Tilsyn etter varsel om feil bruk av medisinsk utstyr i sykehjem

Statens helsetilsyn besluttet å føre tilsyn etter at en stor kommune varslet om dødsfall etter feil bruk av medisinsk utstyr for pustehjelp ved et sykehjem. Pasienten var nylig overført fra et helsehus (sykehjem med pasienter som har større behandlingsbehov) til et langtidshjem (ordinært sykehjem). På langtidshjemmet ble utstyret for ekstra oksygentilskudd koplet feil, og pasienten fikk ikke pustehjelpen det var behov for. Pasienten ble funnet med svært lav oksygenmetning og ble innlagt på sykehus hvor hen døde etter noen dager. Kommunen oppfattet at feil bruk av medisinsk utstyr var relatert til manglende kompetanse og opplæring på medisinsk utstyr i langtidshjemmet.

Forventninger til risikoreduksjon ved bruk av alt medisinsk utstyr fremgår blant annet av forskrift om håndtering av medisinsk utstyr. Det fastslås her at kommunen skal sørge for at brukere av medisinsk utstyr får opplæring i korrekt og sikker bruk, herunder informasjon om farer knyttet til bruk av utstyret og relevante forholdsregler. Slik opplæring skal blant annet gjennomføres ved nyanskaffelse, nyansettelse, bruk av vikar og som vedlikehold av den opplæring som allerede er gitt. Opplæringen skal være systematisk og dokumentert.

Statens helsetilsyn ba kommunen om å beskrive egne forventninger til tiltak som skulle sikre nødvendig kompetanse ved bruk av medisinsk utstyr i kommunens sykehjem. Kommunen skulle videre vurdere om planlagte tiltak ved denne hendelsen ikke hadde fungert eller om tiltak manglet, og om det etter hendelsen var planlagt nye tiltak for å redusere risiko for liknende hendelser.

Reviderte prosedyrer, rutiner og opplæringstiltak

Kommunen identifiserte flere områder for nødvendig forbedring og har gjennomført og planlagt flere tiltak. Kommunen vurderte selv at det hadde vært utilstrekkelig tilrettelegging og identifiserte nye forbedringstiltak i forbindelse med dette tilsynet.
I samarbeid med spesialisthelsetjenesten er prosedyre for behandlingshjelpemidler revidert, med fokus på ansvar og å holde oversikt over gjennomført opplæring.

Andre tiltak som er planlagt:

• utarbeide overordnede nye retningslinjer for overføring av pasienter fra helsehus til langtidshjem,
• opplæringsprogrammer for nyansatte der opplæring i bruk av medisinsk utstyr er formalisert i flere institusjoner i kommunen,
• stillingsbeskrivelse for fagsykepleiere der oversikt over og ansvar for opplæring i medisinsk utstyr inngår er under revisjon, og
• kommunen har opprettet stillinger for medarbeidere med ansvar for vedlikehold og tilgang til brukerveiledninger for medisinsk utstyr.

Temaet om medisinsk utstyr skal også være en del av kommunens revisjonsplan for neste år.

Helsetilsynet finner at kommunen har kommet i gang med arbeidet med tiltak som skal sikre forsvarlig bruk av medisinsk utstyr. Vi vil følge opp kommunens videre arbeid med tiltakene, for å sikre at nødvendige tiltak faktisk blir gjennomført.

Vi vurderer at kommunen har arbeidet systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesteloven. På bakgrunn av dette vurderer vi at formålet med tilsynsmessig oppfølging er oppnådd.