Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avslutning av tilsynssak

Statens helsetilsyn har kommet til at du, ved din dosering av opioider i forbindelse med kirurgisk inngrep, har handlet i strid med forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4. Vi har ikke funnet grunnlag for å vurdere om du skal gis en advarsel.

Tilsynssaken er med dette avsluttet.

Statens helsetilsyn viser til tilsynssak oversendt fra Fylkesmannen i XXXX ved brev datert XXXX. Tilsynssaken gjelder helsehjelpen som ble gitt til pasient XXXX (pasienten) i forbindelse med XXX-operasjon den XXXX. 

Vi beklager vår lange saksbehandlingstid.

Tilsynssaken ble opprettet etter klage fra pasienten datert XXXX. Bakgrunnen for klagen er at pasienten, på grunn av overdosering av opioider, fikk pustestans under operasjonen. Pasienten ber om en vurdering av om det var forsvarlig at du, som anestesisykepleierstudent, håndterte dosering av sedasjon, uten at ansvarlig anestesisykepleier/veileder (XXXX) var til stede. Pasienten klager videre på oppfølgingen XXXX fikk fra sykehuset etter hendelsen. XXXX mener denne var mangelfull. Pasienten er sterkt preget av hendelsen og har hatt behov for langvarig oppfølging fra helsetjenesten på grunn av psykiske ettervirkninger.

I det følgende vil vi vurdere om din håndtering av det anestesiologiske arbeidet var forsvarlig.

Vi gjør oppmerksom på at det etter hendelsen også ble opprettet tilsynssak mot nevnte ansvarlige anestesisykepleier og Helse XXXX HF XXXX sykehus. Begge disse sakene er avsluttet i dag.

Saksforholdet

Du er utdannet ved XXXX og fikk autorisasjon som sykepleier den XXXX. Du er født XXXX og ditt helsepersonellnummer er XXXX. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen var du helt i sluttfasen av spesialiseringen din som anestesisykepleier ved Helse XXXX HF XXXX sykehus.

Den XXXX ble pasienten operert for XXX. Inngrepet var, etter vanlig praksis, planlagt gjennomført i lokalbedøvelse og sedasjon. Pasienten var klassifisert i XXXX, som tilsier at pasienten var funksjonsfrisk. Anestesilege var derfor ikke fysisk tilstede i oppstarten av inngrepet, men kunne tilkalles ved behov. Ansvarlig anestesisykepleier og du skulle ha hovedansvar for anestesiforløpet.  

Du har opplyst at pasienten ga uttrykk for at XXXX var svært nervøs, og redd for at XXXX ikke skulle få nok medisiner under inngrepet. Da pasienten uttrykte ubehag og engstelse ga du mer smertestillende. Dette hadde tilsynelatende ingen virkning, så du økte dosen. Da operatøren kom, og kirurgien startet, økte du dosen ytterligere. Pasienten sovnet etter dette og rett etter sluttet XXXX å puste. Du innså da at du hadde gitt for stor dose, og reduserte denne umiddelbart. Du tilkalte hjelp og ansvarlig anestesisykepleier og en erfaren LIS kom først til. Pasienten hadde da lav oksygenmetning og var vanskelig å maskeventilere. Ytterligere hjelp ble tilkalt og en anestesilege kom til og overtok ansvaret for luftveiene. Kontroll over luftveiene ble gjenopprettet og det ble igjen mulig å ventilere pasienten. Oksygenmetningen begynte å stige. Det ble så gitt suxametonium og pasienten ble raskt intubert uten anmerkning. Oksygenmetningen normaliserte seg og operasjonen ble gjennomført. Øvrig anestesi forløp uten anmerkning. Pasienten ble informert om hendelsen etter inngrepet. XXXX ble vurdert å være våken og adekvat da XXXX ble informert.

Samme dag hendelsen skjedde, skrev du avviksmelding. Saken ble gjennomgått i detaljer, sammen med alle involverte og avviket ble senere behandlet i helseforetakets kvalitetsråd. Du skriver i din uttalelse at du har lært mye av hendelsen. Sedasjon er krevende, og du ser i ettertid viktigheten av å titrere forsiktig og avvente tilstrekkelig lenge før eventuell neste dose gis. Du skriver at du ikke var oppmerksom på maksdose for sedasjon, og var mer opptatt av å smertelindre og berolige pasienten. Du måtte ta opp igjen praksisperiode 3, og bestod denne i XXXX. Hendelsen har gjort sterkt inntrykk på deg.

Statens helsetilsyns vurdering

På bakgrunn av saksforholdet som beskrevet vil Statens helsetilsyn vurdere om du, ved din håndtering av anestesien, har brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4 første ledd.

Helsepersonelloven § 4 første ledd lyder:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.»

Ved den konkrete vurderingen av om din handlemåte var forsvarlig tar Statens helsetilsyn utgangspunkt i den generelle beskrivelsen av hva som er god praksis. Ikke ethvert avvik fra god praksis fører til uforsvarlig virksomhet.

Vurdering av om din håndtering av anestesien var forsvarlig.

Medikamentene som benyttes til sedasjon er potente legemidler, som administreres intravenøst. Disse har innvirkning på luftveiene. Av denne grunn skal pasientens respirasjon monitoreres av personell som er opplært i bruk av anestesimidler, og som kan tolke og håndtere kjente bivirkninger.

Etter Statens helsetilsyns vurdering var din dosering av opioider i forbindelse med operasjonen ikke forsvarlig. Du var helt i sluttfasen av videreutdanningen og hadde opparbeidet deg kunnskaper om bruk av anestesimidler. I tillegg hadde ansvarlig anestesisykepleier gjennomgått og planlagt anestesibehandlingen med deg forut for oppstarten av inngrepet. Det må derfor kunne forventes at du var kjent med at respirasjonsdepresjon er en kjent bivirkning av de legemidlene som skulle brukes under anestesien, og nødvendigheten av å dosere legemiddelet med forsiktighet. Du har opplyst at pasienten ga uttrykk for at XXXX var svært nervøs, og redd for at XXXX ikke skulle få nok smertestillende under inngrepet. Vi vil understreke at det er du som helsepersonell, ut fra kunnskaper om inngrepets art og legemidlenes virkning og bivirkning, som har ansvar for at doseringen blir presis.

Etter Statens helsetilsyn vurdering var din handlemåte uforsvarlig. Vi finner således at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Når et helsepersonell har brutt bestemmelser i helsepersonelloven har Statens helsetilsyn adgang til å ilegge helsepersonell en administrativ reaksjon, for eksempel advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Reaksjonen skal bidra til å fremme pasientsikkerhet, kvalitet i helsetjenesten og til å forhindre fremtidige lovbrudd.

Statens helsetilsyn har ikke funnet grunnlag for å vurdere om du skal gis en advarsel. Vi legger til grunn at pasientsikkerheten og kvaliteten i helsetjenesten er ivaretatt, og har lagt vekt på at du har vist innsikt i alvoret i hendelsen og tatt lærdom av denne. Vi vil videre bemerke at du, da pasienten sluttet å puste, handlet korrekt. Vi viser til at du umiddelbart reduserte doseringen og kontaktet annet anestesipersonell for å få kontroll over situasjonen. Du meldte også hendelsen i helseforetakets avvikssystem samme dag. Vi viser for øvrig til vårt brev av dag dato til Helse XXXX HF.

Tilsynssaken er med dette avsluttet.

Med hilsen

XXXX e.f.
direktør

XXXX
seniorrådgiver

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
Brev av dags dato til XXXX
Brev av dags dato til Helse XXXX HF
Brev av dags dato til XXXX

Kopi:
Fylkesmannen i XXXX

Juridisk saksbehandler: seniorrådgiver XXXX, tlf.  XXXX, e-post: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver XXXX, tlf. XXXX, e-post: XXXX

Brev til helseforetak i saken

Sykepleier under videreutdanning ga for mye smertestillende under operasjon – helseforetaket brøt ikke loven

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker