Tilsyn etter dødsfall hos et prematurt barn kort tid etter fødselen

Et sykehus varslet Statens helsetilsyn om en alvorlig hendelse der et prematurt barn døde av en alvorlig infeksjon ca. fire timer etter fødselen. Barnet var i forkant forløst med keisersnitt noen dager etter prematur vannavgang, da det hadde oppstått tegn på sykdom hos fosteret (lite fosteraktivitet, tegn til distress ved fosterovervåkning).

Helsetilsynet besluttet å følge opp saken med tilsyn. Vi ba i denne anledning sykehuset om å utarbeide en egenrapport, der vi særlig ønsket tilbakemelding på hvordan de benyttet den aktuelle hendelsen i arbeidet med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet for gravide med prematur vanngang, og med premature barn født etter prematur vannavgang.

Hva fant sykehuset i kvalitetsarbeidet?

Sykehuset avdekket at tiltak for å sikre kompetanse for vurdering av fosterovervåking (CTG) ikke hadde vært gjennomført som planlagt. Blant annet hadde kurs i CTG for det meste vært avholdt for jordmødre og ikke for legene. Flere leger hadde heller ikke gjennomgått nødvendig resertifisering i fosterovervåkning (CTG).

Sykehuset avdekket også at det ved nyfødtintensivavdelingen kunne være uoppmerksomhet eller manglende kjennskap til retningslinjer for antibiotika til premature etter prematur vannavgang. Videre ble det avdekket at vurdering av støttebehandling for nyfødte med sepsis, ikke var tilstrekkelig beskrevet i mottaksprosedyren.

Sykehuset viste til at kun 51 % av årsverkene for sykepleiere var dekket av sykepleiere med relevant videreutdanning (nyfødt, intensiv eller barnesykepleie), og ikke > 60 % slik det er anbefalt i Helsedirektoratets faglige retningslinje.

Hva vil sykehuset endre?

Sykehuset har redegjort for flere tiltak de mener kan bidra til å redusere risiko for at barn utvikler sykdom etter prematur vannavgang og alvorlige konsekvenser for barnet. Noen konkrete eksempler på tiltak er:

• Nyfødtintensivavdeling og observasjons-/fødeavdeling skal se på muligheten for å opprette system for varsel med lesekvittering når prosedyrer som har innvirkning for begge avdelinger revideres
• I tillegg er det opprettet system for lesekvittering ved nye prosedyrer, som gir ledelsen mulighet til å kontrollere at prosedyrer er lest
• CTG-sertifiserings og -resertifiseringskurs med skriftlig prøve for vaktgående leger
• Månedlig kasuistikk for CTG-gruppen på morgenmøte og tilsvarende for alle ansatte i Fødeavdelingen (Fødeforum)
• Informasjon om mulige nyfødtintensivpasienter fra obs-/fødepost skal gis direkte til vakthavende nyfødtoverlege, og ikke til LIS-lege
• «Informasjonskort» er utarbeidet, der informasjon fra jordmor til nyfødtintensivavdelingen er systematisert
• Det er igangsatt et forbedringsprosjekt, med målsetting om å få ned tiden mellom beslutningen om å gi antibiotika til det blir gitt, blant annet gjennom måling av tid fra antibiotika er forordnet til det er gitt.

Statens helsetilsyns vurdering

Vi har vurdert sykehusets arbeid for bedre kvalitet og pasientsikkerhet etter den alvorlige hendelsen. Vi har konkludert med at pårørende på tilfredsstillende måte har blitt involvert i arbeidet med å følge opp den alvorlige hendelsen. Vi vurderer også at sykehusets beskrivelse av forventninger til praksis er i samsvar med gjeldende faglige normer og lovbestemte krav for å yte forsvarlig helsehjelp til pasientgruppen.

Gjennomgangen i saken har vist at sykehuset har benyttet den alvorlige hendelsen i sitt pågående forbedrings- og pasientsikkerhetsarbeid, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 8 bokstav e.

Vi har kommet til at de tiltak sykehuset har identifisert, implementert og tatt i bruk i tjenesten i etterkant av den alvorlige hendelsen, er relevante for å bidra til å redusere risiko for lignende hendelser for gravide pasienter med prematur vannavgang. Vi har derfor kommet til at den tilsynsmessige oppfølgingen av saken avsluttes, men har i vår kontakt med sykehuset pekt på plikten til løpende forbedringsarbeid, og at vi har en forventing om at ledelsen følger opp over tid at tiltak iverksetters, etterleves og gir forventet effekt.

Lenker om tilsynssaker