Spedbarn fikk feil diagnose etter utilstrekkelig undersøkelse – advarsel til fastlege

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om advarsel

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt kravet til faglig forsvarlighet i samme lov § 4. Vi har også kommet til at du har brutt lovens § 40 om krav til journalføring. 

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingen hos Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn viser til tilsynssak oversendt fra Fylkesmannen i XXXX ved brev datert XXXX. Tilsynssaken gjelder din undersøkelse, diagnostikk og behandling av et nesten fire uker gammelt barn ved konsultasjon XXXX.

Vi orienterte deg i brev datert XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Du uttalte deg til dette i brev datert XXXX.

Vi mottok XXXX etterspurte epikriser.

Saksforholdet

Du er utdannet ved XXXX og fikk autorisasjon som lege i Norge den XXXX. Du er født XXXX og ditt helsepersonellnummer er XXXX. Du er spesialist i allmennmedisin. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen var du fastlege ved XXXX legesenter i XXXX i XXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av dine uttalelser og dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Under gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Tidligere tilsynssaker 

Avsnitt fjernet

Aktuell tilsynssak

Tilsynssaken ble opprettet på bakgrunn av klage, datert XXXX og XXXX, fra XXXX - XXXX til XXXX, født XXXX. Du uttalte deg til Fylkesmannen i brev datert XXXX og XXXX.

Utdrag av opplysninger fra klagen

XXX til barnet skriver at XXXX var til konsultasjon hos deg med barnet fordi det ble svært syk. Du skal ha vurdert at barnet hadde en bakterieinfeksjon og skrev ut antibiotika. Da XXXX prøvde å gi barnet medisinen, kastet barnet opp medisinen. XXXX skriver at XXXX ringte fastlegen igjen og fortalte om reaksjonen på medisinen, og at XXXX fikk til svar; «dette er ingen problem, det er helt normalt. Prøv nå å gi XXXX halvt milligram i stedet for en milligram». Barnet ble senere undersøkt ved sykehus, hvor din diagnose ble avkreftet, og det ble påpekt at medisinen du forordnet bare er godkjent til bruk for barn som eldre enn tre måneder.

Opplysninger fra pasientjournalen av XXXX

I journalnotatet skriver du følgende:

«Født for litt over tre uker siden. Ble født i seteleie. Spiser bra med brystmelk. Har ikke hatt avføring på 6 dager.

Funn Pas.er våken. God tonus. Mycose ++på tunge. Urin:3+ på hvile

Medikasjon eRp Trimetoprim 1ml Mikstur 100 ml

DSSN 1ml x 2 i 5 dager URIN. Seponert: XXXX.»

I oversendte epikriser fra XXXX, fremkommer det i notat datert XXXX at barnet ble undersøkt på barne- og ungdomsklinikkens akuttmottak. Dette på grunn av mistenkt infisert XXXX, og plager med oppkast etter måltider. Allmenntilstanden ble vurdert som god. Undersøkende lege mistenkte matvareallergi og pasienten ble fulgt opp videre i forhold til dette. Det ble tatt urinprøve med utslag på 3+ hvite og 1+ blod. Det ble utført forsøk på kateterisering og suprapubisk blærepunksjon uten utbytte, og urinprøven som ble analysert på poseurin ble vurdert som forurenset. Barnet ble også fulgt opp i samme avdeling XXXX, hvor tentativ diagnose fortsatt var matvareallergi. Det ble startet med Nutramigen på mistanke om kumelkproteinallergi, og ved kontroll på barnepoliklinikken igjen den XXXX ble behandlingen vurdert som fremgangsrik. Det fremgår ikke at urinveisinfeksjon ble problematisert som årsak til plagene.

Utdrag fra dine uttalelser til Fylkesmannen

Du skriver i brev datert XXXX at barnet kom til deg på grunn av forstoppelse som hadde vart i seks dager. Barnet hadde god allmenntilstand, men urinveisinfeksjon og cystitt er ifølge deg ganske vanlig hos XXXX og kan være årsak til forstoppelse.

Du tok urinprøve som viste utslag på «hvite», og skrev derfor ut Trimetoprim 1 ml x 2 i fem dager. Du uttaler at Trimetoprim ikke er antibiotika, men en medisin som desinfiserer urinveier og ikke har generell effekt. Du beklager at du ikke var klar over at medisinen var kontraindisert hos barn under tre måneder.

Du skriver i nytt brev mottatt XXXX, at det er ukjent for deg at XXXX til barnet ringte for råd i ettertid av konsultasjonen den XXXX. Du skriver at du ikke var tilstede på legekontoret XXXX på grunn av kurs. Du påpeker at du ikke har snakket med XXXX etter at du skrev ut medisinen og presiserer at du aldri ville ha sagt noe i nærheten av det som er beskrevet i klagen. Du vet ikke hvem XXXX snakket med og det er heller ikke dokumentert.

Utdrag av din uttalelse til Statens helsetilsyn

Du skriver i brev datert XXXX at det i Felleskatalogen er beskrevet at legemidlet Trimetoprim kan gis til barn fra og med fire kilo kroppsvekt, og at det er kroppsvekten til pasienten du vanligvis sjekker når du doserer et legemiddel. Du har brukt dette legemidlet i XXXX år og aldri hatt problemer med det. Du tror neppe det var medisinen som var årsaken til at barnet kastet opp, da XXXX ikke kan være allergisk for noe XXXX aldri har fått.

Du skriver videre at det ifølge epikrisen fra sykehuset aldri er avkreftet at pasienten ikke hadde urinveisinfeksjon, da det aldri ble sendt dyrkningsprøve x 3, noe du mener burde blitt gjort. Du påpeker at det alltid blir gitt muntlig beskjed om at pasienter skal komme med urinprøve til kontroll etter tre dager.

Når det gjelder telefonhenvendelser fra pasienter så har du tatt opp problemstillingen med de ansatte på legesenteret for at slike henvendelse skal dokumenteres mer tydelig. Du legger ved dokumentasjon på at du var på kurs XXXX.

Statens helsetilsyns vurdering

På bakgrunn av saksforholdet som beskrevet over vil vi vurdere om du har brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4. Vi vil også vurdere om du har brutt kravene til journalføring, jf. loven § 40.

Helsepersonelloven § 4 første og andre ledd lyder:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.»

Helsepersonelloven § 40 lyder:

«Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.

Departementet kan i forskrift gi nærmere regler om pasientjournalens innhold og ansvar for journalen etter denne bestemmelse, herunder om oppbevaring, overdragelse, opphør og tilintetgjøring av journal.»

Vi viser også til forskrift om pasientjournal § 8.

Det sentrale vurderingstema er om din undersøkelse, diagnostikk og behandling av barnet var i strid med kravet til faglig forsvarlighet og om din journalføring var mangelfull.

I saker der Statens helsetilsyn vurderer å gi en advarsel har Statens helsetilsyn bevisbyrden. Dette innebærer at vi må sannsynliggjøre at vilkårene for å gi en advarsel er oppfylt før vi kan treffe vedtak. Alminnelig sannsynlighetsovervekt er som hovedregel tilstrekkelig. Det vil si at vi legger til grunn det saksforholdet vi mener er mest sannsynlig.

Forsvarlig virksomhet

Helsepersonelloven § 4 stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse. Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering. Det er ikke avgjørende hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt. Ikke ethvert avvik fra god praksis er å anse som faglig uforsvarlig virksomhet, det må foreligge et relativt klart avvik.

Ved den konkrete vurderingen av om helsepersonellets handlemåte er faglig forsvarlig, tar vi utgangspunkt i den generelle beskrivelsen av hva som bør kunne forventes av helsepersonell/hva som er god praksis. I tillegg vurderer vi helsepersonellets handlemåte ut fra den enkeltes kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

God praksis

Ifølge Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) disponerer misdannelser i urinveier for urinveisinfeksjon, og barn under tre måneder som mistenkes å ha urinveisinfeksjon, skal henvises barneavdeling i sykehus for vurdering.

Symptomene ved urinveisinfeksjon kan være vage og uspesifikke. Diagnostikk av urinveisinfeksjon skjer ved urin-stix, mikroskopi og dyrkning. Leger må tilse at behandlingen er trygg og godkjent til bruk for barn.

Morsmelksernærte barn kan ha sjelden avføring, og dette er ikke et typisk symptom på urinveisinfeksjon. Urin-stix er videre ofte utilstrekkelig ved diagnostikk av urinveisinfeksjon, særlig gjelder dette for mindre barn. I Hunskårs (red.) lærebok Allmennmedisin (2013) omtales at en positiv urinprøve må følges opp med grundigere undersøkelse for å få representativ urin som kan dyrkes. Ved tvil om urinfunn bør en ikke starte med antibiotikabehandling, men ta flere prøver.

Undersøkelse av akutt syke barn skiller seg på noen vesentlige punkter fra undersøkelse av voksne, ved at undersøkelse av barn i mindre grad enn hos voksne kan fokuseres på symptomer. I stedet må undersøkelsen være mer omfattende, og dette er spesielt aktuelt for små barn (Hunskår, 2013). Anamneseopptaket, som oftest opplysninger fra foreldre/pårørende, bør på samme måte ofte være mer omfattende.

Klinisk undersøkelse av små barn bør omfatte en vurdering av allmenntilstand (for eksempel vurdering av muskeltonus, kontakt/samspill med den som undersøker eller foreldre, hudfarge, kroppstemperatur mv.), auskultasjon av hjerte og lunger, telling av puls og respirasjonsfrekvens, palpasjon av abdomen, undersøkelse av ører og hals, evt. supplerende klinisk organspesifikk undersøkelse (for eksempel tensjon av fontaneller, undersøkelse av ekstremiteter, vurdering av grad av nakkestivhet, hudforandringer, måling og vurdering av vekt mv.).

Ved aktuell problemstilling som forstoppelse er det også indisert å undersøke abdomen samt å inspisere anusområde og korsryggområdet, for å utelukke tegn til misdannelser som årsak til plagene.

Vurdering

Du vurderte at de symptomene barnet fremviste kombinert med pyuri på urin-stix var forenlig med akutt urinveisinfeksjon. Du startet behandling med et antimikrobielt legemiddel som er kontraindisert hos barn under tre måneder. Til tross for mistanke om urinveisinfeksjon henviste du ikke barnet til sykehus, og det fremgår heller ikke at du konfererte med spesialisthelsetjenesten, jf. ovennevnte anbefalinger i NEL.

Din undersøkelse av barnet vurderes ikke å være i tråd med god praksis. Vi mener du har stilt diagnosen urinveisinfeksjon på et utilstrekkelig grunnlag. Du skriver i journalnotatet kun at pasienten er våken, har god tonus og har tegn til sopp i munnen. Det er ikke notert flere detaljer om pasientens allmenntilstand, kroppstemperatur eller lignende relevante observasjoner. Du har ikke dokumentert undersøkelse av barnet utover at du vurdert forekomst av sopp i munnen. Det er ikke notert noe om palpasjonsfunn av abdomen eller annen klinisk undersøkelse som bør utføres av et sykt barn med forstoppelse.

Du har heller ikke drøftet usikkerhet rundt din diagnostikk, eller dokumentert råd til XXXX, spesielt knyttet til rekontakt i tilfelle manglende bedring eller forverrelse av tilstanden. Det er heller ikke igangsatt oppfølgning av innsatt behandling.

Statens helsetilsyn vurderer at din undersøkelse og behandling av barnet var mangelfull og avviker fra god praksis i en slik grad at du har handlet i strid med kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4.

Journalføring

Helsepersonells journalføringsplikt er i hovedsak begrunnet i hensynet til kvalitet og kontinuitet i behandlingen, og i hensynet til etterprøvbarhet av pasientbehandlingen. Plikten til å føre journal er å anse som en del av forsvarlighetskravet. En pasientjournal har flere funksjoner. Den skal fungere som et arbeidsverktøy, og i tillegg gi blant annet pasienter og tilsynsmyndighetene anledning til å få innsyn i den behandlingen som er utført.

Pasientjournalen er også sentral når pasienter bytter behandler, slik at ny behandler kan få oversikt over helsehjelpen som tidligere er gitt. Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Opplysninger om utveksling av informasjon med annet helsepersonell skal også dokumenteres. Den allmennmedisinske journal strekker seg over tid. Det er derfor ikke er formålstjenlig å gjenta alle opplysninger i hvert notat, så lenge legens nedtegnelser totalt gir et inntrykk av de forholdene som er av betydning for legens fortløpende vurdering. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Vurdering

Din journal er kort og uoversiktlig når det gjelder din undersøkelse av barnet, og du har ikke begrunnet eller drøftet din diagnose og vurdering. Du har ikke dokumentert plan og tiltak ved manglende bedring hos barnet og behov for videre oppfølging. Du har heller ikke dokumentert hvorfor du ikke henviste barnet til spesialisthelsetjenesten i tråd med hva som fremgår av NEL.

Statens helsetilsyn har kommet til at din journalføringer er mangelfull og i strid med kravene i helsepersonelloven § 40.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt helsepersonelloven §§ 4 og 40. Vi vil derfor vurdere om du skal gis en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd, som lyder:

«Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.»

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet forsettlig eller uaktsomt. Vurderingstemaet i denne saken er om du har handlet uaktsomt. I denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Vi legger blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen, noe vi mener du hadde. Ved vurderingen av om barnet hadde urinveisinfeksjon kunne din kliniske undersøkelse av barnet vært mer omfattende og du kunne konferert med spesialisthelsetjenesten og fulgt gjeldende retningslinjer. Du burde ikke skrevet ut et legemiddel som var kontraindisert. Din journalføring kunne vært i tråd med lov og forskrift.

Statens helsetilsyn har på dette grunnlag kommet til at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingen er egnet til å «medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten», «påføre pasienter og brukere en betydelig belastning» eller til i «vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten». Det er ikke avgjørende om handlingen i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Vi vurderer at mangelfulle kliniske undersøkelser er egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning, ved at det kan stilles feil diagnose slik at pasienter ikke får adekvat helsehjelp.

Mangelfull journalføring kan medføre at det ikke foreligger relevante og nødvendige opplysninger om pasienten, og at annet helsepersonell senere ikke forstår pasientens situasjon. Dette kan være egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning, og til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd er oppfylt. Statens helsetilsyn skal likevel foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel, som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme pasientsikkerhet, kvalitet i helsetjenesten og omsorgstjenesten og til å forhindre fremtidige lovbrudd.

Du har etter Statens helsetilsyns vurdering gjennomført en mangelfull klinisk undersøkelse av pasienten, som har ledet til igangsetting av behandling som var kontraindisert for pasienten. Selv om du i ettertid har tatt selvkritikk for bruk av legemidlet som var kontraindisert, kan vi ikke se at du i tilstrekkelig grad har vist innsikt i din mangelfulle vurdering og håndtering av pasienten. Vi har videre vektlagt at du også i XXXX fikk advarsel for brudd på helsepersonelloven § 4.

Statens helsetilsyn har etter en samlet vurdering kommet til at overtredelsene av helsepersonelloven er så alvorlige at det er formålstjenlig å gi deg en advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens §§ 4 og 40.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige, Styrelsen for Patientsikkerhed i Danmark og andre aktuelle instanser. Se vedlagte kopier.

Klagerett

Du har rett til å klage på vedtaket, jf. forvaltningsloven § 28. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Vi viser til vedlagte informasjonsskriv som har nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Det er Helseklage ved Statens helsepersonell­nemnd som er klageinstans, jf. helsepersonelloven § 68 andre ledd.  

Med hilsen

XXXX
direktør

XXXX
seniorrådgiver

 

 

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
Kopi av meldinger til aktuelle instanser

Kopi til:
Fylkesmannen i XXXX
XXXX

Juridisk saksbehandler: seniorrådgiver XXXX, tlf.  XXXX
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver XXXX, tlf. XXXX

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker