Uforsvarlig oppfølging av funn av blod i avføring – advarsel til fastlege

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om advarsel

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt kravet til faglig forsvarlighet i samme lov § 4. Vi har også kommet til at du har brutt kravene til journalføring i lovens § 40.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingen hos Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn viser til tilsynssak oversendt fra Fylkesmannen i XXXX ved brev datert XXXX knyttet til din autorisasjon som lege. Tilsynssaken gjelder din oppfølging av en navngitt pasient i XXXX.

Vi orienterte deg i brev datert XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Vi har ikke mottatt uttalelse fra deg.

Saksforholdet

Du er utdannet ved universitet i XXXX og fikk norsk autorisasjon som lege XXXX. Du er født XXXX og ditt helsepersonellnummer er XXXX. Du er spesialist i allmennmedisin. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen arbeidet du som fastlege ved XXXX legekontor, hvor du fremdeles arbeider.

Tidligere tilsynssak

Det fremgår at tidligere Fylkesmannen i XXXX avsluttet en sak mot deg XXXX. Fylkesmannen kom til at du hadde brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 ved ikke å henvise en pasient til spesialisthelsetjenesten for diabeteskontroll.

Aktuell tilsynssak

Fylkesmannen mottok XXXX en henvendelse fra XXXX. Henvendelsen gjaldt klage på behandlingen XXXX, XXXX, født XXXX (heretter pasienten), fikk ved XXXX legekontor. Henvendelsen gjaldt deg og en annen lege ved samme legekontor.

Utdrag av klage

XXXX har skrevet klage datert XXXX på vegne av XXX, da XXXX selv ikke hadde ressurser til dette. XXXX er innforstått med innholdet og at klagen er sendt.

Pasienten oppsøkte annen lege ved XXXX legekontor i XXXX i forbindelse med plager i tarmen. XXXX fortalte da at XXXX hadde oppdaget blod i avføringen. XXXX ble bedt om å ta avføringsprøver og en serie på tre prøver ble gjennomført. Ved time for gjennomgang av prøvene fikk XXXX beskjed om at alt var helt fint. XXXX var lettet over at alt var i orden.

Imidlertid kjente XXXX seg ytterligere plaget, og så seg nødt til å kontakte legekontoret på nytt i XXXX. XXXX var da i kontakt med deg og beskrev symptomer. I tillegg til blod i avføringen slik som i XXXX hadde XXXX også en følelse av ikke å få tømt tarmen, slim og varierende konsistens på avføring. Det ble tatt nye avføringsprøver. Også denne gangen fikk XXXX beskjed om at alt var i orden. I mars XXXX skiftet XXXX fastlege som agerte raskt og sendte pasienten til CT. XXXX fikk telefon fra fastlegen like etterpå med beskjed om kreft i tarmen og spredning til lever.

Da pasienten to ganger var i kontakt med XXXX legekontor og fikk sendt avførings- prøver til XXXX, fikk XXXX ifølge klagen ikke beskjed om at XXXX selv kunne gå inn og se på prøvene elektronisk. XXXX var ikke kjent med at slike prøver var tatt. Da XXXX i ettertid ble kjent med denne muligheten og logget seg inn, så XXXX at to av tre prøver i XXXX var positive og tre av tre prøver i XXXX. XXXX mener at du satte XXXX helse i betydelig fare ved å ikke agere på bakgrunn av symptomer beskrevet av pasienten, i tillegg til positive prøvesvar. Det pekes på at symptomene er klassiske for tarmkreft hos XXXX på XXXX.

Utdrag av pasientens uttalelse

Pasienten har i brev til Statens helsetilsyn datert XXXX, kommentert Fylkesmannens oversendelsesbrev og informert om at det var så mange metastaser i leveren at operasjon ikke var aktuelt. Diagnosen konkluderte med uhelbredelig kreft. Siden XXXX har pasienten vært i behandling med cellegift og immunterapi. Etter CT XXXX ble det fastslått at metastasene også hadde spredd seg til en av lungene, jf. poliklinisk notat av XXXX. Etter CT XXXX viser det seg at en metastase i leveren har vokst til tross for behandling, og XXXX skal derfor i gang med en ny type behandling. Pasienten viser til vedlagte poliklinisk notat av XXXX.

Opplysninger fra pasientjournalen

Ifølge pasientjournalen var pasienten på konsultasjon hos deg XXXX med diagnosen hypertensjon. Det er rekvirert prøver, for øvrig er det ikke journalført andre opplysninger. Videre har du rekvirert prøver av pasienten XXXX.

Pasienten var så på konsultasjon hos deg XXXX. Følgende er journalført:

«BT 125/80. gjennomgang av blodprover: fine prover.

Pas. settes pa Lipitor siden XXXX er i riskogruppen for hjerte-karsykdom. Heriditet fra mors side.»

Utskriften fra XXXX av XXXX bekrefter at tre av tre hemofec-tester er positive på blod. Prøven er mottatt hos XXXX Pasienten var også på konsultasjon hos deg XXXX, med diagnosen lyskebrokk. Det er ikke journalført anamnestiske opplysninger eller resultat av kliniske undersøkelser, men pasienten ble henvist videre. Det er journalført en telefonkontakt i forbindelse med reseptfornyelse XXXX. Du har ikke kommentert prøvesvaret fra XXXX i journalen.

Utdrag av din uttalelse til Fylkesmannen

Du opplyser i uttalelse datert XXXX at du ikke er pasientens fastlege, og at du kun har hatt pasienten til vurdering to ganger. Pasienten oppsøkte deg XXXX for vurdering av lyskebrokk som XXXX hadde hatt lenge, og for kontroll av blodprøver.

Du hadde ny samtale med pasienten XXXX med gjennomgang av utvidet blodprøve og henvisning til kirurgisk avdeling for brokk. Du sendte henvising til XXXX HF XXXX. Blodprøvene viste ingen patologisk funn. Pasienten hadde hemofec positiv i XXXX, og av den grunn rekvirerte du ny hemofec + kalprotectin i tillegg til andre prøver. Du viser til at det i notatet fra XXXX er beskrevet at pasienten hadde hemoroider som årsak til hemofec positiv.

Du skriver at det ble tatt hemofec prøver x 3, og at en av dem var negativ. Hemofec- prøven ble analysert lokalt ved legekontoret, og pasienten ble informert om dette via helsesekretær. Det var enighet om å bestille time hos fastlegen for videre oppfølging.

Pasienten tok ny kontakt på grunn av lang ventetid på brokkoperasjon ved XXXX. XXXX ønsket henvisning til XXXX i XXXX som en del av fritt behandlingsvalg.

Du skriver at du tar utfallet hos pasienten svært tungt.

Statens helsetilsyns vurdering

På bakgrunn av saksforholdet som beskrevet over vil vi vurdere om du har brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4 og kravene til journalføring i lovens § 40.

Helsepersonelloven § 4 første og andre ledd lyder:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.»

Helsepersonelloven § 4 stiller krav til faglig forsvarlighet, omsorgsfull hjelp og til det enkelte helsepersonells profesjonsutøvelse. Forsvarlighetskravet innebærer en plikt til å opptre i samsvar med de til enhver tid gjeldende faglige normer. Hva som er forsvarlig avgjøres på bakgrunn av en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke etter hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Helsepersonelloven § 40 første ledd lyder:

«Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.»

Helsepersonelloven § 40 må sees i sammenheng med kravene i forskrift om pasientjournal. Den 1. juli 2019 trådte ny forskrift om pasientjournal i kraft. Bestemmelsene fra den tidligere pasientjournalforskriften er i det vesentlige videreført i den nye forskriften. Da den aktuelle journalføringen skjedde før 1. juli 2019, vil den vurderes etter tidligere forskrift om pasientjournal.

I saker der Statens helsetilsyn vurderer å gi en advarsel har Statens helsetilsyn bevisbyrden. Dette innebærer at vi må sannsynliggjøre at vilkårene for å gi en advarsel er oppfylt før vi kan treffe vedtak. Alminnelig sannsynlighetsovervekt er som hovedregel tilstrekkelig. Det vil si at vi legger til grunn det saksforholdet vi mener er mest sannsynlig.

Faglig forsvarlighet

Det sentrale vurderingstemaet er om du har brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4 ved din vurdering og oppfølging av pasientens symptomer og prøvesvar i XXXX.

God praksis

Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) er en kilde til god praksis for allmennleger, og en god rettesnor for utredning ved blod i avføringen. Ved anorektal blødning eller funn av skjult blod i avføringen hos personer over 40-45 år bør allmennlegen spesielt tenke på kreft i mage-tarm-kanalen, jf. blant annet NEL.

Følgende diagnostisk strategi anbefales av NEL hos pasient med symptomer fra mage- tarm traktus og funn av okkult blod i avføring:

• Utdypende anamnese - bruk av medikamenter (ASA, NSAIDs, DOAK, Marevan )
• Klinisk undersøkelse - rektal eksplorasjon, let dessuten etter anal/perianal forklaring.
• Dersom enkeltfunn, f.eks. ved undersøkelse av feces fremkommet ved rektal eksplorasjon, kontroller funnet med serietest (hemofec) etter adekvat
• Tilleggsundersøkelser - Hb, SR, Ferritin, ALP, GT,
• ano-/rektoskopi

Dersom blødning ikke avklares tilfredsstillende ved inspeksjon, anoskopi eller rektoskopi, bør pasienten henvises til gastroskopi, koloskopi eller eventuelt røntgenundersøkelse av kolon (tykktarmen).

Vår vurdering av din handlemåte

Statens helsetilsyn legger til grunn at pasienten, en XXXX, tok opp plager fra magen da XXXX var hos deg i XXXX. Du rekvirerte hemofec, der resultatet av prøvene viste at tre av tre prøver var positive på blod. Vi legger til grunn at du ikke tok opp anamnese eller gjennomførte kliniske undersøkelser relatert til pasientenes mageplager, da dette ikke er journalført og det heller ikke foreligger andre opplysninger om at dette ble gjort.

Påvisning av blod i avføringen skal alltid undersøkes grundig og eventuelt utredes videre for å avklare årsak. For personer over 40-45 år skal man alltid ha mage- eller tarmkreft i tankene, og risikoen for kreft øker med økende alder.

Din mangelfulle oppfølging av pasientens mageplager og patologiske prøvesvar vurderes som et vesentlig avvik fra god praksis. Det er ikke dokumentert at du gjorde undersøkelser som kunne støtte oppunder antakelsen om at blodet i avføring skyldtes hemoroider. Du viser i din uttalelse kun til notatet fra XXXX. Årsaken til blødningene var dermed ikke avklart. I dette tilfellet skulle du, i henhold til god praksis referert over, tatt opp en grundig anamnese, gjennomført relevante kliniske undersøkelser og henvist pasienten til videre utredning med koloskopi. Det var etter vår vurdering uforsvarlig at du ikke gjorde dette.

Statens helsetilsyns vurderer at du ved din handlemåte har brutt kravet til faglig forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Journalføring

Statens helsetilsyn har vurdert om du har brutt kravet til journalføring i helsepersonelloven § 40.

God praksis

En pasientjournal har flere funksjoner. Den skal fungere som et arbeidsverktøy, og i tillegg gi blant annet pasienter og tilsynsmyndigheten anledning til å få innsyn i den behandlingen som er utført. Pasientjournalen er også sentral når pasienter bytter behandler, slik at ny behandler kan få oversikt over helsehjelpen som tidligere er gitt.

Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Journalen skal inneholde opplysninger om kontaktårsak, undersøkelse, funn, kliniske vurderinger, diagnostiske overveielser og plan for videre behandling, dersom dette er relevant og nødvendig, jf. journalforskriften § 8. Opplysninger om utveksling av informasjon med annet helsepersonell skal også dokumenteres.

Vår vurdering

I notatet fra konsultasjon XXXX er det ikke journalført noen opplysninger, utover at du har rekvirert prøver. Vi finner ingen informasjon i journalen om hvorfor du har rekvirert hemofec, kommentarer eller vurderinger av resultatet av prøven. I notatet fra konsultasjon XXXX er det ikke journalført anamnestiske opplysninger eller resultat av kliniske undersøkelser.

Statens helsetilsyn vurderer etter dette at din journalføring er i strid med kravet til journalens innhold etter helsepersonelloven § 40, jf. forskrift om pasientjournal § 8.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt helsepersonelloven §§ 4 og 40. Vi vil derfor vurdere om du skal gis en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd, som lyder:

«Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.»

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet forsettlig eller uaktsomt. Vurderingstemaet i denne saken er om du har handlet uaktsomt. I denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Vi legger blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i de aktuelle situasjonene.

Vi vurderer at du hadde handlingsalternativer, idet du kunne undersøkt pasienten og utredet XXXX videre med koloskopi og/eller andre relevante supplerende undersøkelser, etter at det ble påvist blod i tre av tre hemofec-prøver. Du kunne videre ført journal i tråd med gjeldende lov og forskriftskrav.

Statens helsetilsyn har på dette grunnlag kommet til at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingene er egnet til å «medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten», «påføre pasienter og brukere en betydelig belastning» eller til i «vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten». Det er ikke avgjørende om handlingene i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Etter Statens helsetilsyns vurdering er det å unnlate å sikre forsvarlig utredning og oppfølging av pasienter der man bør mistenke ondartet kreftsykdom, egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning da det kan medføre forsinkelse av diagnostikk og behandling av alvorlig sykdom, og dermed mulig forverret prognose. Mangelfull journalføring er egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning og medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten ved at journalen ikke gir et korrekt bilde av den behandlingen som er gitt.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd er oppfylt. Statens helsetilsyn skal likevel foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel, som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven.

Reaksjonen skal bidra til å fremme pasientsikkerhet, kvalitet i helse- og omsorgstjenesten og til å forhindre fremtidige lovbrudd.

Du har i din uttalelse til Fylkesmannen beklaget utfallet av hendelsen, men du har ikke erkjent at din handlemåte i saken var kritikkverdig. Statens helsetilsyn vurderer saken som alvorlig, i og med at den mangelfulle oppfølgingen medførte en betydelig helserisiko for pasienten ved at kreftdiagnosen ble stilt sent. Vi viser også til at

Fylkesmannen i en tidligere tilsynssak påpekte brudd på forsvarlighetskravet.

Statens helsetilsyn har etter en konkret helhetsvurdering kommet til at overtredelsen av helsepersonelloven § 4 er så alvorlige at det er nødvendig å gi deg en advarsel for å unngå fremtidige lovbrudd.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens §§ 4 og 40.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige, Styrelsen for Patientsikkerhed i Danmark og andre aktuelle instanser. Se vedlagte kopi.

Klagerett

Du har rett til å klage på vedtaket, jf. forvaltningsloven § 28. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Vi viser til vedlagte informasjonsskriv som har nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Det er Statens helsepersonell- nemnd som er klageinstans, jf. helsepersonelloven § 68 andre ledd.

Med hilsen

XXXX
direktør

XXXX
seniorrådgiver

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak Kopi av melding til aktuelle instanser

Kopi til:
Fylkesmannen i XXXX
XXXX

Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker