Rapport - Landsomfattende tilsyn - kommunale helse- og omsorgstjenester til hjemmeboende eldre 2025 - 2026 - Rødøy 2025

Statsforvalteren i Nordland gjennomførte tilsyn med Rødøy kommune 26.05.25-28.05.25. Vi undersøkte om kommunen sikrer at hjemmetjenesten identifiserer forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre, og at det ved forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn. Utkast til rapport fra tilsynet ble oversendt 18.06.25 der kommunen ble bedt om å gi tilbakemeldinger på faktagrunnlaget dersom de oppdaget feil. Vi mottok ikke tilbakemelding fra kommunen.

Endelig rapport vil bli publisert på nettsidene til Statens helsetilsyn.

Med hilsen

Beate Iren Johansen (e.f.)
underdirektør

Linn Adele Orø Sund
seniorrådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

Sammendrag

Statsforvalteren i Nordland har gjennomført tilsyn med hjemmetjenesten i Rødøy kommune. Vi undersøkte om kommunen sikrer at hjemmetjenesten identifiserer forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre og at det ved forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak.

Tilsynet er gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn iverksatt av Statens helsetilsyn. Tidsrommet for tilsynsbesøket: 26.05.25 avsluttet med oppsummerende møte 28.05.25.

Statsforvalterens konklusjon:

Manglende systematikk i kartlegging, dokumentasjon og faglig oppfølging medfører at tjenesten i varierende grad fanger opp forverring i helsetilstanden hos hjemmeboende eldre. Når ansvarsforhold er uklare, og det ikke finnes felles rutiner eller faste møtepunkter for vurdering og evaluering, svekkes muligheten til å sette inn adekvate tiltak i tide. Dette kan føre til forsinket behandling, noe som videre kan føre til forverret helsetilstand og redusert livskvalitet for brukerne.

Samlet sett innebærer dette en svikt i tjenestene og et brudd på kravene til faglig forsvarlighet og systematisk styring etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

1.     Tilsynets tema og hvordan vi har gjennomført tilsynet

Landsomfattende tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester for perioden 2025-2026 dreier seg om ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme. Dette tilsynet er en av flere tilsynsaktiviteter som blir gjennomført i løpet av disse to årene, og inngår i den overordnede tilsynssatsningen på helse- og omsorgstjenester til eldre i perioden 2024-2027.

Tema for denne tilsynsaktiviteten er om forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre blir identifisert, og om forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak. Tilsynet er avgrenset til å gjelde hjemmeboende eldre over 75 år og som har langvarig behov for helsehjelp i hjemmet.

Tilsynet har som formål å rette oppmerksomheten mot betydningen av tidlig oppdagelse av forverring i helsetilstand og funksjonsnivå hos eldre, og hva som kreves av kommunen for å ivareta dette. For pasienten kan tidlig oppdagelse av forverring bety høyere grad av livskvalitet og selvstendighet, samt bedre behandlingsmuligheter med økt sjanse for effektiv behandling. Tidlig oppdagelse kan også forhindre at mindre helseutfordringer utvikler seg til en alvorlig tilstand, som igjen kan redusere behovet for sykehusinnleggelser. Samtidig kan det avlaste pårørende og være samfunnsøkonomisk gunstig.

Tilsynet bygger på systemrevisjon som metode for å se sammenhengen mellom praksis og kommunes styring av tjenesten og arbeid med kvalitetsforbedring. Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for tilsynet, og undersøkelsene har bestått av dokument- og journalgjennomgang, intervjuer og pasienterfaringer. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra pasientjournaler for å se om kommunens praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientenes tilbakemeldinger og erfaringer med hjemmebasert helsehjelp er viktig informasjon for å belyse kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Et utvalg pasienter har besvart en spørreundersøkelse utarbeidet for dette tilsynet. Normeringen av god praksis er nærmere konkretisert i rapportens kapittel 4-1 og 4.2.

2.     Rettslig grunnlag for tilsynet

Tilsynet er gjennomført som et lovlighetstilsyn med hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4. Vi gir her en oversikt over hvilke lov- og forskriftsbestemmelser som er lagt til grunn i dette tilsynet.

2.1  Krav til forsvarlighet

Forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, som stiller krav til innholdet i tjenester som kommunen tilbyr. Forsvarlighetskravet innebærer at tjenestene skal være en viss kvalitet og omfang, de skal ytes i tide og være helhetlige og koordinerte.

2.2  Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Kravet om forsvarlighet henger tett sammen med kravet om å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og bruker- og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

Forsvarlighetskravet omfatter videre en plikt for kommunen til å legge til rette for at helsepersonellet kan oppfylle sine plikter. I dette tilsynet innebærer det undersøkelser av om kommunen legger til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp etter helsepersonelloven § 4 og oppfylle dokumentasjonsplikten i helsepersonelloven § 39.

Kravet om å legge til rette for forsvarlige tjenester i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 omfatter også å sikre tilstrekkelig fagkompetanse i tjenesten. Denne delen av forsvarlighetskravet henger sammen med kommunens overordnede ansvar for å iverksette tiltak som sikrer at virksomhetens aktiviteter blir planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten tydeliggjør og utdyper innholdet i kravet til styring og kvalitetsforbedring.

2.3  Pasient- og brukerrettigheter

Pasienten/pårørende har rett på informasjon og til å medvirke i de ulike valg som skal gjøres i forbindelse med et behandlingsforløp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1, 3-2, 3-3 og 3-5. Involveringen er videre viktig for å sikre at hjemmetjenesten har oppdatert informasjon om pasienten.

3.     Kommunens organisering og styringssystem for hjemmebaserte tjenester

Kommunens styringssystem for de hjemmebaserte tjenestene skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og være dokumentert i den form og omfang som er nødvendig for å sikre at praksis er i tråd med lovpålagte krav.

I dette kapitlet gir vi en kort presentasjon av kommunens organisering og styringssystem for hjemmebaserte tjenester. Presentasjonen har ikke til hensikt å gi en full oversikt over alle styringsaktiviteter- og prosesser, men er tilpasset de opplysninger som kom fram i tilsynet med størst betydning for tilsynets tema.

Rødøy kommune er en liten kommune med ca. 1200 innbyggere og ligger i skjæringspunktet Salten/Helgeland. Det er utfordrende geografi i kommunen med mange øyer og fergeforbindelser. Kommunesenteret ligger på Vågaholmen og der ligger også kommunens et av to sykehjem, som også er base for den delen av hjemmetjenesten vi har undersøkt. Kommunen har også en base på Rødøya, med fire brukere av hjemmetjenester. Da ikke alle var i vår målgruppe, ble de ikke innlemmet i tilsynet.

Hjemmetjenesten har for tiden en konstituert leder som har vært i stillingen siden august 2024. Leder for hjemmetjenesten har ukentlige møter med ledergruppa i kommunen og det er kommunalsjef helse og omsorg som kaller inn til og leder møtene. Det skrives ikke referat fra disse møtene. Kommunalsjef helse og omsorg var ikke til stede under tilsynet, men hadde en stedfortreder som fulgte tilsynet fra oppstartsmøtet til oppsummerende møte. Vedkommende har stillingstittel spesialkonsulent og har et nært samarbeid med kommunalsjefen i det daglige.

Kommunalsjefen har ukentlige møter med kommunaldirektøren. Ut fra informasjonen vi fikk i intervju med kommunaldirektøren, fremstod det som at han hadde god oversikt over sektor omsorg, som hjemmetjenesten er organisert under.

Hjemmetjenesten består av totalt 13 ansatte inkludert leder. Av disse 13 er det en vernepleier (leder), 6 sykepleiere, 2 helsefagarbeidere, 2 hjelpepleiere og to assistenter, der den ene er fast vikar.

Statsforvalteren har ikke fått tilsendt styrende dokumenter i forkant av tilsynet. Kommunen har ikke utarbeidet organisasjonskart og har ikke stillingsbeskrivelser for noen av stillingene i organisasjonen. Hjemmetjenesten bruker Digipro og har tilgang på rutiner gjennom denne portalen. Vi ba om å få en oversikt over hvilke rutiner hjemmetjenesten aktivt bruker og mottok da kartleggingsskjema, News observasjonskurve, opplæring ansatt, vurderingsverktøy for fallrisiko (Stratify), vurdering av risiko for underernæring (MST) og et organisasjonskart som var laget for anledningen. Samtlige skjema var skrevet ut fra Digipro og var ikke tilpasset lokale forhold. Det viste seg underveis i tilsynet at kartleggingsskjemaet vi mottok var til bruk for saksbehandler og brukes ved hjemmebesøk og tildeling av tjenester.

Underveis i intervjuene fremkom det at tjenesten har flere rutiner de benytter som Statsforvalteren ikke hadde fått informasjon om. Dette var arbeidsliste for sykepleier/ vernepleier på topp, rutiner for dag/aften/nattevakt, sykepleierrutiner, ansvarsvakts rutiner og sjekkliste for utstyr. Det viste seg etter hvert at disse rutinene, unntatt de to siste, gjelder kun for sykehjemmet.

Kommunen bruker Compilo som avvikssystem. Vi ba om å få oversendt avvikene knyttet til hjemmetjenesten de siste seks månedene, men vi fikk beskjed før ankomst om at det ikke var noen avvik registrert av eller på hjemmetjenesten i den perioden. Underveis i tilsynet viste det seg at det var ett avvik som var meldt, der en person som hadde fått tildelt trygghetsalarm ikke var registrert som bruker i hjemmetjenesten.

Kommunen kjøper journalsystem gjennom Bodø kommune og bruker for tiden Gerica. I praksis innebærer dette at Bodø kommune styrer tilganger til journalsystemet og det er Bodø kommune vi har forholdt oss til for å få oversendt journaler.

Hjemmetjenesten bruker mobiltelefon (LMP) for å lese tiltaksplan når de er ute hos brukerne i hjemmetjenesten. Appen på mobilen er utformet slik at den ansatte ser informasjon om pasienten og tiltaksplanen. Det er kun anledning til å kvittere ut oppdraget, og man må logge seg på Ipad eller pc for å dokumentere ut over dette.

4.     Presentasjon av faktum og vurdering av funnene

Vurderinger av kommunens praksis bygger på Helsedirektoratets nasjonale faglige råd, «Tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand», Helsedirektoratet nasjonale veileder, “Oppfølging av personer med store og sammensatte behov” og relevant fagteori om sykepleie.

I dette kapitlet vil Statsforvalteren presentere faktum vi har lagt til grunn og hvordan vi har vurdert faktumet opp mot lovkravene som er undersøkt i tilsynet. Hvert undersøkelsesområde presenteres hver for seg med Statsforvalterens vurdering.

I forkant av tilsynet ba vi om å få tilsendt ti pasientjournaler på pasienter over 75 år og der det hadde vært en forverring i helsetilstanden. Dette lot seg ikke gjøre ettersom utvalget i kommunen ikke tillot det. Tjenesten har rundt 20 tjenestemottakere og vi har derfor gjennomgått journaler til 13 pasienter, der 3 av pasientene var rett i underkant av 75 år og det var heller ikke alle som hadde hatt ei forverring i helsetilstanden. Vi mener likevel at vi ut fra utvalget har fått et bilde av praksis og ser en tendens i pasientoppfølgingen.

Vi hadde intervju med 9 av de 13 ansatte i hjemmetjenesten, noen i hver stillingsgruppe. Vi ba i forkant av tilsynet hjemmetjenesten om å dele ut et spørreskjema til brukerne av hjemmetjenesten. Vi fikk svar fra 8 brukere.

4.1.  Om kommunen identifiserer forverring i helsetilstand og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre

Normering av god praksis for å identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

Statsforvalteren har for undersøkelsen tatt utgangspunkt i målepunkter som er vesentlige for å kunne identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå. Målepunktene er hver for seg og samlet en angivelse av god praksis, og innebærer at hjemmetjenesten:

• fanger opp nye eller endrede symptomer og tegn som skal føre til handling, også utover det som er beskrevet i pasientens journal eller tiltaksplan
• dokumenterer og formidler observasjoner på en måte som gjør det mulig å følge med på utvikling over tid
• bygger observasjoner på oppdatert informasjon om pasientens helsetilstand og funksjonsnivå
• følger med på om behandlingstiltak har ønsket effekt
• regelmessig og systematisk vurderer pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Hvorvidt avvik fra god praksis innebærer brudd på kravet om forsvarlige tjenester avhenger av hvor stort avviket fra god praksis er, omfanget og hvilken risiko og konsekvens avviket har for pasientene. Kommunens praksis med å følge med på pasientens helsetilstand og funksjonsnivå.

De ansatte i hjemmetjenesten jobber også inne på sykehjemmet, Alderstun. På hver vakt er en av de ansatte satt opp til å være ute i hjemmetjenesten. Det fremkom i intervju at det hovedsakelig er hjelpepleier, helsefagarbeider eller assistent som blir satt til å være ute, ettersom det skal være sykepleier tilgjengelig inne på sykehjemmet. Dersom det skal gjøres helsefaglige oppgaver hos noen i hjemmetjenesten, blir det tatt høyde for dette, og det blir da satt opp sykepleier ute. Når arbeidsplanen settes opp, blir det vektlagt at vedkommende som skal være ute i hjemmetjenesten er trygg på arbeidsoppgavene og har kjennskap til brukerne.

I journalgjennomgangen så vi at brukerkortene hos flere av brukerne ikke var oppdatert. Det var ikke ført opp journalansvarlig. I samtale med flere av lederne i kommunen, fremkom det at ingen visste hvem som var journalansvarlig og heller ikke at dette var et lovkrav. I intervju med de ansatte fremkom det at ingen av brukerne i hjemmetjenesten har primærkontakt. Vi oppfattet at tjenesten ikke hadde sett behov for å ha primærkontakter og de vektla at tjenesten hadde oppført pårørende som de kunne kontakte ved behov. Det var i det hele tatt forskjell på rutinene inne på sykehjemmet og i hjemmetjenesten.

I samtale med leder fikk vi informasjon om at det var en legeoppgave å vurdere samtykkekompetanse hos brukerne, og å registrere dette i journalen til brukeren. Ved journalgjennomgang fant vi at det var gjort èn slik vurdering, men at denne vurderingen fremgikk av saksopplysninger i tilknytning til pasientens vedtak om tjenester og ikke overført til journal.

Det eksisterer få skriftlige dokumenter som beskriver styringssystemet i kommunen, og vi mottok ingen dokumenter som beskrev styringen i forkant av tilsynet. Det fremkom i samtale med lederne i kommunen at kommunen ikke har organisasjonskart, men det ble laget et organisasjonskart for helse og omsorg i Rødøy til oss for anledningen. Videre er det ingen stillingsbeskrivelser eller andre dokumenter som viser ansvarsfordeling i organisasjonen, og følgelig heller ikke i hjemmetjenesten.

På forespørsel fikk vi oversendt prosedyrene som er i bruk i hjemmetjenesten. Ved gjennomgang av disse, viste det seg at de fleste beskriver arbeidsoppgaver på sykehjemmet og ikke i hjemmetjenesten. Rutine for ansvarsvakt inneholder fire kulepunkter, men ingen av punktene beskriver hva ansvaret innebærer. Vi fikk også utskrift av skjema for vurdering av risiko for underernæring (MST) og skjema for vurdering av fallrisiko. Begge er utskrevet fra Digipro. I intervju fikk vi informasjon om at det er lite skjemaer i bruk i tjenesten. Skjemaene er tilgjengelig for de ansatte, men det er ikke praksis for å bruke disse.

Da vi fikk oversendt kartleggingsskjema i forkant av tilsynet, utgikk vi fra at det var hjemmetjenesten som brukte dette for å kartlegge nye pasienter. Det fremkom etter hvert i intervju at dette skjemaet blir benyttet av saksbehandleren i kommunen når vedkommende skal tildele tjenester.

Saksbehandler overfører brukeropplysninger og IPLOS-registrering til Gerica og makulerer deretter skjemaet. Opplysningene fra kartleggingen overføres muntlig til avdelingsleder i hjemmetjenesten i møter som avholdes ukentlig. Hjemmetjenesten har ingen selvstendig kartlegging av nye brukere, men utformer tiltak på bakgrunn av informasjon som fremkommer i disse møtene. Det skrives ikke referat fra disse møtene. I en av journalene stod det i vedtaket at brukeren skulle ha tilsyn med fokus på ernæring. I tiltaksplanen til brukeren er det kun ført opp tilsyn for trygging.

Alle brukerne i hjemmetjenesten har tiltaksplaner, men det er varierende hvor beskrivende disse er. Det foreligger ingen rutine eller beskrivelse av hvem som har ansvar for å holde tiltaksplanene oppdatert, men ifølge de ansatte er dette et ansvar alle har og har fått opplæring i å gjøre. Vi fikk også informasjon om at det i tjenesten er to superbrukere i Gerica og at en av dem har gitt tilbud til alle om kompetanseheving før ferien.

Ved gjennomgang av journaler fant vi at de fleste ansatte dokumenterte opplysninger om pasienten i løpende journal eller sammenfattet all journaldokumentasjon under et tiltaksområde. Dette var praksis selv om alle pasientene hadde tiltaksplan med flere tiltak. Det ble forklart at de ansatte kun har anledning til å kvittere ut besøket på mobilen de bærer med seg, og må logge seg på pc for å få tilgang til å dokumentere under det aktuelle tiltaket.

Journalsystemet var utformet slik at assistenter og helsefagarbeidere ikke hadde tilgang til PLO- meldinger. Dette hadde tjenesten løst ved å klippe ut PLO-meldinger og lime inn i løpende journal, slik at alle ansatte kunne holde seg oppdatert. Vi fikk informasjon om at ansvarsvakt skal sjekke pc for PLO-meldinger. I rutinen for ansvarsvakt står det at PLO skal sjekkes to ganger per vakt. I tillegg følges dette opp av avdelingsleder og saksbehandler i kommunen.

Dersom det var behov for å gi beskjeder, ble det brukt beskjedbok på vaktrommet. Alle vi snakket med var kjent med beskjedboka og sjekket den før de dro ut på ruta. Vi fikk beskrevet at beskjedboka var plassert rett ved bilnøkkelen, så det var naturlig å se i beskjedboka før man kjørte ut. Vi så i journalen at løpende journal ble brukt til å formidle beskjeder, og disse var gjerne også ført opp i beskjedboka. Selv om journalsystemet hadde en funksjon for å utveksle beskjeder var denne lite i bruk. Flere av de ansatte sa at de ikke hadde satt seg inn i dette fordi de uansett skulle gå over til et nytt journalsystem om ikke lenge.

Det gjennomføres personalmøter jevnlig, 3-4 møter årlig. Det legges til rette for at de ansatte som ikke har vakt kan delta på Teams. Det skrives referat fra møtene, som legges i felles Teamsgruppe. Det diskuteres lite brukerinformasjon på disse møtene ettersom personalet på kjøkkenet også deltar på møtene. Ut over personalmøter er det ingen møtearenaer der de ansatte kan drøfte og evaluere tjenester til de ulike brukerne.

Statsforvalterens vurdering

Selv om saksbehandler i kommunen foretar ei grundig kartlegging av nye pasienter, har hjemmetjenesten et selvstendig ansvar for å foreta ei faglig vurdering ved oppstart, for å sikre at tjenestene som gis er forsvarlige og tilpasset brukerens faktiske behov. Det er et krav at alle pasienter skal vurderes for risiko for underernæring ved oppstart av helse- og omsorgstjenester og deretter etter en gitt frekvens. Det var gjennomgående lite kartlegging av brukerne, selv der det var anført at de skulle følge med på ernæring eller at bruker var plaget med svimmelhet. Når hjemmetjenesten ikke har praksis for selv å kartlegge pasienter ved oppstart av helsetjenester, vil det være en risiko for at tiltakene ikke bygger på riktig og oppdatert informasjon om brukerens helsetilstand og funksjonsnivå. Dette gjelder også når det ikke er et system for å holde informasjon om pasienten oppdatert.

Tjenesten har ikke etablert et system for å sikre bruker- og pårørendemedvirkning, eksempelvis i form av primærkontakt. Selv om tjenesten visste hvem som var nærmeste pårørende og hadde god kontakt med disse, var det ikke etablert et system som sikret at bruker og pårørende kunne kontakte en kjent person i tjenesten ved behov. Det er ikke et lovkrav at brukerne i hjemmetjenesten skal ha primærkontakt, men er anbefalt fra Helsedirektoratet for å sikre koordinerte og helhetlige tjenester, og for å ivareta bruker- og pårørendemedvirkningen.

4.2  Om forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak

Normering av god praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Statsforvalteren har i undersøkelsen tatt utgangspunkt i at pasienter skal få rett hjelp til rett tid. Hvilke tiltak som er nødvendige ved forverring hos pasienten vil avhenge av hvor akutt situasjonen er, og hva forverringen består i.

Statsforvalteren har tatt utgangspunkt i følgende målepunkter, som hver for seg og samlet, gir en angivelse av god praksis. God praksis for oppfølging med nødvendige tiltak, innebærer at hjemmetjenesten:

• følger opp med kartlegging og vurdering når det er nødvendig for å få en klarere forståelse av forverringen
• gjennomfører nødvendige tiltak, undersøkelser og målinger ved behov
• endrer tiltakene i helsehjelpen ved behov
• kontakter andre instanser for vurdering av tiltak, bistand eller faglig veiledning når dette er påkrevd
• kontakter fastlege eller andre instanser for å vurdere behov for endret behandling eller omsorgsnivå

Hvorvidt avvik fra god praksis innebærer brudd på kravet om forsvarlige tjenester avhenger av hvor stort avviket fra god praksis er, omfanget og hvilken risiko og konsekvens avviket har for pasientene.

Kommunens praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Kartlegging og faglig vurdering ble i liten grad dokumentert i forbindelse med oppdaget forverring i tilstanden. Praksis i tjenesten var at de ansatte ga beskjed til avdelingsleder, som kontaktet saksbehandler, når det var behov for økte tjenester. Tiltak ble ofte igangsatt før saksbehandler hadde fattet vedtak, dersom hjemmetjenesten vurderte at det var nødvendig. Endringer som medførte behov for hyppig oppfølging eller vesentlig endring av tiltak, førte oftest til innleggelse i KAD eller korttidsopphold.

Journalene vi har gjennomgått viser at det ikke er en konsekvent praksis for å registrere IPLOS på brukerne i hjemmetjenesten. Dette bekreftes av både ansatte og ledere i tjenesten. Vi fikk informasjon om at det er rutiner for å registrere IPLOS på pasientene på sykehjemmet hver tredje måned, men det eksisterer ikke rutiner for dette i hjemmetjenesten. Hos en av pasientene ble det tatt IPLOS i august 2024 og vedkommende fikk da 2,70 i skår. Det ble i april 2025 tatt ny IPLOS og skåren hadde da økt til 3,60 uten at det har vært revisjon av tiltaksplanen eller nedtegnelser om dette i journalen. Et annet eksempel er en bruker som opplever forverring av helsetilstanden i januar 2025, som resulterer i sykehusinnleggelse i mars 2025. Her er IPLOS ikke oppdatert siden 2020.

I journalen til en annen bruker med kjent kognitiv svikt, fant vi hyppige registreringer over en periode på seks måneder på at brukeren sa hen hadde spist, selv om det ikke var spor etter det. Det var også nedtegnelser i journal som tilsa at tjenesten ofte kastet gammel mat, og at middagsmat som var gjort klar ikke hadde blitt spist. Tjenesten fulgte opp vekt på vedkommende, men observasjonene utløste ingen form for evaluering eller endring av tiltaket.

Vi fant at det er praksis i hjemmetjenesten for å ta målinger (blodtrykk, puls og vekt) på alle brukere i hjemmetjenesten månedlig. Ifølge avdelingsleder er det tjenesten som ønsker å følge med på dette, og alle ansatte er opplært i bruk av måleinstrumenter. Vi kunne ikke finne at det var foretatt faglige vurderinger knyttet opp mot målingene. De ansatte hadde lav terskel for å ta målinger av brukerne, ettersom de har med seg utstyrssekk i bilen til enhver tid. Vi fikk informasjon om at de ansatte var behjelpelig med å hjelpe brukerne å få legetime hos sin fastlege hvis tjenesten eller brukeren så behov for det.

I samtale med de ansatte får vi informasjon om at de ansatte vet hvem de skal kontakte dersom de har behov for å rådføre seg. I første omgang skal ansvarsvakt konsulteres, ettersom dette skal være sykepleier. Vi fant likevel at det ikke alltid var sykepleier tilgjengelig på vakt. Vi fikk da informasjon om at avdelingsleder eller lege kunne kontaktes. Dette var ikke nedskrevet noe sted, men alle de ansatte visste dette.

Gjennom samtaler med de ansatte fikk vi inntrykk av at terskelen er lav for å kontakte fastlege eller sykehus dersom noe var uavklart rundt pasientene. Flere av sykepleierne opplyste at de kunne ta opp problemstillinger knyttet til brukere i hjemmesykepleien med sykehjemslege når det var ukentlig visitt. Kommunen har fire legehjemler, men bare to er besatt. Sannsynligheten er derfor stor for at sykehjemslegen også er fastlege for flere av pasientene i hjemmetjenesten.

Avdelingsleder har stort fokus på kompetanseheving for de ansatte. Det er utarbeidet en kursoversikt over ulike kurs de ansatte må ta. Gjennom DigiPro helse har de ansatte tilgang på både prosedyrer og kurs. Leder får jevnlige rapporter fra Digipro over hvilke kurs de ansatte har tatt og kan på denne måten følge med på den enkelte. Alle ansatte har tatt ProAct og tjenesten har med seg sekk med utstyr til målinger når de er ute i hjemmetjenesten. Gjennom intervju med de ansatte, er det tydelig at de ansatte er sin egen kompetanse bevisst og at de tar kontakt med ansvarsvakt eller lege når det er behov. Ut fra journalene vi har sett gjennom, er det tilsynelatende god elektronisk kommunikasjon (PLO-meldinger) mellom hjemmetjenesten og legetjenesten angående pasientene. Det foreligger ingen samhandlingsrutine mellom legetjenesten og hjemmetjenesten der forventninger er avklart, men i hjemmetjenesten var det en felles oppfatning om at legene skulle benytte Gerica, blant annet for å registrere legemidler og samtykkekompetanse. Ledelsen i kommunen og hjemmetjenesten var ikke samstemt i om lege skulle ha tilgang til Gerica, eller om det var tjenesten sitt ansvar å oppdatere journal, med utgangspunkt i opplysninger gitt av lege gjennom samtale eller PLO- meldinger.

I forkant av tilsynet, delte hjemmetjenesten ut spørreskjema til alle brukerne i hjemmetjenesten ettersom vi hadde bedt om tilgang til alle journalene. Spørreskjemaene ble ikke merket da hjemmetjenesten samlet de inn og vi vet derfor ikke om vi har fått svar fra de brukerne vi gjennomgikk journalene til. Vi har likevel valgt å referere til spørreundersøkelsen fordi vi tenker at den gir et innblikk i brukernes opplevelse av hjemmetjenesten. Fem av åtte svarer at de har en fast person i kommunen de kan kontakte dersom de har behov. Det er uvisst om denne personen er ansatt i hjemmetjenesten, eller om det er lege eller andre de refererer til.

Statsforvalterens vurdering

Det er gjennomgående høy observasjonskompetanse hos de ansatte i hjemmetjenesten. Tjenesten tar målinger av sine brukere på regelmessig basis, og følger på denne måten med på utviklingen i brukernes tilstand. Målingene er ikke knyttet til et dokumentert behov for oppfølging, ikke faglig vurdert eller ordinert av lege. Tjenesten har ikke en felles praksis for hvor observasjoner skal dokumenteres og evalueres, og det vil derfor være utfordrende å følge med på utvikling over tid.

Ansvarsforholdene i tjenesten er uklare, og det er ikke definert møtepunkter for å drøfte eller evaluere brukere og om tiltak har ønsket effekt. I nasjonale faglige råd er det spesifisert at virksomheten bør ha skriftlige rutiner for systematiske observasjoner av pasienters vitale funksjoner. Rutinene bør spesifisere hvem som skal kontaktes og hvordan dette skal foregå.

Det er også et faglig råd at virksomheten bør etablere rutiner for varsling og respons ved tegn på forverret tilstand. Selv om de ansatte kjenner brukerne godt og har lav terskel for å kontakte annet medisinsk personell, vil det være risiko knyttet til vurderinger av brukernes tilstand når det ikke er etablert et system som sikrer at dette blir gjort.

5.      Hovedkonklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4. Manglende systematikk i kartlegging, dokumentasjon og faglig oppfølging medfører at tjenesten i varierende grad fanger opp forverring i helsetilstanden hos hjemmeboende eldre. Når ansvarsforhold er uklare, og det ikke finnes felles rutiner eller faste møtepunkter for vurdering og evaluering, svekkes muligheten til å sette inn riktige tiltak i tide. Dette kan føre til forsinket behandling, noe som videre kan føre til forverret helsetilstand og redusert livskvalitet for brukerne.

Samlet sett innebærer dette en svikt i tjenestene og et brudd på kravene til faglig forsvarlighet og systematisk styring etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

6.      Oppfølging av påpekte lovbrudd

Kommunen har et selvstendig ansvar for å etterleve krav til forsvarlige tjenester. I dette kapittelet redegjør vi for hva vi forventer kommunen skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for pasienten blir ivaretatt.

For at tiltak skal føre til forbedret praksis, forutsetter Statsforvalteren at kommunen setter seg inn i tilsynsrapportens kapittel 3 og 4 i sin planlegging og gjennomføring av forbedringsarbeidet. Det er opp til kommunen selv å bestemme hvordan lovbruddet skal følges opp for å forbedre hjemmetjenestens oppfølging av hjemmeboende eldre.

For at tilsynet skal kunne avsluttes er det nødvendig at kommunen oversender dokumentasjon. Det omfatter i første omgang en plan for forbedringsarbeidet, med kommunens egne frister og angivelse av hvordan kommunen vil følge med på at om de iverksatte tiltakene fører til forbedring av tjenestene. Vi ber om at slik plan sendes oss innen 31.08.25.

Kommunen må selv kontrollere at oppfølgingen av lovbrudd fører til forbedring i tjenesten slik at påpekte lovbrudd rettes. Dokumentasjon på kommunens egen kontroll med resultatet sendes Statsforvalteren innen 01.03.26. Dokumentasjonen skal også omfatte beskrivelse av hvordan et forbedret styringssystem er egnet til å etablere ny praksis, og hvordan praksis kan følges opp over tid.

Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på https://www.helsetilsynet.no/tilsyn/tilsynsrapporter/.

Med hilsen

Beate Iren Johansen
underdirektør

Linn Sund
seniorrådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2025-2026 Ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme

Søk etter tilsynsrapporter

Søk