Tilsyn etter alvorlig sykdomsforløp grunnet feil medisiner gitt av hjemmetjenesten

En kommune varslet Statens helsetilsyn om en alvorlig hendelse der en pasient som skulle ha hjelp til legemiddelhåndtering i hjemmet, fikk legemidler tilhørende en annen pasient. Pasienten ble som følge av dette lagt inn på sykehus med et svært alvorlig forløp. Etter innleggelsen tok det lang tid før sykehuset fikk opplyst fra kommunen, at pasienten hadde fått feil legemidler og hvilke dette var. Det tok derfor tid før pasienten fikk riktig behandling. I mellomtiden var pårørende varslet om at pasienten sannsynligvis hadde hatt et hjerneslag og kunne dø.

Saken ble fulgt opp med tilsyn. Vi ville se på om kommunen ga forsvarlige tjenester til pasienter med vedtak om helsehjelp og hjelp til legemiddelhåndtering i hjemmet. Kommunen ble bedt om å komme med en tilbakemelding til saken. I tilbakemeldingen ba vi om å få informasjon om hvordan kommunen benyttet den aktuelle hendelsen i sitt forbedringsarbeid. Målet var å bidra til et helhetlig og koordinert tjenestetilbud for hjemmeboende eldre med vedtak om bistand til legemiddelhåndtering. 

Hva fant kommunen i kvalitetsarbeidet?

Kommunen identifiserte flere forhold der tjenesten ikke levde opp til egne forventninger til god praksis. Blant annet:

• Det er behov for å bedre kommunikasjonen mellom helsepersonell ved oppgaver knyttet til utdeling av legemidler
• Legemiddelrutiner var ikke godt nok implementert på avdelingene
• Opplæringen i legemiddelhåndtering og rutiner knyttet til dette var ikke tilstrekkelig tilpasset kompetansen hos personellet og det kunne være vanskelig å følge opp om kurs som ble gitt digitalt ble forstått
• Informasjon til og involvering av pårørende kom for sent i forløpet
• Det var behov for klarere rutiner for hvordan situasjoner med feilmedisinering skulle følges opp, også knyttet til samhandlingen med spesialisthelsetjenesten, pårørende og pasient
• Risikoanalyser (ROS) må gjennomføres oftere

Hva vil kommunen endre?

Kommunen har redegjort for flere tiltak de mener kan bidra til å redusere risikoen for at eldre som skal ha hjelp til legemiddelhåndtering i hjemmet, får feil legemiddel.

Noen konkrete eksempler på tiltak er:

• en vil se på rutinene for opplæring i utdeling av legemidler, inkludert en vurdering av egnethet og språkferdigheter. Helsepersonell skal nå ikke dele ut legemidler før tidligst tre måneder etter ansettelse, og det skal innføres en mer inngående sjekk av den enkeltes kompetanse.
• en arbeidsgruppe skal gjennomgå gjeldende rutiner for opplæring, veiledning og kommunikasjonsflyt i legemiddelhåndteringen for nødvendige presiseringer og utdypinger av disse. Nye prosedyrer skal utarbeides høsten 2023. Kommunen vil også vurdere simulering som verktøy for opplæring og veiledning.
• det vil bli gjennomført årlig ROS- analyse om legemiddelhåndtering både på avdelingsnivå og enhetsledernivå. Dette skal legges inn i kommunens plan (årshjul), for å bidra til å sikre at tiltak som igangsettes, har effekt.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har kommet til at kommunen ikke ga pasienten forsvarlig helsehjelp ved den alvorlige hendelsen. Riktig legemiddel skal gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte.

Vi mener saken har vist risiko for svikt der det ikke er gode systemer for kommunikasjon og informasjonsflyt om legemiddelhåndteringen. Dette blant annet i situasjoner der det er spørsmål om hvem som skal ha hvilke medisiner, og hvordan personellet involvert sjekker om de er hos riktig bruker. Vi vurderer at saken blant annet viser behovet for tilpasset opplæring. Personellet må vite hvilken informasjon som er vesentlig å kontrollere og hvem de skal kontakte dersom de oppdager feil eller mangler. Videre må det være klart hvilken informasjon som må videreformidles ved usikkerhet knyttet til legemiddelhåndteringen, eller i situasjoner der det skjer feil.

Vi har vurdert kommunens arbeid for bedre kvalitet og pasientsikkerhet etter den alvorlige hendelsen. Personell og ledelse i kommunen er involvert i forbedringsarbeidet på en tilfredsstillende måte, og beskrivelse av forventninger til praksis fra kommunen følger gjeldende faglige normer og lovbestemte krav for forsvarlig legemiddelhåndtering til pasientgruppen.

Gjennomgangen har vist at kommunen har benyttet den alvorlige hendelsen i det pågående forbedrings- og pasientsikkerhetsarbeidet. De har pekt på områder og aktuelle tiltak som vil bidra til å redusere risiko for at pasienter i de hjemmebaserte tjenestene får feil legemidler. Tiltakene er imidlertid i for liten grad konkretisert, iverksatt eller evaluert med tanke på effekt. Samtidig finner vi at pårørende ikke har blitt informert om eller involvert i den alvorlige hendelsen etter gjeldende krav. Det er ikke synliggjort og dokumentert at kommunen har systemer som vil sikre bruk av erfaringer fra pårørende i etterkant av en alvorlig hendelse.

Pårørendes erfaringer er spesielt verdifulle når det skjer uønskede hendelser. De vil kunne bidra med viktig informasjon, både om den konkrete hendelsen, og om hvordan hendelsen ble håndtert av kommunen.

Vi har kommet til at vi vil følge opp kommunens forbedringsarbeid, for å sikre at tiltakene gjennomføres og at de minimerer risikoen for nye alvorlige hendelser.

Lenker om tilsynssaker