8. Helsetilsynets vurderinger

Vi har kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp. Vår vurdering knytter seg særlig til helsehjelpen pasienten fikk av FACT forut for den alvorlige hendelsen og kommunen sitt ansvar for FACT. Vi har også kommet til at det har vært mangelfull samhandling internt i kommunehelsetjenesten, og at manglene gir risiko for lignende svikt for andre pasienter med lignende situasjon og behov som pasienten i denne saken. Tilsynet har vist flere områder med behov for forbedring om kommunen skal sikre forsvarlige tjenester til pasienter med diabetes type 1 og samtidig alvorlig psykisk lidelse.

XXXX kommune har i sin tilbakemelding til oss datert XXXX takket for påpekningene fra oss i foreløpig rapport og kommunen erkjenner at det er behov for forbedring på de områdene som er beskrevet.

Gjennomgangen av helsehjelpen viser flere risikoområder som kan ha påvirket kvaliteten på oppfølgingen.

Vi vurderer at oppfølgingen av pasientens diabetessykdom var mangelfull. Det ble ikke gitt et helhetlig og koordinert tjenestetilbud, og det ble ikke iverksatt tilstrekkelige tiltak ved pasientens forverring. Dokumentasjonen fra FACT sin kontakt med pasienten mangler i tillegg tilstrekkelig informasjon om utredning, behandling og vurdering av pasientens behov for somatisk helsehjelp. Samlet vurderer vi at FACT sine helsetjenester til pasienten ikke var forsvarlig, og at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og helsepersonelloven § 39 og 40.

Diabetesoppfølgingen

Vi vurderer at det er synliggjort en mangelfull systematisk tilnærming ved oppfølging av pasienten i FACT, som førte til at man der ikke i tilstrekkelig grad fanget opp endringer i tilstanden og derav ikke ga tilstrekkelig adekvat oppfølging og behandling. Dette til tross for at pasienten var godt kjent i teamet over tid, og at man fra FACT sin side definerte at det var FACT som hadde det overordnede og koordinerende ansvaret for pasienten. Vi vurderer at FACT ikke i tilstrekkelig grad fulgte opp sin koordinerende rolle ovenfor pasienten, knyttet til oppfølging av både diabetessykdom og psykisk helse.

Vi legger til grunn at FACT skulle ivareta rollen som koordinator. FACT skulle derfor ha sikret pasienten en helhetlig tilnærming, for eksempel ved bruk av individuell plan eller ansvarsgruppe. Det var ikke sørget for en helhetlig tilnærming til pasienten. Det er avgjørende å koordinere somatisk og psykisk helsehjelp, da disse påvirker hverandre. Denne kunnskapen burde FACT ha anvendt i sin helhetlige oppfølging av pasienten.

Pasienten hadde vedtak om hjemmetjenester for daglig blodsukkermåling og FACT var kjent med flere alvorlige og behandlingstrengende tilfeller med hypoglykemi forut for den alvorlige hendelsen. Pårørende hadde i tillegg kommet med konkret bekymring omkring pasientens diabeteshåndtering. Fra kommunehelsetjenesten hadde FACT blitt informert om at man i liten grad kom i posisjon til å følge opp vedtak om måling av blodsukker, og FACT hadde fått informasjon om at man oppfattet pasienten som dårligere de siste månedene. Til tross for dette ble det ikke iverksatt tilstrekkelig tiltak for å følge opp pasientens diabetes. Blant annet var det ikke noen tiltak knyttet til sviktende oppfølging av pasientens diabetessykdom i pasientens kriseplan.

Håndteringen av pasientens forverring

Vi vurderer at håndteringen av informasjonen om pasientens forverring var utilstrekkelig, noe som kan ha bidratt til mangelfull oppfølging og koordinering av nødvendige tiltak for å sikre pasientens helse og sikkerhet. Vi vektlegger at saken gjelder en pasient med særlig risiko, noe som burde gjenspeile seg i den oppfølging som gis når FACT får informasjon om forverring.

Pasienten ble satt på FACT-tavla XXXX, men første kontakt skjedde først XXXX via telefon, og første fysiske møte var XXXX. Dette er verken i samsvar med egne forventninger i FACT-modellen eller i samsvar med god faglig praksis ved vesentlig forverring hos en pasient med et mulig livstruende sykdomsbilde.

Bekymringer fra pårørende og episoder med hypoglykemi indikerer en krisesituasjon, men det ble ikke laget en konkret plan for videre oppfølging, og andre instanser ble ikke tilstrekkelig involvert. Det er heller ikke dokumentert noen diskusjoner eller vurderinger av behovet for tettere oppfølging. FACT-teamet gjennomførte noen hjemmebesøk og fulgte pasienten til fastlegen, men det er usikkert om oppfølgingen var tilstrekkelig gitt pasientens tilstand. Selv om psykiateren i FACT snakket med fastlegen, er det usikkert om kommunikasjonen var godt nok koordinert med andre tjenester. Selv om FACT hadde det overordnede og koordinerende ansvaret ble det ikke tatt skikkelig tak i situasjonen eller sikret at andre samhandlende aktører fulgte opp, og vi legger til grunn at dette skyldtes at ansvarsfordelingen var uklar for de involverte, og at dette førte til mangelfull oppfølging.

Samhandlingen om pasienten

FACT må samarbeide effektivt med andre aktører, som fastleger, hjemmetjenesten og spesialisthelsetjenesten, for å sikre at all nødvendig informasjon deles og at pasientene får et helhetlig tilbud. Når FACT har et helhetlig ansvar for pasienten, bør de aktivt innhente informasjon om oppfølgingen fra andre tjenester for å sikre forsvarlig veiledning og oppfølging. Det er viktig at endringer i pasientens tilstand kommuniseres til alle relevante tjenesteytere.

Vi vurderer at samhandlingen med kommunehelsetjenesten var mangelfull, og at det var et for skarpt skille mellom oppfølgingen av pasientens psykiske helse og diabetesykdommen. Hjemmetjenesten hadde problemer med å følge med på pasientens blodsukkermålinger, og denne utfordringen ble ikke tilstrekkelig håndtert av FACT.

Det manglet arenaer for samhandling om pasienten, som eksempelvis samhandlingsmøter eller ansvarsgruppemøter. Informasjon ble hovedsakelig utvekslet via telefon. Pasientens kriseplan i FACT var ikke delt med alle samhandlende aktører, og det manglet beredskap for situasjoner der pasienten ikke håndterte diabetesbehandlingen forsvarlig. FACT antok at pasienten gikk til behandling ved endokrinologisk poliklinikk, men fulgte ikke opp om pasienten møtte til avtaler.

Under tilsynet viste FACT til at pasienten ønsket å skille somatisk og psykiatrisk behandling, som forklaring på praksisen sin. Vi vektlegger at helsetjenesten har et ansvar for å sikre god samhandling og helhetlig oppfølging uavhengig av pasientens ønsker.

Vurderingen av samtykke

Pasienter har rett til å ta egne beslutninger om sin helse og behandling, inkludert å avslå visse typer helsehjelp, hvis de har samtykkekompetanse til dette. Det bør tydelig komme frem i journalen hvordan pasientens samtykkekompetanse og ønsker er vurdert opp mot om pasienten forstår risiko for alvorlig skade, og hvilke tiltak som er besluttet. Vi vurderer at dette ikke kom tilstrekkelig frem i pasientens journal.

Hvis pasientens helse er i fare, eller det må tas viktige behandlingsbeslutninger, er det viktig å raskt vurdere om pasienten kan gi samtykke. Til tross for flere kritiske hendelser, inkludert ambulanseinnkallinger og en akuttmottaksvurdering etter alvorlig hypoglykemi planla FACT å vurdere pasientens samtykkekompetanse seks dager etter at pasienten sist ble kjørt til akuttmottaket på XXXX.

Dokumentasjon

Hovedbegrunnelsen for krav til journalføring er at dette skal bidra til at det gis helsehjelp av god kvalitet, inkludert effektive og gode pasientforløp. I tillegg er det slik at det skal være mulig å kontrollere og kvalitetssikre helsehjelpen i ettertid. Vi har kommet til at dokumenteringen i FACT ikke var i samsvar med kravene til journalens innhold i helsepersonelloven §§ 39 og 40 sammenholdt med journalføringsforskriften § 4 og 6-9.

Pasientjournalen skal inneholde opplysninger som er relevante og nødvendige for å yte helsehjelp til den enkelte pasient. Vi legger til grunn at det er vesentlig at dokumentasjonen skal gi et tilstrekkelig bilde av pasienten, samlet sykdomsbilde og fungering. Generelt mangler journalen informasjon om pasientens diabetes, herunder XXXX. I FACT sin journalføring er det opplyst om at diabetes er en risikofaktor. Det fremkommer imidlertid i liten grad hvilket fokus FACT skulle ha på oppfølgingen av pasientens diabetes, og risikoen forbundet med at hen selv skulle håndtere diabetesen. Det er ikke opplysninger om hvordan pasienten håndterte sin diabetes, og pasientens beskrivelse av egen situasjon knyttet til diabetesoppfølgingen og eventuelle ønsker for behandlingen mangler. For pasienter som ikke kan dra nytte av helsetjenesten på egen hånd, er det avgjørende at journalen gir et klart bilde av behov og tidligere behandlinger, for å sikre koordinert oppfølging. 

Når det gjelder forverringen i pasientens tilstand, er det i begrenset grad opplysninger i journalen om symptomer, observasjoner og funn, overveielser og andre medisinske opplysninger og vurderinger. Det er også i liten grad dokumentert informasjon om hva som betegnes som pasientens habituelle tilstand eller kliniske observasjoner og løpende vurderinger. Tidligere alvorlige hendelser knyttet til pasientens diabetesbehandling var kjent, men det er ikke dokumentert hvordan daglige tavlemøter ble brukt til å justere oppfølgingen. Journalnotatene fra perioden mangler vurderinger av pasientens kliniske tilstand og oppfølgingsbehov, noe som er forventet for pasienter på tavla. Det fremkommer heller ikke i dokumentasjonen hva den økte oppfølgingen skulle bestå av i perioden hen var oppført på FACT-tavla. Mangelfull journalføring kan hindre effektiv kommunikasjon mellom helsepersonell, noe som er kritisk for å sikre kontinuitet i oppfølgingen.

Vi vurderer at oppfølgingen av pasientens diabetessykdom var mangelfull. Det ble ikke gitt et helhetlig og koordinert tjenestetilbud og man reagerte ikke i tilstrekkelig grad på pasientens forverring. Vi vurderer at det foreligger brudd på HOL § 4-1, sml. samme lov § 3-4.

Kommunen har et overordnet ansvar for å koordinere helsetjenestene til pasienten. Dette innebærer et særlig ansvar for å sikre god samhandling og et forsvarlig tjenestetilbud for de tjenester som drives av kommunen, i denne saken, hjemmetjenesten og fastlegeordningen. Det må legges til rette for at observasjoner om pasientens tilstand og fungering blir fulgt opp og håndtert riktig i kommunehelsetjenesten. Dette innebærer blant annet å ha gode systemer for kommunikasjon og informasjonsflyt samt god oppgave og ansvarsavklaring. Det må også legges til rette for god samhandling med aktører utenfor kommunen, som i dette tilfellet XXXX.

Oppfølgingen fra hjemmetjenesten

Pasienten hadde i flere år ivaretatt oppfølgingen av sin egen diabetesbehandling. Etter hvert klarte ikke pasienten i tilstrekkelig grad å følge opp medisinering og XXXX og kostholdet ut fra blodsukkerverdier. Det hadde derfor vært flere tilfeller hvor hen trengte akutt helsehjelp på grunn av for lavt eller for høyt blodsukker. Hen hadde derfor vedtak på at hjemmetjenesten skulle følge opp pasienten knyttet til diabetesbehandlingen.

Vi vektlegger at det er dokumentert gjentatte tilfeller der ansatte i hjemmesykepleien ikke fikk fulgt opp vedtaket om kontroll av pasientens blodsukker som forutsatt. I realiteten hadde kommunehelsetjenesten ikke oversikt over pasientens blodsukker i den aktuelle perioden.

• Vi fikk ved det stedlige tilsynet opplyst at pasienten kunne ringe til hjemmetjenestens base og oppgi blodsukkermåling. Dette er imidlertid ikke tilstrekkelig forsvarlig, da det i samme periode ble registrert klar endring i XXXX og dårligere fungering, også knyttet til håndteringen av diabetessykdommen. Blant annet XXXX og flere episoder med behandlingstrengende blodsukkerfall. Dokumentasjonen om disse forholdene ble ikke fulgt opp med tiltak i kommunen, og det ble heller ikke tatt kontakt med FACT eller fastlege for å sikre at informasjonen ble fulgt opp.
• Hjemmesykepleien fant (mange, vår merknad) XXXX multidoseposer med legemidler XXXX hjemme hos pasienten. Til tross for dette ble det ikke lagt nye planer for hjemmetjenestens oppfølging av pasienten, og eksisterende tiltak ble ikke evaluert.
• Informasjon om funn av de (mange) XXXX multidoseposene ble formidlet skriftlig mellom hjemmetjenesten og fastlegen, men førte ut fra foreliggende informasjon ikke til at det ble vurdert om tiltak var nødvendig. Ved behov bør det vurderes om man skal avklare oppfølging av pasienten med telefonkontakt der situasjonen diskuteres direkte, eventuelt gjennom samhandlingsmøter i kommunen.
• Det var ikke klart for de ansatte i hjemmetjenesten hvem som hadde hovedansvaret for pasienten. Ansvarsfordelingen mellom hjemmetjenesten, fastlegen og FACT-teamet var ikke tilstrekkelig definert. Det var eksempelvis ikke omforent avklart hvordan hjemmetjenesten skulle handle i ulike situasjoner, som når de ikke fikk målt blodsukker, ikke fikk tilgang til pasienten, eller når pasienten ikke var hjemme. Dette førte til ulik praksis blant de ansatte.
• Den som ser pasienten og har daglig kontakt, har selv et ansvar for å vurdere pasientens samtykkekompetanse ved behov. Eventuelt ved å ta spørsmålet opp med andre sentrale aktører rundt pasienten, som her FACT eller fastlegen. Det er ikke opplysninger i saken om at kommunen vurderte pasientens samtykkekompetanse, herunder knyttet til diabetesoppfølgingen. Ved samtaler under det stedlige tilsynet kom det frem at det var prosedyrer i kommunen for vurdering av samtykkekompetanse, men at disse var dårlig kjent i tjenesten og at det var usikkerhet rundt hvem i kommunen som eventuelt skulle avgjøre spørsmål om samtykkekompetanse.

Samhandlingen om pasienten

Helsetilsynet mener kommunen ikke hadde sikret nødvendig samarbeid om pasienten, herunder gode systemer for informasjonsdeling mellom hjemmetjenesten, fastlegen og FACT-teamet. Gjennomgangen har vist at det var usikkerhet rundt rutiner for melding om pasientens tilstand og at det manglet samhandlingsarenaer.

• Kontakten mellom FACT og hjemmetjenesten var tilfeldig og avhengig av enkeltpersoner, og det var ingen planer for samarbeid med spesialisthelsetjenesten og fastlegen. Hjemmetjenesten, som hadde ansvar for daglig oppfølging av pasientens diabetes, etterspurte ikke epikriser fra diabetespoliklinikken eller fastlegen, og hadde derfor begrenset tilgang til oppdatert informasjon om pasientens helse.
• Usikkerhet rundt rutiner for melding om pasientens tilstand: Det er uklart hvem som skal melde fra om endringer i pasientens tilstand, noe som kan forsinke nødvendige tiltak. Informasjon ble delvis delt via telefonsamtaler med pasientens case manager, men det manglet formaliserte rutiner for informasjonsinnhenting og -utveksling. FACT tok lite hensyn til pasientens diabetes, og kommunen burde ha sikret at viktig informasjon nådde fastlegen, spesielt når pasientens tilstand forverret seg og det ble funnet store mengder ubrukte legemidler.

Vi har kommet til at kommunen ikke i tilstrekkelig grad har tilrettelagt og styrt for forsvarlige, helhetlige og koordinerte helsetjenester til pasienter med samtidig alvorlig psykisk lidelse og somatisk sykdom, med behov for tett oppfølging, og iverksettelse av tiltak ved forverring. Vi har kommet til at det foreligger brudd på HOL § 3-1 tredje ledd, 3-4 og 4-1 og 4-2, helsepersonelloven §§ 4,16, 39 og 40, pasientjournalforskriften §§ 4-9 samt forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

Gjennomgangen i saken har etter vår vurdering vist mangler innen flere sentrale områder med høy risiko for konsekvenser for pasientene. Tjenestene har ved dette heller ikke vært tilrettelagt slik at ansatte i tjenesten kan gjøre sitt arbeid i samsvar med forventninger og krav. Dels er det mangler knyttet til oppfølging av egne rutiner og praksis, og dels er det mangelfull korrigering av risiko som har vært kjent for kommunen.

Ansvar, oppgaver og myndighet:

I plikten til å planlegge tjenestens innhold og omfang er det pekt på at det klart skal fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt ^[17].

Et sentralt element i en forsvarlig virksomhetsstyring vil være å etablere nødvendige rutiner for utførelse av forskjellige arbeidsoppgaver, samarbeid, informasjonsflyt og dokumentasjon. Virksomheten må sørge for at disse rutinene er kjent, forstått og etterlevd samt følge med på at iverksatte tiltak fungerer over tid og er tilstrekkelige. Virksomheten må også sikre at ansatte har kompetanse og rette kvalifikasjoner til å håndtere de oppgaver de blir satt til. Virksomhetens ledelse er ansvarlig for dette.

I gjennomgangen av saken har det blitt tydelig at det var uklarheter knyttet til ansvar, oppgaver og myndighet både i FACT-teamet og i de kommunale hjemmetjenestene samt i samhandlingen med XXXX. Dette har medført utfordringer i koordineringen av helsetjenestene til pasienten. Spesielt når det gjelder samhandling mellom somatisk og psykisk helsehjelp og i tilknytning til forverringen i pasientens tilstand og samhandlingen mellom hjemmetjenesten og fastlegen. Dette har blant annet medført et for skarpt skille mellom ivaretakelsen av pasientens psykiske lidelse og diabetessykdom, til tross for at disse dels henger sammen og påvirker hverandre. Pasienten har ved dette ikke mottatt helhetlige og koordinerte tjenester, Viktige oppfølgingsoppgaver har ikke blitt utført, og informasjon om pasientens tilstand har ikke blitt effektivt kommunisert mellom de ulike aktørene rundt pasienten.

Informasjonen vi har mottatt i saken har vist at dette ikke er et isolert problem for helsehjelpen til denne pasienten, men at det er en risiko for at lignende svikt også kan skje i ivaretakelsen av andre pasienter. Selv om man fra kommunen sin side har lagt til grunn at FACT skal ha det overordnede koordinerende ansvaret, har det ikke vært klart hva dette konkret skal innebære for pasienter med sammensatte behov, verken internt i FACT eller i samhandlingen med andre rundt denne type pasienter. Det innebærer en risiko for ansvarspulverisering og mangelfull ivaretakelse av pasienter. Vi vektlegger at dette er pasienter med et særlig behov for ivaretakelse og samhandling rundt seg.

I samtaler under det stedlige tilsynet kom det frem at FACT i stor grad belager seg på å få informasjon om pasienten fra andre, og i mindre grad selv aktivt innhenter informasjon om pasientens helsetilstand, tjenestetilbud og fungering. Dette er problematisk, da FACT har et overordnet ansvar for pasienten og for koordineringen av tjenestene. Helsetilsynet mener at kommunen har et ansvar for å ha systemer som sikrer at FACT selv innhenter viktig informasjon, slik at ansatte kan gjøre riktige og fullstendige vurderinger. Vi vurderer at gjeldende systemer ikke i tilstrekkelig grad sikrer god informasjonsflyt rundt pasientgruppen.

Hjemmetjenesten og fastlegen har begge viktige roller i oppfølgingen av pasienter med sammensatte behov, som diabetes type 1 og alvorlige psykiske lidelser. Hjemmetjenesten har ansvar for daglig oppfølging og observasjon av pasientens helsetilstand, samt å sikre at vedtak om helsehjelp, som blodsukkermåling, blir gjennomført. De må også ha rutiner for å melde fra om endringer i pasientens tilstand til fastlegen og andre relevante aktører. Fastlegen har ansvar for den medisinske oppfølgingen, inkludert vurdering av pasientens samtykkekompetanse og justering av behandlingsplaner. Det er avgjørende at det er klare rutiner for kommunikasjon og informasjonsutveksling mellom hjemmetjenesten og fastlegen, slik at pasienten får et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Samarbeidet må sikre at alle involverte parter er informert om pasientens tilstand og behov, og at nødvendige tiltak iverksettes i tide.

Funn av ubrukte multidoseposer indikerer at pasienten ikke har fått nødvendig medisinering, noe som kan utgjøre en risiko for pasientens helse. Sammen med fastlegen og eventuelt FACT-teamet, bør hjemmetjenesten evaluere eksisterende tiltak og vurdere om det er behov for endringer i oppfølgingen. Dette kan inkludere hyppigere besøk, endringer i medisinregime, eller bruk av hjelpemidler for å sikre at legemidler tas som foreskrevet. Manglende tiltak kan tyde på svikt i kommunikasjonen og samhandlingen mellom de involverte aktørene.

Samhandling

Saken gjelder en pasientgruppe som i særlig grad er avhengig av samhandling, og der manglende samhandling vil utgjøre en risiko for alvorlige konsekvenser for pasienten. Dette utgangspunktet bør slik vi ser det gjenspeiles i tilretteleggingen og styringen ^[18].

Gjennomgangen i saken har imidlertid vist at det var manglende samhandlingsarenaer, eksempelvis mellom FACT og kommunehelsetjenenesten.

Ved oppfølging av pasienter i FACT stilles det særlige krav til tverrfaglighet, koordinering og samhandling mellom tjenestene for å kunne gi pasienter helhetlige tjenester og slik at endringer i tilstand fanges opp på en god måte. Pasientgruppen vi vurderer følges normalt opp ved flere ulike tjenestesteder i kommunen og spesialisthelsetjenesten. Det er en forutsetning for å være i FACT at dette er pasienter som i liten eller ingen grad er i stand til å benytte seg av helsetjenestene på egen hånd. Det stiller større krav til samhandling i de ulike virksomhetene.

Under tilsynet kom det frem at ansatte i FACT benytter intern metodebok for FACT, og at ansatte fra kommunen og spesialisthelsetjenesten benytter ulike egne prosedyreverk [19]. XXXX har i tilbakemeldingen sendt XXXX pekt på at det skyldes at de ansatte i FACT-teamet har ulike ansettelsesforhold i forskjellige virksomheter. Det er ikke uvanlig, men det som er særskilt for de ansatte i FACT-teamet er at de skal samhandle om koordinerte tjenester til pasientene de følger opp. Helsetilsynet vurderer at fraværet av ensartede prosedyrer for håndteringen og oppfølgingen av disse pasientene øker risikoen for mangelfullt tverrfaglig samarbeid og svikt i tjenesteytingen.

• Hjemmetjenesten har ansvar for den daglige oppfølgingen av pasienten, inkludert observasjon av helsetilstand og gjennomføring av vedtak om helsehjelp, som blodsukkermåling. De må ha systemer for å melde fra om endringer i pasientens tilstand til andre relevante aktører, som fastlegen og FACT-teamet, og sikre at nødvendige tiltak iverksettes.
• Fastlegen har ansvar for den medisinske oppfølgingen av pasienten, inkludert vurdering av samtykkekompetanse og justering av behandlingsplaner. Fastlegen må samarbeide med hjemmetjenesten og FACT-teamet for å sikre at pasienten får et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.
• FACT-teamet har et overordnet ansvar for å koordinere tjenestene til pasienten, men de må også aktivt innhente informasjon fra andre aktører og sikre at alle relevante parter er involvert i oppfølgingen. De må sørge for at pasienten får en helhetlig tilnærming, inkludert både somatisk og psykisk helsehjelp.

I den aktuelle saken har gjennomgangen vist at det var manglende samhandlingsarenaer, eksempelvis mellom FACT og kommunehelsetjenesten. Dette har medført utfordringer i koordineringen av helsetjenestene til pasienten, spesielt når det gjelder samhandling mellom somatisk og psykisk helsehjelp. Det har vært et for skarpt skille mellom ivaretakelsen av pasientens psykiske lidelse og diabetessykdom, til tross for at disse dels henger sammen og påvirker hverandre. Kommunen har ikke i tilstrekkelig grad tilrettelagt for forsvarlige, helhetlige og koordinerte helsetjenester til pasienter med sammensatte behov, noe som har medført risiko for alvorlige konsekvenser for pasienten. Det viser at det er behov for forbedringer i kommunens systemer for samhandling og koordinering av tjenester.

Kommunikasjon

Kommunikasjon og forståelse er avgjørende for å sikre forsvarlig helsehjelp, spesielt for den aktuelle pasientgruppen som har behov for tverrfaglig samarbeid og informasjonsutveksling for å oppnå helhetlig pasientbehandling.

I gjennomgangen av saken har det kommet frem at det er særlige utfordringer knyttet til kommunikasjon rundt pasientene, og et skille mellom somatisk og psykiatrisk behandling. Det kan være en risiko knyttet til kommunikasjon og koordinering av helsehjelp.

Det gjelder spesielt fagspråket som benyttes i FACT-teamet. Begreper og ord som brukes i samsvar med føringene i FACT-modellen, som «Case manager», «case load» og «sette på tavla» med begrunnelse «kort intensiv», er velkjente i FACT, men kan skape kommunikasjonsutfordringer for andre som samhandler med FACT. Det "stammespråket" kan gjøre det ekstra krevende å forstå praksis og systemer i FACT. Helsetilsynet har selv erfart i arbeidet med saken at det har vært behov for ekstra undersøkelser for å forstå hva termer og begrep brukt i FACT betyr. Forholdet er også omtalt i DPIA, som er ettersendt oss, knyttet til bruken av FACT-tavla. Her er det pekt på bruken av engelskspråklige uttrykk i bruk i FACT, som eksempelvis "Care Coordinator" og "Reasons and goals for fact". DPIA-dokumentet bekrefter dermed at det brukes et fagspråk og begreper som i utgangspunktet kun er forståelig for personer innenfor FACT-teamet, og at noen av uttrykkene kan være vanskelige å forstå for utenforstående. For vurderingen av FACT tavlen isolert pekes det i DPIA og på at denne utelukkende brukes av de ansatte i FACT-teamet. For vår vurdering i tilsynssaken vektlegges at informasjonen som deretter overføres til pasientenes journal, fra FACT tavla, skal brukes i samhandling med alle som har ansvar for ivaretakelsen av pasientene. Bruken av et slikt spesialisert språk kan skape utfordringer for forståelse og kommunikasjon med eksterne aktører, men det kan også bidra til kulturbygging og en felles identitet innenfor teamet. Det er imidlertid viktig å balansere denne interne kulturbyggingen med behovet for klar og effektiv kommunikasjon med andre helsetjenester, slik at forsvarlig helsehjelp opprettholdes og samarbeid på tvers av fagområder styrkes [20].

Kommunen har et overordnet ansvar for å tilrettelegge og styre tjenestene, og bør derfor ta høyde for disse kommunikasjonsutfordringene i sine systemer for informasjonsflyt og kommunikasjon på tvers av ulike helsetjenester. Det er viktig at kommunen sikrer at fagspråket som benyttes er forståelig for alle involverte parter, slik at effektiv kommunikasjon og koordinering av helsehjelp kan opprettholdes.

Dokumentasjon

Nødvendig dokumentasjon av helsehjelpen som gis, og bakgrunnen for dette, er avgjørende for å helsehjelp av god kvalitet, inkludert effektive og gode pasientforløp, blant annet ved at ansatte involvert i oppfølgingen har tilgang til nødvendig informasjon. Mangelfull dokumentasjon kan føre til at helsepersonell ikke har tilstrekkelig informasjon, noe som igjen kan føre til misforståelser, feilbehandling og manglende oppfølging. Det kan sette pasientsikkerheten i fare og svekke kvaliteten på helsetjenesten.

Tilsynet har vist at det er flere risikoområder knyttet til dokumentasjon for pasientgruppen, blant annet ved overføring av informasjon fra FACT-tavla til journalsystemet. Videre ved at journalføringen ved FACT, som har det overordnede og koordinerende ansvaret for oppfølging for pasienter med vedtak om FACT, gjennomgående er mangelfull og med lite informasjon om helse og helseforhold. Det gjøres tverrfaglige vurderinger på morgenmøter, som i liten grad dokumenteres i journal. Når viktig informasjon ikke dokumenteres, oppstår flere risikoer som kan påvirke pasientomsorgen negativt. Kritisk og viktig informasjon skal være skriftlig dokumentert, slik at behandlingen ikke blir avhengig av den enkeltes hukommelse og evne til å formidle informasjon. Ved fravær eller utskifting av ansatte vil også viktig informasjon gå tapt, siden nye eller midlertidige ansatte ikke har tilgang til tidligere vurderinger og beslutninger.

I samtaler under det stedlige tilsynet kom det frem at journalføringen for den aktuelle pasienten ikke var et særtilfelle, men kan ses på som et eksempel på gjeldende praksis.

Ved tilsynet fikk vi informasjon fra ledelsen i XXXX om at dokumentering i FACT hadde vært evaluert tidligere (XXXX). Ved revisjon av journaler hadde man sett svakheter i dokumentasjonen, og et tiltak som var gjennomført var journalføringskurs. Opplæringen hadde deretter vært gjentatt. Gjennomgangen i saken har imidlertid vist at tiltakene som ble satt inn ikke er fulgt opp i tilstrekkelig grad med tanke på om tiltaket hadde ønsket effekt ^[21]. Der tiltak for forbedring ikke bidrar til nødvendig endring i praksis, er det viktig at ledelsen følger opp med evaluering og eventuelt nye og bedre tilpassede tiltak. Vi legger til grunn at kommunen har et ansvar her, for å bidra til forbedring av journalføringen i FACT i samhandling med XXXX. 

Vi vil minne kommunens ledelse om vår oppfordring, om å sikre at informasjon på FACT-tavle/DIPS er sammenfallende, se ovenfor under punkt 5.3

[17] Sml. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 bokstav a og § 7 bokstav a

[18] Sml. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 bokstavene d og e

[19] sml. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 7 bokstavene b og c

[20] sml. fotnote 19

[21] sml. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 8 og 9

Kommunen skal umiddelbart gjennomgå alvorlige hendelser for å redusere fremtidig risiko for at lignende situasjoner kan oppstå. Det betyr å avdekke og dokumentere risikoutsatte områder, utvikle risikoreduserende tiltak, teste dem ut og iverksette de tiltakene som viser seg å være effektive.

Vi har vurdert svikten som er påpekt i vår gjennomgang, se punktene 8.1 og 8.2, opp mot de forbedringstiltak kommunen har iverksatt etter den alvorlige hendelsen. Vi vektlegger her både de tiltak som ble beskrevet i kommunens brev av XXXX, med tiltak identifisert og iverksatt umiddelbart etter det stedlige tilsynet, og de tiltak som det er redegjort for i kommunens tilbakemelding av XXXX. Vi viser her også til vår foreløpige vurdering av tidligere tiltak i rapport datert XXXX. Samlet vurderer vi nå at tiltakene som er identifisert og iverksatt eller planlegges gjennomført i kommunen, er relevante og vil kunne bidra til bedre kvalitet og pasientsikkerhet for pasientgruppen.

I tilbakemeldingen av XXXX er det løftet frem fire områder kommunen vil arbeide videre med som vi vil fremheve i denne sammenheng:

• Helhetlig og koordinert oppfølging av pasienter med diabetes
• Samhandling mellom FACT, hjemmetjenesten, spesialisthelsetjenesten og fastlegen
• Vurdering av samtykkekompetanse
• Forsvarlige tjenester for pasienter med samtidig psykisk og somatisk sykdom

Kommunen har iverksatt og planlegger flere målrettede tiltak for disse hovedområdene, for å bedre oppfølgingen av pasienter med både psykisk og somatisk sykdom. Dette omfatter etablering av tverrfaglige arbeidsgrupper og faste samhandlingsarenaer, nye felles prosedyrer for oppfølging og dokumentasjon, styrket opplæring om vurdering av samtykkekompetanse, samt utvikling av kliniske samarbeidsplaner og ressursgrupper for pasienter med sammensatte behov. Disse tiltakene skal tydeliggjøre ansvar, sikre god informasjonsflyt og styrke kvaliteten og forutsigbarheten i tjenestene.

Alt i alt vurderer vi at XXXX kommune har identifisert og lagt til rette for forbedringsarbeid som vil kunne bidra til bedre kvalitet og pasientsikkerhet for pasientgruppen. Vi viser til kommunens tilbakemeldinger til oss for en oversikt over alle tiltak i sin helhet.

Når det gjelder påpekninger knyttet til risiko ved bruk av stammespråk som hinder for god kommunikasjon rundt pasientene har XXXX i tilbakemeldingen til oss anerkjent at et slikt spesialisert fagspråk som i bruk i FACT, kan skape utfordringer. FACT-teamet har nå en bevissthet rundt dette, og i tilbakemeldingen er det pekt på at FACT-teamet også har det med seg i journalføringen. Tematikken er løftet både internt og til Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (NAPHA) for bredere fokus nasjonalt på utvikling av forståelig og helhetlig terminologi. NAPHA har en sentral rolle i den faglige utviklingen og implementeringen av FACT-modellen. Helsetilsynet ser positivt på at dette følges opp videre, og har bedt om at XXXX holder oss orientert om hva som kommer ut av dialogen med NAPHA om dette tema. Vi vil oppfordre kommunens ledelse til å følge opp tematikken fra sin side.

Flere av tiltakene skal gjennomføres fremover i tid, slik at det per nå ikke kan slås fast om tiltakene får ønsket effekt og varig forbedring av tjenestene. Vi har imidlertid kommet til at den videre oppfølgingen kan overlates til XXXX kommune uten videre tilsynsmessig oppfølging.

Vi forutsetter da at ledelsen i kommunen sikrer systematisk oppfølging og eventuell korrigering av plan for tiltak dersom tiltakene likevel ikke får ønsket effekt.

Vi forutsetter også at vi vil få oversendt informasjon om fremdrift og status for tiltakene innen XXXX, slik kommunen selv har lagt opp til i sin tilbakemelding til oss.