4. Faglige krav og forventninger til virksomhet og helsepersonell

Vi legger til grunn de nasjonale faglige rådene som er gjeldende på området. Dette er veiledende utgangspunkt fra Helsedirektoratet, som ikke er rettslig bindende, men som gir en pekepinn på hva som forventes av innhold og omfang i tjenestene.

Pasientoverganger mellom enheter og aktører som yter helsehjelp utgjør en risiko for pasientsikkerheten. Konkret i saken vil dette både være situasjoner med behov for samhandling internt i kommunehelsetjenesten, og de situasjoner der kommunen må samhandle med aktører i spesialisthelsetjenesten for å sikre gode pasientforløp. Det anbefales at personer med alvorlige psykiske lidelser og sammensatte tjenestebehov, som ikke greier å dra nytte av det ordinære tjenestetilbudet, får tilbud om behandling og oppfølging i et aktivt oppsøkende behandlingsteam, som for eksempel FACT. Prosedyrer for overføring av pasienter mellom spesialisthelsetjenesten og kommunale helsetjenester er viktig for å sikre sammenhengende pasientforløp og at nødvendig informasjon følger pasienten. Det bør være rutiner eller samarbeidsavtaler som sørger for at kommunen får tidlig og nødvendig informasjon om pasienter som skal overføres fra for eksempel akuttmottak.

Kommunale helse- og omsorgstjenester omfatter et bredt spekter av tilbud, fra hjemmetjenester til fastlegeordningen, og er avgjørende for å møte innbyggernes behov på en effektiv og omsorgsfull måte. Hovedmålet med kommunale helse- og omsorgstjenester er å fremme helse, forebygge sykdom og gi nødvendig behandling og omsorg. Dette innebærer å tilby tjenester som er tilgjengelige, av høy kvalitet og tilpasset den enkeltes behov.

Når tjenestetilbudet i en kommune planlegges og organiseres, må det tas hensyn til kompetanse og ressurser i kommunen. Både faglige og etiske vurderinger må ligge til grunn for hvordan tjenestene utføres og vedlikeholdes. Kommunen har plikt til å sørge for forsvarlige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, som imøtekommer dagens behov, samtidig som det må tas høyde for varierende behov og fremtidige behov.

Pasienter med somatisk sykdom som diabetes type 1, som selv skal ha ansvar for egen oppfølging og behandling, må være i stand til å ta beslutninger om egen helse. Dette inkludert å justere insulindoser basert på blodsukkermålinger og livsstilsfaktorer. Uten riktig behandling kan pasientene oppleve alvorlige akutte komplikasjoner på grunn av hypo- og hyperglykemi, og langsiktige skader. Det er i nasjonal faglige retningslinje for diabetes lagt til grunn at pasienter med diabetes type 1 bør tilbys tverrfaglig oppfølging, og at fastlegen bør gjennomføre en utvidet årlig kontroll. Det er viktig for å kartlegge risiko for komplikasjoner, vurdere behandlingsmål og behandlingsplan, samt kartlegge psykisk helse og diabetesrealterte psykososiale problemer. Det innebærer at primærhelsetjenesten bør ha organisert gode kontrollrutiner^[14].

[14] Nasjonal faglig retningslinje diabetes

Noen pasienter med alvorlige psykiske lidelser kan ha behov for langvarige tjenester, der det stilles særlige krav til tverrfaglighet, koordinering og samhandling mellom tjenestene. Regelmessig vurdering, evaluering og beslutning om videre tiltak er vesentlig for å sikre at behandlingen er effektiv og individuelt tilpasset pasienten.

Pasienter med diabetes type 1 og samtidig alvorlig psykisk lidelse lever med jevn høy risiko og er spesielt sårbare. Behandlingen krever koordinering mellom somatisk og psykisk helsehjelp for å gi helhetlig og trygg behandling, noe som kan være utfordrende. Hvis pasienten mottar helsehjelp fra flere aktører, er samhandling avgjørende^[15].

For pasienter med behov for langvarige tjenester stilles særlige krav til tverrfaglighet, koordinering og samhandling mellom tjenestene. Det er vesentlig at kommunen har sikret gode systemer for regelmessig vurdering, evaluering og beslutning om videre tiltak, for å sikre at behandlingen er effektiv og individuelt tilpasset pasienten^[16].

[15] Helsedirektoratets veileder: Oppfølging av personer med store og sammensatte behov

[16] Helsedirektoratets veileder: Psykiske lidelser – voksne. Vi har vurdert saken etter tidligere veileder, men viser til at den nå foreligger en revidert utgave som tjenestene bør følge

Etter at det er fattet vedtak om tjenester i hjemmet, er det god praksis å utarbeide en detaljert tiltaksplan eller pleieplan i samarbeid med pasienten og eventuelt pårørende. Planen bør angi hvilke tiltak pasienten skal ha og hvordan disse skal utføres, hvordan tiltak skal evalueres, og hvordan det skal samarbeides med pasienten og pårørende.

I helse- og omsorgstjenesten er det ofte flere ansatte i små stillingsbrøker, og det er også vanlig med utbredt bruk av ekstravakter og vikarer. Ansatte med ulik grad av kompetanse og varierende tilhørighet til arbeidsstedet gjør det ekstra viktig med solide rutiner, kunnskap om forventingene til praksis og opplæring som kan bidra til å sikre trygg kommunikasjon og informasjonsflyt. I tillegg jobber ansatte som oftest alene, og det innebærer krav til høy grad av selvstendighet.

Ved endringer i pasientens helsetilstand og behov, må ansatte kunne vurdere om de selv har tilstrekkelig kompetanse til å håndtere situasjonen. I situasjoner hvor pasienter er dårlige og avviser hjelp, må det vurderes om de er samtykkekompetent, og det må prøves ut tillitsskapende tiltak. En eventuell avgjørelse om å ikke yte nødvendig helsehjelp, på bakgrunn av pasientens ønsker, bør foretas av helsefaglig personale med riktig kompetanse på området. Det er god praksis at ansatte, som står i slike situasjoner hjemme hos pasientene, kontakter ansvarlig helsepersonell på vakt. Kommunen må legge til rette for en praksis og kultur der ansatte har lav terskel for å fortløpende kunne kontakte kollegaer, som har mer helsefaglig kompetanse, når det er behov for det.

Det er god praksis å ha faste møtepunkter for hjemmetjenestens ansatte hvor saker kan drøftes muntlig mellom medarbeidere og eventuelt ledere. Det bør også legges til rette for faste arenaer hvor problemstillinger om pasientene kan diskuteres og vurderes på tvers av tjenestene i kommunen, der alle aktører rundt pasienten tas med.  Dette eksempelvis ved behov for særlig fagkunnskap, som i den aktuelle saken for pasient med både alvorlig somatisk og alvorlig psykisk sykdom. Det man vurderer og kommer fram til må dokumenteres skriftlig i journal.

Hjemmebaserte tjenester krever gode strukturer for kommunikasjon, informasjonsflyt og samhandling for å sikre at ansatte samhandler internt basert på avklarte rutiner og en felles praksis for hvordan de informerer hverandre om pasientene. Det er også nødvendig at de har tilstrekkelig kunnskap og rutiner for å håndtere situasjoner der pasienter motsetter seg tilbud om nødvendig helsehjelp. Videre må ansatte til enhver tid ha oversikt over hvilke pasienter de har ansvar for, samt hvilken hjelp som konkret skal gis til den enkelte, også i situasjoner der det er travelt og ved samtidighetskonflikter. I tillegg må journalføringen være i tråd med gjeldende lover og forskrifter for å sikre korrekt og tilgjengelig dokumentasjon.

Kommunen har det overordnete ansvaret for en god og forsvarlig fastlegetjeneste til alle som oppholder seg i kommunen. Kommunen har herunder ansvaret for å informere om tjenesten og informere fastlegetjenesten om forhold som kan påvirke den enkelte leges virksomhet. Kommunen skal legge til rette for samarbeid med fastlegene, mellom øvrige helse- og omsorgstilbud og spesialisthelsetjenesten. Kommunen skal sørge for at samarbeidet er forutsigbart og ha rutiner som er godt kjent for tjenesten i kommunen og samarbeidsavtaler med spesialisthelsetjenesten.