Tilsynssak

Fastlege gjorde ikke undersøkelser som kunne avdekke endetarmskreft

08.02.2019

En pasient fikk påvist jernmangelanemi hos fastlegen, og hadde store magesmerter, kvalme, vekttap og blødninger fra endetarmen. Etter lang tid tok pasienten initiativ til undersøkelse hos en legespesialist, og det ble funnet endetarmskreft.

Statens helsetilsyn bygget sin avgjørelse på at jernmangelanemi og mageplager hos en tidligere frisk person krever utredning for å utelukke alvorlig sykdom. Fastlegen fulgte ikke opp blodverdier som ikke bedret seg etter jerntilskudd, tok ikke avføringsprøve eller utredet med skopier.

I to år hadde fastlegen mange muligheter til å utrede jernmangelanemien og mageplagene. Fastlegens manglende oppfølging var brudd på helsepersonelloven, og Statens helsetilsyn fant at det var nødvendig å gi advarsel. Hensikten er å forhindre fremtidige lovbrudd og fremme pasientsikkerhet og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn avgjør hvert år et betydelig antall tilsynssaker overfor helsepersonell og virksomheter i helsetjenesten basert på informasjon om enkelthendelser. Noen av disse blir publisert på denne nettsiden i anonymisert form. Sakene er ment som eksempelsaker for at virksomheter og personell skal ha nytte av dem og for å informere om vår virksomhet, og ikke som en hjelp til identifisering av enkeltsaker og enkeltpersonell.

Offentlighetens krav på innsyn i enkeltsaker er ivaretatt gjennom at alle kan be om innsyn i enkeltdokumenter, basert på offentlig tilgjengelige postlister.

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om advarsel

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt kravet til faglig forsvarlighet i samme lovs § 4.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingen hos Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn viser til tilsynssak oversendt fra Fylkesmannen i XXXX (heretter Fylkesmannen) ved brev datert XXXX. Tilsynssaken gjelder din utredning og behandling av pasient XXXX, født XXXX (heretter omtalt som pasienten).

Du ble ved foreløpig svar herfra datert XXXX informert om at saken kunne forventes ferdigbehandlet innen seks måneder, det vil si innen XXXX.

Vi orienterte deg i brev datert XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Du uttalte deg til dette i brev datert XXXX.

Saksforholdet

Du er utdannet ved Universitetet i XXXX og fikk autorisasjon som lege XXXX XXXX fra XXXX, fornyet XXXX. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen arbeidet du som fastlege ved XXXX legesenter, hvor du fremdeles arbeider.

Den aktuelle tilsynssaken ble opprettet på bakgrunn av klage fra pasienten, sendt per e-post til Fylkesmannen XXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av din uttalelse og dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Under gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Utdrag av klage fra pasienten

Pasienten oppgir at XXXX i XXXX ble henvist til rektoskopi ved XXXX og fikk påvist hemoroider. Pasienten var sykmeldt XXXX år i XXXX på grunn av utbrenthet, og hadde XXXX fremdeles lav energi. Du rekvirerte blodprøver som påviste jernmangelanemi. Da pasienten opplevde store magesmerter ved inntak av jerntilskudd, oppsøkte XXXX en privatklinikk og fikk jernsprøyter. Jernlageret gikk da opp, men ikke over minimumsgrensen. Pasienten skriver at du var klar over dette, og at XXXX tok nye prøver hver gang XXXX var hos deg. XXXX hadde også informert deg om at XXXX hadde blødninger fra endetarmen.

Våren XXXX var XXXX igjen til kontroll hos deg. XXXX tok opp sine mageproblemer knyttet til jerntilskudd og nattesvette, og spurte om nattesvetten kunne komme av en begynnende XXXX. Du undersøkte XXXX ikke videre, og du ga tilbakemelding om at det var noe XXXX bare måtte leve med. I XXXX var XXXX helsetilstand så dårlig at XXXX bestilte time hos XXXX for å sjekke ut hva som var galt. XXXX var i XXXX XXXX hos XXXX, som oppdaget endetarmskreft og henviste XXXX raskt videre til behandling. XXXX ble operert for endetarmskreft på XXXX i XXXX. Grunnet svulstens størrelse har XXXX nå fjernet XXXX.

Journalopplysninger

Pasienten ble henvist for hemoroider til XXXX ved XXXX, som XXXX påviste proktitt forandringer med lettblødende slimhinne, samt en ytre hemoroide som ikke ga XXXX særlige plager. XXXX påpeker ellers at XXXX var plaget med residiverende blod i toalettskålen etter avføring. XXXX fikk råd og resept på Scheriproct stikkpiller. Det fremgår ikke om proktitten var sannsynlig årsak til residiverende blod i toalettskålen.

Du tok blodprøver XXXX som viste blodprosent, Hb 12,7, men lav ferritin-verdi på 9 (normalverdi 18-240) som uttrykk for jernmangel. XXXX ble anbefalt å bruke jerntilskudd. Ved telefonkonsultasjon XXXX ga XXXX uttrykk for konstante magesmerter og kvalme. Den XXXX var XXXX til konsultasjon for magesmerter, og ved undersøkelsen var XXXX palpasjonsøm i nedre høyre halvdel av magen og ble henvist til ultralydundersøkelse av magen. Undersøkelsen utført i XXXX viste normale forhold.

XXXX fikk hun regelmessig oppfølging med samtaler og sykmelding for «utbrenthet» og XXXX. Blodprøver tatt XXXX viste jernmangelanemi med Hb 11,1 og ferritin 5. Dette ble tatt opp på konsultasjon XXXX, og behandlet med jerntilskudd. Blodprøvekontroll XXXX viste en bedring i verdiene med Hb 15,0 og ferritin 19. Ved konsultasjon XXXX var det snakk om magesmerter og symptomer på XXXX samt vekttap.

Ved ny blodprøvekontroll XXXX var det igjen fallende verdier for Hb 12,3 og ferritin igjen nede på 8. Det fremgår ingen vurdering av årsakene til dette. XXXX fikk jerninjeksjoner fra XXXX, som XXXX hadde oppsøkt på egen hånd, og som heller ikke hadde utredet XXXX. Den XXXX hadde Hb falt ytterligere til 11,0, og ferritin var 7. Ytterligere fall i verdier er ikke kommentert i journal. Den XXXX var verdiene Hb 11,4 og ferritin uendret 7. Dette tross 60 jerninjeksjoner, og hun hadde fortsatt mageplager. Dette ble meldt pasienten som SMS. Den XXXX får XXXX Cyklokapron.

Ved ny blodprøvekontroll XXXX var det fortsatt lave verdier for jernlager (ferritin 7), og Hb viste ytterligere fall til 10,9. XXXX ble det gitt ny resept på Scheriproct stikkpiller, men ikke tatt nye blodprøver. Pasienten tok kontakt med XXXX som oppdaget endetarmskreft og henviste XXXX raskt videre til behandling. XXXX ble operert for endetarmskreft på XXXX i XXXX.

Utdrag fra din redegjørelse til Fylkesmannen datert XXXX

Du forklarer at lav ferritinverdi i XXXX kunne skyldes hemoroide eller proktitt. Lave målinger i XXXX som førte til oppstart av jernbehandling, innså du i ettertid burde vært forutgått av hemofec-undersøkelse og mer utredning. Mageplagene i XXXX forklarer du som forårsaket av psykisk belastning, og at disse plagene fjernet oppmerksomheten fra somatiske årsaker. Men da det var lave verdier i XXXX, var du tydelig på at varsellampene burde ha lyst. Du forklarer forsømmelsene med at du ble forledet av de første symptomer og funn fra XXXX (ikke vedlagt som journalutskrift) som førte til henvisning til XXXX. Fra din redegjørelse siteres følgende:

«Kontroll. XXXX trives med situasjonen slik generelt. Har over noe tid, ca. 6 mnd, merket frisk blod i avføringen, både kommer det i skålen og på papiret. Avføringen er urgm. Slik har den vert lenge, men blitt verre, ofte diarre. Kan i perioder være mer svart, men den varierer i farge..

Vekten er stabil, har noen knipsmerter i magen, stort sett etter toalettbesøk.

Var på XXXX for en mnd siden der var alt kontroll

FunnVåken,klar, forklarer seg ok. Ved inspeksjon analt sees det noen større marisker kl 3 med pa i V sideliele. Ved rectoscopi kommer vi raskt inn itl noen erroderte hemorider kl 9, bløte, erosjone rog lutt blek, til blålig hevelse, videre inn sees det normnal slimhinne

TiltakHenviser til gastroenterolog for vurdering av strikkbehandling av XXXX hemorrider.

Kontroll stoffskifte om ca 3-4 mnd»

Du forklarer i ettertid at denne symptomatologien har preget tolkningen videre, sannsynligvis mer enn den burde.

Utdrag fra din uttalelse til Statens helsetilsyn XXXX

Du beskriver det som er skjedd som en kjedelig historie for pasienten, og du føler absolutt at det burde vært fanget opp litt tidligere. Du skriver at du så noen forandringer hos pasienten i XXXX. Pasienten ble derfor henvist til XXXX, der det ble konkludert med proktitt og lettblødende slimhinner, men at «sett i ettertid så er det nok tumor både meg og kirurgen så.» Du skriver videre at det XXXX kunne/burde vært reagert, men at du «hang vel litt igjen i proctitten og at XXXX tidligere hadde reagert raskt på jern».

Statens helsetilsyns vurdering

På bakgrunn av saksforholdet som beskrevet over vil vi vurdere om du har brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4, som lyder:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.»

Helsepersonelloven § 4 stiller krav til faglig forsvarlighet, omsorgsfull hjelp og til det enkelte helsepersonells profesjonsutøvelse. Forsvarlighetskravet innebærer en plikt til å opptre i samsvar med de til enhver tid gjeldende faglige normer. Hva som er forsvarlig avgjøres på bakgrunn av en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke etter hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Det sentrale vurderingstemaet er om du har brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4 ved din utredning og behandling av pasienten.

I saker der Statens helsetilsyn vurderer å gi en advarsel, har Statens helsetilsyn bevisbyrden. Dette innebærer at vi må sannsynliggjøre at vilkårene for å gi en advarsel er oppfylt før vi kan treffe vedtak. Alminnelig sannsynlighetsovervekt er som hovedregel tilstrekkelig. Det vil si at vi legger til grunn det saksforholdet vi mener er mest sannsynlig.

Faglig norm – god faglig praksis

Jernmangelanemi og mageplager hos en tidligere frisk og arbeidsfør XXXX krever nærmere utredning for å utelukke alvorlig sykdom. Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) definerer jernmangelanemi som jernmangel og lav blodprosent. Anemi defineres som Hb < 12 g/dL for fertile kvinner og < 13 g/dL for menn og postmenopausale kvinner. Jernmangel og jernmangelanemi er et uttrykk for underliggende sykdom inntil det motsatte er bevist. Vanlige årsaker til jernmangel er dårlig kosthold, hindret absorpsjon eller fysiologiske tap hos en XXXX. Det kan også skyldes okkult (skjult) blodtap.

Når det i tillegg er symptomer fra mage-tarmkanalen i form av magesmerter og observert blødning, må årsaksforhold knyttet til blodtap utredes. Før oppstart av behandling, må årsaken utredes.

NEL refererer videre til at hos menn og postmenopausale kvinner med jernmangelanemi, uavhengig av om det er blod i avføringen, vil påvist jernmangelanemi medføre over 20 ganger økt risiko for tarmkreft i løpet av to år hos menn over 50 år eller hos kvinner etter menopause. Ved jernmangelanemi må det utføres undersøkelse for skjult blod (hemofec), og en positiv prøve vil bekrefte blødningsanemi. Obligatoriske undersøkelser vil være klinisk undersøkelse med undersøkelse av magen og gjennomføring av rektaleksplorasjon. Dernest henvisning til gastroskopi med tynntarmsbiopsi og koloskopi.

Ved adekvat jernbehandling kan en økning i Hb på 1 g/dL forventes i løpet av to til tre uker. Det kan ta opptil fire måneder før jernlagrene normaliseres etter at Hb er korrigert. Når jernmangelen er korrigert, reduseres absorpsjonen, og fortsatt behandling har liten effekt.

Hvis man ikke finner blødningsårsaken, bør legen følge med på symptomer og kontroll av blodprøver og avføringsprøver. Ved forverring av tilstanden eller endringer bør det være lav terskel for ny klinisk undersøkelse og henvisning til spesialist.

Vurdering

Pasienten skriver at XXXX i XXXX oppsøkte deg på grunn av blod i avføringen og at XXXX ble henvist til anoskopi, som ble uført XXXX. Det ble ikke funnet indre hemorroide, men en proktitt. XXXX ble året etter fulgt opp med blodprøver, som over lang tid viste både lav blodprosent og lave jernlagre. Du ga XXXX jerntilskudd, som ikke rettet opp blodverdiene. Du foretok imidlertid ikke ytterligere klinisk undersøkelse eller annen utredning, og du tok ikke avføringsprøver med tanke på skjult blod (hemofec-prøver). Dette tross flere episoder med magesmerter, kvalme og ubehag.

Ved én anledning henviste du pasienten til ultralydundersøkelse av magen, som ble gjort i XXXX, en undersøkelse som ikke ville kunne avdekke lidelse i selve tarmen. Du hadde på dette tidspunktet kjennskap til de endrede avføringsvanene, svart avføring i perioder, og at det var utført en anoskopi som i liten grad kunne forklare XXXX symptomer. Senest på dette tidspunktet burde du ha utredet tilstanden videre med skopier. I tiden etter dette kom en lengre sykmeldingsperiode med hyppige legebesøk grunnet psykiske plager, som tok oppmerksomheten bort fra anemien.

Etter en kort periode med mer normaliserte blodverdier i XXXX, falt verdiene igjen mot XXXX samme år. Pasienten hadde da i tillegg et vekttap som burde ha skjerpet din oppmerksomhet knyttet til mulig ondartet lidelse. Fortsatt ble XXXX ikke rektaleksplorert, XXXX fikk ikke tatt hemofec-prøver og ble ikke henvist videre til koloskopi, heller ikke ved nye patologiske prøver i XXXX. Du hadde kontakt med pasienten i XXXX uten at det ble satt fokus på anemien, tross vedvarende lave verdier.

Etter vår vurdering hadde du i perioden XXXX til XXXX mange muligheter til å utrede pasientens vedvarende jernmangelanemi og mageplager. Vi ser av journalen at du gjorde anamnestiske forsøk, men vi finner ikke at du foretok noen helhetlig kartlegging av situasjonen. Ved tilkomne opplysninger om vekttap og fortsatte mageplager satte du heller ikke i gang mer omfattende utredning. Du fulgte ikke opp tilstanden med adekvate tiltak som hemofec, ny klinisk undersøkelse eller ny skopiundersøkelse. Tidligere anoskopi var sannsynligvis utilstrekkelig til å avdekke rektumkreft, noe både rektoskopi og koloskopi ville ha kunnet gjøre. Det er heller ikke sikkert at rektalkreften var klinisk til stede allerede i XXXX. Sannsynligvis ville en rektaleksplorasjon en gang i perioden XXXX ha kunnet avdekke kreft, da den ved senere MR-undersøkelse viste seg å gå helt ned til tre cm fra indre analåpning.

Vi kan ikke se at du har hatt oppmerksomheten rettet mot mulig ondartet sykdom i mage/tarm som årsak til vedvarende jernmangelanemi. Ved opplyste symptomer og laboratoriefunn vurderer vi at det var faglig uforsvarlig å unnlate videre utredning av tilstanden. Dette burde vært påstartet allerede ved funn av lav ferritin-verdi i XXXX med undersøkelse for skjult blod i avføringen, selv om Hb ikke var lavere enn 12,7. Da pasienten i XXXX ga uttrykk for konstante magesmerter og kvalme, burde du ha gått videre med skopiundersøkelser, uansett resultat av hemofec-prøver.

Det er ikke mulig å vite når svulsten i endetarmen oppsto, men det er etter vår vurdering ingen tvil om at din manglende utredning i perioden XXXX til XXXX førte til at oppdagelsen og behandlingen av pasienten ble unødig forsinket og fikk et mer alvorlig forløp enn det ville ha fått ved tidligere oppdagelse.

Du har i ettertid innsett at du burde ha utredet pasienten på et tidligere tidspunkt, herunder at du i XXXX burde ha tatt hemofec og foretatt videre utredning.

Vi er etter dette kommet til at din manglende utredning av en tilstand som over en periode på to år ga klar mistanke om mulig gastrointestinal kreftsykdom, var et alvorlig avvik fra god faglig praksis og faglig uforsvarlig.

Etter Statens helsetilsyns vurdering har du brutt kravet til faglig forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn har kommet til at du ved mangelfull utredning av endetarmskreft har brutt helsepersonelloven § 4. Vi vil derfor vurdere om du skal gis en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd, som lyder:

«Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.»

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet forsettlig eller uaktsomt. Vurderingstemaet i denne saken er om du har handlet uaktsomt. I denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Vi legger blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen.

Vi mener at du kunne handlet annerledes. Du kunne ha foretatt ytterligere klinisk undersøkelse eller annen mer omfattende utredning, herunder tatt avføringsprøver med tanke på skjult blod (hemofec-prøver) og utredet pasientens tilstand videre med skopier allerede XXXX. Statens helsetilsyn har på dette grunnlag kommet til at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingen er egnet til å «medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten», «påføre pasienter og brukere en betydelig belastning» eller til i «vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten». Det er ikke avgjørende om handlingen i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Statens helsetilsyn har vurdert om din uaktsomme handling er egnet til å påføre pasienter en betydelig belasting. Mangelfull utredning av pasienter kan medføre en risiko for at pasienter ikke får forsvarlig helsehjelp. Etter vår vurdering er din handling derfor egnet til å påføre pasienter en betydelig belasting.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd er dermed oppfylt. Statens helsetilsyn skal likevel foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel, som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme pasientsikkerhet, kvalitet i helse- og omsorgstjenesten og til å forhindre fremtidige lovbrudd.

Vi har merket oss at du i din uttalelse av XXXX i stor grad erkjenner mangelfull utredning. Du unnskylder deg ikke, men har refleksjoner rundt at endetarmskreften kunne vært oppdaget tidligere, både av deg og av kirurgisk poliklinikk. Slik sett har du utvist evne til refleksjon og korrigerbarhet. Vi anser imidlertid at svikten, ved at du over en periode på to år overså en fallende blodprosent og unnlot å starte en mer omfattende utredning, er alvorlig. Vi er dermed kommet til at en advarsel er formålstjenlig for å fremme pasientsikkerhet og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten og for å forhindre fremtidige lovbrudd.

Statens helsetilsyn har etter en samlet vurdering kommet til at overtredelsen av helsepersonelloven er så alvorlig at du skal gis en advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens § 4.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige, Styrelsen for Patientsikkerhed i Danmark og andre aktuelle instanser (arbeidsgiver etc.). Se vedlagte kopi.

Klagerett

Du har rett til å klage på vedtaket, jf. forvaltningsloven § 28. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Vi viser til vedlagte informasjonsskriv som har nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Det er Statens helsepersonellnemnd som er klageinstans, jf. helsepersonelloven § 68 andre ledd.

Med hilsen

XXXX
XXXX

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
Kopi av melding til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) og Styrelsen for Patientsikkerhed

Kopi til:
XXXX
XXXX