Et prematurt barn med forsinket behandling av alvorlig infeksjon

Et sykehus med en avansert nyfødtintensivavdeling varslet Statens helsetilsyn om en pasienthendelse der et barn døde av alvorlig infeksjon (sepsis) seks dager gammel. Barnet var født svært prematurt og trengte pustehjelp (respiratorbehandling) og hadde en hjerneblødning. Det ble rutinemessig gitt antibiotika de første dagene, men da det ikke var tegn til infeksjon ble antibiotika seponert etter to dager.

Fem dager gammel forverret tilstanden seg med økende surhet i blodet, blekhet og blodtrykksfall. Det ble gitt væskestøt og tatt et røntgenbilde av magen, som ikke viste noe galt. 12 timer etter ble det startet behandling med antibiotika, men på dette tidspunktet var barnet svært dårlig og døde seks timer senere på tross av intensivbehandling. Sykehuset som varslet om hendelsen vurderte at antibiotika skulle ha vært startet tidligere.  

Statens helsetilsyn besluttet å følge saken opp med tilsyn i form av møte med sykehuset, der sykehuset ble bedt om å utarbeide en egenrapport etter et fastsatt oppsett (mal) gitt av Helsetilsynet.

Tema for egenrapporten fra virksomheten var å:

• beskrive sykehusets egen forventninger til tiltak som skal redusere risiko for at det oppstår alvorlig infeksjon hos premature, og tiltak for å begrense konsekvensene når det oppstår
• opplyse hvordan sykehuset hadde lagt til rette for å redusere risiko for hendelser av denne typen
• beskrive endringer/aktiviteter sykehuset har iverksatt eller planlagt for å redusere risiko for at liknende hendelser kan skje
• beskrive hvordan pårørende og involvert helsepersonell er ivaretatt i forbindelse med hendelsen

I egenrapporten fastslo sykehuset at kravene til kompetanse i sykepleiergruppen, slik de kommer frem i Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinjer, ikke helt er oppfylt.

Videre ble det identifisert behov for bedre teamarbeid for å utnytte kompetanse i hele teamet, og skape et arbeidsklima for å minne hverandre på viktige tiltak om de uteglemmes.

Rekruttering og ny retningslinje som risikoreduserende tiltak:

Sykehuset har i forbindelse med kvalitetsarbeid etter hendelsen identifisert flere risikoreduserende tiltak:

• Avdelingen har som mål å rekruttere 6–8 sykepleiere ved hvert opptak til videreutdanning. Med en slik opptrapping vil avdelingen ha en total dekning av spesialsykepleiere på 60 % innen 2–3 år og 80 % innen 6–8 år.
• Utarbeide ny retningslinje for kommunikasjon i team, med vekt på sjekkliste/«time-outs» i forbindelse med mottak av og hendelser med syke nyfødte.

Helsetilsynet vurderte at de forventningene sykehuset har til egen praksis er i samsvar med gjeldende faglige normer og lovbestemte krav for å yte forsvarlig helsehjelp.

Vi vurderer at sykehuset har identifisert viktige områder for forbedring/endring. Sykehuset har utarbeidet endringer som vi vurderer kan bidra til å redusere risiko for liknende hendelser i fremtiden. Helsetilsynet oppfatter at arbeidet med egenrapporten viser at sykehuset i tilstrekkelig grad har benyttet hendelsen til å identifisere områder for forbedring og at det foreligger konkrete planer for slik forbedring, i tillegg til evaluering og oppfølging av tiltakene. 

Vi vurderer at sykehuset har arbeidet systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesteloven. På bakgrunn av dette vurderer vi at formålet med tilsynsmessig oppfølging er oppnådd.

Lenker om tilsynssaker