Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport etter tilsyn med kommunens oppfølging av heimebuande eldre i Hareid kommune 2026

Tidsrom for tilsynsbesøket:

20.4.2026, 28.4.–29.4.2026

Statsforvalteren i Møre og Romsdal

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet blei det avdekt lovbrot/avvik. Kontakt etaten som har utført tilsynet for status på lovbrotet/avviket.

Samandrag

Statsforvaltaren i Møre og Romsdal har gjennomført tilsyn med heimetenesta i Hareid kommune. Vi undersøkte om kommunen sikrar at heimetenesta identifiserer forverring i helse- og funksjonsnivå hos heimebuande eldre og at det ved forverring blir følgt opp med nødvendige tiltak.

Tilsynet er gjennomført som del av eit landsomfattande tilsyn iverksett av Statens helsetilsyn.

Tidsrommet for tilsynsbesøket: Journalgjennomgang 20.04.2026, tilsynsbesøk 28.04 til 29.04.2026, med oppsummerande møte 29.04.2026.

Statsforvalterens konklusjon:

Vi har konkludert med at Hareid kommune har manglande styringssystem og uklare ansvarsforhold i heimetenesta.

Når ansvarsforhold er uklare, og rutinar ikkje er implementerte, og det manglar planer for evaluering, kan dette føre til at forverring i pasientens helsetilstand eller funksjonsnivå ikkje fangast opp i tide. Dette fører til risiko for at pasienten ikkje får nødvendige og forsvarlege helse- og omsorgstenester.

Samla sett inneber dette ein svikt i tenestene og eit brot på krava til fagleg forsvarlege tenester og systematisk styring etter helse- og omsorgstenestelova § 4-1 og forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta §§ 6-9.

Kommunen har uttalt seg til rapporten.

Tilsynsteamet har gått gjennom tilbakemeldingane frå Hareid kommune og sett desse i forhold til foreløpig rapport. Kommunen har i tilbakemeldinga si stadfesta funna, samt gitt ei utfyllande tilbakemelding med oversikt over gjennomførte og planlagde tiltak. Vi ser at kommunen er godt i gang med forbetringsarbeidet etter tilsynet. Statsforvaltaren vurderer at rutinane, kompetanseheving og kontroll ikkje i tilstrekkeleg grad er implementert, som gjer at det ikkje er eit systematisk og tilpassa styringssystem for heimetenesta. Det er derfor framleis høg risiko for svikt. Statsforvaltaren vurderer at det er behov for å følge opp lovbrotet, og har vedtatt pålegg om retting med heimel i helsetilsynsloven § 8.

Innholdet i pålegget og informasjon om klageretten står i kapittel 6.

Tilsynets tema og korleis vi har gjennomført tilsynet

Landsomfattande tilsyn med kommunale helse- og omsorgstenester for perioden 2025- 2027 handlar om varetaking av grunnleggende behov hos eldre som bur heime. Dette tilsynet er ein av fleire tilsynsaktivitetar som blir gjennomført med temaet grunnleggande behov. Det inngår i den overordna tilsynssatsinga Helsetilsynet og statsforvaltarane har på helse- og omsorgstenester til eldre i perioden 2024-2027.

Tema for tilsynet er om forverring i helse- og funksjonsnivå hos heimebuande eldre blir identifisert, og om forverring blir følgt opp med nødvendige tiltak. Det er avgrensa til å gjelde heimebuande eldre over 75 år og som har langvarig behov for helsehjelp i heimen.

Tilsynet har som formål å rette merksemda mot betydninga av tidleg oppdaging av forverring i helsetilstand og funksjon hos eldre. For pasienten kan tidleg oppdaging av forverring bety høgre grad av livskvalitet og sjølvstende, samt betre behandlingsmoglegheiter med auka sjanse for effektiv behandling. Tidleg oppdaging kan også hindre at mindre helseutfordringar utviklar seg til ein alvorleg tilstand, som igjen kan redusere behovet for sjukehusinnleggingar. Samtidig kan det avlaste pårørande og vere samfunnsøkonomisk gunstig.

Tilsynet bygger på systemrevisjon som metode for å sjå samanhengen mellom praksis og kommunes styring av tenesta og arbeid med kvalitetsforbetring. Det er kommunens ansvar som verksemd som har vore utgangspunkt for tilsynet, og undersøkingane har bestått av dokument- og journalgjennomgang, intervju og pasienterfaringar. Vi har ikkje overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon frå pasientjournalar for å sjå om kommunens praksis er eit resultat av systematisk styring og forbetringsarbeid.

Pasientane sine tilbakemeldingar og erfaringar med heimebasert helsehjelp er viktig informasjon for å belyse kvaliteten på tenesta og kommunens praksis. Eit utval pasientar har svara på ei spørjeundersøking for dette tilsynet.

Rettsleg grunnlag for tilsynet

Tilsynet er gjennomført med heimel i helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4, og innanfor ramma av kommunelova kapittel 30 om statleg tilsyn.

Vi gir her ei generell oversikt over kva lov- og forskriftsreglar som er lagt til grunn i dette tilsynet. Normeringa av god praksis er nærare konkretisert i rapportens kapittel 4-1 og 4.2.

Krav til forsvarlegheit

Forsvarlegkravet i helse- og omsorgstenestelova § 4-1, stiller krav til både organisering og til innhaldet i tenester som kommunen tilbyr. Det innhaldsmessige kravet går ut på at tenestene skal vere av en viss kvalitet og omfang, dei skal ytast i tide og vere heilskaplege og koordinerte.

Krav til systematisk styring og kvalitetsforbetring

Den delen av forsvarlegkravet som handlar om krav til organisering, heng tett saman med kravet om å arbeide systematisk med kvalitetsforbetring og brukar- og pasienttryggleik i helse- og omsorgstenestelova § 4-2.

Forsvarlegkravet omfattar vidare ei plikt for kommunen til å legge til rette for at helsepersonellet kan oppfylle sine plikter. I dette tilsynet inneber det undersøkingar av om kommunen legg til rette for at helsepersonell kan yte forsvarleg helsehjelp etter helsepersonellova § 4 og til å oppfylle dokumentasjonsplikta i helsepersonellova § 39.

Kravet om å legge til rette for forsvarlege tenester i helse- og omsorgstenestelova § 4-1 omfattar også å sikre tilstrekkeleg fagkompetanse i tenesta. Denne delen av forsvarlegkravet heng saman med kommunens overordna ansvar for å ha systematiske tiltak som sikrar at verksemdas aktivitetar blir planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsett i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-1 tredje ledd. Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta tydeleggjer og utdjupar innhaldet i kravet til styring og kvalitetsforbetring.

Pasient- og brukarrettar

Pasienten/pårørande har rett på informasjon og til å medverke i dei ulike val som skal gjerast i forbindelse med eit behandlingsforløp, jf. pasient- og brukarrettslova §§ 3-1, 3-2, 3-3 og 3-5. Involveringa er vidare viktig for å sikre at heimetenesta har oppdatert informasjon om pasienten.

Kommunens organisering og styringssystem for heimebaserte tenester

Hareid kommune sitt styringssystem for dei heimebaserte tenestene skal vere tilpassa kommunens størrelse, eigenart, aktivitetar og risikoforhold, og vere dokumentert i den form og omfang som er nødvendig for å sikre at praksis er i tråd med lovpålagte krav.

I dette kapittelet gir vi ein kort presentasjon av kommunens organisering og styringssystem for heimebaserte tenester. Presentasjonen har ikkje til hensikt å gi ei full oversikt over alle styringsaktivitetar- og prosessar, men er tilpassa dei opplysningar som kom fram i tilsynet med størst betydning for tilsynets tema.

Hareid kommune har 5411 innbyggarar i 4. kvartal 2025 (tal frå Statistisk sentralbyrå). Hareid er kommunesenteret.

Kommunedirektøren er næraste leiar for 3 kommunalsjefar; læring og kultur, samfunnsutvikling og velferd.

Heimetenesta er organisert som ei sjølvstendig eining med ansvar for tildeling, koordinering og gjennomføring av helse- og omsorgstenester i heimen. Eininga omfattar både heimesjukepleie til heimebuande pasientar og inkludert dei som bur i Hardartun omsorgsbustader.

Stenginga av pasientrom ved sjukeheimen har ført til at heimetenesta har fått fleire brukarar, inkludert pasientar med omfattande behov for helsehjelp i heimen. Dette har gjort at ressursar og bemanning i heimetenesta er styrkt frå 2026.

Kommunen har delegasjonsreglement frå 2013. Kommunen jobbar med revidering av overordna delegasjonsreglement, som skal politisk behandlast hausten 2026.

Organisering av heimetenesta

Kommunalsjef velferd er einingsleiars næraste overordna.

Eininga blir leia av einingsleiar , som har det overordna ansvaret for mellom anna drift, kvalitet, fagleg forsvarlege tenester, personalleiing og rekruttering, økonomi og ressursstyring.

Einingsleiar er næraste leiar for omlag 60 tilsette.

Det er ca. 200 pasientar som har vedtak på ulike tenester i HBO. Tenesta er ikkje delt inn i avdelingar eller sonar.

I HBO er det 100 % stilling som fagkoordinator, som er delt mellom 2 sjukepleiarar, med 50% kvar. I tillegg har den eine 50 % stilling som kreftkoordinator og den andre 50% som demenskoordinator.

Fagkoordinator har mellom anna fagleg og administrativt ansvar for kartlegging, vurderingsjournal og tiltaksplanar, koordinerer informasjon og samarbeid i teamet, sjukehus, fastlege og sjukeheim, samt følge opp medisinske problemstillingar.

Kreftkoordinator har ansvar for å følge opp pasientar som har kreft, gjennom alle fasar av sjukdomen og at dei får eit heilskapleg og samanhengande tilbod.

Demenskoordinator har ansvar for å kartlegge og følge opp pasientar med symptom på ein demenssjukdom og bidra til heilskaplege , trygge og samanhengande tenester.

På alle vaktene er det ein av sjukepleiarane som har ansvarsvakt. Denne har omfattande overordna fagleg ansvar for pasientoppfølging og forsvarleg helsehjelp på vakta.

Kompetanse

Heimetenesta har 25,20 årsverk, derav 12,20 årsverk sjukepleiarar og 8.95 årsverk helsefagarbeidarar/hjelpepleiarar og 4,05 årsverk utan relevant helsefagleg utdanning.

Kommunen har ein kompetanseplan for Sektor for velferd 2025 - 2026. Ifølge denne er det 4 sjukepleiarar med vidareutdanning i kreftsjukepleie, rus som kulturelt fenomen, tiltak mot rusproblem og leiing og personalutvikling.

Helsefagarbeidarar med psykisk helsearbeid og rusarbeid og spesialhjelpepleiar.

Kommunen har ikkje Avansert klinisk sjukepleiar, men dette er ein av kompetansane som er ønska , ifølge kompetanseplanen.

Tilsette har tilgang til GLUP, som er ei læringsplattform som blir brukt til opplæring og kursa er tilpassa offentleg sektor.

Opplæringa er 2-3 dagar ute i tenesta, evt. fleire dersom behov. HBO har ikkje systematisk opplæring og oppfølging av tilsette.

Journalsystem

Kommunen nyttar Gerica som journalsystem. I tillegg brukar heimetenesta LMP (Lifecare Mobile Pleie), som gir dei tilsette enkel og rask tilgang til oppdatert pasientinformasjon, tiltak, beskjedar og arbeidsoppgaver medan dei er ute i felt.

Møtestruktur

Kommunedirektør har møte med kommunalsjefane.

Kommunalsjef velferd har leiarmøte omlag kvar 14.dag med einingsleiarane.

HBO har rapport ved vaktskifte morgon og frå dag til kveld og frå kveld til natt. I tillegg har dei midtrapport. Midtrapporten blir og nytta som ein viktig arena for refleksjon. Her får tilsette høve til å ta opp tema dei ønskjer å drøfte, eller reflektere rundt enkeltpasientar si helsetilstand og den helsehjelpa som blir gitt.

Heimetenesta har Rutine for einingsleiar si deltaking på rapport i heimetenesta. Rutinen gjeld både planlagde, regelmessige rapportar og rapportar som oppstår ved behov.

Det er møte med legane kvar 14.dag.

Presentasjon av faktum og vurdering av funna

Vurderingar av kommunens praksis bygger særleg på:

I dette kapittelet vil Statsforvaltaren presentere faktum vi har lagt til grunn, og korleis vi har vurdert faktum opp mot lovkrava som er undersøkt i tilsynet.

Om kommunen identifiserer forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

Normeringa som er lagt til grunn som god praksis for å identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

Statsforvaltaren har for undersøkinga tatt utgangspunkt i målepunkt som er vesentlege for å kunne identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå. Målepunkta er kvar for seg og samla ei fastsetting av god praksis, og inneber at heimetenesta:

  • fangar opp nye eller endra symptom og teikn som skal føre til handling, også utover det som er omtala i pasientens journal eller tiltaksplan
  • dokumenterer og formidlar observasjonar på ein måte som gjer det mogleg å følge med på utvikling over tid
  • bygger observasjonar på oppdatert informasjon om pasientens helsetilstand og funksjonsnivå
  • følger med på om behandlingstiltak har ønska effekt
  • regelmessig og systematisk vurderer pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Om avvik frå god praksis inneber brot på kravet om forsvarlege tenester er avhengig av kor stort avviket er frå god praksis, omfanget og kva risiko og konsekvens avviket har for pasientane.

Kommunens praksis med å følge med på pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Statsforvaltaren gjekk gjennom journalane til dei 10 pasientane som var med i spørjeundersøkinga. Desse pasientane hadde vedtak på tenester frå HBO frå under 6 månader.

Alle 10 pasientane hadde tiltaksplan, men mangla formål med tenestene.

Journalgjennomgangen viste at flytskjemaet blir brukt systematisk. Tenesta nyttar også beskjedjournalar i Gerica for pasientrelaterte meldingar. Det er til dømes viktige beskjedar som skal vidareformidlast til pasientar, samt intern informasjon knytt til oppfølging og tiltak. E- link nyttast i samarbeidet med lege.

HBO har Prosedyrar for observasjon og dokumentasjon av observasjonar og Dokumentasjon i elektronisk pasientjournal.

Kommunen manglar generelle rutinar for kva journalen skal innehalde og system for å sikre at vurderingar og tiltak blir dokumentert. Kvar enkelt rutine har eit eige område om dokumentasjon.

I intervju kom det fram at rutinane ikkje er kjent for tilsette. I sluttmøte fekk vi informasjon om desse var nyleg sendt i e-post med informasjon om at nye rutinar var lagt i Compilo.

I gjennomgangen av dei 10 journalane såg vi at akutt forverring og endring i pasientens helsetilstand og tiltak var dokumentert. Evaluering kom ikkje alltid fram. I intervju kom det fram at tilsette opplever at dokumentasjon kunne vært meir utfyllande. Fleire tilsette vurderer dette som ein stor risiko. Langsam forverring blir i mindre grad oppdaga og dokumentert.

Det er ikkje etablert skriftlege rutinar for systematiske observasjonar av pasientars vitale funksjonar.

I ein av journalane kom det fram observasjonar over tid der førebyggande tiltak skulle vore iverksett. Dette førte til meir omfattande behandling i kommunen og på sjukehus.

I spørjeundersøkinga var det spørsmål om korleis forverringa vart oppdaga. Det var 2 av 9 pasientar som sjølv sa frå om forverring i helsetilstanden til heimetenesta, i løpet av 24 timar. I eit tilfelle gjekk det over ei veke før forverringa vart oppdaga. Hos 5 av pasientane var det heimetenesta som oppdaga forverringa, og 2 svarte at det var familie /pårørande/vener. Det kom også fram at det var 6 av 10 pasientar som svarte at dei ikkje hadde ein fast person å kontakte ved forverring.

Kompetanse til å avdekke pasientar med forverra somatisk tilstand inneber tid til å observere, kunne kjenne igjen og vurdere tiltak for oppfølging av pasienten ved tidlege teikn til sjukdomsforverring. I intervju var det fleire som tok opp bekymring om for lite tid hos den enkelte pasient.

Fleire tilsette ga uttrykk for at det var god kompetanse i HBO. Tilsette opplever at dei får nytta kompetansen sin i tenesteytinga.

Journalgjennomgangen viste at ernæringskartleggingar i stor grad gjennomførast, men det er manglar i den heilskaplege vurderinga av ernæringsstatus. Gjennomgangen viser at i 9 av 10 journalar var det registrert vekt i flytskjema. Vektendringar vert i liten grad knytt til helsefaglege vurderingar. Det var to pasientar som hadde poengskår 2, som betyr fare for underernæring. Vi såg ikkje at det var utarbeidd ernæringsplan.

Flytskjemaet i journal viste at blodtrykk og puls er kontrollert og dokumentert.

Falltendens var registrert i alle 10 journalane. Vurderinga som ligg til grunn for dokumentasjon av fallfare, er tidlegare fall. Det er ikkje gjennomført ein multifaktoriell kartlegging som grunnlag for individuelle tiltak for å forebygge fall. Det er ikkje dokumentert personens eigen oppfatning om fall eller identifisering av potensielt medverkande risikofaktorar for fall.

Det var 9 av 10 pasientar som har bistand til legemiddelhandtering.

I intervju kom det fram at det er ikkje primærkontakt til den enkelte pasient. I tilsendt dokumentasjon og intervju kom det fram at HBO ikkje har lukkast med å etablere gode og stabile rutinar for ordninga med primærkontakt. I praksis har fagkoordinator fungert som tenesteansvarleg for alle brukarar.

Det har tidlegare vore prøvd med primær- og sekundærkontakt, og fagkoordinator hadde ansvar for koordinering av tenesta. Dette har dei ikkje greidd å oppretthalde.

I journalgjennomgangen kom det fram at pasientane har mange ulike tilsette innom i løpet av ein firevekers periode. På det meste var det 28 tilsette og 14 på det minste.

HBO har ikkje hatt rutine for systematiske stikkprøver i journal. I førebuing av tilsynet er det utarbeidd ei slik rutine, men er ikkje gjort kjent eller tatt i bruk. Vi fekk informasjon om at einingsleiar gjer seg kjent i dokumentasjonen , men gjennomfører ikkje systematisk stikkprøver.

Kommunen har rutine på samtykkevurdering. I intervju kom det fram at den er lite kjent og blir sjeldan vurdert. Det var uklart for tilsette når samtykkekompetanse skal vurderast og betydninga av dette. Det er også uklart for tilsette kven som kan vurdere dette. Vurderinga blir i stor grad lagt til legane.

HBO nyttar KPR (tidlegare IPLOS), ADL og NEWS for regelmessig og systematisk vurdering av pasientens helsetilstand og funksjonsnivå. Det er praksis for brukarmedverknad ved KPR kartlegging.

I intervju kom det fram at det er manglande opplæring av helsepersonell utan formell observasjons- og handlingskompetanse, til å fange opp endring eller forverring i pasientens helsetilstand.

I intervju kom det fram at det er berre 3 bagger med nødvendig utstyr. Dei som har NEWS måling på arbeidslista får med seg ein slik bag. Hos pasientar der det oppstår akutt forverring, har dei ikkje alltid tilgjengeleg nødvendig utstyr for å ta målingar ved forverring. Dei må anten tilbake til basen å hente utstyr, eller nokon må komme ut med utstyret.

I intervju kom det fram at dei fleste tilsette skriv avvik i Compilo, som i stor grad følgast opp med tilbakemelding. Enkelte av tilsette seier i frå til fagkoordinator, der det er uklart kva som skjer vidare med desse.

Det manglar systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og pasient- og brukartryggleik, og det er ikkje etablert eit system for kontinuerleg forbetringsarbeid. Det går ikkje fram av rutinar korleis det skal arbeidast systematisk med dette i verksemda. Det manglar risikovurderingar og risikoreduserande tiltak både på system og på den enkelte pasient. Særleg på områda evaluering og korrigering.

Leiinga har ikkje system for å identifisere forverring i helse- og funksjonsnivå hos heimebuande eldre.

Statsforvalterens vurdering

Når det ikkje er utforma konkrete mål for tiltaka til den enkelte pasient, er det uklart for tilsette kva som er forventa eller ønskjeleg resultat dei jobbar mot, og det gjer det vanskeleg å jobbe målretta for å nå ønska effekt. Pasienten kan oppleve alvorlege konsekvensar for både helse, tryggleik og livskvalitet. Måla er styrande for tiltaka som blir iverksett, og fråvær av desse kan føre til ein fragmentert og uføreseleg helsehjelp.

Tilretteleggingsplikta etter helse- og omsorgstenestelova § 3-1 inneber at kommunen skal ha journalsystem og rutinar som sikrar dokumentasjon av relevante og nødvendige helseopplysningar. Der fleire tilsette fører journal, skal det finnast retningslinje for struktur og innhald, og leiinga har ansvar for å styre og følge opp journalføringspraksisen.

Fråvær av heilskapleg kartlegging og dokumentasjon gjer det vanskeleg å identifisere endringar i pasientens tilstand, som aukar risikoen for forsinka eller feil behandling. Leiinga har ansvar for å følge opp dette og sikre tilstrekkeleg tid og kompetanse til forsvarleg journalføring.

Kommunen har ikkje sikra kontinuerleg vurdering og evaluering av om pasientens tiltaksplan framleis er i tråd med behova. Kommunen har plikt til å evaluere og korrigere i tråd med forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse og omsorgstenesta §§ 8 og 9.

Når observasjonar av forverring i pasientens tilstand ikkje alltid blir dokumentert i Gerica, kan det få alvorlege konsekvensar for pasienttryggleiken. Manglande dokumentasjon gjer det vanskeleg å følge utviklinga over tid, noko som hindrar tidleg oppdaging av klinisk forverring. Kontinuerleg observasjon som integrert del av tenesteytinga er avgjerande for å kunne oppdage behov og endring i behov.

Tenesteyting består ofte av avtalte, rutinemessige og avgrensa oppdrag. At personell observerer forhold som kan ligge utanfor det konkrete oppdraget, er viktig for å sikre at pasient og brukar til ei kvar tid får heilskapleg oppfølging. Gjennom tidleg å identifisere, dokumentere og varsle, samt iverksette relevante tiltak hos pasientane med klinisk teikn på forverring, kan vidare alvorleg forverring av helsetilstanden forebyggast.

For lita tid hos pasienten er ein kritisk faktor som kan føre til at tilsette ikkje oppdagar forverra tilstand i tide, dei «stille» teikna på forverring kan bli oversett. Tidspress kan også føre til svikt i informasjonsflyten mellom helsepersonell.

Pasientar og pårørande kjenner ofte pasienten best og kan oppdage tidlege teikn på forverring. Deira observasjonar er særleg viktige. Og det må derfor gis tydeleg informasjon om kven dei skal kontakte, og korleis dei skal melde frå, dersom dei merkar endringar i helsetilstanden. Klare og opne kontaktlinjer bidrar til tryggleik, rask respons og betre pasienttryggleik.

Sentrale føresetnader for å fange opp endringar og forverringar er at personalet har tilstrekkeleg kompetanse og nødvendig utstyr til å gjennomføre observasjonane korrekt, og til å tolke resultata og vidareformidle til rett person/instans på rett tidspunkt. Når tenesta manglar rutinar for evaluering kan det føre til at endringar og forverring som skjer gradvis og over tid ikkje alltid blir identifisert og fanga opp, t.d. overvaking av vitale funksjonar.

Leiinga skal ha oversikt over medarbeidarens kompetanse og sørge for at det blir tilrettelagt for nødvendig opplæring. Det er derfor nødvendig at systemet og råda for tidleg oppdaging og rask respons har god forankring hos leiinga, og at det er etablert strukturar for opplæring, som sikrar nødvendig kompetanse og etterleving av råda for tidleg oppdaging, jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta.

Manglande implementering av rutinar og mangel på rutinar kan ofte føre til svikt i pasienttryggleiken gjennom t.d. feilmedisinering, forsinka behandling, vekttap m.m.

Manglande oppfølging av ernæringsstatus og fråvær av ernæringsplan for pasientar er ein alvorleg svikt i helsetenesta som kan føre til underernæring. Dette kan føre til tap av muskelmasse og styrke og aukar risikoen for fall, nedsett immunforsvar og infeksjonar.

Det er viktig å fange opp pasientane som er i risiko for fall og gi individuelt tilpassa fallforebyggande tiltak. Skade som følge av fall inneber plagar og redusert livskvalitet for den enkelte, og kan variere frå blåmerke til brot og hovudskade, og til den ytste konsekvens; dødsfall. Andre konsekvensar er uro for nye fall, immobilitet og auka behov for helse- og omsorgstenester. Ved flytting mellom tenestenivå gir ei særleg utfordring for pasienttryggleiken, der mellom anna manglande kommunikasjon, svikt i informasjonsflyt og uklart oppfølgingsansvar er kjente risikofaktorar.

Kommunen treng breiddekompetanse som kan møte pasientane med komplekse og samansette behov. Tilsette med ulik fagkompetanse kan bidra med å sjå heilskapen, både hos pasienten og i systemet. Slik kan heimetenesta forebygge betre, auke pasienttryggleiken og tryggleiken hos pasientar, pårørande og i det faglege fellesskap.

Når det manglar system for kontinuerleg forbetring, og avvik ikkje alltid følgast opp med tilbakemelding til tilsette, er det risiko for at feil og manglar ikkje rettast opp. For å lære og planlegge tenesta, må verksemda vite korleis tenestene opplevast og om dagens rutinar gir forsvarlege tenester.

Dette vil også vise om det blir jobba systematisk i verksemda med kvalitetsforbetring og pasient- og brukartryggleik.

Når kommunen ikkje sikrar etablering og implementering av nødvendige og gjeldande rutinar, gir det ein risiko for ulik praksis og korleis den enkelte tilsette vurderer pasientens helsetilstand og funksjonsnivå.

Manglande opplæring og kompetanse i å observere og vurdere pasientens helsetilstand kan føre til at nye eller endra symptom ikkje blir fanga opp, som gir fare for svikt. Plikta til å sørge for at opplæring går fram av forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse og omsorgstenesta § 7 bokstav a.

Manglande stikkprøve gjer at avvik og fare for pasientar ikkje blir oppdaga, som bryt med kravet om forsvarlegheit i helsepersonellova § 4 og forskrift om leiing og kvalitetsforbetring.

Når ansvar - og oppgåvefordeling ikkje er tydeleg, og i tillegg eit stort tal på tilsette heime hos den enkelte pasient, kan det gi ein risiko for at det er uklart for tilsette kven skal gjere kva. Det aukar risikoen for at nye eller endra symptom og teikn som skal føre til handling, også utover det som er omtala i pasientens journal eller tiltaksplan, ikkje blir fanga opp. Kravet til plassering av ansvar går også fram av plikta til å planlegge i forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse og omsorgstenestas 6.

Statsforvaltaren vurderer samla sett at kommunens leiing ikkje sikrar at pasienten får forsvarleg helsehjelp, når forverring i helsetilstand og funksjonsnivå ikkje alltid blir identifisert.

Statsforvaltaren vurderer ut frå dette at manglar ved styringa gjer at risiko for gradvis forverring i helsetilstanden ikkje blir fanga opp er for stor.

Om forverring blir følgt opp med nødvendige tiltak.

Normeringa som er lagt til grunn som god praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Statsforvaltaren har i undersøkinga tatt utgangspunkt i at pasientar skal få rett hjelp til rett tid. Kva tiltak som er nødvendige ved forverring hos pasienten vil avhenge av kor akutt situasjonen er, og kva forverringa består i.

Statsforvaltaren har tatt utgangspunkt i følgande målepunkt, som kvar for seg og samla gir ei fastsetting av god praksis. God praksis for oppfølging med nødvendige tiltak, inneber at heimetenesta:

  • følger opp med kartlegging og vurdering når det er nødvendig for å få ei klarare forståing av forverringa
  • gjennomfører nødvendige tiltak, undersøkingar og målingar ved behov
  • endrar tiltaka i helsehjelpa ved behov
  • kontaktar andre instansar for vurdering av tiltak, bistand eller fagleg rettleiing når dette er påkravd
  • kontaktar fastlege eller andre instansar for å vurdere behov for endra behandling eller omsorgsnivå

Om avvik frå god praksis inneber brot på kravet om forsvarlege tenester avheng av kor stort avviket frå god praksis er, omfanget og kva risiko og konsekvens avviket har for pasientane.

Kommunens praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

I journalgjennomgangen så vi at NEWS blir systematisk nytta. Det var likevel ikkje system for opplæring i observasjons- og handlingskompetanse, og opplæring i bruk av NEWS. I journalgjennomgangen av dei 10 journalane såg vi at forverring i helsetilstand eller funksjonsnivå blir i stor grad følgt opp med nødvendige tiltak, undersøkingar og målingar.

I spørjeundersøkinga var det spørsmål om helsehjelpa vart endra som følge av at pasienten vart dårlegare. Det var 4 av 9 pasientar som svarte at helsehjelpa vart endra etter forverringa og 5 svarte nei.

I intervju kom det fram at tilsette kontakta anten ansvarssjukepleiar, legevakt eller fastlege ved akutt forverring, for å vurdere behov for endra behandling. I journalen såg vi at i 9 av 10 tilfelle kontakta tilsette lege/legevakt /ambulanse. Tilsette seier dei har eit godt samarbeid med legane. Det er eit fast møte mellom heimetenesta og lagane kvar 14.dag.

I intervju kom det fram at det berre er 3 bagger som er tilgjengelege med nødvendig utstyr, som dei kan ta med seg ut i tenesteoppdrag. Ved akutt forverring må dei derfor anten returnere til basen for å hente utstyr, eller dei får det levert av andre.

Kommunen har ikkje rutine for brukarmedverknad. I spørjeundersøkinga var det 4 av 9 pasientar som svarte at heimetenesta har diskutert med dei eller pårørande, kva som er den beste hjelpa, og 5 av dei svarte nei. I intervju kom det fram at det er brukarmedverknad ved kartleggingar, men det er meir uklart i kva grad det er brukarmedverknad i tenesteytinga.

Heimetenesta har ressursmøte, der det på førehand er avklart om det er planleggings- eller utskrivingsmøte. Dette er basert på pasienten sin helsetilstand og behov for lengde på korttidsopphaldet. Relevante aktørar er pasient, pårørande (etter samtykke), fagkoordinator, fysio-/ergoterapeut og andre aktuelle fagpersonar. Etter møtet er det avklart kva som skal journalførast.

Fysio- og ergoterapeut er også inne når det gjeld hjelpemiddel, kartlegging og vurdering av behov.

Det er informert om at ved omfattande helsehjelp, gjennomførast kartleggingsbesøk, og det blir vurdert om det er fleire tenester pasienten kan vere i behov av. Det er som oftast fagkoordinatorane som tar kartleggingsbesøka. Når pasientane kjem heim frå sjukehuset er det til tider sjukepleiarane som kartlegg pasienten.

Ved kartlegging blir det skreve vurderingsjournal og saksansvarleg skal gjere ei vurdering i journal av hjelpebehov, varigheit og kva dei treng. Einingsleiar godkjenner vedtaket etter å ha vurdert om vedtak og tiltak er samstemte.

Kommunen har ei rutine for Oppfølging av pasientar som ikkje ønsker å ta imot hjelp i heimetenesta og Samtykkevurdering i heimetenestene. Det kom fram i intervju at rutinane verken er gjort kjent for tilsette eller implementert i tenesta.

I journalgjennomgang og intervju kom det fram at heimetenesta ikkje har ein etablert praksis for å vurdere samtykkekompetanse. I journal såg vi at samtykke ikkje vart vurdert, sjølv om det var indikasjon på at samtykkekompetanse burde vore vurdert.

Statsforvalterens vurdering

Når akutt forverring og forverring over tid ikkje blir systematisk følgt opp, og nødvendig utstyr ikkje alltid er tilgjengeleg, kan det gi alvorlege konsekvensar for pasienten. Manglande rask tilgang på nødvendig utstyr kan forsinke både observasjon og vurdering av forverra tilstand, og redusere moglegheita til å iverksette riktige tiltak raskt. Dette er avgjerande for å sikre tidleg oppdaging av endringar i pasientens helsetilstand, og for å kunne gi forsvarleg helsehjelp i akutte situasjonar.

I tillegg kan legens avgjerdsgrunnlag svekkast. Dette er særleg alvorleg for pasientar med ustabile tilstander der rask vurdering er avgjerande.

Manglande systematikk i vurderingar og evalueringar svekker moglegheita for å iverksette nødvendige tiltak, evaluere og korrigere tiltak. Dette kan gi auka risiko for akutte hendingar og unødvendige sjukehusinnleggingar.

Gjennomgang av tilsendt dokumentasjon, spørjeundersøking og intervju viser at kommunen ikkje har rutine for brukarmedverknad , som påverkar praksisen i tenesta. Det gjer at pasientens rett til medverknad etter pasient- og brukarrettslova ikkje blir tilstrekkeleg varetatt. Dette kan føre til at pasientens behov, ønsker og prioriteringar, ikkje blir fanga opp eller lagt til grunn for avgjerder om helsehjelp.

Hovudregelen er at pasienten skal samtykke til helsehjelpa, jf. pbrl. § 4-1. Der det er usikkert om pasienten forstår konsekvensane av å takke ja eller seie nei til helsehjelpa, skal den som har det faglege ansvaret for helsehjelpa vurdere om pasienten manglar samtykkekompetanse etter pbrl. § 4-3. Fordi avgjerder om manglande samtykkekompetanse også er ein føresetnad for å nytte tvungen helsehjelp etter pbrl. kap. 4A, er det heilt vesentleg at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert på ein forsvarleg måte.

Vi meiner manglande felles forståing av reglane om samtykkekompetanse og manglande opplæring om dette i heimetenesta, kan føre til at pasientar som har forverring i helsetilstand og funksjonsnivå og som motsett seg helsehjelp, ikkje alltid får den hjelpa dei har behov for.

Kommunen manglar oversikt over område kor det er risiko for svikt, og områder kor det er behov for vesentleg forbetring av kvaliteten på tenesta og pasient- og brukartryggleik. Dette medfører fare for at pasientane med langvarig behov for helsetenester i heimen ikkje får nødvendig hjelp til å dekke sine grunnleggende behov når forverring i helsetilstand og funksjonsnivå først er oppdaga.

Statsforvalteren vurderer at risikoen for svikt i heimetenesta sin praksis er for høg.

Konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøking, basert på vurderingane i kapittel 4.

Vi har konkludert med at Hareid kommune manglar styringssystem og det er uklare ansvarsforhold i heimetenesta.

Når ansvarsforhold er uklare, og rutinar ikkje er implementerte, og det manglar planer for evaluering, kan dette føre til at forverring i pasientens helsetilstand eller funksjonsnivå ikkje fangast opp i tide. Dette fører til risiko for at pasienten ikkje får nødvendige og forsvarlege helse- og omsorgstenester.

Samla sett inneber dette ein svikt i tenestene og eit brot på krava til forsvarlegheit og systematisk styring etter helse- og omsorgstenestelova § 4-1 og forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta §§ 6-9.

Vedtak om pålegg om retting

Med heimel i helsetilsynsloven § 8 første ledd, pålegg Statsforvaltaren i Møre og Romsdal Hareid kommune å rette brot på helse- og omsorgstenestelova § 4-1 og forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta §§ 6-9.

Frist for retting

Lovbrotet skal vere retta innan 11.12.2026.

Krav til kommunens forbetringsarbeid

Kommunen skal gjennom arbeidet med å rette lovbrotet redusere risiko for svikt gjennom eit meir systematisk og tilpassa styringssystem for heimetenesta. Forbetringsarbeidet må omfatte aktivitetar for implementering og kontroll med at tiltaka har effekt, slik at kommunen framover sjølv kan avdekke svikt og korrigere tenesta.

Kommunens tilbakemelding om at lovbrotet er retta

For at tilsynet skal kunne avsluttast er det nødvendig at kommunen sender over dokumentasjon.

Kommunen må sjølv kontrollere at oppfølginga av lovbrotet fører til forbetring i tenesta slik at lovbrotet er retta.

Innan fristen for å rette lovbrotet må kommunen sende inn dokumentasjon på at lovbrotet er retta. Dokumentasjonen skal vise resultatet av kommunens kontroll og ei beskriving av korleis kommunen skal følge med på at tenesta framover er i tråd med lovkrav.

Dokumentasjon på kommunens eigen kontroll på at forbetringsarbeidet har hatt effekt sendes Statsforvaltaren innan

Dokumentasjonen skal også omfatte beskriving av korleis eit forbetra styringssystem er eigna til å etablere ny praksis og korleis praksis kan følgast opp over tid.

Klagerett

Vedtaket kan påklagast, jf. forvaltningsloven § 28.

Klagefristen er tre - 3 - veke frå mottak av vedtaket. Ein eventuell klage sendast til Statsforvaltaren i Møre og Romsdal. Klageinstans er Helse- og omsorgsdepartementet.

Statsforvalterens oppfølging av pålegget

Vi vil vurdere dokumentasjonen kommunen sender, og ta stilling til om tilsynet kan avsluttast

Med helsing

Karin Müller Mikaelsen (e.f.)
fylkeslege/underdirektør

Greta I. Hanset
seniorrådgivar

 

 

 

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til: STATENS HELSETILSYN Postboks 231 Skøyen 0213 OSLO

Alle tilsynsrapportar frå dette landsomfattande tilsynet

2025-2026 Ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme

Søk etter tilsynsrapporter

Søk