Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avgjørelse i tilsynssak – brudd på helselovgivningen

Statens helsetilsyn har kommet til at XXXX kommune har brutt helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. § 3-1 tredje ledd og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9 ved ikke å tilrettelegge for forsvarlige tjenester til den aktuelle brukeren.

Vi vurderer at det er behov for videre tilsynsmessig oppfølging av XXXX kommune, og ber kommunen sende etterspurt dokumentasjon til Fylkesmannen i XXXX innen XXXX.

Saksbehandlingen hos Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn fikk ved brev datert XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak mot XXXX kommune ved XXXX bofelleskap (heretter virksomheten). Det er også opprettet tilsynssak mot sykepleier og hjelpepleier XXXX, HPR-nr. XXXX (heretter sykepleieren). Saken gjelder meldinger om grenseoverskridende intim atferd overfor en bruker og kommunens oppfølging av saken.

Vi orienterte XXXX kommune om tilsynssaken i brev datert XXXX, og ba samtidig om å få oversendt ytterligere opplysninger. Ved brev av samme dato orienterte vi XXXX om at vi vurderte å gi XXXX en advarsel for brudd på helsepersonelloven.

Etter å ha fått utsatt frist oversendte XXXX kommune ytterligere opplysninger i saken ved brev datert XXXX.

Vi beklager lang saksbehandlingstid.

Saksforholdet

Fylkesmannen i XXXX (heretter Fylkesmannen) opprettet tilsynssak etter å ha mottatt en anonym bekymringsmelding den XXXX. Bekymringsmeldingen omhandlet mistanke om grenseoverskridende intim atferd fra sykepleieren overfor XXXX, født XXXX (heretter brukeren). Eksemplene på grenseoverskridende intim atferd som ble meldt inn var at sykepleieren hadde utført XXXX på brukeren, at XXXX hadde vært avkledd under dusjing av brukeren og at XXXX hadde snakket til brukeren med XXXX.

Fylkesmannen orienterte kommunen om bekymringsmeldingen per telefon den XXXX, og bekymringsmeldingen ble mottatt av kommunen XXXX. Sykepleieren ble innkalt til samtale XXXX.

Nedenfor følger en beskrivelse av de sentrale opplysningene som foreligger i saken.

Opplysninger om brukeren

Brukeren er en XXXX år gammel XXXX som ble utsatt for XXXX den XXXX, i XXXX. Dette medførte at XXXX pådro seg alvorlig hodeskade og bruddskader flere steder på kroppen. Brukeren har omfattende bistandsbehov som innebærer at XXXX trenger hjelp til alle dagliglivets gjøremål, slik som ernæring (sondeernæring via PEG), personlig hygiene slik som kroppsvask og tannpuss, eliminasjon, samt ved motoriske øvelser og forflytning. Brukeren har store kommunikative vansker og har ikke XXXX, men kommuniserer i begrenset grad med XXXX. XXXX flyttet inn i leilighet i bofellesskapet der XXXX nå bor den XXXX.

Meldinger fra ansatte

Det foreligger tre meldinger fra ansatte knyttet til sykepleierens atferd og handlemåte overfor brukeren, som ble meldt til ledelsen før Fylkesmannen mottok den anonyme bekymringsmeldingen.

Referat fra møte med ansatt XXXX

Ansatt melder om at sykepleieren har XXXX en gang, at XXXX vasker XXXX og har et unormalt forhold til brukeren med mye nærhet, inkludert XXXX. Ansatt har opplevd å bli bedt om å gå når sykepleier skal dusje brukeren, og at sykepleier XXXX. Ansatt mener at slik nærhet ikke er beskrevet i tiltaksplanen.

Referat fra møte med ansatt XXXX 13. november 2017

Ansatt beskriver at sykepleieren ofte er nært XXXX til brukeren, noen ganger XXXX. Ansatt har også reagert på unormal nærhet med brukeren. Det fremgår at sykepleieren XXXX. Ansatt har også erfart at sykepleier ber andre om å gå ved stell og forflytning.

Notat fra ansatt XXXX datert XXXX

Ansatt har skrevet et notat til enhetsleder om en hendelse hun opplevde som uetisk. Den ansatte viser til at sykepleieren ved et tilfelle bøyde seg ned mot brukerens ansikt og spurte om XXXX.

Uttalelser fra sykepleieren

Sykepleieren har uttalt seg til XXXX kommune og til Fylkesmannen.

Referat fra samtale med arbeidsgiver XXXX

Sykepleieren skal ha bekreftet i møte at XXXX har vært XXXX med brukeren. Bakgrunnen for det er at det XXXX, at XXXX XXXX. XXXX hadde XXXX på. XXXX viser til at andre var til stede da det skjedde.

Når det gjelder XXXX, forklarte sykepleier at dette står i journalsystemet (Profil), og at flere XXXX ansatte gjennomfører XXXX. Sykepleieren bekrefter at XXXX brukeren XXXX for å gi nærhet til brukeren.

Når det gjelder «XXXX» husket sykepleieren den situasjonen og at XXXX spurte brukeren om XXXX.

Telefonsamtale med Fylkesmannen XXXX

Fylkesmannen hadde telefonsamtaler med sykepleieren XXXX. Sykepleieren uttalte blant annet at XXXX ikke var kjent med at enkeltansatte hadde hatt møter med ledelsen om XXXX tjenesteutøvelse. Dette ble XXXX først kjent med etter at Fylkesmannen opprettet tilsynssak.

Uttalelse til Fylkesmannen XXXX

Sykepleieren har forklart at hendelsen med XXXX skjedde én gang, da sykepleieren XXXX. Sykepleieren forklarer at XXXX. Sykepleieren ser i ettertid at XXXX ikke skulle sagt det XXXX sa i denne situasjonen. Sykepleieren viser også til at XXXX velger å være alene med brukeren i visse situasjoner fordi det sikrer ro, bedre kommunikasjon og større fokus på brukeren. De er alltid to ansatte der det er nødvendig. Sykepleieren avviser at XXXX har XXXX brukeren XXXX. XXXX har i likhet med andre gitt brukeren klemmer. Sykepleieren viser til at spesialpedagogisk tjeneste (Statped) har gitt veiledning om behov for å være nær, fordi brukeren har begrenset synsfelt.

Opplysninger/uttalelser fra XXXX kommune

XXXX kommune har flere ganger uttalt seg og oversendt opplysninger til Fylkesmannen og Statens helsetilsyn.

Brev av XXXX

I brev av XXXX beskrev kommunen at det er en egen prosedyreperm for brukeren. Den aktuelle sykepleieren er koordinator for arbeidet rundt brukeren og har blant annet ansvar for den daglige omsorgen for XXXX. Arbeidsgiver vurderer at sykepleierens arbeid med brukeren over år har skapt en nær relasjon, og at sykepleieren har betydelig innvirkning på brukerens hverdag gjennom planarbeid, dokumentasjon og kontakt med pårørende.

Kommunen informerte pårørende om bekymringsmeldingen per telefon den XXXX. Det fremkom der at pårørende hadde gitt tillatelse til XXXX, og at det er de som skaffer til veie XXXX.

Kommunen vurderte, ut fra dialog med sykepleieren, pårørende og opplysningene som fremkom i bekymringsmeldingen, at det bare var episoden med XXXX som kunne regnes som grenseoverskridende intim atferd.

Vedlagt kommunens brev fulgte blant annet kommunens vedtak om helse- og omsorgstjenester til brukeren, og referat fra samtale med primærkontakt.

Referat fra samtale med primærkontakt XXXX den XXXX

I brev fra kommunen til Fylkesmannen datert XXXX fremgår det at kommunen hadde møte med brukerens primærkontakt XXXX den XXXX, for å kvalitetssikre informasjonen de hadde fått fra møter med ansatte. I samtalen ble det blant annet drøftet at enkelte ansatte velger å være alene i situasjoner der tiltaksplanen angir at det skal være to ansatte.

Brev av XXXX

Fylkesmannen etterspurte kommunens oppfølging etter samtalene som ble gjennomført med enkeltansatte i XXXX. XXXX kommune har ved brev XXXX vist til at de fulgte kommunens prosedyre for intern varsling av kritikkverdige forhold og skjema for intern varsling og oppfølging. Som en del av dette gjennomførte kommunen møte med noen ansatte for å kartlegge og undersøke forholdene rundt bekymringsmeldingene, og det ble gjennomført møter med enkelte ansatte etter brevet fra Fylkesmannen datert XXXX. Ledelsen uttrykker at de i ettertid ser at oppfølgingen internt var mangelfull.

Det fremgår av brevet at ledelsen vil jobbe for økt bevissthet blant de ansatte på hva som ligger i grenseoverskridende intim atferd overfor brukere. Andre tiltak kommunen beskriver iverksatt i etterkant av hendelsene, er at rutiner for XXXX er gjennomgått og skjerpet inn. Kommunen vil også utarbeide et bedre system for å følge opp varsler, som sikrer at alle involverte får nødvendig tilbakemelding og oppfølging.

Brev av XXXX

På Fylkesmannens forespørsel oversendte XXXX kommune dokumentasjon fra treningsopplegg og prinsipper som er benyttet i den helse- og omsorgsfaglige tilnærmingen til brukeren.

Det foreligger blant annet en tverrfaglig rapport fra XXXX datert XXXX, og bilder med forklaringer av ulike motoriske øvelser og hensiktsmessige tilnærmingsmetoder ved samhandling med brukeren. Grunnet brukerens store bistandsbehov krever det at ansatte er fysisk tett på XXXX, jf. beskrivelser om ansikts- og munnstimulering, XXXX antatte begrensede synsfunksjon, forflytning og øvrige behov.

Brev av XXXX

Etter forespørsel av Statens helsetilsyn oversendte XXXX kommune redegjørelse og dokumentasjon vedrørende avvikshåndtering, foretatte vurderinger av grenseoverskridende intim atferd, samt veiledning- og opplæringsrutiner.

XXXX kommune opplyser at de bruker avvikssystemet QM+ og viser til rutiner for oppfølging av mottatte avviksmeldinger. Kommunen mener det er en misforståelse at det er mottatt tre avviksmeldinger. Det er én ansatt som har meldt muntlig avvik, og denne ansatte navnga to ytterligere ansatte som kunne underbygge bekymringen. Kommunen innkalte derfor de to andre ansatte til samtale henholdsvis XXXX og XXXX.

Kommunen gjennomførte imidlertid ikke samtale med sykepleieren som bekymringen angikk. Kommunen begrunner dette med at sykepleieren var fraværende fra sitt arbeid etter hendelsen grunnet XXXX og ferieavvikling. Kommunen erkjenner at sykepleieren burde blitt informert om varselet i løpet av XXXX, og beklager at dette ikke skjedde.

Kommunen bekrefter videre at det ikke er gjennomført ytterligere samtaler med andre ansatte. Kommunen opplyser videre om at bekymringen ikke ble fulgt videre opp i ansattgruppen, og at dette førte til konflikt i ansattgruppen. Bakgrunnen for manglende oppfølging begrunnes med systemtilsyn ved bofellesskapet, og endret arbeidsforhold for nestleder ved at denne ble konstituert som enhetsleder. Kommunen viser også til at bekymringsmeldingen ble vurdert mer som en personkonflikt enn en reell bekymring for at brukeren faktisk ble utsatt for grenseoverskridende intim atferd.

Kommunen opplyser at tjenester som ytes overfor brukeren er i tråd med anbefalinger fra spesialisthelsetjenesten. Kommunen opplyser videre at det er fortrinnsvis fagarbeidere og ansatte med annen høgskoleutdanning som jobber i bofellesskapet, og kommunen angir at assistentene ved bofellesskapet får god opplæring. Kommunen føler seg trygg på at brukeren får god, forsvarlig og nødvendig hjelp.

Kommunen opplyser at det ikke er gjennomført spesifikk ROS-analyse knyttet til grenseoverskridende intim atferd, da de ikke hadde sett nødvendigheten av dette. De har heller ikke ansett det som nødvendig med egen opplæring rundt temaet grenseoverskridende intim adferd, og viser til at dette i stor grad er grunnleggende kunnskap som blir gitt gjennom helsepersonells utdannelse. Dersom grenseoverskridende intim atferd hadde vært en aktuell problemstilling, antar kommunen at dette ville blitt tema til refleksjon i ansattgruppen. Videre har kommunen faste primærkontaktgrupper der ulike forhold hos den enkelte brukere blir tatt opp og diskutert. Kommunen har planlagt å etablere refleksjonsgrupper.

Kommunen viser til prosedyre for gjennomføring av bistand til personlig hygiene generelt for flere av brukerne ved tjenestestedet, og tiltaksplan for dusjing og intimvask for brukeren. Av brukerens tiltaksplan fremgår det opplysninger om at det skal være to ansatte tilstede ved morgenstell i seng og ved all forflytning.

Statens helsetilsyns vurdering av sykepleieren

Til orientering har Statens helsetilsyn ved brev av dags dato avsluttet tilsynssaken mot XXXX. Vi har kommet til at det ikke er sannsynliggjort at sykepleieren har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Statens helsetilsyns vurdering

Rettslig grunnlag for vurderingen

Det er et grunnleggende krav at tjenestene som gis av helse- og omsorgstjenesten er faglig forsvarlige. Kommunens ansvar for forsvarlige tjenester fremgår av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. § 3-1.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 første ledd lyder:

«Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester.»

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd lyder:

«Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at:
a. den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud,
b. den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud,
c. helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og
d. tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene.»

Kravet om forsvarlighet forutsettes blant annet ivaretatt gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6–9.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd lyder:

«Kommunens ansvar etter første ledd innebærer plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Kongen kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om pliktens innhold.»

Det stilles krav til at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, til virksomhetens organisering og til etablering og implementering av rutiner og prosedyrer som sikrer forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Virksomheten må foreta jevnlige risikovurderinger og identifisere områder hvor det er fare for svikt. Virksomheten må utarbeide og iverksette tilstrekkelig med prosedyrer, rutiner og andre tiltak for å følge opp områder med risiko. Videre må virksomheten gjennom opplæring og andre tiltak sørge for at arbeidstakere har tilstrekkelig kunnskaper og ferdigheter innenfor aktuelle fagfelt og områder hvor det er fare for svikt. Hvor detaljert internkontrollsystemet skal være må tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold. Det skal ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav i eller i medhold av lov og forskrift. Manglende skriftlige rutiner på sentrale risikoområder, kan gjøre virksomheten sårbar for svikt. Skriftlige rutiner er imidlertid ikke alene tilstrekkelig for å sikre forsvarlige tjenester. Rutiner må følges i praksis.

Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse etter helsepersonelloven må sees i sammenheng med plikten helse- og omsorgstjenesten har til å utøve forsvarlig virksomhet. Kommunen må sørge for at tjenestene er tilrettelagt på en slik måte at det enkelte helsepersonell kan utføre sine oppgaver på forsvarlig måte, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd bokstav c og helsepersonelloven § 16.

Sentrale vurderingstemaer

De sentrale vurderingstemaene i saken er:

  • Om kommunen, ved sin styring og ledelse, sikret forsvarlige helse- og omsorgstjenester ved XXXX bofellesskap på tidspunktet for hendelsene. Vi vil i den forbindelse vurdere:
    • om virksomheten hadde foretatt en vurdering av risikoen for at ansatte kunne utvise grenseoverskridende intim atferd overfor brukere, og om virksomheten hadde iverksatt tiltak for å forbygge slik atferd og hvordan eventuell grenseoverskridende intim atferd skulle meldes og håndteres videre
    • om virksomheten på tidspunktet for hendelsene hadde sørget for opplæring og veiledning til ansatte om temaet grenseoverskridende intim atferd
    • om virksomheten sikret forsvarlige tjenester til bruker XXXX ved håndteringen av bekymringsmelding om mulig grenseoverskridende intim atferd i XXXX.
  • Om virksomheten har gjennomgått hendelsene og igangsatt korrigerende tiltak som i tilstrekkelige grad forebygger at lignende skal skje igjen, og hvordan ledelsen sørger for å implementere og følge opp eventuelt tiltak.

Sentralt i vurderingen er om virksomheten hadde implementerte rutiner for opplæring og veiledning om risiko for grenseoverskridende intim atferd og avvikshåndtering, samt om virksomheten iverksatte tiltak i etterkant av hendelsen for å forebygge grenseoverskridende intim atferd. Med implementerte rutiner mener vi innarbeidet praksis i virksomheten, og/eller skriftlige rutiner som følges av de ansatte.

God praksis

Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 første ledd, jf. siste ledd, jf. § 4-1, at kommunen har ansvaret for å sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Hva som anses faglig forsvarlig er en rettslig standard, og må vurderes konkret ut fra krav i lov og forskrift, anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og normer i samfunnet. Kjernen i forsvarlighetskravet betegnes ofte som god praksis. God praksis beskriver hvordan tjenestene bør være, og er dermed en rettesnor for tjenestene. Samtidig danner god praksis grunnlaget for å fastlegge hvor grensen mot det uforsvarlige går. Mellom god praksis og forsvarlighetskravets nedre grense er det rom for skjønn. Ethvert avvik fra god praksis vil ikke nødvendigvis være uforsvarlig.

Helsepersonell kommer ofte svært nær brukeren, men kan i varierende grad ha fått råd og veiledning om rolleforståelse og profesjonalitet. Virksomheten som ansvarlig for tjenesten må imidlertid sikre at helsepersonell til enhver tid vet hvordan de kan handle profesjonelt. Når brukeren er XXXX og har et omfattende hjelpebehov, samtidig som det er en høy grad av kontinuitet blant ansatte, er det større sannsynlighet for at relasjonene kan få en privat karakter. Utfordringen blir enda større når brukere mottar helse- og omsorgstjenester i eget hjem. Det å slippe helsepersonell inn i hjemmet kan oppleves som en svekkelse av skillet mellom det private/personlige og det profesjonelle. Dette vil særlig gjelde for brukere som er avhengig av helse- og omsorgstjenester over tid. Helsepersonell som yter helsehjelp/pleie- og omsorgsoppgaver i andres hjem må opptre med ekstra aktsomhet og respekt. Slike problemstillinger bør derfor ha oppmerksomhet og fokus jevnlig, og virksomheten må sikre at aktuelt personell har tilstrekkelig kunnskap og etisk refleksjon rundt slike spørsmål. Virksomheten må legge til rette for at alt aktuelt personell får mulighet til å reflektere over og veiledes i rolleforståelse. Behovet for veiledning og opplæring kan variere avhengig av hvilken grunnkompetanse helsepersonellet har, og må uansett vurderes konkret.

Virksomheten må ha et system for å følge med på de enkelte ansattes yrkesutøvelse, og følge med på om rutiner er implementert og innarbeidet i praksis. Hva som skal skriftliggjøres og hvor detaljerte prosedyrer og rutiner skal være, må vurderes konkret. Virksomhetens ledelse må sikre at ansatte gjennomfører tiltak i tråd med virksomhetens bestemmelser og i tråd med brukers behov. Det vil være en svakhet i tjenesten til bruker dersom det er opp til enhver ansatt å vurdere hvilke mål og tiltak som bør være gjeldende for bruker.

Dersom det kommer bekymringsmeldinger eller opplysninger som gir mistanke om en yrkesutøvelse som ikke er i tråd med god praksis, skal virksomheten ha et system for å motta og følge opp dette. Bekymringsmeldinger kan inneha informasjon om hendelser vedrørende brukere som kan være alvorlige. Når virksomheten mottar bekymringsmeldinger må de sette i verk undersøkelser rundt bekymringene som er meldt inn. Om innholdet i meldingen er særlig alvorlig, er det viktig å behandle bekymringsmeldinger raskt. Dette for å kunne avdekke og stoppe eventuell uforsvarlig praksis i tjenesteytingen til bruker så raskt som mulig.

Vår vurdering

Virksomheten opplyser at de ikke hadde foretatt vurdering av risikoen for at ansatte kunne utvise grenseoverskridende intim atferd overfor brukeren, og viser til at de ikke anså det som aktuelt når det gjaldt den aktuelle brukeren. Statens helsetilsyn bemerker at brukere med betydelig nedsatt funksjonsevne er særlig sårbare, og særskilt utsatt for grenseoverskridende intim atferd. Statens helsetilsyn vurderer derfor at virksomheten burde ha foretatt en vurdering av risikoen, og iverksatt forebyggende tiltak.

Virksomheten har heller ikke ansett det som nødvendig med egen opplæring av ansatte rundt temaet grenseoverskridende intim adferd, og viser til at dette i stor grad er grunnleggende kunnskap som blir gitt gjennom helsepersonells utdannelse. Statens helsetilsyn bemerker at brukere med bistandsbehov kan ha begrenset evne til å gi uttrykk for ubehag og motstand, og eventuelt opplyse om uønskede hendelser. Selv om helsepersonell har et individuelt ansvar for å yte forsvarlige tjenester, er det virksomhetens ansvar å sikre at alle ansatte som gir tjenester til brukere med omfattende bistandsbehov, får grunnleggende opplæring og veiledning om temaet.

Statens helsetilsyn vurderer at virksomhetens oppfølging av bekymringsmeldingen var mangelfull og medførte en betydelig risiko for brukeren. Innholdet i bekymringsmeldingen var av en så alvorlig karakter at ledelsen skulle satt i verk tiltak umiddelbart. Kommunen hadde samtaler med to ansatte som underbygget bekymringene som var meldt inn. Det ble imidlertid ikke gjennomført samtaler med den ansatte bekymringen ble rettet mot, eller øvrige ansatte som deltok i tjenesteytingen til den aktuelle brukeren. Ved å ikke undersøke om det var hold i bekymringene som var meldt inn, utsatte virksomheten brukeren for at eventuell uforsvarlig praksis kunne fortsette. Sykefravær hos aktuelle sykepleier og endringer i ledelsen er ikke forhold som tilsier at bekymringsmeldingene ikke skulle vært undersøkt nærmere. Virksomheten hadde rutiner for håndtering av avvik, men disse var ved hendelsestidspunktet ikke tilstrekkelig implementert. Virksomheten erkjenner at håndteringen av avviket ikke var i tråd med deres egne rutiner, og ser at avviket burde vært håndtert raskere.

Etter en konkret vurdering har Statens helsetilsyn kommet til at det ikke er sannsynliggjort at det ble utført grenseoverskridende intime handlinger overfor brukeren. Statens helsetilsyn kan imidlertid ikke se at virksomheten sikret forsvarligheten i tjenestene til brukeren gjennom ledelse, styring og kontroll.

Konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at virksomheten ikke hadde tilrettelagt for forsvarlige tjenester til brukeren. Virksomheten hadde ikke etablert et nødvendig styringssystem for å forebygge og håndtere grenseoverskridende intim atferd mellom helsepersonell og brukere. Det var også mangelfull oppfølging av alvorlig bekymringsmelding om tjenesteytingen til den aktuelle brukeren. Vi vurderer at svikten er så stor at XXXX kommune har brutt forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. § 3-1 tredje ledd, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Vurdering av videre tilsynsmessig oppfølging

Statens helsetilsyn kom ovenfor til at virksomheten ikke hadde identifisert grenseoverskridende intim atferd mellom ansatte og brukere i bofellesskapet som et risikoområde, og at virksomheten ikke hadde iverksatt tilstrekkelige tiltak for å sikre at ansatte i bofellesskapet har tilstrekkelig rolleforståelse, bevissthet og kunnskap om temaet grenseoverskridende intim atferd. Videre kom vi til at virksomheten ikke i tilstrekkelig grad fulgte opp en konkret bekymringsmelding med alvorlig innhold.

Når det avdekkes kritikkverdige forhold i kommunen, eller hvis uønskede hendelser oppstår, forventes det at virksomheten gjennomgår og analyserer det som har skjedd og igangsetter tiltak for å rette opp og hindre lovstridige forhold. Det forventes at kommunen gjør en vurdering av konkrete tiltak, som for eksempel endring av en etablert praksis og utarbeiding av nye rutiner eller forbedring av etablerte rutiner. Dette er en del av kravet til å føre internkontroll. Åpenhet rundt uønskede hendelser er viktig både for å avdekke feil og for å bidra til forbedring. Statens helsetilsyn forventer at det skjer parallelt med og uavhengig av eventuell pågående tilsynssak. I vår vurdering er det derfor av stor betydning hva XXXX kommune har gjort i etterkant av hendelsen.

Vi vurderer at kommunens planlagte tiltak om å etablere refleksjonsgrupper er et hensiktsmessig tiltak. Det er imidlertid uklart for oss hvordan den systematiske oppfølgingen av temaet grenseoverskridende intim atferd vil blir fulgt opp i disse gruppene. Videre er det ikke tydelig hvordan ledelsen skal følge opp refleksjonsgruppene, eller sikre at samtlige av ansatte som jobber med bruker deltar. Statens helsetilsyn presiserer at virksomheten må sikre at oppfølgingen foregår systematisk og ikke vilkårlig og opp til enhver ansatt. Virksomhetens ledelse har ansvar for å sørge for at korrigerende tiltak bidrar til forsvarlige tjenester. Det er ikke tilstrekkelig å iverksette tiltak uten å sikre at tiltakene virker.

Statens helsetilsyn vurderer at ansatte bør gis systematisk opplæring og veiledning i temaet grenseoverskridende intim atferd. Virksomhetens ledelse må sikre at ansatte gjennomfører tiltak i tråd med kommunens beslutninger, og følger med dersom gjennomføringen av tiltak og prosedyrer avviker fra lovverk eller egne retningslinjer. Kommunens ledelse har ikke fulgt opp tjenestene ved å planlegge, gjennomføre og korrigere sin virksomhet i samsvar med lovens krav.

Oppfølgingen av den konkrete bekymringsmeldingen fremstår som mangelfull, jf. det som tidligere er nevnt over. Virksomheten har erkjent at rutiner ikke ble fulgt til tross for at de forelå. Det er virksomhetens leder som er ansvarlig for å iverksette hensiktsmessige tiltak som følge av bekymringsfulle hendelser som oppdages. Statens helsetilsyn forventer at virksomheten har rutiner for hvordan slike meldinger skal følges opp, og at rutiner er implementert og blir brukt.

Statens helsetilsyn vurderer at tiltakene XXXX kommune har igangsatt ikke er tilstrekkelige for å forebygge grenseoverskridende intime hendelser, og at håndteringen av bekymringsmeldinger om tjenesteytingen til brukere blir fulgt opp forsvarlig. Videre tilsynsmessig oppfølging er derfor nødvendig. Vi ber kommunen om å lage en plan for retting av forholdene.

Planen skal beskrive:

  • Tiltak som iverksettes for å rette forholdene.
  • Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene blir iverksatt.
  • Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at det har gått noe tid.
  • Virksomhetens egne frister for iverksetting og kontroll av tiltakene.

Statens helsetilsyn ber XXXX kommune oversende planen til Fylkesmannen i XXXX innen XXXX. Fylkesmannen i XXXX vil følge opp tilsynssaken videre.

Med hilsen

XXXX e.f.
ass. direktør

XXXX
seniorrådgiver

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

 

Kopi til:
XXXX
Fylkesmannen i XXXX

Juridisk saksbehandler: seniorrådgiver XXXX, tlf. XXXX
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver XXXX, tlf. XXXX

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker