Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om advarsel

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt kravet til faglig forsvarlighet i samme lovs § 4. Vi har også kommet til at du har brutt kravene til journalføring i helsepersonelloven § 40.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingen hos Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn viser til tilsynssak oversendt fra Fylkesmannen i XXXX ved brev av XXXX. Tilsynssaken gjelder den helsehjelpen du ga XXXX, født XXXX (heretter omtalt som pasienten) ved XXXX legevakt. Tilsynssaken gjelder også mangelfull journalføring.

Fylkesmannen i XXXX fikk den XXXX en klage fra pasienten. Klagen omfatter flere forhold. Pasienten klager blant annet på behandlingen han mottok av to leger ved XXXX legevakt (deg og XXXX).

Når det gjelder forholdene knyttet til lege XXXX, er denne saken avsluttet hos Fylkesmannen. Fylkesmannen konkluderte med at legen ikke har brutt bestemmelser i helsepersonelloven.

Vi orienterte deg i brev datert XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Vi har ikke mottatt uttalelse fra deg til dette.

Saksforholdet

Du er utdannet ved universitet i XXXX og fikk autorisasjon som lege den XXXX. Du er født XXXX og ditt helsepersonellnummer er XXXX. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen arbeidet du som legevikar ved XXXX legevakt. Du har det siste året jobbet som fastlegevikar ved XXXX legesenter i XXXX kommune, hvor du fremdeles arbeider.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av uttalelser og dokumentene i saken. Under gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Tilsynssaken ble opprettet på bakgrunn av klage datert XXXX fra pasienten.

Utdrag av pasientens klage

Det fremgår av klagen at pasienten ringte XXXX legevakt ca. kl. XXXX XXXX, og opplyste at XXXX hadde hatt sterke magesmerter siden ca. kl. XXXX. Pasienten kjørte selv til legevakten og ble møtt av en XXXX lege (XXXX) som ikke mistenkte noe unormalt, men ga paracet mot det XXXX mente var luftsmerter.

Pasienten beskriver at luftsmertene ikke avtok etter at XXXX kom hjem. De var derimot konstante og veldig sterke. XXXX tok derfor på ny kontakt med legevakten ca. kl. XXXX og fikk snakke med deg. Pasienten oppfattet deg slik at du ikke ønsket å ta imot XXXX til en ny sjekk. Pasienten insisterte, og fikk slutt komme til undersøkelse. Din vurdering var også «sannsynligvis luftsmerter», og XXXX fikk på nytt paracet og ble sendt hjem.

Pasienten beskriver at XXXX ved XXXX-tiden besvimte to ganger hjemme, og at XXXX mistenkte selv at «smertene var noe mer alvorlig». Ca. kl. XXXX den XXXX (XXXX) ringte pasienten igjen til legevakten. XXXX opplevde deg da som svært uhøflig og avvisende. Du skal fortsatt ha ment at det kun var luftsmerter, og lite å gjøre med. Pasienten insisterte på konsultasjon, og ba om å bli hentet med ambulanse etter at du hadde foreslått at XXXX selv kunne kjøre til legevakten. Pasienten sa at det var utelukket for XXXX å kjøre selv, og du foreslo da at XXXX kunne ta en taxi. Pasienten ble bedt om å ordne dette selv. Pasienten opplevde dette som krevende, i og med at XXXX bodde alene og ikke hadde noen til å hjelpe seg.

Pasienten uttaler at du ikke gjorde noe angående ny undersøkelse av XXXX da XXXX endelig ankom legevakten. Du skal på ny ha tilbudt paracet, og ba pasienten om å oppsøke fastlegen når fastlegen kom på jobb (XXXX). Pasienten oppfattet deg som trøtt og uopplagt, og motvillig til å ta imot pasienter. Pasienten fikk også inntrykk av at du trodde det var XXXX, og ikke XXXX. Etter en del diskusjon kontaktet du imidlertid XXXX sykehus. Ifølge pasienten skal vakthavende sykehuslege ha bedt deg om å få pasienten til sykehuset omgående.

Etter dette ble det en ny diskusjon om transporten til sykehuset. Pasienten fikk beskjed om at XXXX skulle sendes med XXXX fra XXXX, XX km unna. Pasienten viser til at du mente XXXX kunne ta taxi til XXXX, og at du igjen avviste både ambulansetransport og å hjelpe XXXX med å skaffe taxi. Til tross for sterke smerter fikk pasienten selv ordnet med taxi som kjørte XXXX til XXXX.

Pasienten skriver i sin oppsummering at XXXX klager både på den XXXX og den XXXX legen XXXX møtte på XXXX legevakt den XXXX, idet XXXX mener at begge legene var svært lite motiverte for å ta imot XXXX som pasient. Pasienten klager videre på din holdning til transport av XXXX som pasient, både til legevakten og fra legevakten til sykehuset. Avslutningsvis viser pasienten til at XXXX ble operert for tarmslyng i tynntarmen XXXX den XXXX.

Din uttalelse til Fylkesmannen i XXXX av XXXX

Du uttalte deg til Fylkesmannen i brev av XXXX. Du skriver at det ikke er uvanlig at pasienter har sin egen opplevelse av den medisinske servicen de får, at de er engstelige, forvirret og ikke får med seg detaljer i hendelsesforløpet. Du anfører videre at pasientjournalen med all tydelighet viser at «alle grep som ble tatt», var forsvarlige.

Utdrag fra journal

Det fremkommer av journalnotat den XXXX at pasienten kom alene på legevakten. XXXX klaget på kvalme, magesmerter og sure oppstøt. Lege XXXX som jobbet som vakthavende lege på legevakten, har journalført XXXX at pasienten ikke hadde kastet opp, at XXXX ikke hadde diaré, og at XXXX heller ikke hadde blod i urin eller avføring. Det beskrives at pasienten heller ikke hadde kardiale tegn som tungpust, hjertebank eller brystsmerter.

Det er videre journalført at pasienten var afebril, hadde BT 137/67, SaO2 96, CRP<S, blodsukker 6,9, Hb 13,5, U-stix neg. Respirasjonen og sirkulasjonen var upåvirket. XXXX oppgir at undersøkelsen viste at pasienten var myk i abdomen uten oppfylninger, at det var normale tarmlyder, at XXXX ikke var bankeøm over nyrelosjene og at det var puls i begge lysker. Det var heller ikke taledyspnoe. Det eneste patologiske funnet XXXX har beskrevet, er at pasienten var palpasjonsøm over epigastriet. XXXX har nedtegnet at XXXX sto på Eliquis 5 mg x 2, og ba pasienten prøve Zomac 40 mg x 1. XXXX ga ham to tabletter med resept på mer, som XXXX kunne ta ut påfølgende XXXX. Pasienten ble bedt om å ta ny kontakt ved manglende bedring eller nytilkomne plager. XXXX ba XXXX kontakte fastlegen for henvisning til gastroskopi.

I notat fra legevakten den XXXX fremkommer det at en lege med signaturen «XXXX» (deg) har klippet inn XXXX ovennevnte legevaktnotat, og tidfestet det til XXXX. Det fremkommer videre av journalen at du har skrevet et nytt notat datert XXXX, men uten at klokkeslettet er angitt. Vi legger til grunn at notatet gjelder konsultasjonen kl. XXXX. Notatet lyder i sin helhet:

«Pas. kommer tilbake til Iv med forverring av uspesifikke magesmerter som stråler fra epigastriet til rygg. Forteller at XXXX har syncopert 2 ganger, usikkert hvor lang tid, mener selv XXXX var bort i noen minutter. Ingen effekt av smertestillende /somac. Konferer med turnuslege Ssj. Pas. sender til sykehus for videre inspeksjon. Bestilt taxi til XXXX, informert AMK.»

Statens helsetilsyns vurdering

På bakgrunn av saksforholdet som beskrevet over vil vi vurdere om du har brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4 og journalføringsplikten i helsepersonelloven § 40.

Helsepersonelloven § 4 første og andre ledd lyder:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.»

Helsepersonelloven § 4 stiller krav til faglig forsvarlighet, omsorgsfull hjelp og til det enkelte helsepersonells profesjonsutøvelse. Forsvarlighetskravet innebærer en plikt til å opptre i samsvar med de til enhver tid gjeldende faglige normer. Hva som er forsvarlig avgjøres på bakgrunn av en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke etter hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Helsepersonelloven § 40 første ledd lyder:

«Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysnings-plikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.»

I saker der Statens helsetilsyn vurderer å gi en advarsel har Statens helsetilsyn bevisbyrden. Dette innebærer at vi må sannsynliggjøre at vilkårene for å gi en advarsel er oppfylt før vi kan treffe vedtak. Alminnelig sannsynlighetsovervekt er som hovedregel tilstrekkelig. Det vil si at vi legger til grunn det saksforholdet vi mener er mest sannsynlig.

Forsvarlig behandling av pasient med akutte magesmerter

Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) er en hyppig brukt kilde til beslutningsstøtte i allmennpraksis. Her er akutte magesmerter definert som smerter i abdomen som har vart mindre enn én uke. Ofte er det tilleggssymptomer som kvalme, brekninger, diaré eller forstoppelse; noen ganger også allmennsymptomer. De diagnostiske mulighetene omfatter gastrointestinale, gynekologiske, urologiske, vaskulære og muskel/skjelett- tilstander. Diagnosen er ofte uforutsigbar, bare 25% av innleggelsesdiagnosene er korrekte, og de fleste tilfeller med akutte magesmerter går over av seg selv.

Allmennlegens/legevaktlegens hovedoppgave er å avgjøre om det foreligger 1) peritonitt eller ileus, 2) tilstand som må observeres på sykehuset, 3) tilstand som kan observeres og behandles hjemme, eller 4) om det dreier seg om en ufarlig og selvbegrensende lidelse. De diagnostiske «fallgruver» angis å være 1) peritonitt og ileus, 2) vaskulær katastrofe hos eldre, 3) hyppig feildiagnostisering i allmennpraksis.

Alarmsymptomer oppgis å være:

  • Ingen avgang av luft eller avføring
  • Hematemese, rektalblødning eller melena
  • Økende abdominal distensjon
  • Økende intraktable brekninger
  • Avkrefting
  • Akutt start av smertene og raskt økende smerteintensitet
  • Synkope

Vurdering

Konsultasjon XXXX

Pasienten har tydelig hatt akutte magesmerter over noe tid, som ikke har gitt seg, men snarere forverret allmenntilstanden og ført til besvimelser. Vi deler fylkesmannens vurdering om at undersøkelsen hos den første legen kl. XXXX den XXXX synes å være i tråd med god praksis. Pasienten fikk råd om re-kontakt ved manglende bedring eller nye plager.

Etter vår vurdering var det utenfor god praksis ikke å undersøke pasienten som kom til konsultasjon med uspesifikke magesmerter. Pasienten ble som nevnt over bedt av den første legen om å ta ny kontakt ved manglende bedring eller nytilkomne plager. Når pasienten på dette grunnlaget tok ny kontakt fordi smertene ikke avtok etter at XXXX kom hjem, men var konstante og sterke, ville forsvarlig praksis være å undersøke pasienten på ny.

Det er i slike tilfeller igjen viktig å avdekke om det foreligger peritonitt eller ileus, jf. faglig norm som er referert til ovenfor, eventuelt om det er en tilstand som fortsatt kan observeres hjemme, eller om pasienten må innlegges på sykehus for videre utredning.

Du har i ditt journalnotat ikke nedtegnet noe om nye diagnostiske vurderinger, men kopiert inn forrige leges notat. Dette samsvarer med pasientens uttalelse i klagen om at du ikke utførte ny klinisk undersøkelse av XXXX.

Statens helsetilsyn vurderer at dette utgjør et brudd på kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Konsultasjon XXXX

Det følger av journalen at du heller ikke ved denne konsultasjonen foretok noen klinisk undersøkelse av pasienten. Du gjorde derfor ingen forsøk på å bekrefte eller tilbakevise at pasienten hadde store smerter pga. sykdom som krevde omgående behandling. Du baserte dine konklusjoner på uspesifikke magesmerter og besvimelser uten kliniske eller laboratoriemessige verifikasjoner. Etter en del diskusjon mellom dere kontaktet du XXXX sykehus, og pasienten ble av vakthavende lege der bedt om å komme til sykehuset omgående.

Det ble senere referert til fra sykehuset at pasienten ved innkomst kl. XXXX hadde en smerteintensitet på 6-8 på VAS skala etter å ha fått smertelindring med morfin i ambulansen. XXXX var så slippøm og palpasjonsøm i magen at det ikke var mulig å undersøke den grundig. Det er ikke uvanlig at avklemming av tarmen ved tarmslyng blir diagnostisert sent, men ettersom du ikke hadde journalført resultater av klinisk undersøkelse og vurdering da du sendte pasienten fra deg til sykehuset, visste sykehuset ingenting om hvorvidt disse funnene var til stede da pasienten var på XXXX legevakt.

Etter vår vurdering var det utenfor god praksis ikke å undersøke pasienten med uspesifikke magesmerter ved konsultasjonen natt til XXXX. Du baserte din vurdering av pasienten på XXXX angivelser alene. Du gjorde det rette ved å innlegge pasienten som øyeblikkelig hjelp, men beslutningsgrunnlaget var ikke i tråd med god praksis. Du skulle ha undersøkt pasienten, og med samme begrunnelse, slik som påpekt ved konsultasjonen XXXX kl. XXXX. Mangel på undersøkelse vanskeliggjorde sykehusets vurdering av varigheten av tilstanden.

Statens helsetilsyn vurderer at dette utgjør et brudd på kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Vedrørende din håndtering av transport for pasienten

Pasienten ba om å bli hentet med ambulanse etter at du hadde foreslått at XXXX selv kunne kjøre til legevakten den XXXX. Pasienten sa at det var utelukket for XXXX å kjøre ettersom XXXX hadde besvimt to ganger, og du foreslo da at XXXX selv kunne ordne med en taxi. Pasienten bodde alene og hadde ingen til å hjelpe seg. Det er etter vår vurdering ikke i tråd med god praksis å be pasienten om å kjøre bil selv til legevakten når du hadde kjennskap til pasientens besvimelser i forkant. God praksis ville vært at du selv eller din medhjelper på legevakten organiserte transporten, enten med ambulanse eller med taxi, hvis du mente det var forsvarlig.

Du ga pasienten beskjed om at XXXX skulle sendes med XXXX fra XXXX, XX km unna XXXX legevakt. Du mente at pasienten kunne ta taxi til XXXX, og avviste igjen å være behjelpelig med ambulansetransport eller med å hjelpe XXXX med å skaffe taxi til XXXX. Til tross for sterke smerter fikk pasienten selv ordnet med taxi som kjørte XXXX til XXXX. Når du først mente at pasienten hadde en tilstand som trengte øyeblikkelig innleggelse i sykehus, var det utenfor god praksis å overlate transporten til pasienten selv. Transporten til sykehuset ble på denne måten unødvendig slitsom for en pasient med sterke smerter og tilsynelatende redusert allmenntilstand. God praksis ville også her vært at du selv eller din medhjelper på legevakten organiserte transporten, enten med ambulanse eller med taxi, hvis du mente det var forsvarlig.

Vurdering av din journalføring

Vurderingstemaet under dette punktet er om din journalføring er i strid med journalføringsplikten i helsepersonelloven § 40, ved at du ikke har journalført relevante og nødvendige opplysninger knyttet til din håndtering av denne pasienten.

En pasientjournal har flere funksjoner. Den skal fungere som et arbeidsverktøy, og i tillegg gi blant annet pasienter og tilsynsmyndigheten anledning til å få innsyn i den behandlingen som er utført. Pasientjournalen er også sentral når pasienter bytter behandler, slik at ny behandler kan få oversikt over helsehjelpen som tidligere er gitt. Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Journalen skal inneholde opplysninger om kontaktårsak, undersøkelse, funn, kliniske vurderinger, diagnostiske overveielser og plan for videre behandling, dersom dette er relevant og nødvendig, jf. journalforskriften § 8. Opplysninger om utveksling av informasjon med annet helsepersonell skal også dokumenteres.

På bakgrunn av saksforholdet slik det er beskrevet ovenfor legger vi til grunn at du ikke har journalført konsultasjonen den XXXX kl. XXXX. Du har derimot du kopiert inn tidligere leges vurderinger i ditt eget notat. Når det gjelder konsultasjonen etter midnatt den XXXX, har du har ikke journalført hvilke diagnostiske overveielser du foretok da du valgte ikke å undersøke pasienten. Dette er opplysninger som skal journalføres, da det anses som relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen.

Vi finner på denne bakgrunn at du har brutt bestemmelsene om journalføring i helsepersonelloven § 40.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt helsepersonelloven § 4 og § 40. Vi vil derfor vurdere om du skal gis en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd, som lyder:

«Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.»

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet forsettlig eller uaktsomt. Vurderingstemaet i denne saken er om du har handlet uaktsomt. I denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Vi legger blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i de aktuelle situasjonene.

Dine handlingsalternativer fremgår ovenfor, hvor vi har konkludert med brudd på kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4, og beskrevet hva som ville vært forsvarlig behandling i de aktuelle tilfellene. Statens helsetilsyn vurderer at du hadde handlingsalternativer i de aktuelle situasjonene, og vi har på dette grunnlaget kommet til at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingene er egnet til å «medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten», «påføre pasienter og brukere en betydelig belastning» eller til i «vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten». Det er ikke avgjørende om handlingene i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Statens helsetilsyn mener at din undervurdering av sannsynlige symptomer er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, samt å påføre pasienter en betydelig belastning, fordi mangelfull eller manglende utredning og behandling av akutte magesmerter kan få store helsemessige konsekvenser og i verste fall føre til død. Videre er det egnet til å i vesentlig grad svekke tilliten til helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten at pasienter ikke får forsvarlig behandling ved kontakt med legevakt.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd er oppfylt. Statens helsetilsyn skal likevel foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel, som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme pasientsikkerhet, kvalitet i helse- og omsorgstjenesten og til å forhindre fremtidige lovbrudd.

Vurdering av akutte magesmerter er en svært viktig og hyppig forekommende klinisk situasjon i allmennmedisinen og i legevaktsituasjonen spesielt. Det forventes at alle leger er aktsomme og følger faglige retningslinjer når slike tilstander oppstår, fordi skadepotensialet er svært stort når feilaktige vurderinger gjøres. Du har i din redegjørelse stått fast ved at din handlemåte viser at alle grep som er tatt er forsvarlige. Du har ikke innsett eller innrømmet at din handlemåte var feil, og du har derfor ikke tatt lærdom av saken.

Statens helsetilsyn har etter en samlet vurdering kommet til at det vil være formålstjenlig å gi deg en advarsel for å forhindre fremtidige lovbrudd, og for å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens § 4 og § 40.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige, Styrelsen for Patientsikkerhed i Danmark og andre aktuelle instanser (arbeidsgiver, avtalepart, etc.). Se vedlagte kopi.

Klagerett

Du har rett til å klage på vedtaket, jf. forvaltningsloven § 28. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Vi viser til vedlagte informasjonsskriv som har nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Det er Statens helsepersonellnemnd som er klageinstans, jf. helsepersonelloven § 68 andre ledd.

Med hilsen

XXXX e.f.
ass. direktør

XXXX
seniorrådgiver

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

 

Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
Kopi av melding til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) og Styrelsen for Patientsikkerhed

 

Kopi:
Fylkesmannen i XXXX

Juridisk saksbehandler: seniorrådgiver XXXX, tlf. XXXX
Helsefaglig saksbehandler: medisinsk sakkyndig XXXX, tlf. XXXX

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker