Uforsvarlig rekvirering av legemidler til tross for tidligere advarsel – lege ble fratatt rett til å rekvirere legemidler i gruppe A og B og fikk autorisasjonen begrenset til bestemt arbeid på sykehus

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om begrensning av din autorisasjon som lege

Statens helsetilsyn har vedtatt å begrense din autorisasjon som lege i medhold av helsepersonelloven § 59.

Vi har kommet til at du er uegnet til å utøve ditt yrke forsvarlig på grunn av «uforsvarlig virksomhet», «grov mangel på faglig innsikt» og «grove pliktbrudd», jf. helsepersonelloven § 57 første ledd. Vi har i tillegg kommet til at du til tross for tidligere advarsel har unnlatt å innrette deg etter lovbestemte krav, jf. helsepersonelloven § 57 andre ledd. Vi har likevel kommet til at du er skikket til å utøve virksomhet som lege under nærmere bestemte vilkår.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingen hos Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn viser til tilsynssak oversendt fra Fylkesmannen i (tidligere Fylkesmannen i XXXX) ved brev datert XXXX. Tilsynssaken gjelder din rekvirering av vanedannende legemidler og din journalføring.

Vi orienterte deg i brev datert XXXX om at vi ville vurdere å tilbakekalle din autorisasjon. Vi orienterte deg på ny om ytterligere et vurderingstema i brev av XXXX. Du uttalte deg til dette i e-poster av XXXX og XXXX.

Saksforholdet

Du er utdannet ved XXXX og fikk autorisasjon som lege den XXXX. Du er født XXXX og ditt helsepersonellnummer er XXXX. Du er spesialist i XXXX, XXXX og XXXX, og XXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av dine uttalelser og dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Under gjør vi rede for forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Tidligere tilsynssak

I XXXX opprettet Helsetilsynet i XXXX (nå Fylkesmannen i XXXX) en tilsynssak mot deg, og ba om å få oversendt journaldokumentasjon for flere navngitte pasienter du behandlet privat.

I vedtak av XXXX tilbakekalte Statens helsetilsyn din autorisasjon som lege i medhold av helsepersonelloven § 57 andre ledd fordi du til tross for advarsel ikke overholdt opplysningsplikten etter lovens § 30. Vi ga deg ny autorisasjon som lege den XXXX da du på dette tidspunktet hadde oversendt de etterspurte opplysningene til Helsetilsynet i XXXX.

Den opprinnelige tilsynssaken gjaldt din rekvirering av vanedannende legemidler til ni navngitte pasienter. Du opplyste i uttalelse til Helsetilsynet i XXXX at alle pasientene, med ett unntak, var XXXX, og at de var lite åpne for utenforstående. Du var ikke fastlege for noen av pasientene, men hadde en fast stilling som overlege ved XXXX HF, der du ikke hadde direkte pasientkonsultasjoner.

Helsetilsynet i XXXX oversendte saken til Statens helsetilsyn, som i vedtak av XXXX ga deg en advarsel for brudd på forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4, samt brudd på journalføringsplikten på grunn av helt manglende og ellers mangelfulle journaler, jf. §§ 39 og 40. Vi vurderte at du hadde rekvirert til dels store mengder vanedannende legemidler i gruppe B uten å ha hatt en velbegrunnet medisinsk indikasjon og plan for tidsbegrensning.

Det fremgår av vedtaket at vi ikke fant det hensiktsmessig å tilbakekalle din rekvireringsrett etter helsepersonelloven § 63, og viste til at du hevdet å ha lagt om din rekvireringspraksis. Vi gjorde deg imidlertid oppmerksom på at forholdene i saken ville kunne bli tillagt vekt i en eventuell senere tilsynssak mot deg.

I brev av XXXX ba vi Helsetilsynet i XXXX om å foreta en ny kontroll av din rekvireringspraksis om cirka tre til fire måneder. Statens helsetilsyn har ikke mottatt opplysninger om denne kontrollen.

Aktuell tilsynssak

Fylkesmannen mottok i XXXX 2018 en telefonhenvendelse fra et apotek i XXXX om at du rekvirerte vanedannende legemidler på en måte som apoteket oppfattet som påfallende. Før Fylkesmannen hadde mottatt en skriftlig bekreftelse fra apoteket, besluttet de å foreta en rutinemessig ekspedisjonskontroll (VeRA-søk).

Det fremgår av oversendelsesbrevet til Fylkesmannen at du er pensjonert sykehuslege uten fastlegeansvar for noen pasienter. Ekspedisjonskontrollen viste imidlertid at minst 42 pasienter hadde fått utlevert legemidler i gruppe B på resept fra deg i perioden XXXX til XXXX.

Nedenfor gjengis en oversikt over din rekvirering til ni navngitte pasienter som alle har fått utlevert 2 DDD/dg eller mer i gjennomsnitt den aktuelle perioden:

	Pasient	Legemiddel	Sum DDD/dg:
1	XXXX	Paralgin forte, Tramadol, Valium, Stilnoct	2,19
2	XXXX	Tramadol, Vival, Stilnoct	2,10
3	XXXX	Tramadol, Vival, Stilnoct	2,00
4	XXXX	Paralgin forte, Tramadol, Valium, Stilnoct	2,37
5	XXXX	Tramadol, Stilnoct	2,87
6	XXXX	Tramadol, Stilnoct	2,37
7	XXXX	Tramadol, Stilnoct	2,46
8	XXXX	Tramadol, Stilnoct	2,10
9	XXXX	Tramadol, Valium, Stilnoct	2,42

Fylkesmannen ba deg i brev av XXXX og XXXX om en kort redegjørelse for hvordan du driver din legepraksis, og om å få oversendt utskrift av pasientjournal for de ni navngitte pasientene.

Din uttalelse til Fylkesmannen i brev av XXXX

Du skriver at du er pensjonert overlege ved XXXX HF og spesialist innenfor tre laboratoriedisipliner. På tidspunktet for uttalelsen var du innleid vikar ved XXXX HF innenfor XXXX.

De oppgitte pasientene er alle sigøynere bosatt i Norge. Du har XXXX, da du kjørte mye legevakt i XXXX. Du skriver at sigøynerne ikke er fullt integrert i det norske samfunnet, og at mange av dem er skeptiske til blant annet helsevesenet. Siden du har kjent dem XXXX, har de en viss tiltro til deg. Mange av sigøynerne tar ofte kontakt med deg på telefon for å drøfte medisinske spørsmål som de måtte ha, og som de ikke får løsning eller forklaring på gjennom det offentlige helsevesenet. Noen få har du av og til fysisk samtale med. Du skriver at du gjentatte ganger har fortalt dem at de har en fastlege de bør bruke.

Da du mottok Fylkesmannens første brev i oktober tok du umiddelbart kontakt med de sigøynerne du har regelmessig kontakt med. Du ga beskjed om at du aldri mer kom til å rekvirere legemidler i gruppe B, og at de for fremtiden måtte kontakte sine fastleger om slike problemstillinger. Du presiserer at du alltid har gjort dine pasienter oppmerksomme på at flere av legemidlene i gruppe B er sterkt vanedannende. Du har ikke som rutine vært i kontakt med de aktuelle pasientenes fastleger.

Du skriver at når det gjelder den aktuelle pasientgruppen, vil du for fremtiden kun være konsultativ ved behov. Du har imidlertid et ønske om å kunne betjene to-tre pasienter som ikke tilhører den aktuelle pasientgruppen. Dette er pasienter du har XXXX, som er XXXX, og som du har lovet å ta deg av til du blir XXXX. Disse to-tre pasientene har ifølge deg et svært kontrollerbart og medisinsk akseptabelt forbruk godt under definerte dagsdoser.

Videre opplyser du om at det vil ta noe lengre tid å fremskaffe de etterspurte journalopplysningene, siden du ikke har et regulært journalsystem. Du ber om forståelse for dette.

Din uttalelse til Fylkesmannen i brev av XXXX

Statens helsetilsyn fikk oversendt din uttalelse («del 2») ved brev av XXXX fra Fylkesmannen. Du skriver innledningsvis om dine meninger knyttet til norske myndigheters behandling av sigøynere generelt, og ditt engasjement for dem spesielt. Du skriver at du ikke tror at kopi av journalnotater vil gi et utfyllende bilde av pasientenes sykehistorie og behandling. Du velger derfor å «ta for deg den enkelte i epikriseform supplert med vedlegg av deler av journal», da du mener at det passer best ved avsluttet behandling. I noen tilfeller refererer du også til trygdeerklæringer til NAV som du har skrevet på tidligere tidspunkt.

Din uttalelse til Statens helsetilsyn av XXXX og XXXX og XXXX

Du skriver at mer enn 95 % av din faglige virksomhet gjennom snart XXXX år er utført innen XXXX, XXXX og XXXX og XXXX. De siste XXXX til XXXX årene har du i det vesentlige arbeidet med XXXX, som er XXXX. Du har hatt ansvar for nærmere 50000 pasientundersøkelser, og det har i den forbindelse aldri vært spørsmål ved din faglige eller organisatoriske dyktighet eller integritet. Du er derfor overrasket over at Statens helsetilsyn vurderer å tilbakekalle din autorisasjon som lege.

Du innser dine alvorlige feil og kritikkverdige handlinger når det gjelder rekvirering av legemidler i gruppe A/B. Som tidligere opplyst har du fra XXXX avsluttet din medisinske kontakt med den aktuelle pasientgruppen. Du har full forståelse dersom vi eventuelt tilbakekaller din rekvireringsrett, tilsvarende dersom vi begrenser din autorisasjon til fagfeltet XXXX.

I e-post av XXXX skriver du at du innser dine feil og har ingen sak å forsvare, bare en sak å beklage. Du vil likevel presisere at dine feil, uansett alvorlighetsgrad, er innenfor en veldig avgrenset og liten del av din medisinske virksomhet. Du skriver at din medisinske virksomhet, utenom din spesialistvirksomhet på sykehus, er avviklet i første del av XXXX, med unntak av for to av dine pasienter som beskrives som «uproblematiske». Du ønsker å fortsette som ferievikar innen fagområdet XXXX, og uttrykker at du fortsatt vurderer å kunne yte en viktig innsats her.

I e-post av XXXX skriver du at du selvfølgelig har en tilnærmet komplett journal av all din virksomhet, men at den ikke er så lett tilgjengelig. Du skriver at «gammel manuell journal/fysiske papirer/epikriser er i pappesker siden mitt kontor er ryddet, og det som finnes på data er ikke på noe profesjonelt system. Dette er dessverre ikke godt systematisert og har grodd fram etter hvert». Det er derfor ikke så lett tilgjengelig for utskrift uten betydelig redigering, og dette har du dessverre ikke funnet tid til.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Statens helsetilsyn har på bakgrunn av opplysningene i saken vurdert om det er grunnlag for å tilbakekalle din autorisasjon som lege. Vilkårene for tilbakekall følger av helsepersonelloven § 57 første og andre ledd, som lyder:

«Statens helsetilsyn kan kalle tilbake autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning dersom innehaveren er uegnet til å utøve sitt yrke forsvarlig på grunn av alvorlig sinnslidelse, psykisk eller fysisk svekkelse, langt fravær fra yrket, bruk av alkohol, narkotika eller midler med lignende virkning, grov mangel på faglig innsikt, uforsvarlig virksomhet, grove pliktbrudd etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, eller på grunn av atferd som anses uforenlig med yrkesutøvelsen.

Autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning kan kalles tilbake dersom innehaveren til tross for advarsel unnlater å innrette seg etter lovbestemte krav.»

De sentrale vurderingstemaene er om du er uegnet til å utøve ditt yrke som lege forsvarlig på grunn av «uforsvarlig virksomhet», «grov mangel på faglig innsikt» og/eller «grove pliktbrudd», jf. helsepersonelloven § 57 første ledd.

Videre er det et selvstendig vurderingstema om du, til tross for advarselen av XXXX for brudd på flere bestemmelser i helsepersonelloven, har unnlatt å innrette deg etter lovbestemte krav, jf. helsepersonelloven § 57 andre ledd.

En viktig bestemmelse i vurderingen av om du har utvist «uforsvarlig virksomhet» og/eller «grov mangel på faglig innsikt» er helsepersonelloven §4 første og andre ledd, som lyder:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.»

Helsepersonelloven § 4 stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse. Hva som er faglig forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt. Ved den konkrete vurderingen av om en handlemåte har vært faglig forsvarlig, tar Statens helsetilsyn utgangspunkt i hva som bør kunne forventes av helsepersonellet og hva som er faglig god praksis. Det legges blant annet vekt på gjeldende retningslinjer innenfor fagfeltet. Dersom en lege velger å fravike allment aksepterte veiledere/retningslinjer, er det viktig at dette skjer ut fra et bevisst valg og at begrunnelsen dokumenteres i journal.

Hva som er å anse som forsvarlig rekvirering av vanedannende legemidler er nærmere beskrevet i Helsedirektoratets nasjonale faglige veileder IS-2014 «Vanedannende legemidler – rekvirering og forsvarlighet». Denne veilederen kom i april 2014 og erstattet Statens helsetilsyns rundskriv IK-2755 «Vanedannende legemidler, forskrivning og forsvarlighet» (2001).

Ved vurdering av smertebehandling viser vi til Den norske legeforenings «Retningslinjer for smertelindring» (2009). Dersom opioider velges i behandling av ikke-kreftrelaterte smerter, bør behandlingen være i samsvar med Helsedirektoratets IS-2077 «Bruk av opioider ved langvarig ikke-kreftrelaterte smerter». Ved behandling av LAR-pasienter bør behandlingen være i samsvar med Helsedirektoratets IS-1701 «Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering».

Andre relevante bestemmelser er:

Helsepersonelloven § 39 første ledd om plikt til å føre journal:

«Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell.»

Helsepersonelloven § 40 første ledd om krav til journalens innhold m.m.:

«Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.»

Kravene til journalføring i helsepersonelloven må ses i sammenheng med kravene i forskrift om pasientjournal §§ 7 og 8.

Statens helsetilsyns vurdering

I saker der Statens helsetilsyn vurderer å tilbakekalle helsepersonells autorisasjon, har Statens helsetilsyn bevisbyrden. Dette innebærer at vi må sannsynliggjøre at vilkårene for tilbakekall er oppfylt før vi kan treffe vedtak. Alminnelig sannsynlighetsovervekt er som hovedregel tilstrekkelig. Det vil si at vi legger til grunn det saksforholdet vi mener er mest sannsynlig.

Vi vil i det følgende først vurdere din journalføring, deretter din rekvirering av vanedannende legemidler til de aktuelle ni pasientene. Vi vil deretter foreta en samlet vurdering av din virksomhet som lege knyttet til disse forholdene, jf. helsepersonelloven § 57 første ledd. Etter dette vil vi vurdere betydningen av at du tidligere er gitt en advarsel for brudd på helsepersonelloven §§ 4, 39 og 40, jf. § 57 andre ledd.

Journalføring

Vurderingstemaet er om din journalføring er i strid med kravene i helsepersonelloven §§ 39 og 40, jf. journalforskriften §§ 7 og 8.

God praksis

I medhold av helsepersonelloven § 39 plikter helsepersonell å føre fortløpende journal for hver enkelt pasient, jf. også journalforskriften § 7. Med fortløpende menes at nedtegnelser skal gjøres uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt. Av helsepersonelloven § 40 følger det at pasientjournalen skal føres i tråd med god yrkesskikk og inneholde nærmere angitte opplysninger, jf. også journalforskriften § 8.

En pasientjournal har flere funksjoner. Den skal fungere som et arbeidsverktøy, og i tillegg gi blant annet pasienter og tilsynsmyndigheten anledning til å få innsyn i den behandlingen som er utført. Pasientjournalen er også sentral når pasienter bytter behandler, slik at ny behandler kan få oversikt over helsehjelpen som tidligere er gitt.

Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om kontaktårsak, undersøkelse, funn, kliniske vurderinger og diagnostiske overveielser, foruten plan for videre behandling. Også ved telefonkonsultasjoner bør det fremgå hva henvendelsen gjelder, utover kun automatisk generert reseptdokumentasjon. Ved rekvirering av vanedannende legemidler vil slike opplysninger oftest være relevante og nødvendige. Videre skal journalen inneholde overveielser som har ledet til tiltak som fraviker fra gjeldende retningslinjer, og eventuelle råd og informasjon til pasienten.

Vår vurdering

Fylkesmannen påla deg i brev datert XXXX og XXXX om å oversende journalen til de ni aktuelle pasientene uten at tilsynsmyndigheten har mottatt disse. I vårt orienteringsbrev datert XXXX ble du pålagt å oversende fullstendig journal, inkludert eventuelle epikriser, korrespondanse, prøvesvar, mv., for de ni pasientene.

I den oversendte dokumentasjonen fra deg fremkommer ikke journalopplysninger knyttet til konkret behandling og vurdering av pasientene. Du har oversendt sammenfatninger av pasientenes sykehistorie og i noen tilfeller også kopier av legeerklæringer til forskjellige formål. Du hevder selv at du har et journalsystem, men at det ikke er så lett tilgjengelig uten betydelig redigering.

Statens helsetilsyn fester ikke lit til din forklaring, og legger til grunn at du ikke har ført journal på de aktuelle pasientene. Statens helsetilsyns vurdering av din journalføring i tidligere sak, XXXX, viste også den gang at du ikke førte journal på flere av dine pasienter. Der hvor du førte journal var notatene svært mangelfulle med tanke på begrunnelse av valgt medikamentell behandling, videre planer, mv.

Statens helsetilsyn legger til grunn at du for samtlige ni pasienter ikke har kunnet vise til løpende journal knyttet til din behandling av pasientene. På denne bakgrunn vurderer Statens helsetilsyn at din journalføring er i strid med kravene i helsepersonelloven §§ 39 og 40, jf. journalforskriften §§ 7 og 8.

Rekvirering av vanedannende legemidler

Statens helsetilsyn har vurdert om din rekvirering av vanedannende legemidler til de aktuelle ni pasientene har vært i strid med kravet til faglig forsvarlighet, jf. helsepersonelloven § 4.

God praksis

Helsedirektoratets veiledere gir retningslinjer for god rekvireringspraksis. Det fremgår av veilederne at grunnprinsippene for god rekvireringspraksis er at:

• Det er klar medisinsk indikasjon for bruken av vanedannende legemidler, og at legens faglige kompetanse er styrende for rekvireringen.
• Opplysninger om tidligere rusmiddelmisbruk og avhengighet tilsier skjerpet oppmerksomhet rundt faren for nytt misbruk.
• Legen dokumenterer sine vurderinger av pasienten og rekvireringen i journal.
• Det prøves ikke-vanedannende tiltak før vanedannende legemidler.
• Vanedannende legemidler rekvireres til kortvarig bruk og kun i anbefalte doseringer.
• Pasienten ikke gis samtidig flere liknende benzodiazepiner med tilnærmet lik effekt.
• Legen samarbeider med spesialisthelsetjenesten om rekvireringen.
• Effekt av rekvireringen vurderes, faren for avhengighet vurderes, og nedtrapping vurderes iverksatt ved avhengighet.
• Det utvises særlig aktsomhet ved rekvirering av legemidler med stor tilvenningsfare som Xanor, Rivotril, m.fl., se Felleskatalogen.
• Det ikke rekvireres vanedannende legemidler til pasienter i LAR.
• Rekvirering av vanedannende legemidler over tid bør gjøres av pasientens fastlege.

Gjennomgang av din rekvirering til ni pasienter

Tilsynsmyndigheten benytter DDD (definert døgndose) som utgangspunkt for uthenting av reseptdata. DDD for hvert enkelt legemiddel er fastsatt av WHO etter innhenting av statistikk som sier hva pasienter som får et legemiddel fast gjennomsnittlig benytter. Forsvarlig eller anbefalt dosering kan avvike fra dette, og journal må vanligvis gjennomgås for å vurdere rekvireringen.

I den foreliggende saken har du ikke oversendt løpende journal til tilsynsmyndigheten til tross for gjentatte anmodninger om å få disse oversendt. I det følgende vil vi derfor redegjøre for din uttalelse ved brev av XXXX og reseptdata knyttet til de ni pasientene. Deretter følger en samlet vurdering av din rekvirering til disse pasientene.

Pasient 1 – XXXX, født XXXX
Utdrag fra din uttalelse

I din uttalelse sammenfatter du pasientens sykehistorie, og du viser til en utskrift av legeerklæring til NAV datert XXXX. Legeerklæringen er også skrevet som et sammendrag og ikke på blankett fastsatt av NAV. Det fremgår av legeerklæringen at pasienten først oppsøkte deg i XXXX for utbredte plager og komplisert helsesituasjon. Det beskrives at pasienten har kroniske ryggplager med objektivt påviste slitasje­forandringer, og at XXXX har vært til medikamentell behandling gjennom flere tiår. Du skriver at pasienten har en betydelig smerteproblematikk, mest fra hode/nakke/skuldre og rygg, og at XXXX i tillegg har en tilbakevendende depressiv lidelse samt XXXX.

Din rekvirering av vanedannende legemidler til pasient 1 i perioden XXXX XXXX:

Legemidler	DDD/dag
Paralgin forte, Tramadol, Valium, Stilnoct	2,19

Pasient 2 – XXXX, født XXXX
Utdrag fra din uttalelse

I din uttalelse sammenfatter du pasientens sykehistorie, og du viser til en utskrift av legeerklæring til NAV datert XXXX. Du skriver at pasienten er mye smerte­plaget både dag og natt, og at det er bakgrunnen for din rekvirering av legemidler i gruppe B. Du skriver at forbruket av sovemedisin har vært større enn ønskelig i den siste perioden grunnet belastning i forbindelse med alvorlig sykdom hos XXXX.

Du beskriver i erklæringen store plager med smerter og nedsatt funksjon grunnet karpaltunnelsyndrom. Du beskriver videre ryggsmerter som har vært behandlet hos kiropraktor, og at du ønsker å utrede pasienten for revmatologisk lidelse. I erklæringen refererer du til en klinisk undersøkelse foretatt XXXX, som beskriver en avmagret pasient med smerter og nedsatt bevegelse i håndledd/hånd og generelt ømme muskler.

Din rekvirering av vanedannende legemidler til pasient 2 i perioden XXXX til XXXX:

Legemidler	DDD/dag
Tramadol, Vival, Stilnoct	2,10

Pasient 3 – XXXX, født XXXX
Utdrag fra din uttalelse

I din uttalelse sammenfatter du pasientens sykehistorie, og du viser til en utskrift av legeerklæring til NAV datert XXXX. Du skriver at pasienten fikk et hjerte­infarkt i XXXX, og at XXXX har hatt flere innleggelser på sykehus for utredning også etter dette. XXXX har da hatt akutte anfall med brystsmerter og tung pust. Det hele har vært ledsaget av sterk angst og dårlig nattesøvn, og du mener at dette er grunnen til forbruket av sovemedisiner de siste månedene.

Du skriver i erklæringen at pasienten fra lang tid tilbake har hatt betydelige plager med angst, depresjon og søvnvansker, sannsynligvis på bakgrunn av en vanskelig barndom og traumatisk oppvekst. Du skriver videre at pasienten etter sitt hjerteinfarkt i XXXX ikke har kommet seg hverken fysisk eller psykisk. Pasientens angst og depresjon med søvnvansker har forverret seg. Du skriver også at pasienten har hatt flere gallesteinanfall. Du viser i erklæringen til en klinisk undersøkelse utført XXXX hvor organundersøkelsen beskrives som normal, men at du synes at XXXX er mer plaget av sin hjertelidelse enn tidligere.

Din rekvirering av vanedannende legemidler til pasient 3 i perioden XXXX til XXXX:

Legemidler	DDD/dag
Tramadol, Vival, Stilnoct	2,00

Pasient 4 – XXXX, født XXXX
Utdrag fra din uttalelse

Du skriver i din uttalelse at du har kjent pasienten i XXXX, og at XXXX på XXXX -tallet fikk diagnosen revmatoid artritt. Denne tilstanden har etter hvert gitt pasienten store smerteplager til alle døgnets tider. Du refererer til et journalnotat fra XXXX, hvor du angivelig skriver at pasienten har en invalidiserende psykisk lidelse som i stor grad er preget av angst og fobi, og at XXXX er betydelig plaget av sin revmatiske leddlidelse. Du skriver videre i din uttalelse at pasienten ringer deg nesten ukentlig og klager på angst, søvnvansker og smerter. Du anfører at du i et journalnotat fra

XXXX beskriver pasienten som deprimert og klagende over smerter i flere ledd. Du uttaler at du i det aktuelle notatet skrev: «Forklares problemene med smertestillende over tid og særlig sovemedisiner og bruken av dem». Videre ser du fra journalen at forbruket av legemidler i gruppe B har vært klart for stort siste år.

Din rekvirering av vanedannende legemidler til pasient 4 i perioden XXXX til XXXX:

Legemidler	DDD/dag
Paralgin forte, Tramadol, Valium, Stilnoct	2,37

Pasient 5 – XXXX, født XXXX
Utdrag fra din uttalelse

Du skriver at pasientens aktuelle helseproblem er tilbakevendende brystsmerter, og at pasienten har vært utredet for dette. Du skriver at pasienten er sterkt preget av XXXX i XXXX, at både brystsmertene og angsten er forbundet med dette, og at de psykiske påkjenninger i forbindelse med XXXX plager XXXX mye natt og dag. Du ser at pasientens forbruk av legemidler i gruppe B klart er i overkant.

Din rekvirering av vanedannende legemidler til pasient 5 i perioden XXXX til XXXX:

Legemidler	DDD/dag
Tramadol, Stilnoct	2,87

Pasient 6 – XXXX., født XXXX
Utdrag fra din uttalelse

Du skriver at du har hatt vedkommende som pasient i en årrekke. Du refererer til et journalnotat, angivelig fra XXXX, hvor det ifølge deg fremgår at pasienten i alle år har hatt betydelige helseproblemer, spesielt i form av brystsmerter, pusteproblemer og anfall med nedsatt bevissthet. Du skal ha skrevet i XXXX at pasienten hadde vært til utredning flere ganger for dette, og du mener at problemene kan bunne i angstproblematikk. Videre fremgår av uttalelsen at pasienten plages mye av ryggsmerter, og du mener at XXXX smerteproblemer synes dokumentert og at det er forståelig at XXXX har ledsagende søvnproblemer. Imidlertid ser du at XXXX forbruk av sovemedisiner de siste månedene har vært større enn ønsket.

Din rekvirering av vanedannende legemidler til pasient 6 i perioden XXXX til XXXX:

Legemidler	DDD/dag
Tramadol, Stilnoct	2,37

Pasient 7 – XXXX, født XXXX
Utdrag fra din uttalelse

Du skriver at du ser pasienten ganske ofte, og at tilstanden XXXX er relativt uforandret siden XXXX. Du erkjenner at XXXX forbruk av legemidler i gruppe B har vært klart mer enn det som anbefales. Du viser til din legeuttalelse om pasienten datert XXXX. Det fremgår ikke av legeuttalelsen hva formålet med den er, eller hvem den er adressert til. Du skrev i XXXX at ditt gamle manuelle kartotek er svært vanskelig tilgjengelig, og at datafeil har gjort at datafilen til pasienten har gått tapt. Imidlertid har du tilgjengelig journalopplysninger fra XXXX. Ifølge deg har pasienten mye plager med ryggsmerter og betydelig bruk av smertestillende legemidler. Du skriver at XXXX grunnet ryggsmertene også har behov for sovemedisiner.

Din rekvirering av vanedannende legemidler til pasient 7 i perioden XXXX til XXXX:

Legemidler	DDD/dag
Tramadol, Stilnoct	2,46

Pasient 8 – XXXX, født XXXX
Utdrag fra din uttalelse

Du viser til din legeuttalelse om pasienten datert XXXX. Du skriver at pasienten, foruten de psykiske plager og søvnløsheten som omtales i legeuttalelsen, har store ryggplager (prolaps og skoliose) og at XXXX i perioder har brukt en del legemidler i gruppe B. Det fremgår ikke av legeuttalelsen hva formålet med den er, eller hvem den er adressert til. Du skriver at pasienten har en alvorlig psykiatrisk lidelse med sterke angstplager og søvnproblemer, og at XXXX både får medikamentell behandling og samtaleterapi.

Din rekvirering av vanedannende legemidler til pasient 8 i perioden XXXX til XXXX:

Legemidler	DDD/dag
Tramadol, Stilnoct	2,10

Pasient 9 – XXXX, født XXXX
Utdrag fra din uttalelse

Du viser til din legeuttalelse om pasienten datert XXXX. Du skriver at pasientens helsetilstand er som beskrevet i din uttalelse fra XXXX, og at du utfra journalen ikke kan se at XXXX har fått utskrevet legemidler i gruppe B siden XXXX. Du mener også at XXXX aldri har brukt mye av disse legemidlene. Det fremgår ikke av legeuttalelsen hva formålet med den er, eller hvem den er adressert til. Du skriver at pasienten er i regelmessig kontakt med deg og at XXXX plages av store psykiske problemer, inkludert sosial fobi.

Din rekvirering av vanedannende legemidler til pasient 9 i perioden XXXX til XXXX:

Legemidler	DDD/dag
Tramadol, Valium, Stilnoct	2,42

Samlet vurdering av din rekvirering til de ni pasientene

Du har rekvirert vanedannende legemidler til samtlige ni pasienter uten at du i tilstrekkelig grad har dokumentert indikasjon for bruken av de rekvirerte legemidlene, vurdering av ikke-vanedannende tiltak, eventuell problematisering av helsekrav for å ha førerkort, problematisering av avhengighetsrisiko, samarbeid med spesialist­helsetjenesten, vurdering av nedtrapping og effektevaluering. Det er ikke kun størrelsen på rekvirert DDD som er vesentlig for vår vurdering av om rekvireringen er forsvarlig, men særlig ovenstående forhold knyttet opp til DDD.

Du har i din uttalelse til tilsynsmyndigheten kun oversendt en sammenfatning av pasientenes sykehistorie og redegjort for din rekvirering. Vi har ikke mottatt journalopplysninger som kan dokumentere at du har fulgt gjeldende retningslinjer for rekvirering av vanedannende legemidler.

Videre har du ved din rekvirering av vanedannende legemidler ikke samhandlet eller kommunisert med pasientenes fastlege, spesialisthelsetjenesten eller eventuelt andre behandlere. Det er viktig at pasienten får en helhetlig behandling, og at det er en lege som har koordinerings- og oppfølgingsansvaret. Pasientens fastlege vil være den naturlige til å inneha et slikt ansvar. Det fremkommer tydelig i aktuelle veiledere at rekvirering av vanedannende legemidler over tid bør gjøres av pasientens fastlege. Du har, uten å ha avtale med kommunen eller å være spesialist i allmennmedisin, tatt på deg oppgaven å være «fastlege» for de aktuelle pasientene.

Statens helsetilsyn vurderer at du, ved din rekvirering av vanedannende legemidler til de aktuelle ni pasientene, har brutt kravet til faglig forsvarlighet, jf. helsepersonelloven § 4.

Samlet vurdering av din virksomhet

Uforsvarlig virksomhet/grov mangel på faglig innsikt

Statens helsetilsyn har vurdert om din rekvirering av vanedannende legemidler og din manglende journalføring gjør deg uegnet til å utøve ditt yrke som lege forsvarlig på grunn av «uforsvarlig virksomhet» og/eller «grov mangel på faglig innsikt», jf. helsepersonelloven § 57 første ledd.

Uforsvarlig virksomhet er et vidt begrep som brukes om virksomhet som strider med de til enhver tid gjeldende faglige krav og regler. Uforsvarlig virksomhet kan foreligge dersom helsepersonellets virksomhet gjennomgående er preget av mangelfull journalføring, eller hvor forsvarlighetskravene til organisering av tjenesten generelt ikke blir forstått og fulgt.

Grov mangel på faglig innsikt kan foreligge om helsepersonell i vesentlig grad svikter når det gjelder grunnleggende krav til yrkesutøvelse. Her vil det blant annet være av betydning om helsepersonell evner å lære av egne feil og tilbakemeldinger/råd fra for eksempel tilsynsmyndigheten, med andre ord evner å korrigere uforsvarlig virksomhet. Det legges vekt på om det dreier seg om alvorlig brist i kunnskap, og hvilken risiko den manglende faglige innsikt utsetter pasientene for. Mange av de vurderingene som gjelder ved grov mangel på faglig innsikt gjelder også ved uforsvarlig virksomhet.

Statens helsetilsyn vurderer at du i den aktuelle tilsynssaken ikke har ført pasientjournal, og at forholdene er svært like de som ble påpekt i tidligere tilsynssak. Du har ikke dokumentert på hvilken indikasjon du har rekvirert legemidlene, at du har vurdert ikke-medikamentelle tiltak, nedtrappingsplaner, vurdering av helsekrav for å ha førerkort og andre momenter som veilederne stiller som krav til en forsvarlig rekvirering. Videre vurderer vi at ditt mønster for rekvirering av vanedannende legemidler er likt det i tidligere tilsynssak. Etter vår vurdering har din legevirksomhet vært uforsvarlig.

Ved at du ikke har innrettet din virksomhet etter tilsynsmyndighetens vedtak i tidligere sak, vurderer vi at du mangler innsikt og evne til å korrigere uforsvarlig virksomhet. Ukritisk rekvirering av vanedannende legemidler kan utsette pasienter for stor risiko ved at den kan bidra til utvikling av legemiddelavhengighet eller forlengelse av oppstått legemiddelavhengighet. I tillegg kan det føre til at pasienter ikke vil forsøke annen og sannsynligvis mer nyttig behandling. Videre foreligger det en betydelig fare for overdosering og helsefarlige interaksjoner. Manglende journalføring kan utsette pasienter for stor risiko, ettersom det ikke kan redegjøres for den behandlingen som er gitt. Dette kan igjen føre til misforståelser, mangel på diagnostikk og feilbehandling. Etter vår vurdering har du ikke den nødvendige innsikt i at legers plikt til forsvarlig yrkesutøvelse tilsier at legevirksomhet må utføres i tråd med gjeldende retningslinjer og hva som er god praksis.

Vi viser for øvrig til dine legeerklæringer til NAV vedrørende pasient 1, 2 og 3. Flere av erklæringene er skrevet i fri tekst og ikke på blankett fastsatt av NAV. Hos pasient 7 og 8 har du skrevet legeerklæringer hvor formålet med erklæringen og adressaten ikke fremkommer. Vi legger til grunn at du ikke er fastlege for noen av pasientene. Vi legger også til grunn at du som spesialist i XXXX, XXXX og XXXX, og XXXX, ikke har den allmenn- og trygdemedisinske kompetansen til å skrive legeerklæringer knyttet til trygdeytelser. Vi viser i den forbindelse til helsepersonelloven § 15 hvor det fremgår at den som utsteder erklæring o.l. skal være varsom, nøyaktig og objektiv. Vi viser også til forskrift om krav til helsepersonells attester, erklæringer o.l., hvor det fremgår innholdsmessige krav til erklæringer. Vi bemerker at det er ditt ansvar å holde deg oppdatert om hvilke krav som stilles til deg som lege.

Statens helsetilsyn har etter dette kommet til at du er uegnet til å utøve ditt yrke som lege forsvarlig på grunn av «uforsvarlig virksomhet» og «grov mangel på faglig innsikt», jf. helsepersonelloven § 57 første ledd.

Grove pliktbrudd

Som vår gjennomgang viser har vi konkludert med at du har brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4 ved din rekvirering til de ni pasientene. Vi har også konkludert med gjennomgående brudd på kravene til journalføring i helsepersonelloven §§ 39 og 40, jf. journalforskriften.

Vi har etter dette kommet til at du er uegnet til å utøve ditt yrke som lege forsvarlig på grunn av «grove pliktbrudd», jf. helsepersonelloven § 57 første ledd.

Tidligere advarsel

Du ble i vedtak av XXXX gitt en advarsel for brudd på helsepersonelloven §§ 4, 39 og 40. Vi fremhevet den gang at du hadde rekvirert til dels store mengder vane­dannende legemidler i gruppe B uten å ha hatt en velbegrunnet medisinsk indikasjon og plan for tidsbegrensning. Vi fant det ikke hensiktsmessig å tilbakekalle din rekvireringsrett, da du hevdet å ha lagt om din rekvireringspraksis. Vi gjorde deg imidlertid oppmerksom på at forholdene ville kunne bli tillagt vekt i en eventuell senere tilsynssak mot deg.

Til tross for at saken fra XXXX ligger forholdsvis langt tilbake i tid, er det tydelige paralleller mellom de to sakene. Da som nå rekvirerer du legemidler til den samme pasient­gruppen, og din rekvirering vurderes som uforsvarlig. Du viser også klare mangler i allmennmedisinsk kompetanse ved å opptre som fastlege til de aktuelle pasientene uten å være det. Videre har du, som i XXXX, brutt plikten til å føre journal.

Statens helsetilsyn vurderer at du, til tross for tidligere advarsel, har unnlatt å innrette deg etter lovbestemte krav, slik at din autorisasjon kan tilbakekalles.

Vi har etter dette kommet til at vilkårene for tilbakekall er oppfylt etter helsepersonelloven § 57 andre ledd.

Vurdering av om vi skal tilbakekalle din autorisasjon som lege

Statens helsetilsyn har kommet til at du er uegnet til å utøve ditt yrke som lege forsvarlig på grunn av «uforsvarlig virksomhet», «grov mangel på faglig innsikt» og «grove pliktbrudd», jf. helsepersonelloven § 57 første ledd.

Vilkårene for tilbakekall av autorisasjonen er også oppfylt etter helsepersonelloven § 57 andre ledd, ettersom du til tross for advarsel ikke har innrettet deg etter lovbestemte krav.

Om helsepersonellets autorisasjon skal tilbakekalles beror imidlertid på en totalvurdering. En grunnleggende forutsetning for å kunne utøve virksomhet i helse- og omsorgstjenesten er at allmennheten har den nødvendige tillit til helsepersonellet og til helse- og omsorgstjenesten. Formålet med å tilbakekalle en autorisasjon er å bidra til å sikre kvalitet i og tillit til helse- og omsorgstjenesten.

På bakgrunn av opplysningene i saken, vil Statens helsetilsyn vurdere om det er nødvendig å tilbakekalle din autorisasjon, eller om du kan anses skikket til å arbeide som lege under bestemte vilkår, jf. helsepersonelloven § 59.

Helsepersonelloven § 59 første og annet ledd lyder:

«Statens helsetilsyn kan begrense autorisasjonen til å gjelde utøvelse av bestemt virksomhet under bestemte vilkår.

Slik begrensning kan fastsettes i tilfeller der helsepersonell, til tross for at vilkårene for tilbakekall er oppfylt, anses skikket til å utøve virksomhet på et begrenset felt under tilsyn og veiledning.»

Som det fremgår av våre vurderinger ovenfor, er vilkårene for tilbakekall av din autorisasjon som lege oppfylt. Vi ser imidlertid at du i dine uttalelser har erkjent dine feil, og at du selv sier å ha nærmest helt avviklet din legevirksomhet utenfor vikariater som spesialist i XXXX i spesialist­helsetjenesten. Statens helsetilsyn har ikke grunn til å tro at du ikke utøver yrket som lege forsvarlig innenfor dette begrensede spesialistfeltet. Vi vurderer at helsevesenet kan ha nytte av at du fortsetter i spesialist­helsetjenesten på sykehus, med det arbeidet som naturlig hører inn under din yrkesutøvelse som spesialist i XXXX. Vi har derfor, etter en konkret helhetsvurdering, kommet til at en begrensning av din autorisasjon som lege er tilstrekkelig for å ivareta pasientsikkerheten.

Vedtak

Statens helsetilsyn har vedtatt å begrense din autorisasjon i medhold av helsepersonelloven § 59. Vi har kommet til at du er uegnet til å utøve ditt yrke forsvarlig på grunn av «uforsvarlig virksomhet», «grov mangel på faglig innsikt» og «grove pliktbrudd», jf. helsepersonelloven § 57 første ledd. Vi har i tillegg kommet til at du til tross for tidligere advarsel har unnlatt å innrette deg etter lovbestemte krav, jf. helsepersonelloven § 57 andre ledd. Vi har likevel kommet til at du er skikket til å utøve virksomhet som lege under nærmere bestemte vilkår:

• Du kan ikke rekvirere legemidler i gruppe A og B.
• Du kan bare arbeide som lege innen feltet XXXX på en sykehusavdeling.
• Du må informere Statens helsetilsyn om hvem som er din arbeidsgiver, og Statens helsetilsyn må godkjenne arbeidsforholdet før tiltredelse. Ved eventuelt bytte av arbeidsgiver, må ny arbeidsgiver godkjennes av Statens helsetilsyn før tiltredelse.
• Arbeidsgiver må skriftlig bekrefte overfor Statens helsetilsyn at de er kjent med bakgrunnen for begrensningene i din autorisasjon.
• Arbeidsgiver må umiddelbart rapportere til Statens helsetilsyn ved eventuelle uregelmessigheter i din yrkesutøvelse. Med uregelmessigheter i denne sammenheng, menes forhold som gjelder mulige brudd på kravet til forsvarlig helsehjelp og journalføring.
• Du og din arbeidsgiver må rapportere til Statens helsetilsyn ved endringer i arbeidsforholdet eller ved opphør.

Du har selv ansvaret for å etterleve vilkårene som er satt for din begrensede autorisasjon. Vi gjør oppmerksom på at det vil være grunnlag for å vurdere tilbakekall av din autorisasjon som lege hvis du ikke innretter deg i samsvar med de fastsatte vilkårene, jf. helsepersonelloven § 57 første ledd.

Klagerett

Du har rett til å klage på vedtaket, jf. forvaltningsloven § 28. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Vi viser til vedlagte informasjonsskriv som har nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Det er Statens helsepersonell­nemnd som er klageinstans, jf. helsepersonelloven § 68 andre ledd.

Til orientering

Vi sender informasjon om vedtaket til aktuelle instanser, se vedlagte kopi.

Statens helsetilsyn kan etter søknad oppheve begrensninger i din autorisasjon, hvis du godtgjør at det ikke lenger er grunnlag for slike begrensninger.

Vedlagt følger IK-1/2017 «Informasjon til deg som har mistet rekvireringsretten for legemidler i gruppe A og/eller B eller som har gitt frivillig avkall på den» og rundskrivet IK-2/2017 «Informasjon til deg som har mistet din autorisasjon eller som har gitt frivillig avkall på den», til din informasjon.

Med hilsen

XXXX e.f.
assisterende direktør

XXXX
rådgiver

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

 

Kopi til:
Fylkesmannen i XXXX og XXXX

Juridisk saksbehandler: rådgiver XXXX, tlf. XXXX
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver XXXX, tlf. XXXX

Vedlegg:
Kopi av melding til aktuelle instanser
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
Rundskriv IK-1/2017
Rundskriv IK-2/2017

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker