Et ekstremt prematurt barn med feilplassert utstyr for pustehjelp

Et sykehus med en mindre nyfødtintensivavdeling varslet Statens helsetilsyn om en pasienthendelse der det var født et ekstremt prematurt barn ved avdelingen. Barnet hadde behov for intensivbehandling med pustehjelp (respiratorbehandling). Slangen som barnet skulle få pustehjelp igjennom (trakealtuben) var feilplassert i spiserøret og ikke luftrøret. Dette ble oppdaget først etter at behandling var avsluttet og barnet var erklært dødt.

Statens helsetilsyn besluttet å følge saken opp med tilsyn i form av møte med sykehuset der det ble bedt om at sykehuset utarbeidet en egenrapport etter et fastsatt oppsett gitt av Helsetilsynet.

Tema for egenrapporten var å:

• beskrive sykehusets egen forventning til tiltak som skal redusere risiko for at trakealtube plasseres feil eller forskyver seg slik at den blir liggende feil og for å redusere risiko for alvorlige konsekvenser av dette
• opplyse om hvordan sykehuset hadde lagt til rette for å redusere risiko for hendelser av denne typen
• beskrive endringer/aktiviteter sykehuset har iverksatt eller planlagt for å redusere risiko for at liknende hendelser skal skje i fremtiden
• beskrive hvordan pårørende og involvert helsepersonell er ivaretatt i forbindelse med hendelsen

Identifiserte behov for opplæring og trening

I egenrapporten fastslo sykehuset at det er få ekstremt premature som blir født ved sykehuset, og at helsepersonell ved sykehuset dermed har begrenset erfaring i arbeidet med denne pasientgruppen. Sykehuset vurderte at det var behov for å samle behandlingen på få hender ved å etablere egen vaktordning for leger med særlig kompetanse i nyfødtintensivmedisin, og lage retningslinjer der de mest kompetente blir tilkalt når det oppstår behov. Videre identifiserte sykehuset behov for å evaluere og forbedre opplæring og trening i akuttsituasjoner.

Dette barnet var født ekstremt prematurt, i så stor grad at prognosen er svært alvorlig. Helsetilsynet vil derfor bemerke at det ikke er sikkert at komplikasjonene knyttet til plassering av trakealtube i dette tilfellet spilte avgjørende rolle for at barnet ikke overlevde.

I arbeidet med egenrapporten fremkommer det at sykehuset tilfredsstiller kravene til nyfødtintensivavdelinger, slik de er utformet i helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinje for kvalitet og kompetanse i nyfødtintensivavdelinger.

Helsetilsynet vurderte at de forventningene sykehuset selv har til praksis er i samsvar med gjeldende faglige normer og lovbestemte krav for å yte forsvarlig helsehjelp. Sykehuset har utarbeidet endringer som vi vurderer kan bidra til å redusere risiko for liknende hendelser i fremtiden. Statens helsetilsyn oppfatter at arbeidet med egenrapporten viser at sykehuset i tilstrekkelig grad har benyttet hendelsen til å identifisere områder for forbedring og at det foreligger konkrete planer for slik forbedring, i tillegg til evaluering og oppfølging av tiltakene.

Vi vurderer at sykehuset har arbeidet systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesteloven. På bakgrunn av dette vurderer vi at formålet med tilsynsmessig oppfølging er oppnådd.

Lenker om tilsynssaker