Rapport etter tilsyn med kommunens oppfølging av hjemmeboende eldre i Rauma kommune – 2026

Sammendrag

Statsforvalteren i Møre og Romsdal har gjennomført tilsyn med hjemmetjenesten i Rauma kommune. Vi undersøkte om kommunen sikrer at hjemmetjenesten identifiserer forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre og at det ved forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak.

Tilsynet er gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn iverksatt av Statens helsetilsyn. Tidsrommet for tilsynsbesøket: 09.03.26 journalgjennomgang, intervju 11.02. og 12.03.26 med oppsummerende møte 12.03.26.

Kommunen har fått foreløpig rapport med omtale av faktiske forhold, vurderinger og konklusjon, med mulighet til å komme med merknader innen 23.04.2026. Vi fikk 3 innsigelser, gjelder henholdsvis turnus, organisering og kompetanseplan. De to første er rettet. Når det gjelder kompetanseplanen vurderer vi at den må endres når behov, oppgaver eller rammevilkår endrer seg.

Statsforvalterens konklusjon:

Tilsynet avdekker manglende styringssystem og uklare ansvarsforhold i hjemmetjenesten.

Når ansvarsforhold er uklare, og rutiner ikke er implementerte, og manglende planer for evaluering, kan dette føre til at forverring i pasientens helsetilstand eller funksjonsnivå ikke fanges opp i tide, med risiko for at pasienten ikke får nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Samlet sett innebærer dette en svikt i tjenestene og et brudd på kravene til faglig forsvarlighet og systematisk styring etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

1 Tilsynets tema og hvordan vi har gjennomført tilsynet

Landsomfattende tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester for perioden 2025-2026 dreier seg om ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme. Dette tilsynet er en av flere tilsynsaktiviteter som blir gjennomført i løpet av disse to årene, og inngår i den overordnede tilsynssatsningen på helse- og omsorgstjenester til eldre i perioden 2024-2027.

Tema for denne tilsynsaktiviteten er om forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre blir identifisert, og om forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak. Tilsynet er avgrenset til å gjelde hjemmeboende eldre over 75 år og som har langvarig behov for helsehjelp i hjemmet.

Tilsynet har som formål å rette oppmerksomheten mot betydningen av tidlig oppdagelse av forverring i helsetilstand og funksjonsnivå hos eldre, og hva som kreves av kommunen for å ivareta dette. For pasienten kan tidlig oppdagelse av forverring bety høyere grad av livskvalitet og selvstendighet, samt bedre behandlingsmuligheter med økt sjanse for effektiv behandling. Tidlig oppdagelse kan også forhindre at mindre helseutfordringer utvikler seg til en alvorlig tilstand, som igjen kan redusere behovet for sykehusinnleggelser. Samtidig kan det avlaste pårørende og være samfunnsøkonomisk gunstig.

Tilsynet bygger på systemrevisjon som metode for å se sammenhengen mellom praksis og kommunes styring av tjenesten og arbeid med kvalitetsforbedring. Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for tilsynet, og undersøkelsene har bestått av dokument- og journalgjennomgang, intervjuer og pasienterfaringer. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra pasientjournaler for å se om kommunens praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientenes tilbakemeldinger og erfaringer med hjemmebasert helsehjelp er viktig informasjon for å belyse kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Et utvalg pasienter har besvart en spørreundersøkelse utarbeidet for dette tilsynet.

2. Rettslig grunnlag for tilsynet

Tilsynet er gjennomført som et lovlighetstilsyn med hjemmel i helse- og omsorgstjeneste- loven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4. Vi gir her en generell oversikt over hvilke lov- og forskriftsbestemmelser som er lagt til grunn i dette tilsynet. Normeringen av god praksis er nærmere konkretisert i rapportens kapittel 4-1 og 4.2.

2.1 Krav til forsvarlighet

Forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, stiller krav til både organisering og til innholdet i tjenester som kommunen tilbyr. Det innholdsmessige kravet går ut på at tjenestene skal være en viss kvalitet og omfang, de skal ytes i tide og være helhetlige og koordinerte.

2.2 Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Den delen av forsvarlighetskravet som omhandler krav til organisering, henger tett sammen med kravet om å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og bruker- og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

Forsvarlighetskravet omfatter videre en plikt for kommunen til å legge til rette for at helsepersonellet kan oppfylle sine plikter. I dette tilsynet innebærer det undersøkelser av om kommunen legger til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp etter helsepersonelloven § 4 og til å oppfylle dokumentasjonsplikten i helsepersonelloven § 39.

Kravet om å legge til rette for forsvarlige tjenester i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 omfatter også å sikre tilstrekkelig fagkompetanse i tjenesten. Denne delen av forsvarlighetskravet henger sammen med kommunens overordnede ansvar for å systematiske tiltak som sikrer at virksomhetens aktiviteter blir planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse-og omsorgstjenesten tydeliggjør og utdyper innholdet i kravet til styring og kvalitetsforbedring.

2.3 Pasient- og brukerrettigheter

Pasienten/pårørende har rett på informasjon og til å medvirke i de ulike valg som skal gjøres i forbindelse med et behandlingsforløp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1, 3- 2, 3-3 og 3-5. Involveringen er videre viktig for å sikre at hjemmetjenesten har oppdatert informasjon om pasienten.

3. Kommunens organisering og styringssystem for hjemmebaserte tjenester

Kommunes styringssystem for de hjemmebaserte tjenestene skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og være dokumentert i den form og omfang som er nødvendig for å sikre at praksis er i tråd med lovpålagte krav.

I dette kapitlet gir vi en presentasjon av kommunens organisering og styringssystem for hjemmebaserte tjenester. Presentasjonen har ikke til hensikt å gi en full oversikt over alle styringsaktiviteter- og prosesser, men er tilpasset de opplysninger som kom fram i tilsynet med størst betydning for tilsynets tema.

Rauma kommune har 7 195 innbyggere i 4. kvartal 2025 (tall fra Statistisk sentralbyrå). Åndalsnes er kommunesenteret.

Kommunedirektøren er nærmeste leder for 6 kommunalsjefer; skole, helse og omsorg, helse og velferd samt kultur og samfunn.

Helse og omsorg består av Helsehuset, hjemmebasert omsorg (heretter omtalt som HBO) Bo og habilitering, Forvaltning og koordinerende enhet (heretter omtalt som KE), dagsenter for personer som har en demensdiagnose.

Vi har ikke fått tilsendt delegasjonsreglement fra Rauma kommune, og vi fikk opplyst at kommune ikke har et delegasjonsreglement. Under tilsynsbesøket fikk vi tilsendt lenke til et delegasjonsreglement for Rauma kommune som ligger i KF. Dette hadde vært tema på kommunedirektørens ledermøte med kommunalsjefene i slutten av 2025.

Organisering av hjemmetjenesten

Kommunalsjef helse- og omsorg er virksomhetsleders nærmeste overordnede.

Virksomhetsleder som er HBO sin øverste leder tiltrådte stillingen i september 2025. Det er ca. 200 pasienter som har vedtak på ulike tjenester i hjemmebasert omsorg.

Tjenesten er delt inn i to avdelinger:

• Måndalen omsorgssenter, Snarveien omsorgsboliger og dagsenter for personer som har demens og Brukerstyrt personlig assistanse (BPA)
• Hjemmetjenesten, nattpatruljen, praktisk bistand, BPA og tilrettelagt hjemmeomsorg

Avdelingene er ledet av hver sin avdelingsleder, med virksomhetsleder som nærmeste overordnede. I følge funksjons- og ansvarsbeskrivelse skal avdelingsleder ha det overordnede sykepleiefaglige ansvaret for hjemmetjenesten, utføre oppgavene i tråd med gjeldende regelverk og delegasjon, og brukers/pasientens vedtak.

Hjemmetjenesten har vært uten avdelingsleder over tid, så enhetsleder har i tillegg fungert i den stillingen. Under tilsynet ble vi informert om at de nå har lykkes å ansette avdelingsleder.

HBO har en driftskoordinator med hovedansvar for å lage og ajourholde arbeidslister i Helseplattformen (heretter omtalt som HP) og fordele totalt 14 kjøreruter. Samt legge inn nye pasienter og oppdrag i HP.

HBO har en Avansert klinisk sykepleier med formål i funksjonsbeskrivelsen om bl.a. å sikre avansert, kunnskapsbasert pasientoppfølging, styrke kvaliteten i tjenester til pasienter med komplekse og sammensatte behov, sørge for tidlig identifisering av forverring og forebygging av akutte hendelser.

Kommunen har en demenskoordinator som ifølge rutinen skal kartlegge, ha oversikt over tilbudene i kommunen, veilede og undervise samt samarbeide og koordinere når flere tjenester er inne. I tillegg er det en ressursperson demens, som skal jobbe med tillitsskapende arbeid overfor personer som har en demensdiagnose.

HBO har telefontid mellom klokken 13.00-15.00, mandag til fredag. Det kan sendes SMS på mobil, som avleses kl. 09.00, 14.00, 18.00 og 21.00. Ved alvorlig sykdom får de et telefonnummer de kan kontakte tjenesten direkte.

Kompetanse

Tilsendte turnuser viser at det i hjemmetjenesten er 33,85 stillinger. Det er sykepleiere, hjelpepleiere/helsefagarbeidere, pleiemedarbeidere uten helsefaglig utdanning og lærling. I Nattpatruljen er det 4 stillinger, 2 sykepleier og 2 hjelpepleiere.

I Snarveien omsorgsbolig er det 5,73 stillinger dag og kveld. Det er hjelpepleiere og pleiemedarbeidere uten helsefaglig utdanning. På nattevakt er det 1,89 stilling, med hjelpepleiere.

Ifølge tilsendt kompetanseplan er det sykepleiere med videreutdanning i alvorlig sykdom og død, geriatri/demens og avansert klinisk sykepleie. Noen helsefagarbeidere har videreutdanning i psykisk helse, kreftomsorg og palliasjon, psykisk helse og rus samt sår.

Kommunen har en kompetanseplan for HBO 2023-2026, men den er ikke oppdatert. Kommunedirektøren er i gang med etablering av overordnet strategisk kompetanseplan. Det er ikke utarbeidet årshjul for kompetanseheving i HBO.

Ansatte har tilgang til MER kompetanse og virksomheten har sjekkliste til bruk for opplæring av nyansatte. Opplæringen er 2-3 dager ute i tjenesten, evt. flere hvis behov. HBO har ikke systematisk opplæring og oppfølging av ansatte.

Journalsystem

Kommunen bruker HP som journalsystem. Ansatte i hjemmetjenesten bruker mobiltelefon med Rover (mobilapplikasjon) for å lese tiltaksplan, kvittere for utførte oppdrag og for å dokumentere andre opplysninger i journal.

Møtestruktur

Kommunedirektør har møte med kommunalsjefene.

Kommunalsjef helse og omsorg har ledermøter ca. hver 14 dag med virksomhetslederne, noen ganger utvidet med avdelingslederne, når det gjelder ferieavvikling og nå med oppbygging av Compilo. I tillegg skal det være månedlige styringssamtaler med virksomhetsleder.

HBO har Vaktmøte; rapport ved vaktskifte morgen og kveld. I tillegg har de «Puls»- daglig midtveisrapport, der de på dagvakt som kommer inn til pause, er med på rapportmøte etter pausen. Formålet er bl.a. faglig drøfting av pasient observasjoner og endringer gjennom dagen.

Det er ukentlig Tjenestemøte, et samarbeid mellom HBO og KE. I tillegg er det ukentlig Tverrfaglig mål og beslutningsmøte, som er et samarbeid mellom KE, HBO og Institusjonsomsorgen. Siste tirsdag hver måned er det personalmøte/allmøte.

Det blir ikke skrevet referat fra møtene med helse- og omsorgssjefen eller i HBO.

Kvalitetstyringssystemet

Compilo er kommunens kvalitetstyringssystem, der gjeldende rutiner er samlet. Avvikshåndtering skal også skje her.

4. Presentasjon av faktum og vurdering av funnene

Vurderinger av kommunens praksis bygger på Helsedirektoratets nasjonale faglige råd, «Tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand», Helsedirektoratet nasjonale veileder, "Oppfølging av personer med store og sammensatte behov" og relevant fagteori om sykepleie.

I dette kapitlet vil Statsforvalteren presentere faktum vi har lagt til grunn og hvordan vi har vurdert faktumet opp mot lovkravene som er undersøkt i tilsynet.

4.1 Om kommunen identifiserer forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

Normering av god praksis for å identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

Statsforvalteren har for undersøkelsen tatt utgangspunkt i målepunkter som er vesentlige for å kunne identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå. Målepunktene er hver for seg og samlet en angivelse av god praksis, og innebærer at hjemmetjenesten:

• fanger opp nye eller endrede symptomer og tegn som skal føre til handling, også utover det som er beskrevet i pasientens journal eller tiltaksplan
• dokumenterer og formidler observasjoner på en måte som gjør det mulig å følge med på utvikling over tid
• bygger observasjoner på oppdatert informasjon om pasientens helsetilstand og funksjonsnivå
• følger med på om behandlingstiltak har ønsket effekt
• regelmessig og systematisk vurderer pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Hvorvidt avvik fra god praksis innebærer brudd på kravet om forsvarlige tjenester avhenger av hvor stort avviket fra god praksis er, omfanget og hvilken risiko og konsekvens avviket har for pasientene.

Kommunens praksis med å følge med på pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Statsforvalteren gikk gjennom journalene til de 10 pasientene som var med i spørreundersøkelsen. Disse pasientene hadde vedtak på tjenester fra HBO på minimum 1 år.

Alle 10 pasientene hadde tiltaksplan, men manglet formål med tjenestene. Vi ble informert om at det ikke er standard.

Journalgjennomgangen viste at det blir dokumentert og formidlet observasjoner på ulike steder i journalene. Flytskjemaet brukes sporadisk og mye informasjon som ikke er relevant blir dokumentert i daglig journal, som t.d. «har spist en halv brødskive og drukket et glass melk», uten at dette er et tiltak som skal følges opp.

Det vil si at det ikke er en ensartet måte å dokumentere på. Det er ikke en felles forståelse for hvordan flytskjema og daglig journal skal brukes. I intervju kom det fram at endringer også blir meldt inn i sikker chat og huskeliste i HP.

HBO har overordnet retningslinje for dokumentasjon i HP, rutine for løpende journalføring i HP, dokumentasjon i journal. HBO har faglige rutiner og prosedyrer for observasjon og dokumentasjon av observasjoner. Rutinene er ikke kjent for ansatte og de ansatte er ikke informert om gjeldende rutiner.

Forverring og endring i pasientens helsetilstand, samt vurdering, blir bare tidvis observert og dokumentert i journal, som for eksempel effekt ved smertelindring. I enkelte av journalene ble det dokumentert endringer i helsetilstanden flere ganger i daglig journal, uten at helsetilstanden ble evaluert. Langsom forverring blir i mindre grad oppdaget.

Journalgjennomgangen viste at det ikke var regelmessig og systematisk vurdering av pasientens helsetilstand og funksjonsnivå. Det er ikke etablert skriftlige rutiner for systematiske observasjoner av pasienters vitale funksjoner.

I spørreundersøkelsen var det spørsmål om hvordan forverringen ble oppdaget. Det var 3 av 7 pasienter som selv sa fra om forverring i helsetilstanden til hjemmetjenesten, i løpet av 24 timer. I et tilfelle gikk det 1-2 dager. Hos 4 av pasientene var det hjemmetjenesten som oppdaget forverringen, og 1 svarte ikke på spørsmålet.

Kompetanse til å avdekke pasienter med forverret somatisk tilstand innebærer tid til å observere, kunne gjenkjenne og vurdere tiltak for oppfølging av pasienten ved tidlige tegn til sykdomsforverring. I intervju var det mange som tok opp bekymring om for lite tid hos den enkelte pasient. Det kom også fram at kompetansen ikke alltid blir brukt «til rett pasient».

Ansatte opplever at de har kompetanse som de ikke får brukt. Ønsket er også å få bruke sin videreutdanning/master, både helsefagarbeidere og sykepleiere.

Journalgjennomgangen viste at ernæringskartlegginger gjennomføres sporadisk og i hovedsak baseres på vektmålinger, fremfor helhetlige vurderinger av ernæringsstatus. Gjennomgangen viser at i 4 av 10 journaler var det registrert vekt i flytskjema, og i noen journaler i daglig notat. Vektendringer knyttes i liten grad til helsefaglige vurderinger eller konkrete tiltak, og manglet evalueringer. Det kom ikke frem om pasienten var i fare for underernæring og om de hadde ernæringsplan. Noen hadde BMI uten at vekten var dokumentert.

Blodtrykk og puls (heretter omtalt som BT/P) var registrert i 6 av journalene. I en av disse manglet historikk, selv om pasienten hadde hatt hjemmetjeneste i over to år. I 1 av 10 journaler var det ingen registrering av BT/puls. I 3 av 10 journaler var målingene dokumentert i forbindelse med sykehusopphold. Flere av pasientene hadde diagnoser der måling og oppfølging av blodtrykk og puls er viktige indikatorer.

HBO hadde vurdert falltendens hos 5 av 10 pasienter, 3 pasienter var vurdert på korttidsopphold og 1 var ikke vurdert.

Det var 8 av 10 pasienter som har bistand til legemiddelhåndtering, multidose og dosett.

I intervju kom det fram at i tiden forut for tilsynet varierte gjeldende turnuser fra 18 - 19 ansatte på vakt en dag og neste dag 8 - 10 ansatte.

I intervju kom det fram at primærkontakt og andre ansatte sjelden er hos den samme pasienten over flere dager, da det er ofte skifte i arbeidslister og kjøreruter. Det blir sagt av noen at de er «en dag her og en dag der», noe som gjør det vanskelig å følge opp pasientene over tid. Flere ansatte gir uttrykk for at de er utrygge på om dokumentasjon og vurderingene blir fulgt opp.

Det fremkom også gjennom journalgjennomgangen at pasientene har mange ulike ansatte innom i løpet av en fireukers periode. På det meste var det 38 ansatte og 15 på det minste. Utarbeiding av ny turnus med langvakter har blitt prioritert og er nå iverksatt.

HBO har ikke rutiner for systematiske stikkprøver i journal. Vi fikk informasjon om at stikkprøver ikke blir gjennomført, som ble understøttet i journalgjennomgangen. Ansatte er ikke kjent med om noen har ansvar for å følge med på om journalføringen er i tråd med lov/forskrift.

Kommunen har rutine på samtykkevurdering, og i intervju kom det fram at den er lite kjent. Det er uklart for ansatte hvor man finner vurdering av samtykkekompetanse i HP. Det var uklart for ansatte når samtykkekompetanse skal vurderes og betydningen av dette. Det er også uklart for ansatte hvem som kan vurdere dette.

Vi ble informert om at det er ikke benyttes andre kartleggingsskjema enn IPLOS for regelmessig og systematisk vurdering av pasientens helsetilstand og funksjonsnivå. Det er heller ikke praksis for brukermedvirkning ved IPLOS kartlegging.

I tilsynet fikk vi opplyst at Demenskoordinator bruker Aldring og helse sin Basale demensutredning i kommunehelsetjenesten. I tillegg så vi i journalgjennomgangen at NEWS blir brukt sporadisk. NEWS-skår var dokumentert i 2 av 10 pasientjournaler, men disse var tatt ved innleggelse i sykehus og ved helsehuset. I intervju kom det fram at det er manglende opplæring av helsepersonell uten formell observasjons- og handlingskompetanse, til å fange opp endring eller forverring i pasientens helsetilstand.

Forverring i helsetilstand eller funksjonsnivå blir ikke alltid oppdaget. I intervju kom det fram at ikke alle faggrupper har ryggsekk tilgjengelig med nødvendig utstyr for å ta målinger ved forverring. De må enten tilbake til basen å hente utstyr eller noen må komme ut med utstyret.

De fleste av tilsendte rutiner er ikke gjort kjent, implementert eller vært tilgjengeliggjort for ansatte.

Kommunen har hatt manglende kvalitetssystem over tid. Det mangler systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, og HBO har ikke et system for kontinuerlig forbedringsarbeid. Det går ikke frem av rutiner hvordan det skal arbeides systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet i virksomheten. Det er ikke oversikt over områder hvor det er risiko for svikt eller områder hvor det er behov for vesentlig forbedring av kvaliteten på tjenesten og pasient- og brukersikkerheten. Det er ikke en fullstendig oversikt over avvik i HBO. I journalgjennomgangen så vi flere avvik som var skrevet i journalnotat, som ikke var registrert i avvikssystemet. I intervjuene kom det frem at avvik ikke alltid følges opp med tilbakemelding til ansatte.

Ledelsen har ikke system for å identifisere forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre.

Statsforvalterens vurdering

Når det ikke er utformet konkrete mål for tiltakene til den enkelte pasient, er det uklart for ansatte hvilke forventede eller ønskelige resultater de jobber mot, og det gjør det vanskelig å jobbe målrettet for å nå ønsket effekt. Pasienten kan oppleve alvorlige konsekvenser for både helse, trygghet og livskvalitet. Målene er styrende for tiltakene som iverksettes, og fravær av disse kan føre til en fragmentert og uforutsigbar helsehjelp.

Tilretteleggingsplikten etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 innebærer at kommunen skal ha journalsystemer og rutiner som sikrer dokumentasjon av relevante og nødvendige helseopplysninger. Der flere ansatte fører journal, skal det finnes retningslinjer for struktur og innhold, og ledelsen har ansvar for å styre og følge opp journalføringspraksisen.

Kommunen mangler generelle rutiner for hva journalen skal inneholde og systemer for å sikre at vurderinger og tiltak blir dokumentert. Fravær av helhetlig kartlegging og dokumentasjon gjør det vanskelig å identifisere endringer i pasientens tilstand, noe som øker risikoen for forsinket eller feil behandling. Ledelsen har ansvar for å følge opp dette og sikre tilstrekkelig tid og kompetanse til forsvarlig journalføring.

Kommunen har ikke sikret løpende vurdering og evaluering av om pasientens tiltaksplan fremdeles er i tråd med behovene. Kommunen har plikt til å evaluere og korrigere i tråd med forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten §§ 8 og 9.

Når observasjoner av forverring i pasientens tilstand ikke dokumenteres og formidles på en ensartet måte i HP, kan det få alvorlige konsekvenser for pasientsikkerheten. Manglende dokumentasjon gjør det vanskelig å følge utviklingen over tid, noe som hindrer tidlig oppdagelse av klinisk forverring. Kontinuerlig observasjon som integrert del av tjenesteytingen er avgjørende for å kunne oppdage behov og endring i behov.

Tjenesteyting består ofte av avtalte, rutinemessige og avgrensede oppdrag. At personell observerer forhold som kan ligge utenfor det konkrete oppdraget, er viktig for å sikre at pasient og bruker til enhver tid får helhetlig oppfølging. Gjennom tidlig å identifisere, dokumentere og varsle, samt iverksette relevante tiltak hos pasientene med klinisk tegn på forverring, kan videre alvorlig forverring av helsetilstanden forebygges.

For liten tid hos pasienten er en kritisk faktor som kan føre til at ansatte ikke oppdager forverret tilstand i tide, de «stille» tegnene på forverring kan bli oversett. Tidspress kan også føre til svikt i informasjonsflyten mellom helsepersonell.

Pasienter og pårørende kjenner ofte pasienten best og kan oppdage tidlige tegn på forverring. Deres observasjoner er særlig viktige. Og det må derfor gis tydelig informasjon om hvem de skal kontakte, og hvordan de skal melde fra, dersom de merker endringer i helsetilstanden. Klare og åpne kontaktlinjer bidrar til trygghet, rask respons og bedre pasientsikkerhet.

Manglende implementering av rutiner og mangel på rutiner kan ofte føre til svikt i pasientsikkerheten gjennom f.eks. feilmedisinering, forsinket behandling, vekttap mm.

Sentrale forutsetninger for å fange opp endringer og forverringer er at personalet har tilstrekkelig kompetanse og nødvendig utstyr til å gjennomføre observasjonene korrekt, og til å tolke resultatene og videreformidle til rett person/instans på rett tidspunkt. Når tjenesten mangler rutiner for evaluering kan det føre til at endringer og forverring som skjer gradvis og over tid ikke alltid blir identifisert og fanget opp, f.eks. overvåking av vitale funksjoner.

Ledelsen skal ha oversikt over medarbeidernes kompetanse og sørge for at det tilrettelegges for nødvendig opplæring. Det er derfor nødvendig at systemet og rådene for tidlig oppdagelse og rask respons har god forankring hos ledelsen, og at det er etablert strukturer for opplæring, som sikrer nødvendig kompetanse og etterlevelse av rådene for tidlig oppdagelse, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Manglende oppfølging av ernæringsstatus, vektmåling og fravær av ernæringsplan for pasienter er en alvorlig svikt i helsetjenesten som kan føre til underernæring. Dette kan føre til tap av muskelmasse og styrke og øker risikoen for fall, nedsatt immunforsvar og infeksjoner.

Manglende oppfølging av blodtrykk og puls hos pasienter med diagnoser som krever kontroll (f.eks. hypertensjon, hjerteflimmer, hjertesvikt og diabetes), kan føre til alvorlige helsekonsekvenser.

Det er viktig å fange opp pasientene som er i risiko for fall og gi individuelt tilpassede fallforebyggende tiltak. Skader som følge av fall innebærer plager og redusert livskvalitet for den enkelte, og kan variere fra blåmerker til brudd- og hodeskader, og til i ytterste konsekvens dødsfall. Andre konsekvenser er engstelse for nye fall, immobilitet og økt behov for helse- og omsorgstjenester. Ved flytting mellom tjenestenivå gir en særlig pasientsikkerhetsutfordring, der blant annet manglende kommunikasjon, svikt i informasjonsflyt og uklart oppfølgingsansvar er kjente risikofaktorer.

Kommunen trenger breddekompetanse som kan møte pasientene med komplekse og sammensatte behov. Ansatte med ulik fagkompetanse kan bidra med å se helheten, både hos pasienten og i systemet. Slik kan hjemmetjenesten forebygg bedre, øke pasientsikkerheten og tryggheten hos pasienter, pårørende og i det faglige felleskapet.

Manglende bruk av kompetansen i hjemmetjenesten innen f.eks. avansert klinisk (allmenn) sykepleie, geriatri, kreft, sår og psykisk helse kan føre til alvorlige konsekvenser for pasientsikkerheten, verdighet og livskvalitet. Når helsepersonell sin kompetanse ikke brukes, kan det øke risikoen for uoppdaget forverring i helse og funksjonsnivået og unødig lidelse.

Det mangler risikovurderinger og risikoreduserende tiltak både på system og på den enkelte pasient. Særlig på områdene evaluering og korrigering.

Når det mangler system for kontinuerlig forbedring, og avvik ikke alltid følges opp med tilbakemelding til ansatte, er det risiko for at feil og mangler ikke rettes opp. For å lære og planlegge tjenesten, må virksomheten vite hvordan tjenestene oppleves, og om dagens rutiner gir forsvarlige tjenester.

Dette vil også vise om det jobbes systematisk i virksomheten med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.

Når kommunen ikke sikrer etablering og implementering av nødvendige og gjeldende rutiner, gir det en risiko for ulik praksis og hvordan den enkelte ansatte vurderer pasientens helsetilstand og funksjonsnivå.

Manglende opplæring og kompetanse i å observere og vurdere pasientens helsetilstand kan føre til at nye eller endrede symptom ikke fanges opp, noe som gir fare for svikt. Plikten til å sørge for at opplæring går fram av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten § 7 bokstav a.

Manglende stikkprøver gjør at avvik og fare for pasienter ikke blir oppdaget, noe som bryter med forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 og internkontrollforskriften.

Når ansvar - og oppgavefordeling ikke er tydelig, og i tillegg et stort antall ansatte hjemme hos den enkelte pasient, kan det gi en risiko for uklarhet for ansatte hvem skal gjøre hva. Det øker risikoen for at nye eller endrede symptom og tegn som skal føre til handling, også utover det som er beskrevet i pasientens journal eller tiltaksplan, ikke blir fanget opp.

Kravet til plassering av ansvar går også fram av plikten til å planlegge i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten § 6.

Statsforvalteren vurderer samlet sett at kommunens ledelse ikke sikrer at pasienten får forsvarlig helsehjelp, når forverring i helsetilstand og funksjonsnivå ikke alltid blir identifisert.

Statsforvalteren vurderer ut fra dette at mangler ved styringen gjør at risiko for gradvis forverring i helsetilstanden ikke blir fanget opp er for stor.

4.2 Om forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak.

Normering av god praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Statsforvalteren har for undersøkelsen tatt utgangspunkt i at pasienter skal få rett hjelp til rett tid. Hvilke tiltak som er nødvendige ved forverring hos pasienten vil avhenge av hvor akutt situasjonen er, og hva forverringen består i.

Statsforvalteren har tatt utgangspunkt i følgende målepunkter, som hver for seg og samlet, gir en angivelse av god praksis. God praksis for oppfølging med nødvendige tiltak, innebærer at hjemmetjenesten:

• følger opp med kartlegging og vurdering når det er nødvendig for å få en klarere forståelse av forverringen
• gjennomfører nødvendige tiltak, undersøkelser og målinger ved behov
• endrer tiltakene i helsehjelpen ved behov
• kontakter andre instanser for vurdering av tiltak, bistand eller faglig veiledning når dette er påkrevd
• kontakter fastlege eller andre instanser for å vurdere behov for endret behandling eller omsorgsnivå

Kommunens praksis med å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse - og funksjonsnivå

I intervju kom det fram at det ikke alltid følges opp med videre kartlegging av pasienten for å få en klarere forståelse av forverringen. Flere av de ansatte var ikke kjent med andre kartlegginger enn IPLOS. I journalgjennomgangen så vi at NEWS ikke blir systematisk benyttet, som kan ses i sammenheng med manglende opplæring i observasjons- og handlingskompetanse, og opplæring i bruk av NEWS. Forverring i helsetilstand eller funksjonsnivå blir ikke alltid fulgt opp med nødvendige tiltak, undersøkelser og målinger.

I spørreundersøkelsen var det spørsmål om helsehjelpen ble endret som følge av at pasienten ble dårligere. 6 av 10 pasienter svarte at helsehjelpen ble endret etter forverringen og 2 svarte nei og en visste ikke.

I intervju kom det fram at ansatte kontaktet enten legevakt, ansvarssykepleier eller fastlege ved akutt forverring, for å vurdere behov for endret behandling. I journalen så vi at i 8 av 10 tilfeller kontaktet ansatte lege/legevakt /ambulanse. Ansatte oppgir at de har et godt samarbeid med legene, men det er ikke vanlig med faste møter.

I intervju kom det fram at sykepleierne har en ryggsekk tilgjengelig med nødvendig utstyr som de kan ta med seg ut i tjenesteoppdrag. Andre faggrupper, som for eksempel helsefagarbeidere, har ikke tilsvarende tilgang på utstyr. Ved akutt forverring må de derfor enten returnere til basen for å hente utstyr, eller få det tilkjørt av andre.

Det var 4 av 9 pasienter som har svart at hjemmetjenesten har diskutert med dem eller pårørende hva som er den beste hjelpen, 1 svarte nei og 4 visste ikke. Kommunen har ikke rutine for brukermedvirkning og det kommer frem i intervju at det ikke er praksis for brukermedvirkning i kartlegginger.

Ved endring i behov skriver ansatte inn i huskeliste på HP, som blir tatt opp i morgenrapporten dagen etter, slik at det kommer på riktig arbeidsliste.

Fysio- og ergoterapeut er også inne når det gjelder hjelpemiddel og kartlegging/vurdering av behov. Det er informert om at oppfølging av om pasientene har nødvendige tjenester blir vurdert i samarbeidsmøte med KE. Det er ikke referat fra disse møtene, men det er dokumentert i journal hos enkelte av pasienten.

Kommunen har en rutine for oppfølging av pasienter som ikke ønsker å ta imot hjelp. Det fremkom i intervju at rutinen verken er gjort kjent for ansatte eller implementert i tjenesten.

I journalgjennomgang og intervju kom det fram at hjemmetjenesten ikke har en etablert praksis for å vurdere samtykkekompetanse. I journal så vi at lege ikke ble kontaktet ved forverring fordi enkelte pasienter ikke ønsket dette. Selv om det var indikasjon på at samtykkekompetanse burde vært vurdert, fant vi ikke noen vurderinger knyttet til dette.

Statsforvalterens vurdering

Når akutt forverring og forverring over tid ikke blir systematisk fulgt opp, og nødvendig utstyr ikke alltid er tilgjengelig, kan det gi alvorlige konsekvenser for pasienten. Manglende umiddelbar tilgang på nødvendig utstyr kan forsinke både observasjon og vurdering av forverret tilstand, og redusere muligheten til å iverksette riktige tiltak raskt. Dette er avgjørende for å sikre tidlig oppdagelse av endringer i pasientens helsetilstand, og for å kunne gi forsvarlig helsehjelp i akutte situasjoner. I tillegg kan legens beslutningsgrunnlag svekkes. Dette er særlig alvorlig for pasienter med ustabile tilstander der rask vurdering er avgjørende.

Manglende systematikk i vurderinger og evalueringer svekker muligheten for å iverksette nødvendige tiltak evaluere og korrigere tiltak. Dette kan gi økt risiko for akutte hendelser og unødvendige sykehusinnleggelser.

Kun 4 av 9 pasienter svarte at hjemmetjenesten hadde snakket med dem om hvilken hjelp som var best for dem.

Gjennomgang av tilsendt dokumentasjon og intervju viser at kommunen ikke har rutine for brukermedvirkning, og dette påvirker praksisen i tjenesten. Det gjør at pasientens rett til medvirkning etter pasient- og brukerrettighetsloven ikke blir tilstrekkelig ivaretatt. Dette kan føre til at pasientens behov, ønsker og prioriteringer, ikke blir fanget opp eller lagt til grunn for beslutninger om helsehjelp.

Hovedregelen er at pasienten skal samtykke til helsehjelpen, jf. pbrl. § 4-1. Der det er usikkert om pasienten forstår konsekvensene av å takke ja eller si nei til helsehjelpen, skal den som har det faglige ansvaret for helsehjelpen vurdere om pasienten mangler samtykkekompetanse etter pbrl. § 4-3. Fordi avgjørelser om manglende samtykkekompetanse også er en forutsetning for å benytte tvungen helsehjelp etter pbrl. kap. 4A, er det helt vesentlig at pasientens samtykkekompetanse vurderes på en forsvarlig måte. Vi mener manglende felles forståelse av reglene om samtykkekompetanse og manglende opplæring om dette i hjemmetjenesten kan føre til at pasienter som har forverring i helsetilstand og funksjonsnivå og som motsetter seg helsehjelp, ikke alltid får den hjelpen de har behov for.

Kommunen mangler oversikt over områder hvor det er risiko for svikt, og områder hvor det er behov for vesentlig forbedring av kvaliteten på tjenesten og pasient- og brukersikkerheten. Dette medfører fare for at pasientene med langvarig behov for helsetjenester i hjemmet ikke får nødvendig hjelp til å dekke sine grunnleggende behov når forverring i helsetilstand og funksjonsnivå først er oppdaget.

Statsforvalteren vurderer at risikoen for svikt i hjemmetjenestens praksis er for høy.

5. Konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4. Tilsynet avdekker manglende styringssystem og uklare ansvarsforhold i hjemmetjenesten. Når ansvarsforhold er uklare, og rutiner ikke er implementerte, og manglende planer for evaluering, kan dette føre til at forverring i pasientens helsetilstand eller funksjonsnivå ikke fanges opp i tide, med risiko for at pasienten ikke får nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Samlet sett innebærer dette en svikt i tjenestene og et brudd på kravene til faglig forsvarlighet og systematisk styring etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

6. Oppfølging av lovbrudd

Kommunen har et selvstendig ansvar for å etterleve krav til forsvarlige tjenester. I dette kapittelet redegjør vi for hva vi forventer kommunen skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerhet for pasienten blir ivaretatt.

For at tiltak skal medføre forbedret praksis, forutsetter Statsforvalteren at kommunen setter seg inn i tilsynsrapporten kapittel 3 og 4 i sin planlegging og gjennomføring av forbedringsarbeidet. Det er opp til kommunen selv å bestemme hvordan lovbruddet skal følges opp for å forbedre hjemmetjenestens oppfølging av hjemmeboende eldre.

For at tilsynet skal kunne avsluttes er det nødvendig at kommunen oversender dokumentasjon. Det omfatter i første omgang plan for forbedringsarbeidet, med kommunens egne frister, og angivelse av hvordan kommunen vil følge med på om de iverksatte tiltakene fører til forbedring av tjenestene. Vi ber om at slik plan sendes oss innen 31.08.2026.

Kommunen må selv kontrollere at oppfølgingen av lovbruddet medfører forbedring i tjenesten, slik at lovbruddet er rettet. Dokumentasjon på kommunens egen kontroll av resultatet sendes Statsforvalteren innen 31.01.2027. Dokumentasjonen skal også omfatte beskrivelse av hvordan et forbedret styringssystem er egnet til å etablere ny praksis og hvordan praksis kan følges opp over tid.

Med hilsen

Karin Müller Mikaelsen (e.f.)
fylkeslege/underdirektør

Greta I. Hanset
seniorrådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

 

Kopi til: STATENS HELSETILSYN Postboks 231 Skøyen 0213 OSLO

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2025-2026 Ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme

Søk etter tilsynsrapporter

Søk