Feilbehandling gjennom syv år – advarsel til lege på privat klinikk

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om advarsel

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt kravet til faglig forsvarlighet i samme lovs § 4. Vi har også kommet til at du har brutt plikten til forsvarlig ressursbruk i helsepersonelloven § 6 og kravene til journalføring i helsepersonelloven § 40, jf. forskrift om pasientjournal § 8.

Du kan klage på vedtaket innen fire – 4 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingen hos Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn viser til tilsynssak oversendt fra Fylkesmannen i XXXX (heretter Fylkesmannen) ved brev datert XXXX 2018 knyttet til din autorisasjon som lege. Tilsynssaken gjelder din behandling av pasient XXXX, født XXXX (heretter pasienten).

Vi orienterte deg i brev datert XXXX 2018 om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel dersom du hadde handlet i strid med kravet til faglig forsvarlighet, jf. helsepersonelloven § 4. Vi mottok brevet i retur og sendte det på nytt til din folkeregistrerte adresse den XXXX 2018. Du opplyste i brev av XXXX 2018 at du ville komme med opplysninger/uttalelser innen utgangen av XXXX 2018. Statens helsetilsyn sendte deg en ny orientering i brev av XXXX 2018 om at vi ville vurdere om du har handlet i strid med kravet i helse¬personelloven § 6, om at helsepersonell skal sørge for at helsehjelp ikke påfører trygden eller andre unødvendig utgift eller tidstap. Vi orienterte også om at vi ville vurdere om din journalføring er i tråd med kravene i helsepersonelloven § 40, jf. forskrift om pasientjournal § 8. Du fikk i den forbindelse ny/forlenget uttalelsesfrist. Vi har ikke mottatt utfyllende uttalelse fra deg.

Saksforholdet

Du er utdannet ved XXXX og fikk autorisasjon som lege den XXXX. Du er født XXXX og ditt helsepersonellnummer er XXXX. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen arbeidet du ved XXXX, en privat klinikk i XXXX. Statens helsetilsyn er ikke kjent med din nåværende arbeidssituasjon.

Tilsynssaken ble opprettet på bakgrunn av klage fra pasienten datert XXXX 2017. Klagen gjaldt den behandlingen XXXX mottok av deg i til sammen seks år. Pasienten tok kontakt med ny lege XXXX 2017, og ble i den forbindelse gjort kjent med at ny lege mente at din behandling ikke var i tråd med god praksis.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Under gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Utdrag av pasientklage datert 18. oktober 2017
Pasienten klager på følgende punkter:

1. Mangelfull behandling av XXXX, tross to XXXXbrudd i perioden XXXX – 2017.
2. At du har medisinert pasienten for diagnosen lavt stoffskifte, uten å påvise at XXXX hadde dette.
3. At du ba pasienten øke dosen stoffskiftehormon på egenhånd i XXXX 2017, uten oppfølging av deg.
4. At du har gitt pasienten feil behandling med leverenzymer, ulike kosttilskudd og vitaminer, og på den måten påført XXXX muskelsmerter.
5. At du har gitt pasienten store mengder reseptbelagte legemidler uten indikasjon, og at dette har gitt XXXX mye mage- og tarmsmerter.
6. At du har redusert pasientens livskvalitet i perioden, og gitt XXXX usikre framtidsutsikter på grunn av alvorlig XXXX.

I vedlegg datert XXXX 2017 skrevet av pasientens nye lege og spesialist i allmennmedisin XXXX, fremgår kritikk knyttet til din behandling av den aktuelle pasienten. XXXX skriver blant annet at du har gitt pasienten legemiddelet Creon, og at indikasjonen for dette er ukjent. Videre opplyser XXXX at hun har henvist pasienten til ernæringsfysiolog for vektøkning, og påpeker at pasienten antakeligvis ikke skal ha tilskudd av stoffskiftehormoner. XXXX har konferert med endokrinolog, og trappet ned Levaxin og seponert alle kosttilskudd. Det fremgår av vedlagt henvisning til endokrinologisk poliklinikk ved XXXX datert XXXX 2017, at pasienten ble henvist til behandling/oppfølging av XXXX.

Utdrag av din uttalelse til Fylkesmannen datert XXXX 2017

Du skriver at pasienten kom på konsultasjon første gang XXXX 2011 med XXXX, og at XXXX virket bekymret for XXXX (pasientens) helse. Du skriver at pasienten var gitt diagnosen XXXX ved Sykehuset XXXX, og at pasienten og XXXX mente mageplagene var hovedårsak til XXXX. XXXX ønsket hovedfokus på XXXX mageplager, og ikke XXXX.

Du utredet pasienten med gastroskopi, cøliakiprøver og matvareintoleranse prøver. Du ga pasienten kostråd, henviste XXXX til fysioterapeut for muskel- og skjelettsmerter og til ernæringsrådgiver. Du ønsker ikke å kommentere pasientjournalen, men du kommenterer følgende punkter i klagen:

1. Vedrørende påstanden om manglende behandling av XXXX skriver du at du tar selvkritikk, og er enig i at du burde ha henvist pasienten til spesialist. Din intensjon var å få pasienten til å spise mer, legge på seg, etter hvert øke fysisk aktivitet og gi pasienten tilstrekkelig næring for å bygge beinvev. Du vurderte å gi Fosamax, men trodde ikke pasienten ville tåle legemiddelet på grunn av fordøyelsesbivirkninger.
   
   
2. Vedrørende legemidlene du skrev ut for stoffskifte skriver du at pasienten XXXX 2011 presenterte symptomer på lavt stoffskifte, og at du derfor den XXXX 2011 ønsket å forsøke behandling med Liot¬hyronin. Du skriver at pasienten responderte bra på behandlingen, at pasienten hadde lavt FT4 (stoffskiftehormonet Fritt T4) i 2013, og at du ga pasienten Levaxin.
   
   Du mener pasienten har hatt nytte av stoffskiftehormonene, og viser til hvor mange konsultasjoner du har hatt med pasienten per år. Du skriver at det er riktig at du i XXXX 2017 ba pasienten om å øke dosen av Levaxin. Prøver viste ifølge deg at FT4 var litt lavt, og det ble avtalt kontrolltime i XXXX 2017. Pasienten avlyste kontrolltimen etter å ha vært hos lege på XXXX.
   
   
3. Vedrørende pasientens bivirkninger av legemidler for behandling av stoffskiftet, skriver du at pasienten selv har uttrykt at XXXX har hatt nytte av å ta legemidlene. Dette må ifølge deg veies opp mot faren for bivirkninger. Du tar selvkritikk på at du burde ha fulgt opp XXXX bedre.
   
   
4. Du skriver at det er riktig at pasienten fikk beskjed om å prøve seg frem med dosering av stoffskiftemedisineringen på egen hånd. Oppegående pasienter med god innsikt kan ifølge deg justere dosen av legemiddelet opp eller ned, avhengig av symptomer og plager. Du viser til journalnotat av XXXX 2017 hvor det fremgår at det hadde gått bra med pasienten XXXX 2017, og at XXXX hadde begynt på XXXX.
   
   Du tilbakeviser at pasienten klaget til deg i XXXX 2017 om magesmerter og skjelettplager. I forbindelse med økningen av Levaxin, hadde du planlagt at pasienten skulle komme på kontrolltime i XXXX 2017 og at XXXX skulle ta blodprøver en uke før denne timen. Pasienten valgte ifølge deg å avlyse timen, og gå til en annen lege.
   
   
5. Vedrørende overforbruk av legemidler med leverenzymer skriver du at pasienten ikke har fått leverenzymer, men fordøyelsesenzymet Creon for å bedre sitt næringsopptak. Dette fikk XXXX allerede i 2011. Du har oppfattet at pasienten har uttrykt nytte av behandlingen. Du skriver at det ikke er kjent at kosttilskuddene pasienten fikk, gir magesmerter. Du er uenig i at din behandling har påført pasienten muskel- og leddsmerter, og mener dette er en drøy påstand. Du viser til at pasienten hadde disse plagene før XXXX kom til deg i 2011.
   
   
6. Vedrørende pasientens påstand om redusert livskvalitet erkjenner du at du gjorde feil initialt, ved å ikke ta XXXX alvorlig nok. Du skriver at bakgrunnen for dette skyldes at pasientens XXXX ikke ønsket at XXXX skulle være i fokus, og at pasienten i 2011 ikke hadde innsikt i at XXXX hadde en alvorlig XXXX. Det var ifølge pasienten og XXXX mageplagene som var årsak til XXXX. Ditt forslag om henvisning til psykolog eller DPS ble diskutert både med pasienten og XXXX, men var ikke ønsket. Du skriver at det gikk ganske bra med pasienten under XXXX, men at stress og XXXX aktiverte problemene knyttet til XXXX slik at pasienten XXXX, ble tynnere, fikk anemi (blodmangel) og økte psykiske problemer. Du er glad for at pasienten nå blir fulgt opp av ny lege, og ønsker pasienten det beste fremover.

Vedrørende journalnotat av XXXX 2017 skrevet av allmennlege XXXX, skriver du at det ikke stemmer at du startet med Liothyronin «for å få orden på magen XXXX», slik det fremgår av XXXX notat. Du opplyser at du ikke startet med Liothyronin ved første konsultasjonen. Din rekvirering var ifølge deg nøye overveiet.

Utdrag av pasientjournal

Det foreligger journal fra XXXX 2011 til og med XXXX 2017, inneholdende konsultasjonsnotater og blodprøvesvar.

Av journalnotat fra første konsultasjon den XXXX 2011, fremgår det at pasienten oppsøker deg på grunn av fordøyelsesplager de siste XXXX årene. Pasienten har slitt med magesmerter, oppblåst mage og luftplager i et omfang som har hemmet XXXX. Du beskriver i notatet at magen står ut i en slik grad at det nesten ser ut som om pasienten er gravid. Pasienten har XXXX, halsbrann, behandles av kiropraktor for muskelknuter og XXXX trener mye.

Av øvrige notater utover i 2011, fremgår det at du foretar kostanamnese og utreder pasienten med gastroskopi, matintoleranse prøver, cøliaki biopsi med mer. Det påvises den XXXX 2011 matvareintoleranse for hvete, rug, egg og kumelk. Du gir pasienten kostveiledning, og XXXX blir ifølge journalnotater av XXXX 2011 bedre i fordøyelsen når XXXX unngår blant annet hvete. Den XXXX 2011 skriver du i journalen at pasienten er XXXX, at det gis kostråd og at XXXX henvises til ernæringsspesialist. Ifølge journalnotat av XXXX 2011 spiser pasienten lite, og har blitt tynnere da XXXX er redd for å få magesmerter av å spise. Pasienten veier på tidspunktet XXXX kg. I journalnotat av XXXX 2011 skriver du at pasienten føler seg bedre av Creon enzymtabletter. Ifølge journalnotat av XXXX 2011 veier pasienten XXXX kg. Videre hadde du en lengre samtale med pasienten og ber XXXX kutte ut XXXX. Ifølge journalnotat av XXXX 2011 har du en lengre samtale om kost/trening med pasienten og XXXX. Pasienten veier XXXX kg, og pasienten og XXXX sier det er uaktuelt med ny henvisning til psykolog.

Den XXXX 2011 har du skrevet i journalnotatet at vanlige blodprøver er normale, men at stoffskifteprøvene fritt T3 (heretter «FT3») og fritt T4 (heretter «FT4») er lave. Du gir pasienten Liothyronin. Den XXXX 2011 er det journalført at pasienten føler seg mer opplagt av stoffskiftehormonet, har mindre vondt i magen og mer energi.

Av journalnotater fra 2012 fremkommer det at du følger pasienten med tette kontroller. Ved kontroll XXXX 2012, er det angitt i journalen at pasienten har lite plager med magen. Ved kontroll XXXX 2012, er det journalført at FT3 og FT4 er lave med normal TSH (thyreoideastimulerende hormon), og at pasienten forteller at XXXX har trent fram til for en uke siden. Det fremgår at pasienten veier XXXX kg, og du sier til pasienten at XXXX. Du snakker med pasienten, og det besluttes at pasienten skal spise og veie seg under påsyn av XXXX. Utover i 2012 foreligger flere journalnotater der det fremkommer at du snakker med pasienten om økt matinntak, at stoffskifteprøver viser lave verdier og at øvrige prøver er normale.

I journalnotat av XXXX 2013 fremgår det at pasienten har mye hodepine, men at vekten er økt til XXXX kg. Videre fremgår det at stoffskifteprøver er normale med TSH 0,5, at magen er bra og at pasienten er ved godt mot.

Ifølge journalnotat av XXXX 2014 veier pasienten XXXX kg, og du har skrevet at matlysten og magen er bra. TSH er lav (<0,01), FT3 er litt høy på 8,3 og FT4 er litt lav på 8 uten at pasienten har hjertebank.

Ifølge journalnotater fra 2015, har pasienten startet i XXXX. I tillegg fremgår det at pasienten har lavt jernlager, tåler jerntilskudd dårlig, spiser mer kjøtt, at XXXX, at XXXX glemmer å spise på jobben og at du snakker med XXXX om matinntak. I journalnotat av XXXX 2015 fremgår det at pasienten har vært innlagt ved Ullevål sykehus på grunn av svært lav blodprosent. XXXX fikk blodoverføring og ble utskrevet uten oppfølging. Du har en lengre samtale med pasienten, og henviser pasienten på nytt til ernæringsrådgiver. Den XXXX 2015 er pasienten tilbake i full jobb og du har skrevet i journalen at pasienten føler seg «ok». Den XXXX 2015 er det journalført at pasienten har hatt et brudd i XXXX, og vært til MR. Den XXXX 2015 er det journalført at pasienten behandles med Calcium, Magne¬sium, K-vitamin, Omega 3, D-vitamin og annet tilskudd.

I journalnotat av XXXX 2016 fremgår det at du informerer pasienten om bekymring fra XXXX arbeidsgiver om XXXX helse. Ifølge fem-seks senere notater fra 2016, veier pasienten på tidspunktet XXXX kg, har normale prøver og klarer seg bra.

I 2017 fremkommer det i journalen at pasienten fikk et XXXX på en skitur i XXXX 2016, at XXXX og at XXXX føler seg bedre fysisk og psykisk. XXXX sykemeldes av deg fra XXXX 2017 for asteni (slapphet), og den XXXX 2017 veier pasienten XXXX kg. Den XXXX 2017 er det journalført at FT4 er litt lav, og at pasienten kan øke doseringen litt på stoffskiftehormonet.

Blodprøvesvar

Det fremgår at FT4 var under normalområdet ved prøver tatt i 2012, 2014, 2015, ved fire prøver i 2016 og i nedre normalområdet ved to kontroller i 2017. Ved samme kontroller var FT3 i øvre normalområdet, og TSH lavt og mindre enn 0,01 (bortsett fra i 2012 da TSH var 0,38). Det er flere referanser til resultat av blodprøvetaking som ikke kan gjenfinnes i oversendt laboratorieark.

Utdrag av ytterligere uttalelse fra pasienten i brev datert XXXX 2018

Pasienten skriver at det ikke er riktig at XXXX ble innlagt ved Sykehuset XXXX. XXXX ble behandlet av en psykolog ved avdeling for XXXX ved sykehuset (spesifiserer ikke hvilket sykehus), men avsluttet behandlingen etter kort tid fordi XXXX hadde en opplevelse av å ikke bli trodd når det gjaldt XXXX store problemer med mage- og tarmsystem. Det var på denne bakgrunnen at XXX XXX 2011 tok kontakt med deg ved XXXX, for å undersøke om det kunne være snakk om matintoleranser. Pasienter skriver at XXX opplevde god bedring ved eliminasjonsdietten.

Pasienten opplyser at XXXX ikke hadde hatt muskel- og skjelettsmerter over lang tid da XXXX oppsøkte deg, slik du har påpekt i din uttalelse. Pasienten hadde hovedsakelig smerter i et kne, som XXXX fikk behandlet med akupunktur.

Vedrørende ditt utsagn om at pasienten XXXX 2011 hadde flere samtaler med ernæringsrådgiver, skriver pasienten at dette ikke stemmer. Ifølge pasienten har XXXX kun oppsøkt ernæringsrådgiver ved en anledning i 2016. XXXX mottok da svært alternative råd, og det endte derfor med denne ene timen.

Pasienten viser til sine XXXXbrudd uten forutgående traumer, og at XXXX spurte deg om å få legemidler for å bedre beinhelsen, men at du sa at det ikke finnes legemidler utover D-vitamin, Kalsium og K-vitamin. Pasienten mener at du skulle henvist XXXX til XXXX etter XXXXbrudd i 2015, og at du ikke har gitt XXXX adekvat behandling for XXXX. Pasienten opprettholder at XXXX er feilbehandlet med stoffskiftehormoner, og kritiserer din behandling ved å ikke ha oppdaget den lave blodprosenten i 2015 og for å ha gitt XXXX kosttilskudd. Vedrørende en tur hvor pasienten kollapset, var dette ifølge pasienten XXXX 2015 og ikke 2014 slik du skriver. Pasienten stiller videre spørsmål ved om du burde ha sett sammenhengen mellom tiltakende skjelettsmerter og migrene med stoffskiftemedisineringen.

Tidligere tilsynssaker

Fylkesmannen og Statens helsetilsyn har tidligere behandlet fire tilsynssaker knyttet til din virksomhet som lege. Nedenfor følger en kort oversikt.

Fylkesmannens sak XXXX

Saken gjaldt din behandling av kreftpasienter med vitamin B17/amygdalin/laetrile. Fylkesmannen vurderte noe av din praksis som utenfor god praksis (ikke brudd på § 4), og noe av din praksis som brudd på krav til markedsføring i helsepersonelloven § 13. Videre vurderte Fylkesmannen at din journalføring var mangelfull, men ikke så alvorlig som brudd på helsepersonelloven § 40.

Fylkesmannens sak XXXX

Bakgrunnen for saken var en bekymringsmelding fra et apotek vedrørende pasientstyrt rekvirering av legemidler i gruppe A og B. Du ble tilskrevet og mottok veiledning fra Fylkesmannen vedrørende din rekvireringspraksis.

Fylkesmannens sak XXXX

Saken gjaldt din rekvirering av vanedannende legemidler (Stilnoct og Vival). Fylkesmannen kom til at du hadde brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4, brutt meldeplikten i forbindelse med førerkort i helsepersonelloven § 34 og at din journalføring var i strid med helsepersonelloven § 40. Fylkesmannen avsluttet saken.

Statens helsetilsyns sak XXXX

Saken ble opprettet på bakgrunn av en pasientklage og gjaldt din behandling av en navngitt pasient som brukte legemiddelet Ritalin. Statens helsetilsyn ga deg i vedtak av XXXX 2004 en advarsel på grunn av at du hadde handlet i strid med kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4.

Statens helsetilsyns vurdering

På bakgrunn av saksforholdet som beskrevet over vil vi vurdere om du har brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4. Vi vil videre vurdere om du har handlet i strid med kravet i helse¬personelloven § 6 og om din journalføring er i tråd med kravene i helsepersonelloven § 40, jf. forskrift om pasientjournal § 8. De aktuelle bestemmelsene gjengis nedenfor.

Helsepersonelloven § 4 første og andre ledd:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.»

Helsepersonelloven § 4 stiller krav til faglig forsvarlighet, omsorgsfull hjelp og til det enkelte helsepersonells profesjonsutøvelse. Forsvarlighetskravet innebærer en plikt til å opptre i samsvar med de til enhver tid gjeldende faglige normer. Hva som er forsvarlig avgjøres på bakgrunn av en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke etter hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Helsepersonelloven § 6:

«Helsepersonell skal sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasient, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendige tidstap eller utgift.»

Nærmere krav om regelverket for rekvirering av legemidler med refusjon fremgår av forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blå¬resept¬¬¬-forskriften).

Helsepersonelloven § 40:

«Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.
Departementet kan i forskrift gi nærmere regler om pasientjournalens innhold og ansvar for journalene etter denne bestemmelse, herunder om oppbevaring, overdragelse, opphør og tilintetgjøring av journal.»

Nærmere krav til journalens innhold fremgår av forskrift om pasientjournal § 8.

Det sentrale vurderingstema i saken er om du, ved din behandling av den aktuelle pasienten, har handlet i strid med kravet til faglig forsvarlighet, jf. helsepersonelloven § 4. Vi vil vurdere følgende punkter:

• Din vurdering, behandling og oppfølgning av pasientens XXXX.
• Din vurdering knyttet til behandlingsindikasjon for Creon (fordøyelsesenzymer).
• Din vurdering, behandling og oppfølgning knyttet til pasientens stoffskifte.
• Din vurdering, behandling og oppfølgning knyttet til pasientens XXXX.
• Det vil også bli vurdert om forsvarlighetskravet i helsepersonellovens § 4 er brutt ved å unnlate å henvise pasienten til spesialisthelsetjenesten. Til orientering vil dette punktet vurderes under andre aktuelle punkter.

Statens helsetilsyn vil videre vurdere om du har brutt helsepersonelloven § 6 om ressursbruk, og om din journalføring er i tråd med samme lovs § 40, jf. pasientjournalforskriften § 8.

I saker der Statens helsetilsyn vurderer å gi en advarsel har Statens helsetilsyn bevisbyrden. Dette innebærer at vi må sannsynliggjøre at vilkårene for å gi en advarsel er oppfylt før vi kan treffe vedtak. Alminnelig sannsynlighetsovervekt er som hovedregel tilstrekkelig. Det vil si at vi legger til grunn det saksforholdet vi mener er mest sannsynlig.

Behandling av pasientens XXXX

Vurderingstema

Statens helsetilsyn vil under dette punktet vurdere om din behandling av pasientens XXXX er faglig forsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

God praksis

NEL definerer XXX som XXXX.

Nasjonal faglig retningslinje for tidlig oppdagelse, utredning og behandling av XXXX

• XXXX
• XXXX

Vår vurdering av din behandling av pasientens XXXX

I journalopplysningene fremkommer det ikke hva pasientens høyde er. I journalnotat fra XXXX medisinske senter er det angitt en høyde på XXXX cm. Basert på opplysningene om pasientens vekt i journalen har vi regnet ut pasientens XXXX.

I henhold til diagram nedenfor, basert på våre utregninger, har pasientens XXXX aldri XXXX. Når XXXX startet hos deg var XXXX på det høyeste XXXX, og XXXX har flere ganger i løpet av behandlingsforløpet hatt verdier så vidt over XXXX.

XXXX

Du uttrykker regelmessig bekymring for pasientens vekt i flere journalnotater, og har samtaler med pasienten om kostråd mv. Den XXXX 2011 snakker du også med XXXX, og XXXX mor og pasienten gir uttrykk for at det er uaktuelt med behandling hos psykolog. Du anbefaler kontakt med ernæringsrådgiver ved ditt kontor, men Statens helsetilsyn kan ikke se at du har journalført din vurdering av om henvisning skulle vært sendt til spesialisthelsetjenesten i pasientjournalen.

Statens helsetilsyn kan videre ikke se at du har journalført at du i tilstrekkelig grad har informert pasienten om helsefarene ved å unnlate videre behandling av XXXX, spesielt med det faktum at XXXX allerede fra før har XXXX som diagnose.

XXXX er en alvorlig lidelse med stor risiko for utvikling av somatiske komplikasjoner. Statens helsetilsyn vurderer at manglende behandling og utredning av pasientens XXXX har vært en hovedårsak til pasientens komplikasjoner i form av forverret XXXX og kollaps grunnet alvorlig XXXX. Statens helsetilsyn vurderer at din manglende oppfølging av pasientens alvorlige XXXX og manglende henvisning til spesialisthelsetjenesten har forverret pasientens medisinske tilstand, og vi ser på dette som et alvorlig avvik fra klinisk god praksis.

Statens helsetilsyn har kommet til at din manglende oppfølging av pasientens XXXX i perioden XXXX 2011 – XXXX 2017, strider med kravet til faglig forsvarlighet, jf. helsepersonelloven § 4. Vi har kommet til at din behandling av pasientens XXXX er faglig uforsvarlig.

Behandlingsindikasjon for fordøyelsesenzymet Creon

Vurderingstema

Statens helsetilsyn vil under dette punktet vurdere om din behandling av pasienten med fordøyelsesenzymet Creon er faglig forsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

God praksis

Ifølge Felleskatalogen er indikasjon for behandling med Creon følgende tilstander:

«Eksokrin pankreasinsuffisiens med malabsorpsjon hos barn og voksne, ofte assosiert med, men ikke begrenset til kronisk pankreatitt, cystisk fibrose, pancreas cancer, pankreaskirurgi, gastrektomi, akutt pankreatitt, gastrointestinal bypassoperasjon (f.eks. Billroth II gastroenterostomi), obstruksjon i gallekanalene eller den felles gallegangen (f.eks. fra neoplasma) og/eller Shwachman-Diamonds syndrom.»

Ifølge NEL er anbefalt test for eksokrin (sekretorisk) pancreas å måle innholdet av stoffet elastase i avføringen til pasienten.

Vår vurdering av din behandling med legemiddelet Creon

Du har startet behandling med Creon på grunnlag av pasientens symptomer. I den foreliggende journaldokumentasjonen har du ikke drøftet hvorfor du valgte denne behandlingen, og du har ikke diagnostisert eventuell tilstand som gjør legemiddelet indisert.

Statens helsetilsyn vurderer at det i noen tilfeller likevel kan være indisert å rekvirere et legemiddel på en annen indikasjon (såkalt «off-label»-rekvirering). En slik rekvirering og avvik fra indikasjonsstilling må da særlig dokumenteres i journalen. Statens helsetilsyn kan ikke se at dette er dokumentert. På den andre siden er Creon et reseptfritt legemiddel som pasienter kan bruke uten forutgående vurdering fra lege. Statens helsetilsyn har ikke funnet grunn til å kritisere din behandling med kosttilskudd, vitaminer mv.

Vi har kommet til at din oppfølging av pasienten i perioden XXXX 2011 – XXXX 2017 i forbindelse med behandling med fordøyelsesenzymet Creon representerer et avvik fra god praksis, men at det ikke er i strid med kravet til faglig forsvarlighet, jf. helsepersonelloven § 4.

Pasientens stoffskifteproblematikk

Vurderingstema

Statens helsetilsyn vil under dette punktet vurdere om din behandling av pasientens stoffskifteproblematikk er faglig forsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

God praksis ved oppfølging/behandling av stoffskifteproblematikk

Vurdering, behandling og oppfølging av en pasient med stoffskifteproblematikk, er en sentral oppgave for en allmennlege. Ifølge NEL stilles diagnosen primær hypotyreose (lavt stoffskifte) på bakgrunn av påvisning av:

• TSH > 3,78 mIE/L (over referanseområdet for voksne) og
• FT4 < 11,6 pmol/L (under referanseområdet)

FT3 er oftest normal selv ved uttalt hypotyreose, og gir derfor ingen tilleggs-informasjon ved mild eller moderat hypotyreose. I NEL heter det videre at FT3 er en dårlig, og iblant misvisende indikator på hypotyreose. Endring i stoffskifteverdier kan også skje ved annen alvorlig sykdom, for eksempel ved uttalt undervekt. I slike tilfeller er det ikke uvanlig å se et fall i FT3 verdier. Forandringene oppfattes som en fysiologisk tilpasning til pasientens alvorlige sykdom, for å hindre unødvendig energiforbruk og økt vevskatabolisme.

Symptomer på lavt stoffskifte er ofte uspesifikke, og sammenfaller med symptomer ved mange andre lidelser. Diagnosen hypotyreose (lavt stoffskifte) skal derfor alltid bekreftes biokjemisk.

I tilfeller der hypotyreose er diagnostisert, er det foretrukne behandlingsvalget å starte med levothyroxin (Levaxin). Behandlingsmålet er å ha verdien på TSH (thyreoidea-stimulerende hormon) innenfor nedre del av referanseområdet (0,5-2,5 mU/L). Overdosering av stoffskiftehormoner reflekteres biokjemisk av subnormal/meget lav TSH-verdi. Denne tilstanden påvirker en rekke organsystemer. XXXX.

Vår vurdering av din behandling av pasienten med stoffskiftemedisiner

Pasienten oppsøkte deg med fordøyelsesplager på grunnlag av en kjent alvorlig XXXX, og i tillegg en kjent XXXX. Du startet behandling med stoffskifte¬hormonet Liothyronin, og Statens helsetilsyn kan ikke se at det har vært grunnlag for dette. Det er ikke konstatert hypotyreose (lavt stoffskifte) hos pasienten og den innsatte behandlingen har mest sannsynlig forverret pasientens på forhånd kjente XXXX, og vanskeliggjort behandlingen av pasientens XXXX.

Behandling med stoffskiftehormoner hos pasienter med XXXX, slik tilfelle var hos denne pasienten, XXXX, er potensielt farlig. XXXX.

Du har behandlet pasienten med stoffskiftehormoner i lang tid (fra XXXX 2011 – XXXX 2017), og vi vurderer at det ikke har vært medisinsk grunnlag for dette. Etter vår vurdering har pasienten i hvert fall siden 2014, vært biokjemisk overdosert på stoffskiftehormoner som gjenspeiles i supprimerte verdier av TSH uten at du har drøftet dette på relevant måte i journalen eller satt inn adekvate tiltak. I den forbindelse har vi sett noe manglende dokumentasjon av enkelte blodprøveverdier i oversendt journal, uten at dette endrer vår vurdering.

Statens helsetilsyn vurderer at du ikke har fulgt retningslinjene for diagnostisering av lavt stoffskifte før du igangsatte behandling, og vi kan videre ikke se at du i tilstrekkelig grad har dokumentert behandling som avviker fra retningslinjene. Når du mener at pasienten har lavt stoffskifte og du starter behandling, har du også, i strid med retningslinjer, valgt Liothyronin (T3). Du har videre ikke reagert på at laboratorieprøvene viser klare tegn på overdosering av stoffskiftehormoner. Du har tvert imot ved slike tilfeller, flere ganger journalført at «prøvene er bra». Du har ikke tatt hensyn til at overdosering av stoffskiftehormoner hos denne pasienten, med XXXX og på forhånd kjent XXXX, kunne påvirke XXXX helsetilstand negativt.

Statens helsetilsyn kan ikke med sikkerhet si at behandlingen med stoffskiftehormoner har bidratt til muskel- og skjelettsmerter slik pasienten anfører, da slike symptomer i en viss grad også er journalført før behandling med stoffskiftehormoner ble iverksatt. Det er dokumentert muskuloskeletale plager i noen notater fra 2011, og først i 2015 i forbindelse med brudd XXXX noteres lignende plager i journalen.

Statens helsetilsyn vurderer at din behandling med stoffskiftehormoner og påfølgende mangelfull oppfølging har forverret pasientens medisinske tilstand, og som et alvorlig avvik fra god praksis. Vi har kommet til at din manglende oppfølging av pasienten og feilaktig behandling med stoffskiftehormoner i perioden mai XXXX 2011 – XXXX 2017 er faglig uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

Din behandling/oppfølging av pasientens XXXX

Vurderingstema

Statens helsetilsyn vil under dette punktet vurdere om din behandling av pasientens XXXX er faglig forsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

God praksis

Norsk elektronisk legehåndbok (heretter NEL) XXXX.

XXXX.

XXXX

XXXX.

Vår vurdering av din behandling av pasientens XXXX

Statens helsetilsyn legger til grunn at pasienten hadde konstatert XXXX når du startet behandling og oppfølging av XXXX. Det er ikke dokumentert hvilken grad av XXXX pasienten hadde, eller hvilke vurderinger som ble gjort på diagnosetids¬punktet i spesialisthelsetjenesten. Vi legger til grunn at god praksis i behandlingen av en XXXX pasient med XXXX årsaket av XXXX, er å henvise pasienten til spesialisthelsetjenesten for behandling. I den forbindelse har vi vektlagt at det ikke var du som sto som ansvarlig for diagnostiseringen av XXXX, og det faktum at pasienten mest sannsynlig hadde vært til vurdering i spesialisthelsetjenesten på diagnosetidspunktet. Du har imidlertid konstatert at pasienten har XXXX, og du har rekvirert substitusjon av dette med oppfølging.

Vi har merket oss pasientens opplysninger om påfølgende XXXX (et i 2015 og et utidsfestet). Det fremkommer ikke av journal¬dokumentasjonen at du har vært direkte involvert i det akutte behandlingsforløpet ved bruddene.

Statens helsetilsyn vurderer isolert sett at din behandling og oppfølging av pasientens XXXX avviker fra god praksis, men ikke er å anse som faglig uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

Samlet vurdering av din behandling og oppfølging av pasienten
Statens helsetilsyn har kommet til at din behandling og oppfølging av pasienten i perioden XXXX 2011 – XXXX 2017 samlet sett er faglig uforsvarlig.

Vurdering av ressursbruk

Vurderingstema

Statens helsetilsyn vil vurdere om du har påført trygden unødig utgift ved å rekvirere Creon, Liothyronin og Levaxin på blå resept til pasienten, og på den måten brutt helsepersonelloven § 6.

God praksis

Helsepersonelloven § 6 pålegger helsepersonell en plikt til å sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasienter, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift.

Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåresept-forskriften) omtaler regelverket for rekvirering av legemidler med refusjon. I blåreseptforskriftens §§ 2 og 3 fremgår det at folketrygden yter stønad for å dekke utgifter til legemidler som skal brukes til behandling av alvorlige sykdommer. Stønad gis også for behandling av risikofaktorer som med høy sannsynlighet vil medføre eller forverre alvorlig sykdom. Det kreves i tillegg at det er behov eller risiko for gjentatt behandling over en langvarig periode.

Ifølge blåreseptforskriften § 2 er refusjonsberettiget bruk av legemiddelet Creon begrenset til tilstandene sekretorisk pankreasinsuffisiens med malabsorpsjon og cystisk fibrose. Du har utstedt blåresepter på Creon med henvisning til refusjonspunkt D99, som er koden for malabsorbsjon eller cystisk fibrose. Det fremgår også av blåreseptforskriften § 2 at refusjonsberettiget bruk av stoffskiftehormonene Liothyronin og Levaxin er diagnosen hypotyreose (lavt stoffskifte). Du har utstedt blåresepter på Liothyronin og Levaxin med henvisning til refusjonspunkt T86, som er koden for hypothyreose/myxødem.

Vår vurdering

Statens helsetilsyn legger til grunn at du har rekvirert stoffskiftehormoner til pasienten over tid på blå resept uten å ha dokumentert/sannsynliggjort at indikasjonen har vært tilstede. Du har også rekvirert bukspyttkjertelenzym (Creon) på blå resept til behandling av nedsatt funksjon i denne kjertelen, på tross av at indikasjonen ikke er dokumentert.

Vi vurderer at din rekvirering av stoffskiftehormoner og bukspyttkjertelenzym på forhåndsgodkjent refusjon er i strid med blåreseptforskriften § 2.

Statens helsetilsyn har på bakgrunn av din ovenfor nevnte rekvirering, kommet til at du har påført trygden unødig utgift ved å rekvirere overnevnte legemidler på blå resept til pasienten. Din rekvirering utgjør derfor et brudd på helsepersonelloven § 6.

Vurdering av journalføring

Vurderingstema

Statens helsetilsyn vil vurdere om din journalføring har vært i samsvar med kravene i helsepersonelloven § 40, jf. journalforskriften § 8.

God praksis

En legejournal har flere funksjoner. Den skal fungere som et arbeidsverktøy, og skal i tillegg gi pasienter og tilsynsmyndigheten anledning til å få innsyn i den behandlingen som er utført. Den er også sentral der pasienten bytter behandler, slik at ny behandler skal kunne få oversikt over helsehjelpen som tidligere har blitt gitt.

Journalen skal inneholde opplysninger om kontaktårsak, undersøkelse, funn, kliniske vurderinger, diagnostiske overveielser og plan for videre behandling dersom dette er relevant og nødvendig, jf. journalforskriften § 8. Videre skal journalen inneholde overveielser som har ledet til tiltak som fraviker fra gjeldende retningslinjer, og eventuelle råd og informasjon til pasienten. Plikten til å føre journal er en del av forsvarlighetskravet, jf. helsepersonelloven § 4.

Vurdering

Statens helsetilsyn viser til omtale av din journalføring ovenfor.

Etter en gjennomgang av journalnotatene som gjelder din behandling av den aktuelle pasienten, har vi kommet til at du ikke har dokumentert dine behandlingsvalg som avviker fra retningslinjer og god praksis. Videre vurderer vi at du ikke i tilstrekkelig grad har drøftet samhandling med samarbeidende personell, i dette tilfelle spesielt hvorvidt pasienten er til parallell behandling og oppfølging hos kommunal fastlege.

Konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at din journalføring har vært i strid med gjeldende krav til journalføring, jf. helsepersonelloven § 40, jf. journalforskriften § 8.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt helsepersonelloven §§ 4, 6 og 40. Vi vil derfor vurdere om du skal gis en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd, som lyder:

«Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.»

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet forsettlig eller uaktsomt. Vurderingstemaet i denne saken er om du har handlet uaktsomt. I denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Vi legger blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i de aktuelle situasjonene.

Du kunne ha vurdert pasientens stoffskifteverdier på en adekvat måte og derved unnlatt å starte opp behandling med stoffskiftehormoner. I tillegg kunne du mer aktivt ha involvert spesialisthelsetjenesten vedrørende pasientens alvorlige XXXX, slik at nasjonale retningslinjer og god praksis ble fulgt. Du kunne videre ha fulgt bestemmelser for rekvirering av legemidler på blå resept, og gjeldende krav til journalføring.

Statens helsetilsyn har på dette grunnlag kommet til at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingene er egnet til å «medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten», «påføre pasienter og brukere en betydelig belastning» eller til i «vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten». Det er ikke avgjørende om handlingene i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Adekvat vurdering av stoffskifteverdier er en sentral oppgave for allmennleger, og feilaktig behandling kan lede til forverret helsetilstand hos pasienter. Oppfølging og tiltak knyttet til alvorlig XXXX er beskrevet i nasjonale retningslinjer, og god praksis er også lett tilgjengelig for allmennlegen i aktuelle oppslagsverk. Feilaktige vurderinger av dette kan være egnet til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning. Forvaltning av fellesskapets ressurser er videre viktig for en lege, og rekvirering av legemidler på blå resept på feilaktig grunnlag, kan i vesentlig grad bidra til å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd er oppfylt. Statens helsetilsyn skal likevel foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel, som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme pasientsikkerhet, kvalitet i helse- og omsorgstjenesten og til å forhindre fremtidige lovbrudd.

Statens helsetilsyn har etter en samlet vurdering kommet til at overtredelsene av helsepersonelloven er så alvorlige at du skal gis en advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt kravet til faglig forsvarlighet i samme lovs § 4. Vi har også kommet til at du har brutt plikten til forsvarlig ressursbruk i helsepersonelloven § 6 og kravene til journalføring i helsepersonelloven § 40, jf. forskrift om pasientjournal § 8.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige, Styrelsen for Patientsikkerhed i Danmark og andre aktuelle instanser (arbeidsgiver, avtalepart, etc.). Se vedlagte kopi.

Klagerett

Du har rett til å klage på vedtaket, jf. forvaltningsloven § 28. Klagefristen er fire – 4 – uker fra du mottar dette brevet. Vi viser til vedlagte informasjonsskriv som har nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Det er Statens helsepersonellnemnd som er klageinstans, jf. helsepersonelloven § 68 andre ledd.

Med hilsen

XXXX
XXXX

assisterende direktør
rådgiver

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

 

Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
Kopi av melding til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) og Styrelsen for Patientsikkerhed

Kopi til:
XXXX
Fylkesmannen i XXXX

Juridisk saksbehandler: rådgiver XXXX
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver XXXX

Dette vedtaket finnes også i pdf-versjon:

Feilbehandling gjennom syv år – advarsel til lege på privat klinikk

PDF

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker