det ikke er tilfeldig og opp til det enkelte helsepersonell hvordan helsehjelpen blir utført, og at det er en lik praksis innad i seksjonen hvordan tvungen somatisk helsehjelp praktiseres. Vi vurderer at sykehuset samlet sett sikrer at pasienter som mangler samtykkekompetanse får nødvendig helsehjelp og at helsehjelpen så langt det er mulig blir gitt uten bruk av tvang. Alt i alt vurderer vi at praksisen ved ØNH Tønsberg sykehus er i tråd med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Selv om det ikke er grunnlag for å påpeke lovbrudd i dette tilsynet, har vi funnet noen forbedrings-punkter som seksjonen kan jobbe videre med.

Det ene forbedringspunktet er at ingen av de ansatte Statsforvalteren har snakket med var kjent med hvem som er utpekt til rollen som overordnet faglig ansvarlig for kapittel 4A-vedtak. Etter vår vurdering øker det risikoen for at kopi av vedtak ikke blir sendt til overordnet faglig ansvarlig, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-6 tredje ledd. Sykehuset skal etter kapittel 4A ha en overordnet faglig ansvarlig som skal ha kopi av alle 4A-vedtak som fattes. For å ha mulighet til å ivareta det overordnede faglige ansvaret for tvungen somatisk helsehjelp, må den som har dette ansvaret, få kunnskap om når det blir brukt tvang. Sykehuset skal derfor alltid sende kopi av slike vedtak til vedkommende i tillegg til kopi til Statsforvalteren.

Det andre punktet er at flere ansatte var usikre på hvor vedtak skal sendes og hvem som har ansvaret for å sende vedtaket. Dette øker risikoen for at vedtak ikke sendes til Statsforvalteren for overprøving og kontroll, i samsvar med pbrl. § 4A-6.

Vi vurderer at ledelsen må gjøre de ansatte oppmerksom på hvem som er overordnet faglig ansvarlig og at kopi av vedtak skal sendes til vedkommende, samt at det blir klart for de ansatte at vedtak skal sendes til Statsforvalteren for overprøving og kontroll og hvem som har ansvar for å gjøre dette.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket brudd på lov eller forskrift i dette tilsynet.

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Kari Elise Krohn
seniorrådgiver

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet 

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 24.1.2025.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 14.2.2025.

Befaring ble gjennomført 25.3.2025.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Tønsberg sykehus, og innledet med et kort informasjonsmøte 25.3.2025. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 27.3.2025.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart for sykehuset i Vestfold HF og for ØNH
• Delegasjonsreglement
• Liste over ledere og ansatte ved ØNH
• Virksomhetsstyring og ledelse
• Strategi og utviklingsplan 2024-2026 kirurgisk klinikk
• Uønsket hendelse styringsdokument
• Uønsket hendelse pasient
• Kategorisering av uønsket hendelse
• Stillingsbeskrivelser
• Helsehjelp til pasienter ved manglende samtykkekompetanse og motstand
• Samtykke til helsehjelp
• Vedtaksskjema for somatisk helsehjelp med bruk av tvang
• Informasjon ved utskrivning
• Dokumentasjonsrutiner

Det ble valgt 57 pasientjournaler etter følgende kriterier:

• Pasienter med diagnoser som kan tilsi at de kan mangle samtykkekompetanse og som har hatt kontakt med seksjon for øre-nese-hals i 2024

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Selma Rizvic, seniorrådgiver/sykepleier, Statsforvalteren i Vestfold og Telemark, revisor
• Lene Moholt, rådgiver/jurist, Statsforvalteren i Agder, revisor
• Sonja Vatn, assisterende fylkeslege, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• Kari Elise Krohn, seniorrådgiver/jurist, Statsforvalteren i Innlandet, revisjonsleder