6. Hendelsesforløpet og helsehjelpen

I dette kapittelet beskriver vi hendelsen, pasientbehandlingen og oppfølgingen slik vi har fått den opplyst gjennom dokumenter og samtaler.

Om pasienten

Pasienten hadde diagnosen XXXX, bodde XXXX og var over lang tid XXXX. Pasienten hadde hatt mange innleggelser i sykehus med og uten tvang. XXXX.

Ved siden av sin psykiske lidelse hadde pasienten også flere somatiske sykdommer, hvor en var diabetes type 1. Pasienten hadde hatt flere hypoglykemier, også med alvorlige konsekvenser. Hen hadde i flere tiår selv administrert insulin.

Pasienten hadde over lang tid fått tjenester fra XXXX kommune med besøk av hjemmetjenesten to ganger per døgn. Det var for måling av blodsukker og utdeling av legemidler i multidose. Hen hadde også hatt oppfølging fra FACT fra XXXX. Oppfølgingen fra FACT-teamet besto i hovedsak av støttesamtaler, turer og praktisk hjelp, samt XXXX. I vedtaket om FACT er det beskrevet at oppfølgingen for eksempel kan bestå av råd/veiledning, psykososiale tiltak, støttesamtaler, nettverksarbeid, aktivisering og XXXX. Videre er det opplyst i vedtaket at innhold og omfang av oppfølgingen skal avklares mellom pasienten og FACT-teamet.

Pasienten hadde tidligere hatt halvårlige konsultasjoner ved endokrinologisk poliklinikk. Siste time ble tilbudt i XXXX, en time pasienten ikke møtte til. Hen fikk derfor tilsendt brev om at hen måtte kontakte poliklinikken og gi tilbakemelding dersom hen ønsket videre oppfølging og for å få ny time, men hen hadde ikke svart på dette brevet. I behandlingsplanen utarbeidet av FACT ble det feilaktig beskrevet at pasienten ble fulgt opp av diabetessykepleier på XXXX, til tross for at denne oppfølgingen var avsluttet. I samtaler ved det stedlige tilsynet kom det frem at det ikke var kontakt mellom endokrinologisk poliklinikk og FACT om pasienten.

Helsehjelpen i forbindelse med den alvorlige hendelsen

I perioden fra XXXX til XXXX ble FACT informert om utfordringer med oppfølgingen av pasienten og endringer i pasientens atferd. Hjemmetjenesten opplevde at de ofte ikke fikk tilgang til pasienten, de erfarte at hen ikke XXXX.  Informasjonen ble journalført hos kommunehelsetjenesten, og det ble gitt muntlig informasjon til pasientens «Case manager» i FACT. Hjemmetjenesten fant (mange, vår merknad) XXXX multidoseposer med legemidler XXXX hjemme hos pasienten, noe det ble informert om til FACT og som det ble sendt informasjon om til pasientens fastlege.

I et møte XXXX fikk FACT-teamet informasjon om at pasientens pårørende oppfattet at pasienten hadde blitt dårligere over tid. Pårørende informerte FACT om XXXX. Pårørende opplyste også om at samhandlingen mellom hjemmesykepleie og pasienten ikke fungerte.

I pasientens kriseplan i FACT datert XXXX er det anført tiltak ved akutt XXXX, men det er ikke anført tiltak ved forverring av pasientens diabetessykdom. I samtaler med kommunehelsetjenesten fikk vi opplyst at denne kriseplanen ikke var delt med hjemmetjenesten i kommunen.

FACT-teamet satte pasienten på FACT-tavla XXXX. Det er journalført «Denne vurderingen ble tatt på grunnlag av at vi ser behov for økte møtepunkter med pasienten». Det er ikke notert mer om bakgrunnen for vurderingen eller plan for oppfølgingen. Første kontakt med pasienten, etter at hen ble satt på tavla, var 7 dager senere og via telefon. Første fysiske møte var XXXX. Det ble gjennomført fem hjemmebesøk, inkludert to med psykiater, samt en legetime hos fastlegen i perioden fra pasienten ble satt på tavla XXXX og fram til XXXX, da hen ble tatt av tavla igjen. I journal er det notert følgende om begrunnelse for at pasienten ble tatt av tavla: «Denne vurderingen ble tatt på grunnlag av at vi ikke ser behov for å ha daglige møtepunkter med pasienten». Pasienten ble ved møtepunktene i perioden, som ikke var daglige, beskrevet som XXXX, men vurdert til å være i sin vanlige tilstand. Det ble vurdert XXXX.

I XXXX hadde pasienten to nye episoder med lavt blodsukker (XXXX. og XXXX), som krevde XXXX. Ved den siste episoden ble pasienten sendt til akuttmottaket på XXXX. I ambulansejournalen er det notert at XXXX. Pasienten ble vurdert av lege i mottak som konfererte med vakthavende endokrinolog. Det ble ved XXXX feilaktig antatt at hjemmetjenesten administrerte pasientens diabetesmedisin. Pasienten ble anbefalt å bli værende til observasjon. XXXX. Det ble dokumentert: XXXX. Pasienten dro hjem samme dag. Det ble ikke gitt informasjon om det til hjemmetjenesten i kommunen. Pasientens pårørende så at pasienten var kommet hjem og informerte hjemmetjenesten om dette. Hjemmetjenesten var innom pasienten samme kveld.

I et tverrfaglig møte mellom FACT og hjemmetjenesten XXXX ble pasientens diabeteshåndtering diskutert. Et hjemmebesøk med psykiater og fastlege ble planlagt til XXXX for å vurdere XXXX i forhold til diabetesbehandlingen.

Pasienten ble XXXX funnet død i hjemmet av hjemmesykepleien.