Tilsynsrapport

Rapport - systemrevisjon - Vitalis Helse Kragerø AS 2022

Tidsrom for tilsynsbesøket:

13.09.22 - 14.09.22

Statsforvalteren i Vestfold og Telemark 12.01.2023

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Vitalis Helse AS, avdeling Kragerø, og besøkte i den forbindelse virksomheten den 13.09.2022 og den 14.09.2022. Vi undersøkte om institusjonen sørger for at tverrfaglig spesialisert rusbehandling blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at pasientene får trygge og gode tjenester. Videre møtte vi opp ved institusjonen den 16.09.2022 og orienterte om våre midlertidige konklusjoner.

Tilsynet var ett av våre planlagte tilsyn i 2022. Tilsynet ble gjennomført etter at Statsforvalteren gjennom informasjon (bekymringsmeldinger, klager og varsler om uønskede hendelser), og som ledd i Statsforvalterens generelle områdeovervåkning, fant grunn til å undersøke om lovkravene til forsvarlige helsetjenester blir oppfylt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre
undersøkelser.

Rapporten omhandler lovbrudd som er avdekket under revisjonen, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Lovbrudd er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

Statsforvalterens konklusjon

Vi har funnet totalt tre samlede lovbrudd i systemrevisjonen. Dette er brudd som enten er knyttet opp mot lov eller forskrift. Vi vil under hvert punkt vise til hvorvidt det foreligger lovbrudd, og hva vi har lagt til grunn for vår vurdering av lovbruddet.

Forsvarlig helsehjelp

Statsforvalteren konkluderer med at behandlingen gitt ved virksomheten har vært uforsvarlig. Dette er et brudd på spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 3-4 a, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9 og forskrift om rettigheter og tvang i rusinstitusjon.

Statsforvalteren har ikke funnet grunnlag for å konkludere med at bemanningen ved virksomheten er uforsvarlig da de vesentligste krav som definert i tidligere beskrevet norm er oppfylt.

Statsforvalteren har ikke funnet grunnlag for å konkludere med at legemiddelhåndteringen ved virksomheten er uforsvarlig.

Statsforvalteren har ikke funnet grunnlag for å konkludere med at samhandlingen om pasientene har vært uforsvarlig.

Førerkort

Statsforvalteren finner at det er brudd på helsepersonelloven § 16 om organisering av virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, jf. helsepersonelloven § 34 om opplysninger i forbindelse med førerkort og sertifikat.

Journalføring

Statsforvalteren finner at det er brudd på helsepersonelloven § 16 om organisering av virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, jf. helsepersonelloven § 39 om plikt til å føre journal og § 40 om krav til journalens innhold, jf. pasientjournalforskriften §§ 4 – 6, 10, og 12.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Statsforvalteren i Vestfold og Telemark har undersøkt om Vitalis Kragerø AS følger lovkravene til forsvarlighet når det gis helsetjenester til pasienter med behov for tverrfaglig spesialisert rusbehandling.

Vi har sett på om virksomheten har organisert helsehjelpen slik at helsepersonell overholder lovpålagt plikter, herunder krav til

Forsvarlig helsehjelp, herunder:
- Forsvarlig bemanning
- Forsvarlig legemiddelhåndtering
- Forsvarlig samhandling
Vurdering av helsekrav til førerkort
Journalføring

Vi har også sett på om det utøves tvang som ikke er hjemlet i lov, da uhjemlet tvang utgjør et brudd på forsvarlighetskravet. Her har vi valgt å ha fokus på forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i institusjon for behandling, omsorg og rehabilitering av personer med rusmiddelproblemer.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten og private helseinstitusjoner, etter helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlig helsehjelp

Spesialisthelsetjenesten skal yte forsvarlige helsetjenester etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Innholdet i forsvarlighetsplikten bestemmes av både lov, og forskrift, men også av normer utenfor loven.

Spesialisthelsetjenesten har en tilretteleggingsplikt for helsepersonell, slik at de er i stand til å overholde sine lovpålagte plikter jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven § 16 første ledd. Dette innebærer at virksomheten har det overordnede ansvaret for at det foreligger en tydelig ansvarsfordeling og nødvendige og riktige prosedyrer. Ny kunnskap må formelt implementeres og det må gi seg utslag i virksomhetens daglige praksis.

Videre er spesialisthelsetjenesten pliktige til å tilrettelegge tjenestene på en måte som gir pasientene et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Dette kravet må ses i sammenheng med kravet som virksomheten har til internkontroll, samt det systematiske arbeidet for å ivareta pasientsikkerhet og kvalitet. Plikten for virksomheten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet fremgår av spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a.

Formålet med forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, er at den skal bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring, pasient – og brukersikkerhet, og sikre en bedre etterlevelse av øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen. Her vil det foreligge en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomhetens aktiviteter, jf. §§ 6 til 9. Dette innebærer blant annet å ha oversikt over avvik, gjennomgå disse, ha oversikt over relevant regelverk, ha oversikt over områder det er risiko for svikt og gjennomgå prosedyrer og rutiner.

Helsedirektoratet har også utarbeidet flere publikasjoner som er aktuelle for dette tilsynet. De mest sentrale er:

Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling, og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykiske lidelse (IS-1948)
Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (IS-1511)
Nasjonal faglig retningslinje – Utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelse (IS-1957)
Nasjonal faglig retningslinje – Behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet
Pakkeforløpene for Psykiske lidelser – voksne, Rusbehandling (TSB) og Psykoselidelser
Pakkeforløp Rusbehandling (TSB)

Bemanning

Det er til enhver tid kravet som påligger virksomhetene om å skulle yte forsvarlig helsehjelp som ligger til grunn for hvilken kompetanse og hvilken bemanning en virksomhet skal ha. Nøyaktig hvilke faggrupper, bemanning og kompetanse en virksomhet skal ha er ikke detaljregulert i hverken lov, forskrift eller nasjonale retningslinjer.

Som utgangspunkt for Statsforvalterens vurdering av om bemanningen og kompetansen ved virksomheten har vært forsvarlig, må vi derfor ha som utgangspunkt hvilke medisinskfaglige krav som forelå for å gi deres pasientgruppe et forsvarlig tilbud. Nye pasienter, og endringer i inneliggende pasienters behov må også sikres at blir ivaretatt når virksomheten arbeider med å sikre forsvarlige tjenester til gruppen.

Vi viser til Helsedirektoratets Nasjonal faglig retningslinje – Behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet kap. 12.2:

Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige forutsettes å være tverrfaglig, noe som inkluderer medisinskfaglig, psykologfaglig og sosialfaglig kompetanse. Det må være spesialisert personell på faglige nøkkelposisjoner ved de ulike tilbudene slik at den faglige profilen og generelle utrednings- og behandlingstilbud ligger på et spesialistnivå. Det vurderes ikke tilstrekkelig at enkelte pasienter leilighetsvis får et tilbud om spesialisthelsetjenester da hele tilbudet må være kvalifisert slik at ulike typer spesialistutredning og behandling rutinemessig vurderes og iverksettes.

Statsforvalteren har valgt å legge til grunn en «norm» for krav til bemanning og kompetanse. Normen har utgangspunkt i psykisk helsevernloven og tilhørende forskrift, samt Helsedirektoratets publikasjoner som listet over (ikke uttømmende). Det stilles de samme krav til private som det stilles til offentlige helsetjenester. Norm for bemanning og kompetanse definert for spesialisthelsetjenester som yter tverrfaglig spesialisert rusbehandling er som følger:

Psykiater eller spesialist i rus- og avhengighetsmedisin og psykologspesialist skal være til stede de fleste dager
Lege eller psykolog som ikke er spesialist eller under spesialiseringsløp kan ikke ha selvstendig behandlingsansvar, og må som minimum være under veiledning og ha tilgang til spesialist.
Det skal være ansatt sykepleier.
Det skal være ansatt personell med sosialfaglig kompetanse.

Legemiddelhåndtering

Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp har som formål å bidra til å sikre riktig og god legemiddelhåndtering. Virksomhetens ansvar er nedfelt i forskriftens § 4. Etter første ledd skal virksomhetsleder sørge for at legemiddelhåndteringen i virksomheten utføres forsvarlig, og den skal sørge for at legemiddelhåndteringen skjer etter gjeldende lover og forskrifter. Etter tredje ledd skal virksomhetsleder sørge for at helsepersonell har tilstrekkelig kompetanse. Etter femte ledd skal virksomhetsleder sørge for at virksomheten har rutiner som kvalitetssikrer informasjon om pasientens legemiddelbruk ved innleggelse, utskriving, og ved overføring innad i virksomheten.

Samhandling

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om plikt til forsvarlighet, bestemmer at den enkelte pasient eller bruker skal gis et helhetlig og koordinert tilbud. Bestemmelsen sees i lys av helsepersonelloven § 16 om organisering av virksomhet som yter helsetjenester, som tilsier at virksomheten skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. En av disse pliktene foreligger i samme lovs § 4 om forsvarlighet, som blant annet tilsier at dersom pasientens behov tilsier det, så skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Husordensregler og bruk av tvang

Pasientene som er innlagt i spesialisthelsetjenesten, har fått innvilget rett til nødvendig helsehjelp etter pasient – og brukerrettighetsloven § 2-1 b andre ledd. Dette innebærer at det er spesialisthelsetjenesten som skal vurdere hvorvidt pasienten fremdeles kvalifiserer til nødvendig helsehjelp etter prioriteringsforskriften § 2 første ledd når pasienten er innlagt.

Pasientene har en rett til respekt for sitt privatliv etter grunnloven § 102 første ledd, jf. EMK art. 8 nr. 1. Legalitetsprinsippet krever at inngrep i borgernes rettssfære krever hjemmel i lov, jf. Grunnloven § 113. Denne retten innebærer at pasientene har rett til å ha et privatliv, selv om de er innlagt i en helseinstitusjon, og enhver inngripen i pasientenes liv forutsetter en lovhjemmel.

Forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i institusjon for behandling, omsorg og rehabilitering av personer med rusmiddelproblemer, kalles heretter forskrift om rettigheter og tvang i rusinstitusjon. Forskriften har som formål å avklare når det er adgang til å bruke tvang, samt hindre at det anvendes tvang i større utstrekning enn nødvendig. En viktig kilde til utøvelsen av forskriften, er Helsedirektoratets fortolkninger til forskriften som ble sendt ut til alle landets rusinstitusjoner i 2018.

Husordensreglene er hjemlet i forskriftens § 4, og kan etter første ledd kun fastsette interne regler for at institusjonen best mulig skal fungere som et sosialt fellesskap, jf. første ledd. I tredje ledd åpnes det opp for at husordensreglene kan inneholde regler om at pasient med ruspåvirket atferd kan bes om å oppholde seg på rommet sitt, samt nektes adgang til felles oppholdsrom. Etter fjerde ledd står det at husordensregler, rutiner eller liknende ikke kan innskrenke pasientenes rettigheter etter lov eller forskrift, og disse må ikke anvendes på en måte som vil være urimelig i det enkelte tilfellet.

Førerkort

Helsepersonelloven § 34 om plikt til å gi opplysninger i forbindelse med førerkort og sertifikat, pålegger lege, psykolog og optiker som finner at finner at en pasient med førerkort for motorvogn ikke oppfyller de helsemessige kravene som stilles, skal gjøre pasienten oppmerksom på at det er forbudt å føre motorvogn så lenge disse kravene ikke er oppfylt. Dersom pasientens helsetilstand antas ikke å være kortvarig, skal helsepersonell som nevnt gi melding til Statsforvalteren (Den samme bestemmelsene gjelder for pasienter med sertifikat for luftfartøy eller som arbeider som flygeleder, men da vil det være annen statlig instans enn Statsforvalteren som skal være mottaker for meldingen).

- Helsekravet

Videre utdypinger til helsekravene foreligger i forskrift om førerkort m.m. i Vedlegg 1 – Helsekrav. Helsedirektoratet har også utarbeidet egen førerkortveileder som ytterligere utdyper hvordan helsekravene skal forstås og praktiseres. For virksomheter som yter tverrfaglig spesialisert rusbehandling vil kapittel 13 om psykiske lidelser og svekkelser og kapittel 14 om midler som kan påvirke kjøreevnen være særskilt relevante for førerkortvurderingene.

Førerkortveilederen uttrykker at det alltid må gjøres en helhetlig og individuell vurdering til om helsekravet er oppfylt. Veilederen gir også føringer om at helsekravet som regel ikke vil være oppfylt ved innleggelse i rusinstitusjon grunnet avhengighet. Dette gjelder både for pasienter med alkoholproblematikk og pasienter med gjentatt eller vedvarende bruk av rusmidler og legemidler til rusformål.

- Muntlig kjøreforbud

Der optiker, lege eller psykolog finner at helsekravene til førerkort ikke er oppfylt, men at de kan være oppfylt før det er gått seks måneder, skal de informere førerkortinnehaver om at vedkommende ikke har rett til å føre motorvogn så lenge helsesvekkelsen varer.

Dette kalles et "muntlig kjøreforbud". Informasjonen bør også gis skriftlig. Vurderingen journalføres.

Et "muntlig kjøreforbud" er i realiteten informasjon til førerkortinnehaver om at vedkommende ikke oppfyller helsekravene til førerett og derfor ikke har rett til føre motorvogn etter vegtrafikkloven § 21. Dette følger også av førerkortforskriften vedlegg 1 § 2: «Ingen må føre motorvogn når vedkommende ikke er i stand til å kjøre på en trafikksikker måte på grunn av sykdom, bruk av midler som kan påvirke kjøreevne, eller annen helsesvekkelse.»

Ved tvil om helsekravene er oppfylt vil det ofte være aktuelt å be pasienten avstå fra kjøring inntil dette er avklart. Pasienten må informeres om at kjøring ikke er tillatt dersom helsekravene ikke er oppfylt.

Der optiker, lege eller psykolog blir kjent med at et "muntlig kjøreforbud" ikke etterleves, bør vedkommende først ta det opp med pasienten. Dersom pasienten fortsetter å kjøre, bør det gjøres en helhetlig vurdering av foreliggende opplysninger om det er grunnlag for å anse helsekravene som ikke oppfylt i mer enn seks måneder, slik at det skal sendes melding til statsforvalteren etter helsepersonelloven § 34.

- Meldeplikt

Meldeplikten som er omtalt i førerkortforskriften vedlegg 1 § 2 og i førerkortveilederen, er en oppfølging av meldepliktbestemmelsen i helsepersonelloven § 34. Det er gitt en egen meldepliktforskrift med detaljerte regler om når og hvordan det skal meldes at innehaver av førerkort ikke lenger tilfredsstiller helsekravene. Meldeplikten er nærmere omtalt i merknadene til helsepersonelloven § 34 i rundskrivet til helsepersonelloven.

Journalføring

Det er den personen som yter helsehjelpen til en pasient som skal nedtegne eller registrere opplysninger i pasientens journal, jf. helsepersonelloven § 39 første ledd. Journalen skal føres med god yrkesskikk og den skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om helsehjelpen som gis, jf. helsepersonelloven § 40 første ledd. Den skal gi en oversiktlig og samlet fremstilling av pasientens helsetilstand, jf. forskrift om pasientjournal § 4 første ledd. Det skal være lett for helsepersonellet å sette seg inn i pasientens journal, og få et helhetlig og godt bilde av pasientens tilstand.

Forskriften nevner en rekke eksempler på kliniske og medisinske opplysninger som vil være relevante og nødvendige i en journal. I forskriftens § 5 bokstav b nevnes opplysninger om når helsehjelpen er gitt, hvor helsehjelpen er gitt og hva slags kontakt helsehjelpen er gitt ut fra. I forskriftens § 6 bokstav b, c og d vises det til at det kan være nødvendig at det nevnes opplysninger i journalen slik som pasientens pågående behandling, medisinske vurderinger, behandlingsplan for pasienten og status på gjennomføringen i planen.

Det kan også være relevant og nødvendig at det fremkommer opplysninger i journalen om pasientens legemiddelbehandling, samt virkning og bivirkning, jf. bokstav e. Selv om disse forskriftsbestemmelsene er kan-bestemmelser, så må de anvendes så lenge de vil være relevante og nødvendige i pasientens journal. Det foreligger en plikt for helsepersonellet å nedtegne opplysningene om helsehjelpen som er gitt uten ugrunnet opphold, jf. § 10 andre ledd.

Det er også pålagt et virksomhetsansvar i forskriftens § 12 første ledd. Pasientens journal skal føres elektronisk. Det åpnes for unntak i enkelttilfeller der opplysningene kan dokumenteres på annen måte inntil de kan registreres elektronisk.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for pasientene blir overholdt.

Kort om institusjonen

Vitalis Helse Kragerø AS er en privat tilbyder av spesialisthelsetjenester innen rus og psykiatri, i ordningen Fritt behandlingsvalg.

Godkjenningen fra Helfo, datert 09.04.2019, omfatter spesialisthelsetjenester innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), inkludert ROP-pasienter (pasienter med samtidig rus – og psykiatri-lidelser), samt psykisk helsevern for voksne og barn/unge. I godkjenningen fremgår det at institusjonen er godkjent for 17 pasienter med rusproblematikk (Tverrfaglig spesialisert rusbehandling), men også for inntil 12 pasienter på psykisk helsevern, voksne, og inntil 5 pasienter på psykisk helsevern, barn- og unge. I dialog med virksomheten har Statsforvalteren blitt opplyst om at det skal senere ha blitt enighet mellom virksomheten og Helfo om at alle 34 plassene kan brukes for voksne pasienter med rusproblematikk. Videre har vi blitt orientering om at det etter dialog med Helfo den 02.06.2022 skal ha blitt åpnet for at virksomheten kan ha 46 plasser.

Styringslinje og fordeling av ansvar

Øverste administrative leder for virksomheten er administrerende direktør, som har ansvar for drift og videreutvikling.

Daglig leder er personalansvarlig, og har også rollen som forløpskoordinator.

Administrativ leder er ansvarlig for rapportering samt gjennomføring og kvalitetssikring av merkantile oppgaver.

Faglig ansvarlig er psykologspesialist og er sideordnet i organisasjonskartet med administrativ leder. Han har ansvar for behandling, diagnostisering og oppfølging av pasienter.

Bemanning

Helfo skrev i godkjenningsbrevet at det var lagt vekt på at virksomheten skal inneha tilstrekkelig bemanning til å ivareta graden av uforutsigbarhet (risiko) som ligger til behandling av mennesker som er i behov av spesialisthelsetjenester på døgnnivå innen de ulike fagområdene. Det fremgår av avtalen at Helfo vurderte at Vitalis helse Kragerø AS hadde lagt opp til tilfredsstillende andel spesialisert helsepersonell i faglige nøkkelposisjoner, slik at virksomhetens faglige profil, generelle utredning og behandlingstilbud var på nivå med spesialisthelsetjenestenivå.

I godkjenningen fra Helfo datert 09.04.2019 er det oppgitt følgende bemanning:

Spesialist (lege og psykolog): 6 årsverk hvorav 3 av dem har utvidet arbeidstid, tilsvarende 25-30% stilling
Administrasjon: 3 årsverk (administrativ direktør, administrativ leder og seksjonsleder)
Medisinskfaglig personell: 20 årsverk
Spesialtjenester (sosionom, barnevernspedagog, servicemann, lærer, fysioterapeut, ansatt med brukererfaring, idrettspedagog): 7 årsverk
Annet høyskoleutdannet personell: 2 årsverk
Øvrig personell: 10 årsverk

Faktisk bemanning ved tilsynstidspunktet:

Spesialist (psykiater og psykologspesialist): 5 årsverk hvorav flere av dem har utvidet arbeidstid (1 psykiater, 1 barne- og ungdomspsykiater, 3 psykologspesialister (Kaasin, Teodorescu og Lauritzen)). Virksomheten har etter det stedlige tilsynet også opplyst om at det rekrutteres ytterligere én psykiater i 100% stilling med oppstart snarest.
Lege og psykolog uten relevant spesialitet: 1 årsverk. I tillegg to forespeilet snart autoriserte psykologutdannede, samt planlagt tilsetting av ett årsverk spesialist i allmennmedisin fra oktober 2022. En av de forannevnte psykologutdannede har fått lisens som psykolog den 22.09.2022.
Administrasjon: 3 årsverk (administrativ direktør, administrativ leder og seksjonsleder)
Medisinskfaglig personell: 13,1 årsverk, I tillegg 2,4 til 3 årsverk vernepleier/sykepleier anført som «Under tilsetting», og 1 ringevikar og 1 sykepleier der stillingsbrøk ikke er oppgitt (avdelingsleder/forløpskoordinator med ett årsverk ikke regnet inn, fordi hun primært har administrative oppgaver). Virksomheten har etter det stedlige tilsynet opplyst om at ytterligere tre er blitt ansatt i ettertid, herunder blant annet 1 vernepleier.
Spesialtjenester (sosionom, barnevernspedagog, servicemann, lærer, fysioterapeut, ansatt med brukererfaring, idrettspedagog), og eventuelt annet høyskoleutdannet personell, med mer: 7,2 årsverk. I tillegg kunst- og uttrykksterapeut og fysioterapeut med videreutdanning i hesteterapi hvor stillingsbrøk ikke er oppgitt.
Øvrig personell: 13,6 årsverk

Ved virksomheten er det sykepleier eller vernepleier tilgjengelig på arbeid gjennom hele døgnet. Det er de fleste dager/timer tilgjengelig minst to sykepleiere/vernepleiere. Det er tilgang til spesialist enten relevant legespesialist eller psykologspesialist de aller fleste ukedager.

Ikke-spesialister (leger og psykologer) får veiledning fra spesialister ved virksomheten, og det tilrettelegges for videreutdanningsforløp.

Legemiddelhåndtering

Klargjøring og utdeling av medisiner håndteres kun av sykepleier og vernepleier. Det er som utgangspunkt alltid er to med denne bakgrunn på vakt. Det er legene som godkjenner medisinlistene og rekvirerer medikamenter. Om en pasient er i behov av ny medisin kontaktes alltid lege for vurdering. Medisinene oppbevares på et innelåst rom som kun vernepleier og sykepleier har tilgang til.

Det kommer frem i intervjuer at medikamentlisten som står i pasientens henvisning føres inn som legemidler i bruk. Det foretas ingen kontroll opp mot kjernejournal. Legemidlene samstemmes ikke rutinemessig med fastlege ved innkomst eller under oppholdet. Det angis at pasientenes medikamentbruk og behov for nedtrapping vurderes underveis i oppholdet på Vitalis. Det er ingen kontrollrutiner rundt dobbeltrekvirering, men vansker med å få tak i pasientenes fastleger og disses vikarer ble påpekt som en økende utfordring.

Samhandling

Det foreligger ingen rutiner for kontroll av dobbeltrekvirering eller samstemming av legemiddelliste med fastlege ved innskriving. Det kommer frem av journal at det samarbeides med fastlege, legevakt, og sykehus om ulike medisinske problemstiller etter behov, også ved akutte problemstillinger. I journal gjenfinnes adekvat samhandling med eksterne aktører som Nav, andre helseforetak, og andre aktører.

Behandling

Innkomsten legger grunnlaget for utredning og videre for behandling. Innkomstjournalen ved Vitalis er uoversiktlig og ikke systematisk oppbygget. Det fremstår tilfeldig hva som vurderes i innkomst etter hvilket personell som tar imot pasienten. Det er vanskelig å få oversikt over pasientens bakgrunn, tidligere sykehistorie, psykisk og fysisk status presens, eventuell aktuell selvmordsproblematikk, og legemiddelvurderinger.

Ved gjennomgang av de femten pasientjournalene ble det gjort kartlegging av selvmordsrisiko ved innkomst for tolv av pasientene, men ikke for tre av dem. Kartleggingen ble etterfulgt av selvmordsrisikovurdering i hos syv av disse tolv pasientene. Fem av de kartlagte pasientene presenterte problemstillinger som tilsa at pasientene skulle blitt vurdert for selvmordsrisiko, uten at dette ble gjennomført.

Det foretas ikke voldsrisiko- eller overdoserisikovurdering rutinemessig av pasientene, annet enn kartlegging av tidligere hendelser ved innkomst.

Ut ifra intervjuer med ansatte og ledelse er det godt kjent at prosedyrer tilsier at pasienter skal undersøkes somatisk av lege innen syv dager og innen ett døgn om det foreligger kompliserte somatiske tilstander. Ved gjennomgang av journalmateriale finner vi at 13 av 15 pasienter ble undersøkt somatisk av lege innen syv dager.

Ved gjennomgang av pasientjournaler har vi kun unntaksvis funnet planer for bruk av strukturerte kartleggingsverktøy eller utredningsverktøy. Det er vanskelig å finne igjen nedtrappingsplaner for legemidler og den medisinskfaglige vurderingen som ligger til grunn for den medikamentelle behandlingen i løpende journal.

Det kom fram omforent informasjon i intervjuene om at det foregår tverrfaglige og regelmessige ukentlige behandlermøter ved virksomheten, hvor også spesialister deltar. Disse møtene går i hovedsak ikke fram av pasientenes journaler. Videre journalføres det ikke hvem som har vært involvert, hvilke vurderinger som er tatt og hvilke beslutninger som er gjort i møtene. Grunnet omforente, samsvarende og troverdige tilbakemeldinger i intervjuene har Statsforvalteren lagt til grunn at behandlermøtene finner sted, og at behandlingen som ytes dermed er tverrfaglig.

Ansatte forteller at behandlingsplaner blir laget av behandler og primærgruppe. Brukeren får medvirke til planen. Primærgruppen er sammensatt tverrfaglig av psykolog, sykepleier/vernepleier, idrettspedagog, miljøterapeut og sosionom. Legene går på tvers av gruppene. Det opplyses om at behandlingsplaner noen ganger blir lagt uten at leger er involvert i disse.

Det utarbeides behandlingsplaner for alle pasienter, men ikke alltid innen virksomhetens egen frist på to uker. Det er opprettet behandlingsplan innen 14 dager etter innskrivning for 13 av 15 pasienter i journalmaterialet vi har gjennomgått. I fem av disse er det registrert endringer i behandlingsplan i løpet av innleggelsen. Behandlingsplanene er stikkordsbaserte, og fremstår som uoversiktlige i journalsystemet. Som følge av dette er det vanskelig å få oversikt over planlagt behandling. Det fremgår heller ikke hvem som har vært med på å utarbeide behandlingsplanene, om det har vært en tverrfaglig gruppe eller enkelte ansatte personell.

Virksomheten har også ukentlig etisk refleksjon med alle ansatte, som er ledet av fagansvarlig psykologspesialist.

Vitalis har avvikssystem der de ansatte skriver avvik på skjema som oppbevares i en perm hos leder. I intervjuene kom det frem at de fleste avvik tas muntlig og følges opp av leder i etterkant, da daglig leder er lett tilgjengelig for de ansatte. De blir derfor ikke skriftliggjort.

Husordensregler og tvang

Det går fram både av pasientjournal og av prosedyre, at det blir vist til at pasienten bør/skal oppholde seg på rommet inntil 24 timer dersom pasienten er/har vært ruset. Fra intervjuer fremgikk det at det blir gjort individuelle vurderinger, og at 24 timer ikke praktiseres som en fast regel. Det vil også foreligge permisjonsnekt på fire uker dersom en pasient har vært ruset.

Videre fremgår det av virksomhetens prosedyrer at dersom pasienten nekter å avlegge rustest, er dette å anse som en positiv test.

Virksomheten opererer med avtale/kontrakter som pasientene skriver under på. De fleste pasientene skriver under på et skjema ved innleggelsen. Den heter «Avtale om innleggelse». I det ene avsnittet står det følgende; «Jeg er kjent med at gjentatte brudd på kontrakt og/eller husregler kan medføre at behandling ved Vitalis Helse Kragerø avsluttes».

Videre anvendes det ytterligere en kontrakt som pasientene skriver under på underveis. Det kan virke som at denne anvendes dersom pasienten opplever å få et tilbakefall i rusbehandlingen, ettersom dette har funnet sted i ett tilfelle i en pasientjournal. Her er ordlyden i kontrakten «Kontrakt for videre behandling ved Vitalis Helse Kragerø». Her er det oppstillet en rekke punkter. Videre står det i siste avsnitt «Jeg går med på å forholde meg til denne kontrakten og er oppmerksom på at dersom jeg bryter kontrakten, vil jeg miste behandlingstilbudet ved Vitalis Helse Kragerø, dvs blir utskrevet!».

I et journalnotat om en av pasientene, står det at medpasienten har en avtale om å ikke ha besøk på rom. Det har oppstått et kjærlighetsforhold der pasienten informerer om at det er vanskelig å ha et forhold med nærhet til sin medpasient ute på avdeling og av den grunn tilbringer tid inne på pasientens rom. Pasienten får beskjed fra den ansatte om at rammene er satt, og ikke så vanskelige å overholde.

Førerkort

Det fremgår ikke av journalmateriale at virksomheten systematisk kartlegger om pasientene har gyldig førerkort, hverken ved innskriving eller senere. Det fremstår som tilfeldig om det kartlegges eller ikke, og om opplysningene faktisk stemmer. Virksomheten sikrer ikke at det gis midlertidig kjøreforbud og/eller at det sendes melding til Statsforvalteren når pasienter ikke fyller helsekrav til førerkort.

I journalutvalget til ni av femten pasienter ble det ikke kartlagt om pasientene hadde førerrett.

Politiet har opplyst om at fire av pasientene i journalutvalget hadde gyldig førerkort i forbindelse med innleggelsen. Ytterligere to hadde førerrett deler av innleggelsen, men hvor det ikke var virksomheten som sendte melding som resulterte i inndragning av førerrett. Elleve av pasientene har hatt langvarig avhengighet med omfattende historikk.

Journalføring

Institusjonen benytter dokumentasjonssystem for elektronisk pasientjournal (EPJ) Soma, der det føres løpende journal. Også prøvesvar, henvisninger, behandlingsplaner og møtereferater føres i EPJ. Systemet har ikke elektronisk kurve og heller ikke mulighet for føring av legemiddeladministrasjon i eget skjema. Gitte legemidler (faste og behovsmedikamenter) føres derfor systematisk på papirskjema.

Det foreligger ikke journalnotater alle dager for flere av pasientene. Dette gjelder også dager pasientene ikke var i permisjon.

Journalføring av behandlermøter og primærgruppemøter for de fleste pasienter har vært svært mangelfull eller manglende.

Journalføring av gruppebehandling mangler for de fleste gruppetimer. Det fremgår ikke om pasienten har vært til gruppebehandling, hva tema for gruppen var den aktuelle dagen, eller om det var særlige omstendigheter knyttet til den enkelte pasient i gruppetimen.

De ansatte benytter en kryptert tjeneste med to-trinns-verifisering, WhatsApp, til å dele begrenset informasjon om pasienter, eksempelvis ved enkle forespørsler til lege utenom vanlig arbeidstid. Det fremgikk av intervjuene at man i slike tilfeller tilstreber å skrive lite sensitive opplysninger i appen, ved at man i størst mulig grad unngår å benytte navn, bruker kun pasientens fornavn, og aldri skriver fullt navn eller fødselsnummer. Vi vet derimot ikke hvem som har rettighetene til appen, eller hvorvidt denne er godkjent som bruk i en helsetjeneste. Derimot forventes det at det som kommuniseres om en pasient fremgår også av elektronisk i journal. Vi kan ikke se at dette foreligger.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Bemanning

Statsforvalteren viser til norm for bemanning definert i kapittel 2.

Tilsynet har funnet at psykiater eller psykologspesialist er til stede de fleste dager (ukedager). Videre at det tilbys veiledning av spesialist for leger og psykologer som ikke er spesialister. Det er ansatt sykepleiere, og det er ansatt personell med sosialfaglig kompetanse. Bemanningen er noe lavere enn hva Helfoavtalen tilsier når det kommer til antall årsverk spesialister og antall årsverk medisinskfaglig personell.

Statsforvalteren vurderer at bemanningen ved virksomheten fyller de forutsetninger normen for bemanning legger til grunn.

Legemiddelhåndtering

Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp har som formål å bidra til å sikre riktig og god legemiddelhåndtering.

Ved virksomheten er det kun sykepleiere og vernepleiere som klargjør og utdeler medisiner. Behov for medikamentkurs overfor andre yrkesgrupper blir derfor ikke relevant da øvrige grupper ikke håndterer medikamenter. Medisinene oppbevares på et innelåst rom som kun vernepleier og sykepleier har tilgang til.

Det er legene som godkjenner medisinlistene og rekvirerer medikamenter. Om en pasient er i behov av ny medisin kontaktes alltid lege for vurdering.

Statsforvalteren vurderer at virksomheten med fordel i større grad kan sikre at legemidlene pasientene får ved innleggelse er samstemt med hva andre aktører har skrevet ut til pasienten, samt i større grad sikre at ikke pasienten får legemidler også fra andre mens pasienten er innskrevet.

Statsforvalterens totalvurdering av legemiddelhåndteringen ved virksomheten er at denne i hovedsak har vært i tråd med lov og forskrift.

Samhandling

Helsepersonelloven § 4 om forsvarlighet tilsier at dersom pasientens behov tilsier det, så skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

I hovedsak samhandler helsepersonell ved virksomheten med andre aktører der dette er relevant og nødvendig for å sikre pasientbehandlingen. Dette gjøres ved at pasienter som har behov for det henvises til somatiske undersøkelser, det er dialog med andre aktører som følger opp pasientene både psykisk, somatisk og sosialt, og ved at epikrise sendes relevante aktører ved utskrivelse.

Statsforvalteren vurderer at virksomhetens samhandling har vært på et nivå som har vært forsvarlig.

Behandling

Tjenester som ytes skal etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 være forsvarlige. Videre er spesialisthelsetjenesten pliktige til å tilrettelegge tjenestene på en måte som gir pasientene et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Dette er et krav som må ses i sammenheng med kravet som virksomheten har til internkontroll, samt det systematiske arbeidet for å ivareta pasientsikkerhet og kvalitet.

Alle pasienter bør kartlegges for selvmordsrisiko. Hvis det foreligger slik risiko, bør det gjøres en selvmordsrisikovurdering tidlig, og underveis i forløpet. Tilsynet har avdekket at ikke alle pasienter kartlegges for aktuell selvmordsrisiko ved innkomst. Heller ikke alle pasienter vurderes for selvmordsrisiko når det er behov for dette. Statsforvalteren vurderer dette som en vesentlig mangel som kan bidra til økt risiko for den enkelte pasient.

Der det foreligger overdose- og dødelighetsrisiko bør egnede tiltak tematiseres og iverksettes. Tilsynet har funnet at det ikke gjøres rutinemessig overdoserisikovurdering av pasientene, annet enn at det kartlegges tidligere hendelser når pasienter blir innskrevet. Statsforvalteren vurderer dette som en vesentlig mangel som kan bidra til økt risiko for den enkelte pasient.

Atferdsmønstre som inkluderer fare for voldelig atferd, bør utredes med sikte på adekvate behandlingstiltak. Det er viktig å ha rutiner for vurdering av voldsrisiko. Tilsynet har avdekket at det ikke kartlegges for voldsrisiko systematisk ved innkomst. Samtidig er det gjort voldsrisikovurdering for enkelte av pasientene. At det ikke gjøres systematiske vurderinger ved innkomst kan være til fare for den enkelte, for medpasienter og for personale. Statsforvalteren vurderer dette som en vesentlig mangel.

Behandlingsplan bør utarbeides tidlig i forløpet og bør inneholde en beskrivelse av behandlingsmål, hvilke tiltak og tilnærminger som brukes, hvordan arbeidet skal organiseres, og hvem som er involvert. Tilsynet har avdekket at behandlingsplaner ikke alltid blir utarbeidet tidlig i behandlingsforløpet. Behandlingsplanene har flere mangler, blant annet når det kommer til innhold om hvordan arbeidet skal organiseres og hvem som er involvert både ved utarbeidelse og i det videre arbeid (team)med planen. Planene er ofte for lite konkrete. Statsforvalteren vurderer virksomhetens tilnærming til behandlingsplaner som vesentlig mangelfull.

Behandlingen blir heller ikke alltid evaluert underveis.

Dokumentering av blant annet innholdet og deltakelse i de tverrfaglige møtene om pasienten er mangelfull. Manglende journalføring gir økt risiko for svikt. Statsforvalteren vurderer at journalføringen er såpass mangelfull at det blir uforsvarlig for pasientoppfølgingen.

Et godt avvikssystem som er kjent og brukt av ansatte ved virksomheten er vesentlig for at virksomheten skal kunne oppfylle sine plikter etter forskrift om kvalitet og ledelse i helse- og omsorgstjenesten, og videre en forutsetning for at virksomheten skal kunne tilrettelegge for at tjenestene som ytes er forsvarlige. Fra tilsynet går det fram at ikke alle avvik registreres skriftlig. Avvik blir kun sporadisk dokumentert skriftlig. Dette vil kunne gi manglende oversikt, manglende evne for virksomheten til å systematisk avdekke svikt og utfordringer med å se disse i system. Dette vil kunne lede til utfordringer med å rette innsats for planlegging, iverksettelse, evaluering og korrigering av tiltak på riktig sted.

Konsekvensene av de ovenfor nevnte funn tilsier at helsehjelpen som har blitt utøvd av virksomheten samlet sett ikke har vært forsvarlig.

Husordensregler og tvang

Når det gjelder det standardpregede timeantallet på 24 timer som fremgår av virksomhetens prosedyrer for hvor lenge en pasient skal bes oppholde seg på rommet etter rusbruk, så finnes det ingen hjemmel for å oppstille et eksakt timeantall etter forskrift om rettigheter og tvang i rusinstitusjon. I fortolkningene vises det til at det er hjemmel til å innføre nødvendige tiltak ved ruspåvirket atferd, men dette må vurderes i hvert enkelt tilfelle.

Permisjonsnekt er et inngripende tiltak overfor pasienten, og det er ingen individuelle vurderinger som ligger til grunn utover at det er standard at pasientene får fire uker permisjonsnekt.

Det fremgår av prosedyrene at nekting av rustest anses som en positiv test. I helsedirektoratets fortolkninger fremgår det tydelig at nekting ikke kan anses som en positiv test. Virksomheten har dermed ikke noe rettslig grunnlag til å konkludere med at nekting av rusmiddeltest er å anse som en positiv test.

Husordensreglene regulerer det interne sosiale fellesskapet jf. § 4 første ledd. Selv om virksomheten skriver at gjentatte brudd på husordensreglene fører til utskrivelse, så må vurderingene av en eventuell utskrivelse gjøres etter nyttevurderingen i prioriteringsforskriften § 2 første ledd. En avtale som pasienten må skrive under på, enten dette er frivillig eller ikke, som viser til utskrivelse på grunn av brudd på husordensreglene, vil ikke være i tråd med nyttevurderingen etter prioriteringsforskriften. Avtalene/kontraktene vurderes av Statsforvalteren til å være utenfor god praksis.

I fortolkningene fra Helsedirektoratet vises det til hva som bør være konsekvensene ved rusing eller brudd på regler i forskriften. Her fremgår det at konsekvensene for den enkelte pasient skal vurderes med utgangspunkt i den enkeltes behandling og etter pasient- og brukerrettigheter. Det fremgår videre at en utskrivelse bør være at institusjonen evaluerer og korrigerer pasientens individuelle tilbud der målet bør være å øke nyttegraden av oppholdet, samt innholdet.

Fortolkningene viser også til at når institusjonen har gjort tilstrekkelige og forsvarlige forsøk på en tilpasset behandling, bør institusjonen vurdere hvorvidt pasienten nyttiggjør seg oppholdet, eller om det bør tilbys annen behandling eventuelt oppfølging et annet sted. Vi ønsker av den grunn å minne om at pasienten kan utskrives dersom en pasient ikke nyttiggjør seg behandling, og ikke på bakgrunn av en avtale eller kontrakt, som ikke vil være juridisk bindende. Det samme gjelder for husordensreglene. Det skal alltid tas utgangspunkt i hvorvidt pasienten nyttiggjør seg behandlingen. Når det gjelder bruken av avtaler/kontrakter vurderer Statsforvalteren at dette utenfor god praksis.

Det er uklart for oss hva som ligger til grunn for vurderingene i tilfellet der det oppstår et romantisk forhold mellom to medpasienter, bortsett fra en henvisning til en avtale som er inngått. Vi ønsker å vise til at et forbud for noen å ha besøk på rom, vil kunne være i strid med retten til privatliv etter Grunnloven § 102 første ledd, jf. EMK art. 8 nr. 1, og noe som vil kreve hjemmel i lov. Dette gjelder enten det foreligger et romantisk forhold eller ikke. I fortolkningene vises det til at det i husordensreglene skal mer til for å regulere aktiviteter og atferd inne på rommene enn ute på fellesarealet.

Funnene vedrørende standardpreget timeantall på 24 timer for opphold på rom, og at nekting av rustest ansees som positiv test, er i strid med forskrift om rettigheter og tvang i rusinstitusjon og dermed med plikten til å yte forsvarlig helsehjelp, og vurderes som uforsvarlig. Permisjonsnekt som er standardpreget og uten individuelle vurderinger vil være i strid med plikten til å yte forsvarlig helsehjelp og være uforsvarlig.

Førerkort

Helsepersonelloven § 34 om plikt til å gi opplysninger i forbindelse med førerkort og sertifikat pålegger lege, psykolog og optiker som finner at en pasient med førerkort for motorvogn ikke oppfyller de helsemessige kravene som stilles, skal gjøre pasienten oppmerksom på at det er forbudt å føre motorvogn så lenge disse kravene ikke er oppfylt. Dersom pasientens helsetilstand antas ikke å være kortvarig, skal helsepersonell gi melding til Statsforvalteren.

Statsforvalteren vurderer at virksomheten ikke har oppfylt sine forpliktelser når det kommer til meldeplikten, og at dette har gitt økt trafikksikkerhetsrisiko.

Journalføring

Journalen skal føres med god yrkesskikk og den skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om helsehjelpen som gis.

Tilsynet har avdekket mangler ved at det ikke er journalnotat hver dag for flere av pasientene. Journalen skal føres fortløpende, noe vi ikke kan se at alltid gjøres. Dette fyller ikke kravet om å føre journal.

Det fremgår også fra tilsynet at journalføringen av behandlermøter og primærgruppemøter er svært mangelfull eller manglende, at journalføring av gruppetimer for det meste mangler. Dette fyller ikke kravet om å føre journal, og heller ikke kravet om journalens innhold.

Videre føres det papirskjemaer i sidesystem for utleverte legemidler. Pasientjournalen skal føres elektronisk, og unntak fra regelen gjelder kun ved enkelttilfeller. Virksomheten bruker sidesystem systematisk, og ikke kun unntaksvis.

Virksomheten bruker også kryptert tjeneste til å dele begrenset informasjon om pasienter mellom helsepersonell. Det forventes at denne type kommunikasjon parallelt journalføres i elektronisk pasientjournal. Dette blir hovedsakelig ikke gjort, men lov og forskrift tilsier at opplysninger som er relevante og nødvendige for å yte helsehjelp til den enkelte pasient skal være journalført i pasientens journal.

Statsforvalteren vurderer at det foreligger såpass vesentlige mangler til journalføringen, at dette i seg selv utgjør en fare for forsvarligheten.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Forsvarlig helsehjelp

Statsforvalteren har ikke funnet grunnlag for å konkludere med at bemanningen ved virksomheten er uforsvarlig da de vesentligste krav som definert i tidligere beskrevet norm er oppfylt.

Statsforvalteren har ikke funnet grunnlag for å konkludere med at legemiddelhåndteringen ved virksomheten er uforsvarlig.

Statsforvalteren har ikke funnet grunnlag for å konkludere med at samhandlingen om pasientene har vært uforsvarlig.

Førerkort

Journalføring

Med hilsen

Sigmund Skei (e.f.)
fylkeslege/avdelingsdirektør

Mats Foshaug
assisterende fylkeslege/revisjonsleder

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Varsel om tilsyn utsendt 24.05.2022 (ny forsendelse og forlenget frist sendt 10.06.2022)
Innhenting av ytterligere informasjon utsendt 29.08.2022
Dokumentgjennomgang av oversendte styringsdokumenter
Journalgjennomgang ble gjennomført på 15 tilfeldig utvalgte pasientjournaler
Oversendelse av program for tilsyn utsendt 01.09.2022
Åpningsmøte, intervjuer, gjennomgang av system for elektronisk pasientjournal, og befaring utført 13. og 14.09.2022. 13 personer ble intervjuet.
Oppsummeringsmøte med presentasjon av midlertidige konklusjoner gjennomført 16.09.2022

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Det ble oppfordret via virksomheten at eventuelle pasienter som ønsket å snakke med Statsforvalteren kunne ta kontakt med oss. Ingen pasienter tok kontakt, men én pasient sendte dikt/hyllest om behandlingsstedet via administrerende direktør til tilsynslaget.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

fylkeslege/revisjonsleder, Mats Foshaug,
Seniorrådgiver/revisor Selma Rizvic
Rådgiver/revisor Miriam Stensvold
Seniorrådgiver/revisor Marit Kullerud
Seniorrådgiver/observatør Heidi Jansson
fylkeslege /revisor Christina Hojem Hofsø (revisor, men deltok ikke ved stedlig tilsyn)

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Organisasjonskart og beskrivelse av organisering og ansvarsforhold
Oversikt over alle ansatte
Arbeidsavtale for leger og psykologer
Narkotikaregnskap
Oversikt over kvittert legemiddelutdeling
Oversikt over planlagt og faktisk bemanning for uke 19 og 20 i 2022
Skriftlige rutiner og prosedyrer, samt kartleggingsskjema og fysioterapeuters treningsprogram
Opplæringsplaner
Husordensregler
Avvik
Klager
Pasientjournal for 38 pasienter (hvorav Statsforvalteren gjorde et tilfeldig utvalg av 15 pasientjournaler)
Epikriser for 15 pasienter

Dokumentasjon som ble mottatt ved revisjonsbesøket:

Oversikt over tidsfrister for utsending av epikriser
Risiko- og sårbarhetsanalyse for virksomheten
Retningslinje for ordinering og føring av legemidler i pasientkurve for Oslo universitetssykehus HF
Dikt/hyllest fra pasient om virksomheten