Helsetilsynet

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Trondheim kommune v/Byåsen BoA , heretter omtalt som kommunen, den 30. september, og 1. og 2. oktober 2019. Det ble gjennomført samtaler med pårørende. I tillegg gjennomførte vi samtaler med brukere av tjenesten den 10. og 11. september 2019.

Ved tilsynet undersøkte vi om Trondheim kommune v/Byåsen BoA gjennom systematisk styring og ledelse sikrer forsvarlige helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming over 18 år som bor i egen, leid eller eid bolig.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Fylkesmannens konklusjon:

Trondheim kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse for alle personer med utviklingshemming over 18 år.

Dette er brudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr 6 jf §§ 4-1, 3-1 tredje ledd. og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten. Pbrl §§ 3-1 til 3-3, og 3-5.

Foreløpig rapport ble oversendt Trondheim kommune ved kontaktperson Linda Blekkan den 07.11.2019. Trondheim kommune har gitt tilbakemelding i e post av 25.11.2019. Rapporten er korrigert i henhold til tilbakemelding.

Vedlagt følger endelig rapport. Rapporten beskriver de samlede observasjoner og funn fra tilsynet.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Dette tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon. Fylkesmannen har undersøkt om Trondheim kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer forsvarlige omsorgstjenester til personer med utviklingshemming over 18 år som bor i egen, leid eller eid bolig, og om de får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Det inngår ved undersøkelsen av temaene om kommunen legger til rette for at brukerne får medvirke, og om kommunen legger til rette for samhandling. Tilsynets tema er valgt med bakgrunn i at personer med psykisk utviklingshemming er en særlig sårbar gruppe.

Fylkesmannen undersøkte også om kommunen innhenter politiattest ved tilbud om ansettelse.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Formålet er å undersøke om virksomheten gjennom sitt styringssystem sikrer at lovens krav blir fulgt. Det betyr at ikke enhver lovstridig hendelse som eventuelt avdekkes under tilsynet vil medføre et lovbrudd på virksomhetsnivå. Det sentrale er om virksomheten har rutiner for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere sin praksis, slik at virksomheten unngår hendelser som er i strid med lovens krav. Revisjonen omfattet i dette tilfellet undersøkelse av om kommunen legger til rette for at mennesker med psykisk utviklingshemming får personlig assistanse i form av:

  • Tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
  • Bistand til aktivisering
  • Opplæring i dagliglivets gjøremål

Fylkesmannen presiserer at denne rapporten beskriver de faktiske forhold som er avdekket under revisjonen, og den gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

2.1. Forsvarlighetskravet

Kommunene skal sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester. Dette følger av hol. § 3-1. Etter pbrl. § 2-1 a er den enkelte gitt rett til nødvendig helsehjelp fra kommunehelsetjenesten.

Sammenholdt med hol. § 4-1 innebærer retten til nødvendige helse- og omsorgstjenester også krav til tjenester av forsvarlig omfang og innhold. Mennesker med utviklingshemming som har vedtak om tjenester fra kommunen utgjør ingen homogen gruppe, og bistand fra kommunens helse- og omsorgstjeneste skal vurderes ut fra konkrete behov og kommunens ressurser. Innenfor de rammer loven setter, er kommunen gitt frihet til å organisere virksomhetene og tjenestene ut fra lokale forhold og behov, men kommuner skal tilby de tjenester som fremgår av hol. § 3-2.

2.2. Internkontrollsystem

Kommunens ansvar for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Dette følger av hol. § 3-1 tredje ledd, jf. § 4-2. Internkontrollplikten er nærmere utdypet i internkontrollforskriften. Det er den som har det overordnede ansvaret for virksomheten som er rettslig forpliktet til å sørge for at det etableres og gjennomføres slik systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med nevnte forskrift, og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette. Dette følger av forskriftens § 3. Forskriften skal bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester og være et verktøy som sikrer at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Det å sikre forsvarlige tjenester er en kontinuerlig prosess som også fordrer at kommunen arbeider systematisk med kvalitetsforbedring

2.3. Personlig assistanse

Personlig assistanse omfatter praktisk bistand, opplæring og støttekontakt, jf. hol. § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b.

Bistand til egenomsorg: Personrettede oppgaver som personlig hygiene, tannstell, hjelp til av- og påkledning og hjelp til planlegging og gjennomføring av måltid.

Tilsyn: Oppfølging fra ansatte utover praktiske oppgaver eller aktiviteter som gjennomføres sammen med brukeren. Noen har behov for tilstedeværelse av ansatte hele tiden for å hindre at de skader seg selv eller andre, mens andre vil selv kunne tilkalle hjelp når de har behov.

Aktivisering: Bistand til aktiviteter som gjennomføres i og utenfor hjemmet. Aktivisering innbefatter hjelp til å opprettholde kontakt med familie og sosialt nettverk, være i fysisk aktivitet, delta på aktiviteter og hobbyer ut fra egne interesser. Aktiviteter i form av personlig assistanse må også ses i sammenheng med andre aktivitetstilbud, både individuelle som støttekontakt og dagaktivitetstilbud/arbeidstrening og generelle velferds- og aktivitetstiltak

Opplæring: Målrettede tiltak for å utvikle den enkeltes ferdigheter i dagliglivets praktiske gjøremål og personlig stell og egenomsorg.

2.4. Brukermedvirkning

Etter pbrl. § 3-1 første og annet ledd har pasient og bruker rett til å medvirke både ved utforming og ved utøvelse av helse- og omsorgstjenester. Dette innebærer at de skal gis mulighet til å bidra i planlegging, utforming, utøving og evaluering av sine tjenester.

Informasjon er en nødvendig forutsetning for å kunne ha en reell medvirkningsmulighet og for å kunne ta stilling til om en ønsker å motta hjelp. Pasienter skal etter pbrl. § 3-2 første ledd gis den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, samt om mulige risikoer og bivirkninger. Brukere er etter samme bestemmelsens åttende ledd gitt rett til den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i tjenestetilbudet og for å kunne ivareta sine rettigheter.

Brukermedvirkning innebærer en egenaktivitet som forutsetter at pasient og bruker har visse ferdigheter til å utøve selvbestemmelse. Kommunen må derfor legge til rette for at utviklingshemmede får tilrettelagt informasjon og brukermedvirkning slik at den enkelte kan bidra ut fra sine ferdigheter, både i saksbehandlingsprosesser og ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Det er et krav at informasjon til brukeren og pasienter skal tilpasses den enkeltes forutsetning og gis på en hensynsfull måte, jf. pbrl. § 3-5.

Videre følger det av hol. § 3-10 at kommunen skal sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utformingen av kommunens helse- og omsorgstjeneste. Bestemmelsen skal sikre brukermedvirkning på systemnivå og samarbeid med frivillige organisasjoner. Kommunen har en plikt til å sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utforming av det samlede helse- og omsorgstilbudet. Herunder skal virksomhetene som yter helse- og omsorgstjenester etablere systemer for innhenting av pasienter og brukeres erfaringer og synspunkter.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Organisering og kompetanse
Tjenesten for voksne utviklingshemmede i Trondheim kommune er underlagt kommunaldirektør for helse- og velferd. Tjenestene gis fra Bo – og aktivitetstilbudene (BoA) i kommunen. Det er enhetsleder i det enkelte BoA som er overordnet faglig ansvarlig for utførelsen av tjenestene, og rapporterer til kommunalsjef for kvalifisering, arbeid og velferd. Enheten har til sammen 7 avdelingsledere, hvorav den ene ivaretar aktivitetstilbud. Disse rapporterer til enhetsleder. Driftsansvarlig er bindeleddet mellom ansatte og avdelingsleder og rapporterer til avdelingsleder.

Kommunen har organisert sine tjenester i bestiller/utfører modellen, og det er Helse- og velferdskontorene i kommunen som tildeler tjenestene i form av tjenestebeskrivende vedtak. På bakgrunn av vedtakene utformes det tiltak som beskriver omfanget av tjenester og når de skal gis.

Byåsen BOA:
Byåsen BoA har 14 boliger med tilsammen 159 brukere per august 2019. I tillegg er enheten ansvarlig for å gi punkttjenester til personer som bor i egen, eid eller leid bolig.

Beskrivelse av vedtakskontor– Koordinerende enhet:
Helse- og velferdskontor Falkenborg og Lerkendal er koordinerende enhet i Trondheim kommune. De skal bidra til å samordne tjenestene og sikre helhetlige tilbud til brukerne. De har overordnet ansvar for å iverksette arbeidet med individuell plan og sikre at det er koordinator i kommunen. Helse og velferdskontorene fatter også vedtak om helse og omsorgstjenester.

Beskrivelse av dagtilbud:
Dagtilbud gis blant annet ved Stavne Gård (Byåsen produkter), Skoggruppa, Vaskeriet, Aktiv i bedrift ved Sverresborg folkemuseum, Vidarheim (2 avdelinger) og Gjenbrukssentralen.

Møtevirksomhet
Enheten har utarbeidet en plan for møtetider for høsten 2019.

Kommunalsjef gjennomfører et enhetsledernettverk med alle enhetslederne i BOA i Trondheim kommune hver 14. dag. I tillegg gjennomføres det avdelingsledernettverk en gang i måneden der minimum to avdelingsledere fra hvert bo- og aktivitetstilbud deltar, samt en av enhetslederne. Det gjennomføres ledermøte på enhet en dag i uken der alle avdelingsledere og enhetsleder møter. Her deltar også merkantile og gat-ansvarlig den første timen. Det gjennomføres utover dette også samarbeidsmøter, driftsmøter, husmøter, etc. Ansvarsgruppemøter skal tilbys 2-4 ganger per år.

Organisering og fordeling av ansvar
Det er avklart hvem som er ansvarlig for å yte tjenester til den enkelte bruker, herunder hvem som har et særlig ansvar for å følge opp bruker i hverdagen, hvem som er primærkontakt. Det er avklart hvilke oppgaver avdelingsleder, primærkontakt og driftsansvarlig har.

Kompetanse og personellstyring
Det er utarbeidet stillings/ funksjonsbeskrivelser for de ulike ansvarsnivåene og oppgavene. Ansvars- og oppgavefordelingen er kjent for de fleste ansatte.

Det er avklart at driftsleder og ansvarsvakt har ansvar for å sikre tilstrekkelig og forsvarlig bemanning. Kommunen har fastsatt hvilken kunnskap og hvilke ferdigheter de ansatte trenger for å gi de enkelte brukerne forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Alle ansatte som er satt til å yte tjenester til den enkelte bruker har kunnskap om generelle utfordringer om det å leve med utviklingshemming og ferdigheter til å tilrettelegge tjenesteytingen ut fra generell kunnskap.

Det opplyses om at alle ansatte har kunnskap om spesielle utfordringer som de brukerne de yter tjenester til har, og tilrettelegger tjenesteytingen med hensyn til den enkeltes behov. Kommunen planlegger og iverksetter kompetansetiltak.

Kommunen rekrutterer personell med utgangspunkt i kompetansevurdering. Den beskriver at det er en målsetting at andelen ansatte med relevant høgskoleutdanning skal være 50% (40% i den nye strategiplanen En bedre hverdag for alle, vedtatt av bystyret 17.10.19). Ved flere av boligene er ikke målet nådd. I tillegg er det gjennomgående et behov for helsefagarbeidere/fagarbeidere ved boligene. Det opplyses at kommunen har problemer med å rekruttere nok kvalifisert personell, særlig med 3-årig høyskoleutdanning. Kommunen har foretatt en kompetansekartlegging for hvert BoA og dokumentasjonen viser at det er foretatt en konkret kartlegging av behovet for kompetanse som tar utgangspunkt i brukernes individuelle behov.

Ved dokumentgjennomgang fant man at kommunen har en generell opplæringsplan for ny ansatte. Denne er ganske ny og vil evalueres i AMG før jul. Kommunen har i tillegg en sjekkliste for opplæring. Denne var ansatte kjent med. Alle faste ansatte deltar også på BoA-skolen etter ansettelse og de oppfordres i forkant av samlingene til å ta forskjellige e-læringskurs. Det gis vanligvis 2-3 opplæringsvakter (kan utvides ved spesielle behov hos den ansatte eller hos brukeren(e)). Det ble også lagt frem to eksempler på opplæringsplaner for enkeltbrukere. Dette finnes på alle tjenestestedene.

Kommunen innhenter politiattest ved tilbud om ansettelse.

Gjennom tilsynet kom det frem at det er travelt på vaktene og at det ved enkelte boliger kan medføre at beboerne ikke får gjennomført planlagte aktiviteter, dersom det oppstår noe utenom det vanlige f.eks sykefravær/akutte situasjoner.

Informasjon og medvirkning
Tilsynet snakket med 7 brukere og 4 foreldre. Disse ga nyttig informasjon som var sammenfallende med det tilsynet fant for øvrig.

Det er kjent for bruker og brukers representant hvem de kan kontakte ved spørsmål om tjenesten. Dette oppgis å være primærkontakt, driftsleder eller avdelingsleder.

Kommunen opplyser at informasjon og kommunikasjon tilpasses utfra brukerens forutsetninger. Dagsplan for tjenesteutøvelsen utarbeides i samarbeid med bruker og/eller brukers representant. Det er ikke skriftlige rutiner for pårørende- og brukersamarbeid, men tilsynet fikk opplyst at man har tett dialog med de fleste pårørende, og at man har fokus på brukers medbestemmelsesrett.

Ansatte er kjent med hvordan de skal forholde seg dersom brukeren ønsker endring fra planer i løpende tjenesteyting. Kommunen har rutiner for å kartlegge tjenestemottakers evne til å medvirke både i forhold til helsehjelp og i forhold til tjenesteyting. Det foreligger også en fane i Gerica hvor man krysser av fra 1-5 i forhold til brukes evne til å medvirke. Imidlertid var det uklart for ansatte hva denne skalaen skulle gi uttrykk for. Journalgjennomgang viste at det ikke var samsvar mellom score og brukers evne til å medvirke. Det fremkommer heller ikke av journal hvilke vurderinger som var gjort i forhold til hva tjenestemottaker kunne medvirke til og på hvilken måte, samt om vedkommende hadde samtykkekompetanse. Tilsynet så på 15 vilkårlige journaler.

Trondheim kommune har tjenestebeskrivende vedtak som ikke har evalueringsdato.

Systematisk tjenesteutøvelse av personlig assistanse
Alle brukere har en primærkontakt. Denne har blant annet ansvar for å sikre at det gjennomføres evaluering av tjenestene, brukers utvikling og behov. Dette gjøres gjennom kvartalsrapportering som skal skje 4 ganger per år. Det skal videre tilbys ansvarsgruppemøter 2 – 4 ganger per år.

Planer og rutiner for tjenesteutøvelsen er kjent for de ansatte og brukes. (Dagsplaner og arbeidsbeskrivelser)

Kommunen har rutiner for utarbeidelse av IP. Men det opplyses at få brukere har aktive planer.

Kommunen har ikke rutiner for utarbeidelse av tiltaksplan og evaluering og justering av denne opp mot brukerens behov og personlige mål. (Målrettet miljøarbeid)

Det kom frem under tilsynet at aktiviteter ikke alltid gjennomføres i tråd med brukernes vedtak og individuelle behov. Det kom også frem gjennom tilsynet at på grunn av manglende ressurser kan deltakelse i felles aktiviteter være avgjørende for om aktiviteten gjennomføres.

De ansatte vet at ved endringer i brukers behov skal dette meldes til primærkontakt eller avdelingsleder. De ansatte får fortløpende informasjon om endringer i brukernes behov/tjenesteutøvelsen, og det er tilrettelagt for at de ansatte raskt kan sette seg inn i de aktuelle endringene.

Kommunen har rutiner for dokumentasjon av personlig assistanse. Videre har kommunen rutiner for gjennomføring av ansvarsgruppemøter 2-4 ganger i året. Her skal medvirkning og evaluering sikres. Gjennom dokumentgjennomgang fant vi få referat fra ansvarsgruppemøter.

Kommunen har rutiner for kvartalsrapportering. I kvartalsrapporteringen skal tjenestetilbudet blant annet evalueres.

Ansatte melder rutinemessig om svikt og mangler i avviksmeldingssystemet.

Internkontroll
Det er foretatt en risiko og sårbarhetsanalyse ved hver avdeling i Byåsen BoA.

Kommunen har et avvikssystem, og det er enhetsleder som lukker avviket. Ansatte er kjent med hvordan de melder avvik.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Fylkesmannens undersøkelse viste at ledelsen i kommunen har gjennomført risiko og sårbarhetsanalyser på hver avdeling i BOA Byåsen.

Ledelsen hadde utarbeidet stillingsbeskrivelser på de ulike ansvarsområdene, og hvem som skulle ha ansvar og myndighet på de ulike områdene, og disse var kjent i virksomheten og innarbeidet i den daglige praksisen til tjenesteyterne.

Tilsynet fikk tilsendt en beskrivelse fra ledelsen om at evaluering av tjenestetilbudet skulle foregå ved kvartalsrapportering, ansvarsgruppemøter og samarbeidsmøter. Ved gjennomgang av 15 tilfeldige journaler avdekket tilsynet at rutinene ikke er implementert og benyttes som forutsatt. Vi fant få skriftlige referat fra ansvarsgruppemøter. IP og tiltaksplaner ble svært liten grad benyttet. Det forelå ikke rutiner på hvordan tiltak (tiltaksplan) opp imot mål skulle evalueres sammen med bruker og pårørende/verge. Ved dokumentgjennomgang ser tilsynet at kvartalsrapporteringen gjennomføres i ulik grad. Det er ulik praksis på de ulike boligene ifht å benytte den som evalueringsverktøy, og hvorvidt evalueringspunktene er fylt ut, samt hvor ofte kvartalsrapporteringer skrives.

Kommunen har fokus på medbestemmelse og brukermedvirkning, men det forelå ingen skriftlige rutiner som satte brukermedvirkning og involvering av pårørende/verge i system. Kommunen har rutiner for å vurdere samtykkekompetanse både i forhold til samtykke til helsehjelp og til å motta omsorgstjenester. Ved dokumentgjennomgang fant imidlertid tilsynet lite skriftlig dokumentasjon på at slike vurderinger ble foretatt.

Kommunens ledelse ved enhet hadde ikke foretatt noen gjennomgang av sine rutiner for å sikre seg at de fungerte etter sin hensikt. De fanget derfor ikke opp at kvartalsrapporteringen ikke ble gjennomført som forutsatt, og at det ikke ble dokumentert skriftlig at tjenestetilbudet til brukerne ble evaluert. Det ble heller ikke fanget opp at rutinene vedrørende samtykkekompetanse ikke ble fulgt. Det var lite dokumentasjon på tjenesteyternes vurderinger av brukernes samtykkekompetanse i journal. Til sammen har dette medført at flere brukere har hatt vedtakene sine over lang tid, uten at det er dokumentert at vedtakene er evaluert.

Kommunen har tjenestebeskrivende vedtak. Disse vedtakene favner mye og er lite konkrete. Iplos vurderinger eller andre kartlegginger som viser brukerens behov legges ikke ved vedtakene. Dette medfører at innvilget hjelp ikke tydeliggjøres på en slik måte at de det gjelder, får innsikt i nivået på hjelpen. Dette er nødvendig for at det skal være en reell mulighet for å påklage vedtaket, dersom man mener at innvilgede tjenester er riktig, men er uenig i nivået/omfanget på hjelpen.

Det ble gjennom tilsynet avdekket at det er uklart for enkelte ansatte hvilke henvendelser som er å anse som søknader på tjenester og hva som er en klage. Dette blir derfor ikke alltid formalisert i søknad og vedtak, noe som kan medføre at rettsikkerheten kan bli svekket.

Fylkesmannen finner etter en helhetlig vurdering av den overnevnte praksisen avviker så mye ut fra gjeldende faglige anbefalinger at den etter Fylkesmannens vurdering er i strid med hol. § 4-1.

5. Fylkesmannens konklusjon

Trondheim kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse for alle personer med utviklingshemming over 18 år som mottar kommunale tjenester.

6. Oppfølgning av påpekte lovbrudd

Fylkesmannen ber Trondheim kommune om å gjøre en vurdering av hvilke tiltak som er nødvendige for å etablere en praksis som sikrer at tjenestemottakerne i kommunen får individuelt tilpassede tjenester. Vi forutsetter at forholdene påpekt i tilsynet bringes i orden.

Vi ber om at det oversendes en plan for arbeidet. Planen skal inneholde:

  • Hvilke tiltak som skal gjennomføres
  • Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollerer at tiltakene blir
  • Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virke en stund.
  • Frist for iverksetting av tiltak og evaluering for å sikre fremdrift.

Fylkesmannen vil ikke avslutte tilsynet før vi er tilstrekkelig sikker på at kommunenes ledelse har rettet lovbruddet og lagt til rette for at tjenestene fremover vil kunne ytes i samsvar med aktuelle lov- og forskriftskrav.

Frist for å svare Fylkesmannen i Trøndelag settes til 15.01.2020.

I vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.
Ikke publisert her

Med hilsen

Jan Vaage (e.f.)
fylkeslege
Helse- og omsorgsavdelingen

Thea Hennie Kveinå
revisjonsleder/seniorrådgiver
Helse- og omsorgsavdelingen

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet