Tok ikke pasient med tegn på mulig hjertesykdom inn til undersøkelse – advarsel til legevaktlege

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om advarsel

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt kravet til faglig forsvarlighet i samme lov § 4.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingen hos Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn viser til tilsynssak oversendt fra Fylkesmannen i XXXX ved brev datert XXXX. Tilsynssaken gjelder dine vurderinger under en telefon­konsultasjon med en pasient ved XXXX legevakt den XXXX.

Vi orienterte deg i brev XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Du uttalte deg til dette i brev datert XXXX.

Vi beklager lang saksbehandlingstid.

Saksforholdet

Du er utdannet ved XXXX og fikk autorisasjon som lege XXXX. Du er født XXXX og ditt helsepersonellnummer er XXXX. På tidspunktet for legevaktskonsultasjonen arbeidet du som lege ved XXXX legevakt.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av dine uttalelser og dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Under gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Pasientens klage

Fylkesmannen i XXXX (heretter Fylkesmannen) opprettet tilsynssak mot deg på bakgrunn av klage datert XXXX fra XXXX, født XXXX (heretter pasienten). Pasienten skriver i klagen at XXXX den XXXX følte seg i veldig dårlig form. XXXX hadde smerter, følte seg kald i kroppen og målte selv et høyt blodtrykk. XXXX forklarer at smertene og symptomene XXXX hadde lignet mye på det XXXX hadde hatt ved infarkt tidligere, og at XXXX derfor kontaktet legevakten for å få råd om hva XXXX burde gjøre. XXXX ble da henvist til deg, og skriver at XXXX opplyste om alle symptomene og sin tidligere sykehistorie med hjerteinfarkt. Pasienten er kritisk til at XXXX fikk råd om å se det an til neste dag, og ta Paracet for smertene. XXXX skriver videre at XXXX motvillig fulgte dine råd. Dagen etter oppsøkte XXXX fastlegen, og etter at EKG viste rytmeforstyrrelser ble XXXX sendt til XXXX i ambulanse. XXXX skriver videre at XXXX ble innlagt til neste dag for observasjon, og så fikk reise hjem i god form. Ifølge pasienten visste legene på klagetidspunktet fortsatt ikke hva som var årsaken til at XXXX hadde følt seg i dårlig form.

Din redegjørelse til Fylkesmannen og journalnotat

Du har i uttalelse mottatt XXXX hos Fylkesmannen forklart at du fikk en telefon fra legevakten klokken 19.15, og ringte til pasienten klokken 19.50. Du skriver at pasienten gjentok omtrent det som medarbeideren på legevakten hadde opplyst deg om, og at «Ut fra de opplysninger som fremkom var det således ingen tegn til noen alvorlig sykdom eller annen tilstand som trengte øyeblikkelig hjelp eller nærmere legeundersøkelse der og da, om kvelden, men tvert imot noen uspesifikke symptomer som XXXX trygt kunne se an og eventuelt ta kontakt med egen lege neste dag, hvis det ikke hadde rettet seg.»

Ditt journalnotat fra XXXX:

«Tlf fra XXXX kl 1915 om prikking i hodet , hende, føtter, , ryggen, Vært uvel i dag , hatt hard puls, bruker 2 eller flere btmedisiner, men har vert fri for en medisin i ei uke.

Jeg ringer XXXX tilbake kl 1950. XXXX høres ubesværet ut, men forteller at XXXX har muskelsmerter i nakke og rygg og er uvel og har frysninger. XXXX har ikke målt temperatur og har ikke tatt Paracet eller Ibux.

Jeg opplyser XXXX om at etter min vurdering er dette helt uspesifikke symptomer som ikke tilsier at noen ø hjelp tiltak er nødvendig.

Jeg anbefaler XXXX å måle temp og hvis febril å ta kontakt med egen lege i morgen for om nødvendig å få en vurdering der. Videre at XXXX bør hente ut de BT - medisinene som XXXX har vært fri for i ei ukes tid. XXXX er enig dette og vil se det an..

---UVELBEFINNENDE---ØVRE LUFTVEISINFEKSJON/FORKJØLET---SMERTE--- RYGG»

Lydlogg

På bakgrunn av ulikheter mellom din og pasientens fremstilling av hva som ble sagt, innhentet Fylkesmannen lydloggen fra legevakten. Lydloggen inneholder pasientens oppringing til legevakten, og samtalen mellom deg og legevakten. Telefonsamtalen mellom deg og pasienten er det ikke lydlogg på. I telefonsamtalen mellom pasienten og legevakten forklarer pasienten at XXXX hadde et hjerteinfarkt i XXXX, at XXXX nå selv har målt blodtrykket til 200/118, at XXXX har høyere puls enn vanlig og at pulsen slår veldig hardt. XXXX opplyser at XXXX står på to blodtrykksmedisiner, men at XXXX har vært tom for den ene den siste uken. Videre forklarer XXXX flere symptomer som medarbeideren på legevakten forteller videre til deg, se neste avsnitt. Legevakts-medarbeideren tilkjennegir i samtalen at XXXX mener at XXXX høye blodtrykk, sammen med de symptomene XXXX har, gir grunn til bekymring. XXXX avtaler at XXXX skal snakke med deg, og få deg til å ringe til pasienten.

I samtalen mellom deg og legevakten forklarer legevaktoperatøren at pasienten har følt seg uvel i dag, og at XXXX selv har relatert det til «litt sånn mage…». Operatøren refererer at pasienten har følt hard puls, og at XXXX har målt blodtrykket til 200/118. Det fremgår videre at pasienten hadde et hjerteinfarkt i XXXX, og at XXXX har vært tom for den ene blodtrykksmedisinen sin i en uke. Den aktuelle dagen har pasienten hatt smerter i nakken, kjeven og mellom skulderbladene, og XXXX har kjent symptomer ut i armene i form av prikking, noe XXXX også har kjent i bein og hode. Pasienten har ikke hatt brystsmerter. Du svarer at du ikke synes dette er noen sak for deg på legevakten, viser til pasientens egen lege, og opplyser at du ikke har legemidler å dele ut.

Legevaktoperatøren spør om du kan ringe pasienten. Du svarer at du skal tenke på det, og spør hva pasienten egentlig vil. Operatøren gjentar at pasienten utover dagen har begynt å føle seg uvel, at XXXX har hatt hjerteinfarkt og at XXXX nå har prikking utover armene og smerter mellom skulderbladene. Du spør til slutt om pasienten har «temperatur», og operatøren svarer at det spurte XXXX ikke om. Til slutt sier du at du skal ringe til pasienten, og samtalen avsluttes.

Din uttalelse til Statens helsetilsyn datert XXXX

Du gjentar at saken gjaldt en pasient som hadde hatt en infeksjon i øvre luftveier en ukes tid, med uspesifikke symptomer, ukjent feberstatus, høyt blodtrykk, og som var gått tom for sine blodtrykksmedisiner for en uke siden. Du gjorde medarbeideren på legevakten oppmerksom på at du ikke hadde noe lager av blodtrykksmedisin, og at de blodtrykksverdiene som pasienten hadde ikke ga grunn til mistanke om akutt sykdom. Medarbeideren på legevakten hadde heller ikke vurdert det som nødvendig å sende ut ambulanse.

Da du ringte pasienten virket XXXX ubesværet, og ville se det an og vente til neste dag. Ifølge deg ga ikke pasienten uttrykk for at XXXX ønsket personlig undersøkelse, og du oppfattet at XXXX var fornøyd med dine råd. Du mener de medisinskfaglige rådene og vurderinger du ga var «forsvarlige, gode og korrekte».

Statens helsetilsyns vurdering

På bakgrunn av saksforholdet som beskrevet over vil Statens helsetilsyn vurdere om du har brutt kravet til faglig forsvarlighet ved din håndtering av telefonkonsultasjonen den XXXX, jf. helsepersonelloven § 4.

Helsepersonelloven § 4 første ledd lyder:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.»

I saker der Statens helsetilsyn vurderer å gi en advarsel har Statens helsetilsyn bevisbyrden. Dette innebærer at vi må sannsynliggjøre at vilkårene for å gi en advarsel er oppfylt før vi kan treffe vedtak. Alminnelig sannsynlighetsovervekt er som hovedregel tilstrekkelig. Det vil si at vi legger til grunn det saksforholdet vi mener er mest sannsynlig.

God praksis

Helsepersonelloven § 4 stiller krav til faglig forsvarlighet, omsorgsfull hjelp og til det enkelte helsepersonells profesjonsutøvelse. Forsvarlighetskravet innebærer en plikt til å opptre i samsvar med de til enhver tid gjeldende faglige normer. Hva som er forsvarlig avgjøres på bakgrunn av en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke etter hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Ved behandling av høyt blodtrykk, er den faglige normen som beskrevet i Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) anbefalt til personer med betydelig forhøyet blodtrykk, personer med forhøyet risiko og størst forventet effekt av medikamenter, det vil si personer i alderen 60–69 år og med 10-års kardiovaskulær dødsrisiko ≥ 10 %. Blodtrykk over 180 mmHg systolisk og/eller over 110 diastolisk klassifiseres som alvorlig forhøyet blodtrykk. Ved systolisk blodtrykk over 220 mm Hg, og/eller diastolisk blodtrykk over 125 mm Hg, foreligger det ifølge NEL akutt risiko for vaskulære katastrofer i hjerne eller hjerte, og det anbefales å konferere med indremedisiner, ev. innleggelse.

Konsekvensene ved å overse hjerteinfarkt, annen hjertesykdom eller truende cerebral hendelse kan være store. Prodromalsymptomene (symptomer som varsler om noe som kan være i gjære) på hjerteinfarkt kan blant annet være slitenhetsfølelse, kvalme og lettere brystsmerter. De fleste som får hjerteinfarkt får smerter i brystet, men smertene er ikke alltid til stede på den karakteristiske måten midt i brystet med utstråling til en eller begge armer. Av og til kan det være noen av de andre symptomene som dominerer, f.eks. kvalme, hjertebank, smerter i kjeve eller nakke. Påvirket allmenntilstand er vanlig. Også hjerterytmeforstyrrelser kan gi uvelhet og noen av de samme symptomene. Høyt blodtrykk er en risikofaktor for hjertesykdom, men kan også i enkelte tilfeller være en del av symptombildet, på samme måte som for lavt blodtrykk også kan være det.

Vurdering

Pasienten hadde et noe uspesifikt symptombilde med uvelhet, hard puls, følelse av kaldhet i kroppen og selvmålt høyt blodtrykk, som gjør det vanskelig å ta utgangspunkt i faglig norm. Pasientens bekymring var mulig hjerteinfarkt, som XXXX hadde hatt tidligere, og høyt blodtrykk.

Pasienten hadde målt blodtrykket sitt selv til 200/118 og var bekymret for dette. Uansett risikoskår, vil den aktuelle pasienten etter gjentatte målinger vurderes å ha alvorlig forhøyet blodtrykk når det gjelder systolisk verdi. Det er usikkerhet ved enkeltmålinger av blodtrykk, særlig ved egenmålinger. Samtidig opptreden av uspesifikke symptomer med uvelhet, kvalme, slitenhetsfølelse, bankende puls, prikking i hodet, hender, føtter, rygg, bør føre til nærmere undersøkelse når blodtrykket er høyt. Pasienten hadde ikke trykk eller smerter i selve brystet, men smerter i kjeven, nakken og øverst i ryggen. Når slike symptomer oppstår hos pasienter med mangelfullt behandlet høyt blodtrykk, bør pasienten undersøkes nærmere.

Du vurderte at det ikke hastet med undersøkelse av pasienten, og ventet 35 minutter før du ringte pasienten opp igjen. Etter vår vurdering var du opptatt av at pasienten var forkjølet, selv om pasienten, og legevaktpersonalet i sin kontakt med deg (dokumentert med lydlogg), la vekt på generell sykdomsfølelse, smerter i kjeve, prikking i ekstremiteter og høyt blodtrykk. Du la lite vekt på legevaktpersonalets presisering av at pasienten tidligere hadde hatt hjerteinfarkt, var blitt uvel utover dagen og hadde smerter mellom skulderbladene med prikking ut i armene og høyt blodtrykk.

Statens helsetilsyn vurderer at du skulle ha tatt pasienten inn til klinisk undersøkelse med måling av blodtrykk og nødvendig supplerende undersøkelse (EKG) for å avdekke hjertesykdom. Dersom du hadde tatt EKG, ville du etter all sannsynlighet også avdekket hjertearytmi, som pasienten tydeligvis hadde, selv om dette ikke er det primære her. I stedet konkluderte du, kun basert på telefonsamtalen, med at det ikke kunne være tegn til alvorlig sykdom eller annen tilstand som trengte øyeblikkelig hjelp eller legeundersøkelse, og rådet XXXX til å få tak i medisinene sine og oppsøke fastlegen dagen etter. Etter vår vurdering var dette faglig uforsvarlig.

Det kunne ha vært forsvarlig å se an situasjonen til neste dag dersom du, etter å ha gjort en klinisk undersøkelse, inkludert blodtrykksmåling og ev. gjort supplerende undersøkelser i form av en EKG, kom til den konklusjonen at det ikke var tegn til hjertesykdom, og at blodtrykket ikke var faretruende høyt. Det var likevel uforsvarlig å konkludere med at den nedsatte allmenntilstanden og de andre mer uspesifikke symptomene skyldtes en luftveisinfeksjon, uten å ha holdepunkter for dette etter klinisk undersøkelse.

Etter Statens helsetilsyns vurdering har du, ved din håndtering av telefonkonsultasjonen den XXXX, brutt kravet til faglig forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt helsepersonelloven § 4. Vi vil derfor vurdere om du skal gis en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd, som lyder:

«Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.»

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet forsettlig eller uaktsomt. Vurderingstemaet i denne saken er om du har handlet uaktsomt. I denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Vi legger blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen.

Du kunne ha lyttet bedre til pasienten og annet helsepersonell, oppfattet alvorligheten av pasientens symptomer og tatt pasienten inn til klinisk undersøkelse. Statens helsetilsyn finner på denne bakgrunn at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingen er egnet til å «medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten», «påføre pasienter og brukere en betydelig belastning» eller til i «vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten». Det er ikke avgjørende om handlingen i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Det å avvise en pasient med potensielt alvorlige symptomer fra legevakt uten sikkert vurderingsgrunnlag, er etter vår vurdering klart egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning. Det er også egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd er oppfylt. Statens helsetilsyn skal likevel foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel, som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme pasientsikkerhet, kvalitet i helse- og omsorgstjenesten og til å forhindre fremtidige lovbrudd.

Selv om det dreier seg om en enkeltstående hendelse, ser Statens helsetilsyn svært alvorlig på at du avviste pasienten når det ikke kunne utelukkes at XXXX hadde behov for raskt legetilsyn. Du har i dine uttalelser til tilsynsmyndigheten heller ikke vist innsikt i at du vurderte situasjonen feil, og at du ikke var tilstrekkelig lydhør for de symptomer og risikofaktorer pasienten og legevakten formidlet.

Statens helsetilsyn har etter en samlet vurdering kommet til at overtredelsen av helsepersonelloven er så alvorlig at du skal gis en advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens § 4.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige, Styrelsen for Patientsikkerhed i Danmark og andre aktuelle instanser (arbeidsgiver, avtalepart, etc.). Se vedlagte kopi.

Klagerett

Du har rett til å klage på vedtaket, jf. forvaltningsloven § 28. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Vi viser til vedlagte informasjonsskriv som har nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Det er Statens helsepersonell­nemnd som er klageinstans, jf. helsepersonelloven § 68 andre ledd.  

Med hilsen

XXXXXX
direktør

XXXXXX
seniorrådgiver

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
Kopi av melding til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) og Styrelsen for Patientsikkerhed

Kopi til:
Fylkesmannen i XXXX
XXXX

Juridisk saksbehandler: seniorrådgiver XXXX, tlf.  XXXX
Helsefaglig saksbehandler: medisinsk sakkyndig XXXX, tlf. XXXX

Lenker om tilsynssaker