Helsetilsynet

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Sørfold kommune og besøkte i den forbindelse Sørfold sykehjem fra 22.10.2020 til 23.10.2020. Vi undersøkte om kommunen sørger for at helsetjenester med tvang til personer uten samtykkekompetanse blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Fylkesmannens konklusjon:

Sørfold kommune sikrer ikke at tvang somatisk helsehjelp planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i henhold til forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring.

Sørfold kommune sikrer ikke at de ansatte får tilstrekkelig opplæring om tvang somatisk helsehjelp.

Sørfold kommune sikrer ikke at relevante og nødvendige opplysninger i tilstrekkelig grad dokumenteres i pasientenes journal.

Sørfold kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad at helsetjenester til pasienter på sykehjem blir utført i samsvar med lovkravene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 og 4A.

Dette er brudd på

  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1
  • Helsepersonelloven §§ 39 og 40 og pasientjournalforskriften §§ 4 og 8
  • Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A

Kommunens praksis på dette området medfører en risiko for at pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelp, ikke får nødvendig helsehjelp og at helsehjelpen blir gitt med tvang uten at dette skjer i henhold til regelverket.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Det landsomfattende tilsynet med kommunale helse- og omsorgstjenester i 2020 er rettet mot kommunens praktisering av tvungen somatisk helsehjelp.

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen sikrer at pasienter som mangler samtykkekompetanse får nødvendig helsehjelp og at helsehjelpen så langt det er mulig blir gitt uten bruk av tvang.

Undersøkelsene har vært rettet mot kommunens sykehjemstjeneste og har omhandlet følgende områder:

  1. Pasienters motstand mot helsehjelpen blir fanget opp.
  2. Motstand fra pasienter blir fulgt opp med tillitsskapende tiltak.
  3. Pasienters samtykkekompetanse blir vurdert og den som er ansvarlig for helsehjelpen vurderer om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang.
  4. Tvungen helsehjelp blir fortløpende evaluert i gjennomføringsperioden.

Fylkesmannen har gjennomført tilsynet som systemrevisjon. Det innebærer at fylkesmannen har undersøkt hvordan kommunen styrer og leder helsetjenestens og helsepersonellets praktisering av tvungen somatisk helsehjelp og om de aktuelle lovkravene oppfylles.

Kommunen har deltatt i samling i forkant av systemrevisjonen sammen med kommuner som har gjennomført egenvurderinger av sin praktisering av tvungen somatisk helsehjelp. Systemrevisjonen har sammen med samlingen hatt som formål å styrke kommunens eget arbeid med pasientsikkerhet og kvalitet på området tvungen somatisk helsehjelp.

Pasientens meninger og erfaringer med kommunens helsetjeneste er viktig informasjon for tilsynsmyndigheten. Som følge av covid-19 ble det gjennomført intervju med pårørende på telefon.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4 andre ledd. For dette tilsynet er det undersøkt om kommunen oppfyller krav i:

  • Pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.)
  • Helse- og omsorgstjenesteloven (hol.)
  • Helsepersonelloven (hpl.)
  • Forvaltningsloven (fvl.)
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsfo
  • rbedring i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om pasientjournalForskrift om fastlegeordning i kommunene

Kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunen har en generell plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd. Disse styringskravene må ses i sammenheng med internkontrollplikten etter helsetilsynsloven § 5. De må videre ses i sammenheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlige helse- og omsorgtjenester og med plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. hol. §§ 4-1 og 4-2.

Innholdet i styringskravene er nærmere regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Internkontroll omtales i forskriften som styringssystem. Styringssystemet er summen av de aktiviteter, systemer og prosesser som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene, jf. forskriftens §§ 6-9. Styringssystemet skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskriftens § 5. Tilsvarende gjelder for hvorvidt kommunen skal dokumentere styringsaktivitetene.

I dette tilsynet har vi hatt fokus på følgende styringskrav:

Kommunen har oversikt over områder innenfor tvungen helsehjelp hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav, jf. § 6d

Det inngår i plikten til å planlegge å ha oversikt over områder hvor det er risiko for svikt. Tvungen helsehjelp er et risikoområde som krever skjerpet bevissthet om risikostyring og risikohåndtering. For at kommunen skal ha grunnlag for å velge styringstiltak som reduserer risiko, må kommunen ha oversikt over hvor det er risiko og sårbarhet i egen virksomhet.

Kommunen har klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet jf. §§ 6a og 7a

Kommunen skal ha en klar organisering av helsetjenestene og organiseringen skal være kjent for de ansatte. Uklar organisering og fordeling av ansvar og oppgaver mellom ulike tjenester og mellom helsepersonell er en hyppig årsak til svikt i tjenestene. På området tvungen

helsehjelp er det ofte flere helsepersonell som yter helsehjelp til samme pasient, men med ulik kompetanse. Det er da helt vesentlig å ha en klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet for å redusere svikt.

Kommunen sikrer at helsepersonell har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver, jf. §§ 6f og 7b

For å kunne organisere helsetjenesten og fordele ansvar og oppgaver, trenger kommunen kunnskap om hvilken kompetanse helsetjenesten har behov for og hvilken kompetanse de ansatte har. Kommunen har et ansvar for at helsepersonell har nødvendig kunnskap og kompetanse om tvungen somatisk helsehjelp for å kunne etterleve kravene i pbrl. kapittel 4 A og for å kunne utføre jobben sin på en faglig forsvarlig og god måte. Tiltak for å sikre kompetanse skal være tilpasset den enkeltes ansvar og oppgaver.

Kommunen legger til rette for omforent praksis, samarbeid og informasjonsutveksling, jf. §§ 6c og 6d

Tvungen helsehjelp er et område hvor det er behov for samarbeid, rutiner og informasjonsutveksling for å sikre forsvarlig og omforent praksis. Samarbeid og informasjonsutveksling mellom helsepersonell som yter helsehjelp til pasienten, og samarbeid mellom disse og den som er ansvarlig for helsehjelpen, er videre en forutsetning for å sikre forutsigbarhet og kontinuitet i hjelpetilbudet til pasienten. Samarbeid og informasjonsutveksling er videre nødvendig for at helsepersonell har tilstrekkelig med informasjon til å gjøre forsvarlige helsefaglige vurderinger.

Kommunen skal ha vurdert hvilke faglige og administrative rutiner, instrukser og avtaler som er nødvendige for å sikre omforent praksis, samarbeid og informasjonsveksling på området tvungen helsehjelp. I dette inngår at kommunen har rutiner for dokumentasjon i pasientenes journal, slik at opplysninger som er av betydning for helsehjelpen er tilgjengelig for de som har tjenstlig behov for det og at opplysningene enkelt kan finnes.

Følge med på at iverksatte tiltak følges i praksis, har effekt og eventuelt korrigeres, jf. §§ 6g, 7e og §§ 8 og 9

Kommunen har ansvar for at iverksatte aktiviteter gjennomføres som planlagt og for å følge med på om de er hensiktsmessige og fungerer etter sin hensikt. Kommunens kontroll kan for eksempel skje gjennom intern rapportering, ved å ha oversikt over meldinger om svikt og mulige forbedringsområder fra ansatte, oversikt over klager fra pasienter og pårørende og ved å bruke resultat fra pasientundersøkelser og egne revisjoner.

Kommunen skal ha utpekt hvem som skal være overordnet faglig ansvarlig for tvungen helsehjelp. Den/de som er utpekt til å ha denne funksjonen, skal motta kopi av vedtak om tvungen helsehjelp som er fattet i kommunen, og får gjennom vedtakene viktig informasjon om kommunes praktisering av tvungen helsehjelp. Det forventes at kommunen benytter denne informasjonen i sin kontroll av praksis.

Dersom kommunen gjennom sin kontroll avdekker mangler, skal kommunen iverksette nødvendige forbedringstiltak.

Kravene som stilles til helse- og omsorgstjenesten

I lovgivningen er det stilt en rekke krav til kommunens helse- og omsorgstjeneste. Kommunen skal gjennom sin styring og ledelse sikre at disse kravene blir oppfylt. Nedenfor er en oversikt over de kravene som er undersøkt:

Nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester

Pasienter har rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen, jf. pbrl. § 2-1a andre ledd, og § 2-1 e. Kommunen har en tilsvarende plikt til å gi slik hjelp etter hol. § 3-1, og aktuelt for dette tilsynet er opphold på sykehjem, jf. hol. §§ 3-1 og 3-2 nr. 6 bokstav c og § 3-2a.

Helsehjelpen som ytes skal være forsvarlig, jf. hol. § 4-1. Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i kravet bestemmes av hva som til enhver tid er anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Forsvarlighetskravet setter ikke bare krav til den faglige kvaliteten, men også til at tjenestene ytes i tide og har et tilstrekkelig omfang.

Det følger av hol. § 4-1 at kravet om forsvarlighet også omfatter at tjenestetilbudet skal være verdig, helhetlig og koordinert. Dette må ses i sammenheng med kommunens plikt etter hol. § 3-4 første ledd til å legge til rette for samarbeid og samhandling mellom ulike deltjenester innad i kommunen og med andre tjenesteytere. Fastlegene vil ofte være ansvarlig for, eller involvert i, prosesser om tvungen helsehjelp. I forskrift om fastlegeordningen i kommunene § 8 er det presisert at kommunens samarbeidsplikt i hol. § 3-4 også omfatter å legge til rette for samarbeid med fastlegen, og et slikt samarbeid må nødvendigvis omfatte situasjoner der fastlegen er ansvarlig for helsehjelp som kommunens helse- og omsorgstjeneste skal gjennomføre.

Forutsetninger og krav i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A

For at pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A skal komme til anvendelse er det enkelte forutsetninger som må være oppfylt. Helsehjelpen må være somatisk, pasienten må være over 16 år, mangle samtykkekompetanse og motsette seg helsehjelpen. Der forutsetningene er oppfylt, er det en rekke vilkår som må være oppfylt før helsehjelpen kan gjennomføres med tvang, og det er stilt særskilte krav til saksbehandlingen.

Samtykkevurderinger

Hovedregelen er at pasienten skal samtykke til helsehjelpen, jf. pbrl. § 4-1. Der det er usikkert om pasienten forstår konsekvensene av å nekte helsehjelpen, skal den som har det faglige ansvaret for helsehjelpen vurdere om pasienten mangler samtykkekompetanse etter pbrl. § 4-3. Dette vil ofte være den samme som skal gjøre de helsefaglige vurderingene etter pbrl. kapittel 4 A. Fordi avgjørelser om manglende samtykkekompetanse er en premiss for å benytte tvungen helsehjelp, er det helt vesentlig at pasientens samtykkekompetanse vurderes på en forsvarlig måte.

Motstand mot helsehjelp

Pasienter kan vise motstand mot helsehjelp på ulike måter. Helsehjelp som gjennomføres selv om pasienten motsetter seg den, er å anse som tvungen helsehjelp. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, men ikke motsetter seg helsehjelpen, gir pbrl. § 4-6 helsepersonell hjemmel til å ta avgjørelser om helsehjelpen.

Tillitsskapende tiltak

Tillitsskapende tiltak er tiltak som blir satt i verk for å få pasienten til frivillig å ta imot helsehjelpen. Det er et vilkår om at tillitsskapende tiltak er forsøkt før helsehjelpen gjennomføres med tvang, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve slike tiltak, jf. pbrl. § 4A-3 første ledd.

Helsefaglige vurderinger

Ansvarlig for helsehjelpen skal gjøre helsefaglige vurderinger av om vilkårene i § 4A-3 andre og tredje ledd er oppfylt. Disse vurderingene omfatter om helsehjelpen er nødvendig, noe som innebærer at det omhandler helsehjelp som pasienten har rett på helsehjelpen etter pbrl. § 2-1 a andre ledd og om unnlatelse av å gi helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade. Videre skal vurderingene omfatte om det planlagte tvangstiltaket står i forhold til behovet for helsehjelpen og at tvungen helsehjelp etter en helhetlig vurdering fremstår som den klart beste løsningen for pasienten.

Dersom tiltaket er å anse som et alvorlig inngrep for pasienten, som for eksempel tiltak som innebærer inngrep i kroppen, bruk av reseptbelagte legemidler, tvungen innleggelse og tilbakehold på sykehjem, skal ansvarlig for helsehjelpen samrå seg med annet kvalifisert personell, jf. § 4A-5 andre ledd. Så langt det er mulig skal helsepersonell innhente informasjon fra pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket, før avgjørelsen om tvungen helsehjelp blir tatt, jf. § 4A-5 fjerde ledd.

Evaluering av tvungen helsehjelp

Tvungen helsehjelp skal etter § 4A-4 fjerde ledd evalueres fortløpende og avbrytes straks vilkårene ikke lenger er oppfylt. Det skal i evalueringen legges vekt på om helsehjelpen viser seg å ha ønsket virkning, eller ha uforutsette negative virkninger.

Dokumentasjon

Helsepersonell skal føre journal i henhold til de krav som stilles til journalens innhold, jf. hpl. § 39. Formålet med kravet om å føre pasientjournal er blant annet å sikre forsvarlig oppfølging av pasienten og ivareta pasientsikkerheten. Opplysninger knyttet til temaene i dette tilsynet er å anse som relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Slike opplysninger skal etter hpl. § 40 og pasientjournalforskriften §§4-8 dokumenteres i pasientens journal.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Sørfold kommune er en kommune med ca. 2000 innbyggere. Kommunen har et sykehjem bestående av to etasjer inndelt i avdeling 1 og 2. Avdeling 1 har 13 pasienter og avdeling 2 har 8 pasienter. Avdeling 2, som er i første etasje, er en skjermet avdeling tilrettelagt for pasienter med demens.

Kommunen er organisert med 2 kommunalsjefer under kommunedirektør. Kommunalsjef for oppvekst-, omsorg-, helse- og velferd har ansvar for blant annet sykehjemmet. Enhetsleder institusjon har overordnet ansvar for to institusjoner, og personalansvar for avdelingsledere og alle ansatte i avlastningsbolig.

Kommunen har utarbeidet oppdatert organisasjonskart.

Ledelsens styring

Før tilsynet fikk Fylkesmannen tilsendt styrende dokumentasjon fra virksomheten, samt oppdaterte opplysninger på hvilke pasienter som har vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A. Under tilsynet hadde kommunen 7 gjeldende vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Kommunen ansatte en fagsykepleier i desember 2019. Det er avdelingsleder som har overordnet faglig ansvar for pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Ved gjennomgang av innsendte vedtak står avdelingsleder som overordnet faglig ansvar på enkelte vedtak, mens fagsykepleier står ansvarlig på andre vedtak. Under tilsynet fremkom det at det var uklart hvem som har det overordnede faglige ansvaret på området.

Kommunalsjef gjennomfører jevnlige møter med enhetsledere. Enhetsleder for institusjon har møte med avdelingsleder for sykehjemmet. Det er jevnlige møter i helse og omsorg der både avdelingsledere og enhetsledere deltar. Det er uklart hvilke rapporteringskrav lederne har oppover i organisasjonen. Under tilsynet kommer det ikke frem om tvang er et fast tema som tas opp på møtene.

Gjennom intervju fremkommer det at sykepleierne har faste møter der tvang somatisk helsehjelp blir diskutert. De øvrige ansatte har få eller ingen arena der temaet kan diskuteres. Flere av de ansatte uttrykte at de ønsket mer tid til refleksjon og opplæring på området.

I forkant av tilsynet ba Fylkesmannen om å få tilsendt gjennomførte risikovurderinger/analyser/internrevisjoner på tvang somatisk helsehjelp, samt eventuelle evaluering(er) av tjenesten. I tilbakemeldingen fra kommunen opplyste kommunen at de planla å gjennomføre dette i løpet av august 2020. Planlagt ROS-analyse er ikke gjennomført.

Kommunen har utarbeidet stillingsbeskrivelser. Tilsynet har fått tilsendt dette for assistent, hjelpepleier/omsorgsarbeider/helsefagarbeider, autorisert sykepleier, avdelingsleder institusjon og fagutviklingssykepleier. Det fremkommer ikke i noen av stillingsbeskrivelsene hvem som har ansvar for pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Fra høsten 2020 ble sykehjemslegens oppfølging av pasientene endret fra visitt en gang i uken til telefonisk kontakt tre dager i uken. Sykehjemslegen kommer til sykehjemmet ved behov for direkte kontakt med pasient(er).

Fylkesmannen hadde i forkant av tilsynet intervju med pårørende. Flere av de pårørende informerte om at det ikke var regelmessig kontakt med sykehjemmet. Initiativet til kontakt ble i stor grad gjort av pårørende.

Tilsynet ba om å få oversendt opplærings-/kompetanseplaner for tvang somatisk helsehjelp i forkant. I tilbakemeldingen fra kommunen opplyses det at de bruker nettbaserte kurs gjennom NHI til opplæring av personalet. Videre opplyses det at alle skal ha gjennomført e-læringskurs i tvungen somatisk helsehjelp og tillitsskapende tiltak. Tilsynet har ikke mottatt ytterligere dokumentasjon på hvor mange ansatte som har gjennomført kursene. Gjennom intervju fremkommer det at dette tiltaket i varierende grad er fulgt opp.

Under tilsynet fikk vi overlevert opplæringsplan for assistenter, som blant annet inneholdt en sjekkliste med ulike opplæringspunkter. I sjekklisten er det opplistet e-læringskurs som de ansatte må gjennomføre. Et av kursene er tillitsskapende tiltak for å unngå tvang. Det er uklart hvem som følger opp at de nyansatte assistentene gjennomfører punktene på sjekklisten.

Kommunen har ikke utarbeidet rutine som omhandler tvungen helsehjelp. Det er to sykepleiere som har ansvar for å skrive vedtak. Kommunen har ikke et journalsystem som sikrer at vedtak blir ført i pasientens journal. Gjennom intervju kommer det fram at informasjon om vedtak videreformidles muntlig.

Kommunen har rutine for vurdering av samtykkekompetanse. Rutinen ligger i det interkommunale kvalitetssystemet DigiPro-helse.no.

Kommunen har avvikssystemet QM+ og de ansatte melder fra om avvik som stort sett handler om tilsynets tema. Fylkesmannen fikk overlevert avviksmeldingene under tilsynet. Avviksmeldingene viser i hovedsak utfordringer med utagerende pasienter, manglende opplæring og oppfølging i etterkant av hendelsene. Avviksmeldingene for de siste 3 månedene hadde ikke blitt fulgt opp innen fristen. Kommunen har ikke et system som sikrer at avvikene varsles/følges opp av ledelsen i kommunen.

Motstand

I forkant av tilsynet etterspurte Fylkesmannen rutiner for dokumentasjon av motstand. I tilbakemeldingen fra kommunen opplyses det at slik dokumentasjon føres i Profil. Kommunen har også et skjema hvor det skal kartlegges om pasienten uttrykker motstand ved verbal eller fysisk utagering. Ved gjennomgang av pasientenes journal finner Fylkesmannen at motstand i liten grad er dokumentert.

Gjennom intervju gis det uttrykk for at begrepet tvang og hvor grensene går i forhold til bruk av tvang er uklart for deler av personalgruppen. Videre informeres det om enkelte episoder der det er blitt utøvd tvang for å gjennomføres sosiale aktiviteter, uten at pasienten ønsker det. I avviksmeldingene fokuseres det på at pasientene er utagerende, og ikke at det er utøvd tvang.

I intervju kommer det frem at en pasient motsetter seg inngrep i kroppen i form av PEG. Pasienten drar sonden ut og personalet setter den inn mot pasientens vilje. Det foreligger ikke vedtak på verken bruk av PEG eller skjult medisinering gjennom sonden.

Tillitsskapende tiltak

Det kommer frem i intervju at personalet jobber med tillitsskapende tiltak, som for eksempel å bytte personale, utsette tiltak eller prøve ut ulike miljøterapeutiske tiltak. Det fremgår ikke av journal hvilke tillitsskapende tiltak som skal forsøkes, selv om det står beskrevet i vedtaket til pasienten. Ved gjennomgang av journal er tillitsskapende tiltak ikke beskrevet. I intervju fremkommer det at dokumentasjon av tillitsskapende tiltak i journalene blir nedprioritert på grunn av stort arbeidspress.

Pårørende informerer gjennom intervju at de har kommet med flere forslag på tiltak som personalet kan forsøke, for å unngå å bruke tvang. Disse forslagene er lite kjent og ikke dokumentert i journal.

Samtykkekompetanse

Kommunen har rutine for vurdering av samtykkekompetanse, men det kommer frem i intervju at rutinen er lite kjent. I rutinen står det bl.a. at manglende samtykkekompetanse skal dokumenteres og begrunnes av lege i journalsystemets hovedkort/sammenfatning. I begrunnelsen skal det gå frem hvilke faktiske forhold avgjørelsen bygger på. Ved gjennomgang av pasientenes journaler finner tilsynet ikke denne informasjonen dokumentert eller lett tilgjengelig på pasientens hovedkort.

Det er to sykepleiere som har vurdert samtykkekompetansen i seks av syv vedtak og en lege som har vurdert samtykkekompetansen i det syvende vedtaket.

Helsefaglige vurderinger og vedtak

Kommunen har ikke rutine for somatisk helsehjelp ved tvang. Den helsefaglige vurderingen er beskrevet i vedtakene, men vi finner den ikke dokumentert i pasientenes journal.

I intervju og ved gjennomgang av vedtak ser vi at det i praksis er sykepleiere som er ansvarlig for å skrive vedtak. Ved fravær av sykepleier blir det ikke fattet vedtak om tvang somatisk helsehjelp, og det er lite kunnskap om hvem som kan fatte vedtak i slike situasjoner.

I intervju opplyses det om at flere pasienter burde hatt vedtak, men at vedtak ikke er fattet.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Styring

Fylkesmannen vurderer at kommunen ikke arbeider systematisk med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet i virksomheten.

Kommunen har jevnlige ledermøter, sykepleierne har fagmøter og sykehjemmet har avdelingsmøter en gang i måneden. Temaet for tilsynet blir ikke systematisk fulgt opp mellom og av de ulike ansvarsnivåene i organisasjonen. Gjennom intervjuene kommer det frem at det er lite kommunikasjon om tilsynets tema mellom nivåene. Det er positivt at sykepleierne har etablert et fast møtepunkt hvor tvang somatisk helsehjelp er tema.

Kommunen har ikke rutiner eller stillingsbeskrivelser som synliggjør ansvarsfordeling på området. Intervju tydeliggjør denne usikkerheten. Rutiner som er utarbeidet er i varierende grad kjent for personalet.

På bakgrunn av det som er nevnt ovenfor er delegasjon av ansvar og oppgaver uklare og ikke tilstrekkelig kjent. Manglende oppfølging av tilsynets tema kan representere en risiko for at pasientene ikke får nødvendig helsehjelp. jf. §§ 6a og 7a.

Tvungen somatisk helsehjelp er et særlig risikoområde, fordi konsekvensene av de vurderinger og avgjørelser som tas, har stor betydning for pasientene. Kommunen har et ansvar for å ha oversikt over områder hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav. Kommunen har ikke gjennomført regelmessige ROS-analyser, noe som kan medføre større risiko for svikt på området.

Kommunen skal ha oversikt over og gjennomgå avvik, slik at uønskede hendelser kan forebygges, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§, 6g, 7c og 8e. Kommunen sikrer ikke at avvik blir håndtert fortløpende på en forsvarlig måte. Flere av avvikene omhandler samme forhold, uten at dette har ført til forbedring i virksomheten. Konsekvensene av manglende oppfølging er at personalet ikke skriver avvik. Videre sikrer ikke kommunen at alle ansatte har tilgang til eller fått opplæring i bruk av avvikssystemet (QM+).

Opplæring

Etter forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring §§ 6f og 7b skal kommunen ha oversikt over medarbeidernes kompetanse og behov for opplæring. Kommunen har et ansvar for at helsepersonell har nødvendig kunnskap og kompetanse om tvungen somatisk helsehjelp for å kunne etterleve krav i pbrl. kapittel 4 A og for å kunne utføre jobben sin på en faglig forsvarlig og god måte.

I avviksmeldingene kommer det frem at det er behov for generell opplæring på tvang somatisk helsehjelp, samt spesielt håndtering av utagerende pasienter. Kommunen sikrer ikke at personalgruppen får tilstrekkelig opplæring om tvang somatisk helsehjelp. Det er positivt at kommunen tilbyr e-læringskurs på området, men det er uklart om alle er informert om dette og om det følges opp av ledelsen.

Journalføring

Vedtak om helsehjelp som pasienten motsetter seg, skal dokumenteres i pasientens journal. Helsepersonell plikter å føre journal. Den som yter helsehjelp, skal skrive ned eller registrere nødvendige og relevante opplysninger om pasienten og helsehjelpen i en journal for den enkelte pasient. Det skal være en fortløpende dokumentasjon, og hvert tiltak og hver gjennomføring av tiltaket skal dokumenteres. Det må også komme frem hvilke tillitsskapende tiltak som har vært prøvd. Dokumentasjonsplikten skal bidra til kvalitet og kontinuitet i behandlingen, og gi mulighet til å etterprøve den helsehjelpen som er gitt. Dokumentasjonsplikten er spesifisert både i helsepersonelloven og journalforskriften. Plikten til å føre journal og hva journalen skal inneholde, går fram av helsepersonelloven §§ 39 og 40, samt pasientjournalforskriften § 8. Blant annet skal man registrere avgjørelsen om at pasienten ikke har samtykkekompetanse, hvem som samtykker på vegne av pasienten, og om pasienten har motsatt seg helsehjelpen.

Ved gjennomgang av de vedtakene kommunen har fattet, ser vi at vurdering av tillitsskapende tiltak, motstand, samtykkekompetanse og om vilkårene for å yte helsehjelp under tvang er vurdert.

Disse vurderingene finner vi ikke igjen pasientenes journal. Vedtak er ikke vedlagt journal. Manglende dokumentasjon av at for eksempel motstand, kan føre til at vedtak om tvang somatisk helsehjelp ikke fattes. Manglende beskrivelse av tillitsskapende tiltak kan føre til at det utøves uhjemlet tvang.

Vedtak

Kommunen plikter etter pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A å fatte vedtak når somatisk helsehjelp må gjennomføres med tvang, og evalueres forløpende, samt avbrytes straks vilkårene ikke er oppfylt.

Fylkesmannen vurderer at kommunen ikke følger reglene i pbrl. kap. 4A. Det fattes ikke vedtak for pasienter som burde ha vedtak. Videre evalueres ikke vedtak, med den følge at tvangen ikke avbrytes når vilkårene ikke lenger er til stede.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Fylkesmannens konklusjon:

Sørfold kommune sikrer ikke at tvang somatisk helsehjelp planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i henhold til forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring.

Sørfold kommune sikrer ikke at alle ansatte får tilstrekkelig opplæring om tvang somatisk helsehjelp.

Sørfold kommune sikrer ikke at relevante og nødvendige opplysninger i tilstrekkelig grad dokumenteres i pasientenes journal.

Sørfold kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad at helsetjenester til pasienter på sykehjem blir utført i samsvar med lovkravene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 og 4A.

Dette er brudd på

  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1
  • Helsepersonelloven §§ 39 og 40 og pasientjournalforskriften §§ 4 og 8
  • Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A

Kommunens praksis på dette området medfører en risiko for at pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelp, ikke får nødvendig helsehjelp og at helsehjelpen blir gitt med tvang uten at dette skjer i henhold til regelverket.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Fylkesmannen ber Sørfold kommune om å sikre at det blir gjort en forsvarlig vurdering av samtykkekompetansen og helsehjelpens nødvendighet, der helsepersonell identifiserer behov for helsehjelp hos en pasient som yter motstand. Videre at systematiske tillitsskapende tiltak blir prøvd og at vedtak blir fattet i tråd med regelverket, der frivillighet ikke oppnås.

Påpekte lovbrudd er ikke fanget opp gjennom kommunens ordinære styringstiltak. Kommunen må derfor iverksette nødvendige tiltak for å ha kontroll med at tvungen somatisk helsehjelp blir gitt innenfor gjeldende regelverk, og at eventuelle svikt kan oppdages og rettes

For å vurdere om tjenesten er tilfredsstillende endret, ber vi om at dere innen en måned utarbeider og oversender en plan for:

  • Hvordan Sørfold kommune skal sikre at tvang somatisk helsehjelp planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i henhold til forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring
  • Hvilke tiltak som er gjennomført eller skal gjennomføres, tidsfrister for iverksetting og hvem som har ansvaret for disse
  • Hvordan ledelsen vil følge med på å følge opp at planlagte tiltak iverksettes og fungerer slik at praksis blir varig endret

Videre ber vi om at dere innen seks måneder oversender:

  • Kompetanseplan som sikrer at alle ansatte får tilstrekkelig opplæring tvang somatisk helsehjelp, herunder journalføring
  • Oppdaterte opplysninger om hvor langt kommunen er kommet i arbeidet som gjøres i henhold til forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring
  • Oppdaterte rutiner innenfor tilsynets tema
  • En oversikt over pasienter på sykehjemmet som har fått vurdert samtykkekompetansen
  • En oversikt over pasienter hvor det i journal er registrert motstand mot helsehjelp, samt kopi av journal for de aktuelle pasientene

Fylkesmannen er innforstått med at den pågående pandemien kan innebære et stort påtrykk for kommunens helsetjeneste. Samtidig er vi av den oppfatning at tvungen somatisk helsehjelp omhandler en svært sårbar gruppe mennesker og at kommunen derfor må prioritere dette tjenesteområdet høyt. Ved særskilte utfordringer med tidsfristene kan vi kontaktes.

Med hilsen

Morten Juul Sundnes (e.f.)
fylkeslege

Mathilde Søreng
rådgiver

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 08.06.2020.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Sørfold kommune, og ble innledet med et kort informasjonsmøte 22.10.2020. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 23.03.2020. Intervju med pårørende ble gjennomført per telefon 21.10.2020. Det ble ikke gjennomført befaring eller intervju med pasienter på grunn av covid-19.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Mal ROS-analyse HMS Sørfold sykehjem
  • Opplæringshefte for assistenter i pleien ved Sørfold eldresenter og Sørfold sykehjem
  • Referat fra HMS-møte 10.02.2020
  • Avviksmeldinger
  • 5 journaler
  • Oversikt ansatte Sørfold sykehjem
  • Rutiner og prosedyrer for Sørfold sykehjem
    • Prosedyre for medisinsk oppfølging og navn på tilsynslege
    • Opplærings/kompetanseplaner for tvang somatisk helsehjelp
    • Rutine for vurdering av samtykkekompetanse
    • Rutine for dokumentasjon av motstand
    • Rutine for vurdering av tillitsskapende tiltak (manglende)
    • Rutine for fortløpende vurdering av behovet for tvungen helsehjelp (manglende)
    • Rutine for samarbeid og informasjonsutveksling med pårørende og andre som kjenner pasienten godt (DigiPro)
  • Liste over pasienter som har vedtak på tvang
  • Liste over pasienter som vurderes å ha behov for vedtak på tvang
  • Organisasjonskart
  • Stillingsbeskrivelse assistent pleie og omsorg
  • Stillingsbeskrivelse autorisert hjelpepleier/omsorgsarbeider/helsefagarbeider
  • Stillingsbeskrivelse autorisert sykepleier
  • Stillingsbeskrivelse avdelingsleder institusjon
  • Stillingsbeskrivelse fagutviklingssykepleier
  • Skjema for registrering av utagering i forbindelse motstand
  • Prosedyre for primærkontakt institusjon (Saltdal sykehjem)
  • Prevalensundersøkelse av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikakurs

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Fylkesmannen intervjuet 4 pårørende per telefon.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • Rådgiver/jurist, Mathilde Søreng, Fylkesmannen i Nordland, revisjonsleder under opplæring
  • Seniorrådgiver/spesialsykepleier, Yngve Osbak, Fylkesmannen i Nordland, revisjonsleder
  • Seniorrådgiver/master i sosialt arbeid, Sita Grepp, Fylkesmannen i Nordland, revisor

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020 Tvungen somatisk helsehjelp i kommunale helse- og omsorgstjenester

Søk