Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avgjørelse i tilsynssak - brudd på helselovgivningen

Statens helsetilsyn har kommet til at XXXX HF, XXXX sykehus, avdeling for klinisk patologi, har brutt plikten til å yte forsvarlige helsetjenester i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 ved helsehjelpen til den aktuelle pasienten i forbindelse med påvist føflekkreft.

Statens helsetilsyn viser til tilsynssak oversendt fra Fylkesmannen i XXXX (fra XXXX) ved brev av XXXX 2018. Saken gjelder helsehjelpen pasient XXXX, født XXXX (heretter pasienten) fikk ved XXXX HF i forbindelse med påvist føflekkreft.

Vi beklager den lange saksbehandlingstiden.

Til informasjon har vi i dag også avsluttet tilsynssakene mot pasientens fastlege XXXX og XXXX. Vi har kommet til at disse ikke har brutt helselovgivningen.

Saksforholdet

Pasienten fikk fjernet tre føflekker på ryggen hos sin fastlege da XXXX var XXXX år gammel. Materialet ble sendt til histologisk undersøkelse ved XXXX HF, XXXX sykehus. Det ble påvist føflekkreft i én av disse føflekkene og lett dysplastisk nevus i en annen.

Histologisvaret ble sendt til fastlege XXXX 2016 mens fastlegen var på ferie, slik at svaret ikke ble sett før XXXX 2016. Fastlegen henviste da pasienten videre til utvidet fjerning av svulsten samme dag.

Pasienten ble operert ved XXXX HF, XXXX sykehus den XXXX 2016. Overlege som utførte operasjonen, eksiderte arret etter svulsten med to cm margin og ned til fascien.

Deretter henviste fastlegen pasienten til videre oppfølging ved XXXX hudlegekontor og pasienten var til konsultasjon der den XXXX 2016. Hudlegen fant ikke noe mistenkelig ved undersøkelse av huden eller lymfeknuter, men journalførte at pasienten i henhold til «Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne melanomer» skulle gå til kontroll hver tredje måned i to år, deretter hver sjette måned i tre år med ultralyd hver tredje måned i ett år, deretter hver sjette måned i to år. Fastlegen ble bedt om å henvise pasienten til ultralyd som skissert. Legen henviste også pasienten til ultralyd av regionale lymfeknuter, slik at neste ultralyd skulle være om tre måneder.

Pasienten var til ultralyd ved XXXX HF, XXXX sykehus, avdeling for XXXX den XXXX 2016. Ultralydundersøkelsen viste at det var tilkommet to sannsynlig patologiske lymfeknuter i venstre lyske.

Legen ved XXXX hudlegekontor ringte kreftlege ved XXXX sykehus da svaret på ultralydundersøkelsen forelå. Kreftlegen anbefalte henvisning til brystdiagnostisk senter ved XXXX HF, XXXX sykehus for vevsprøvetaking samt helkropps-CT, som ble rekvirert fra XXXX hudlegekontor samme dag. Ved positiv eller ikke sikkert negativ vevsprøve, skulle hun kontakte XXXX.

CT av nakke/brystkasse/mage/bekken ble utført ved XXXX sykehus den XXXX 2016.

Svaret på CT-undersøkelsen forelå XXXX 2016 og viste at det forelå svulstforandringer i det lille bekkenet, som affiserte XXXX og muligens urinblæren, med sannsynlig innvekst i den distale delen av endetarmen. Det ble reist spørsmål ved om det forelå prostatasvulst, residiv av føflekkreft eller annen svulst. Urinlederen var lett forstørret distalt. Videre er det påpekt at det var utspilt, væskefylt endetarm og s-formet del av tykktarmen, trolig delvis avklemming på grunn av svulst.

Pasienten var til ultralydundersøkelse med prøvetaking av mistenkelige lymfeknuter i lysken ved XXXX sykehus, XXXX senter den XXXX 2016. I ultralydbeskrivelsen fra røntgenlege står det spesifisert: «Videre oppfølging ved rekvirent».

Vevsprøven ble deretter sendt til og undersøkt ved XXXX sykehus, avdeling for klinisk patologi. Svaret på vevsprøven fra lymfeknute forelå XXXX 2016 og viste at det forelå spredning fra pasientens føflekkreft. Svaret på vevsprøven ble imidlertid sendt til røntgenlegen som tok vevsprøven, men ikke til legen ved XXXX hudlegekontor som hadde rekvirert vevsprøven. XXXX HF har opplyst at det er helsesekretær på avdeling for XXXX som skal registrere rekvirent samt at patolog også skal sjekke at korrekt rekvirent er oppført.

Videre oppfølging
Legen ved XXXX hudlegekontor journalførte den XXXX 2017 at svaret på vevsprøven ikke var kommet. På bakgrunn av påvisning av svulstforandringer i det lille bekkenet, henviste hun pasienten til XXXX. XXXX besvarte henvisningen XXXX 2017. Siden det var uklart hva forandringene på CT viste, vurderte kreftlege at funnene måtte utredes videre før XXXX kunne ta stilling til videre behandling. Pasienten ble derfor henvist til kreftavdelingen ved sitt lokalsykehus, XXXX sykehus.

Pasienten fikk den XXXX 2017 utført undersøkelse av urinblære (cystoskopi med transrektal ultralyd) ved urolog ved XXXX sykehus. Undersøkelsen viste normale funn. Videre var pasienten den XXXX 2017 til undersøkelse av tykktarmen (koloskopi) ved XXXX sykehus. Også denne undersøkelsen viste normale funn. Ved koloskopien fant overlegen svaret på vevsprøven fra XXXX 2016, som av uvisse grunner hadde blitt liggende ubehandlet. Pasienten ble da informert om funnet og henvist til XXXX avdeling ved XXXX for videre oppfølging og behandling med glandeltoilette (fjerning av lymfeknuter) og PET-CT.

Pasienten har deretter vært til videre utredning og behandling ved XXXX. XXXX har fått fjernet lymfekjertler i bekkenet på venstre side samt lymfeknuter i lysken på venstre side og fjerning av spredning fra føflekkreft på venstre side av ryggen. Man har senere funnet spredning fra føflekkreft i bekkenet på venstre side uten fri margin. Videre har man funnet spredning i to av seks fjernede lymfekjertler fra lysken samt i residiv fjernet fra ryggen som pasienten har fått behandling for.

Statens helsetilsyns vurdering

Etter en gjennomgang av sakens dokumenter har Statens helsetilsyn funnet grunnlag for å vurdere om XXXX HF ga pasienten forsvarlig helsehjelp i forbindelse med påvist føflekkreft.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 lyder:

«Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.»

Videre viser vi til spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a, jf. forskrift nr. 1250 av 28. oktober 2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 – 9 hvor det stilles krav til virksomheters internkontroll. Internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester, og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Helsevirksomheten skal således gjennom sin internkontroll sikre kravet til forsvarlighet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

I den konkrete vurderingen av om pasienten har fått en forsvarlig helsetjeneste, tar Statens helsetilsyn utgangspunkt i hva som bør kunne forventes/hva som er «god praksis» i henhold til anerkjent fagkunnskap.

Informasjon om prøvesvar fra avdeling for klinisk patologi
God praksis
Det er et krav at helsetjenester som tilbys og ytes skal være forsvarlige. I dette ligger et krav om at eier/ledelse må gjøre en vurdering av hva som kan være risikofylte deler av pasientbehandlingen, og hvordan virksomheten skal sikre at pasientsikkerheten på disse områdene blir ivaretatt, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6. Dette kan blant annet gjøres ved å utarbeide skriftlige prosedyrer, sørge for tilstrekkelig opplæring og legge til rette for gode samhandlingsrutiner med særlig fokus på kritiske situasjoner.

For å sikre forsvarlig oppfølging av prøvesvar, er det vesentlig at prøvesvaret kommer frem til den som har rekvirert prøven. Manglende oppfølging av prøvesvar som følge av at prøvesvar sendes til andre enn den som har rekvirert prøven, er et kjent område med risiko for svikt. Det er avgjørende at helseforetak har rutiner på plass, og sikrer en praksis blant sine medarbeidere som gjør at prøvesvar kommer frem til den som har bestilt eller skal følge opp prøvesvar.

For en avdeling for klinisk patologi er det et krav at virksomheten har prosedyrer og rutiner som sikrer god og forsvarlig praksis for oppfølging av pasienter med mistanke om spredning av kreft.

Det er virksomhetens ansvar å ha klare retningslinjer for hvilke undersøkelser som må gjøres i forhold til pasientens symptomatologi, og hvordan undersøkelsene skal følges opp og videreformidles til instanser som vil ha ansvar for å følge opp eventuelle funn. Rutinene/prosedyrene må være dokumentert og gjort kjent, og må etterleves i virksomheten.

Virksomheten må gå gjennom uønskede hendelser og bruke kunnskap fra disse til å vurdere om det må iverksettes nye tiltak. Virksomheten skal også følge opp om tiltakene fungerer og er tilstrekkelige. Virksomhetens øverste ledelse vil være ansvarlig for dette.

Det å sørge for forsvarlige tjenester er en kontinuerlig prosess som fordrer at virksomheten arbeider systematisk med kvalitetsforbedring. Mange situasjoner der det kan oppstå svikt er alminnelig kjent i fagmiljøene, andre vil være knyttet til forhold ved den aktuelle virksomheten. I forsvarlig virksomhetsstyring inngår derfor også at det arbeides løpende med å avdekke situasjoner der det har oppstått eller kan oppstå svikt, mangler eller uønskede hendelser, for så å iverksette tiltak for å forebygge at de samme situasjonene oppstår igjen.

Eier og ledelse skal skape rammebetingelser og organisatoriske løsninger som reduserer sannsynligheten for menneskelig svikt og begrenser skadevirkningene. Uklarhet og usikkerhet om organisering og fordeling av ansvar og oppgaver mellom ulike enheter og enkeltpersoner er en hyppig årsak til svikt i tjenestene. Et sentralt element i forsvarlig virksomhetsstyring vil derfor være å etablere nødvendige rutiner for utførelse av forskjellige arbeidsoppgaver, samarbeid, informasjonsflyt og dokumentasjon.

Vår vurdering
Vi har vurdert om XXXX HF, XXXX sykehus, avdeling for XXXX ved sin håndtering av histologisvaret som forelå XXXX 2016 har handlet forsvarlig.

Histologisvaret viste at pasienten hadde spredning av sin føflekkreft til lymfeknuter i sin venstre lyske. Prøvesvaret ble sendt til røntgenlegen ved XXXX sykehus i stedet for rekvirerende lege ved XXXX hudlegekontor.

Det angis at det er helsesekretær på avdeling for XXXX som skal registrere rekvirent, og at patolog også skal sjekke at korrekt rekvirent er oppført. I denne pasientens tilfelle ble ikke dette gjort. Prøvesvaret ble derfor liggende fra XXXX 2016 til det tilfeldigvis ble oppdaget av en annen lege den XXXX 2017.

Etter Statens helsetilsyns vurdering var det uforsvarlig at prøvesvaret ikke ble sendt til legen som hadde rekvirert prøven, og at prøvesvaret ble liggende i ca. to måneder før det ble fanget opp. Svikten inntrådte fordi helseforetakets rutine for å videreformidle funn til instanser som hadde ansvar for å følge opp pasienten ikke ble fulgt i det aktuelle tilfellet. Svikten skjedde på et område med kjent risiko for svikt og hvor svikt kan få alvorlige konsekvenser for pasienter.

Samlet vurdering
Statens helsetilsyn har kommet til at oppfølgingen av pasienten etter at histologisvaret den XXXX 2016 viste at pasienten hadde spredning av sin føflekkreft, var uforsvarlig og et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Vi vurderer at svikten hovedsakelig skjedde hos avdeling for XXXX ved XXXX sykehus. Vi har kommet til at helseforetaket ved sin styring av tjenesten ikke har sikret en forsvarlig praksis i denne saken.

Konklusjon

XXXX HF, XXXX sykehus, avdeling for XXXX har brutt plikten til å yte forsvarlige helsetjenester i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 ved helsehjelpen til den aktuelle pasienten i forbindelse med påvist føflekkreft.

Statens helsetilsyn ber om at XXXX HF innen fire – 4 – uker etter mottak av dette brevet redegjør for hvilke tiltak helseforetaket har iverksatt for å sikre at prøvesvar fra XXXX avdeling blir sendt til den som har rekvirert prøvene.

Redegjørelsen bes sendt til Fylkesmannen i XXXX. Etter at redegjørelsen er mottatt, vil Fylkesmannen ta stilling til om den tilsynsmessige oppfølgingen kan avsluttes.

Med hilsen

XXXX e.f.
ass. direktør

XXXXXX
seniorrådgiver

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi:
Fylkesmannen i XXXX
Pasient- og brukerombudet i XXXX
XXXX

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker

Juridisk saksbehandler: seniorrådgiver XXXX, tlf. XXXX

Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver XXXX, tlf. XXXX