Oversendelse av endelig rapport i tilsynssak – forsvarlig helsehjelp til pasienter som har forverring av somatisk sykdom og samtidig psykisk lidelse

Statens helsetilsyn (Helsetilsynet) mottok XXXX et varsel om en alvorlig hendelse fra DPS XXXX FACT- team, XXXX sykehus (XXXX). Hendelsen ble også varslet fra XXXX kommune, hjemmesykepleien, XXXX.

Den alvorlige hendelsen gjelder helsehjelpen til en pasient (hen) med alvorlig psykisk sykdom og samtidig somatisk sykdom (herunder diabetes mellitus type 1), med vedtak om helsehjelp i hjemmet. Det er oppgitt i varslene at pasienten hadde en forverring i sin helse. Hen ble hentet av ambulanse og ble undersøkt i mottak ved XXXX. Pasienten forlot sykehuset mot legens råd samme dag. Pasienten ble påfølgende dag funnet død i sitt hjem av hjemmetjenesten i kommunen.

Vi har fulgt opp hendelsen med tilsyn. Overordnet tema for undersøkelsene har vært:

Hvordan sørger XXXX kommune for forsvarlig helsehjelp til pasienter med forverring av somatisk tilstand og samtidig psykisk lidelse.

Vedlagt følger endelig rapport i tilsynssaken. Våre vurderinger og konklusjoner fremgår der.

Vi har vurdert informasjon om forbedringsarbeid gjennomført i kommunen etter den alvorlige hendelsen, og viser blant annet til kommunens tilbakemelding til foreløpig rapport datert XXXX. Når det gjelder beskrivelse av FACT-XXXX team og bruken av verktøyet «tavla» har vi også tatt med informasjon fra XXXX (XXXX) oversendt oss ved brev av XXXX. Vår vurdering av XXXX involvering og håndtering er sendt sykehuset i egen rapport datert XXXX.

Vi har kommet til at den tilsynsmessige oppfølgingen i saken kan avsluttes med denne rapporten. Vi forutsetter imidlertid at ledelsen i XXXX kommune følger med på om tiltak som er satt i verk/planlagt får ønsket effekt, og eventuelt korrigere tiltak dersom det er behov for dette. Vi legger til grunn at vi vil få oversendt informasjon om fremdrift og status for tiltakene kommunen har redegjort for innen XXXX. Vi viser ellers til vurderingene våre i rapporten når det gjelder tiltak og videre forbedringsarbeid.

Med hilsen

Ingerid Herstad Nygaard etter fullmakt
avdelingsdirektør                   

XXXX
seniorrådgiver

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi:

Statsforvalteren i XXXX

Helsefaglige saksbehandlere:

XXXX, teamleder/seniorrådgiver og sykepleier
XXXX, seniorrådgiver og sykepleier
XXXX, seniorrådgiver og psykiater

Juridisk saksbehandler: seniorrådgiver XXXX