2. Tema og bakgrunnen for den tilsynsmessige oppfølgingen

Helsetilsynet skal ved tilsyn bidra til å styrke sikkerheten og kvaliteten i helse- og omsorgstjenestene.

Temaet for tilsynet er hvordan SSHF jobber med kvalitet og forbedringsarbeid, og tilrettelegger tjenestene til gastrokirurgiske pasienter ved SSA slik at pasientbehandlingen blir forsvarlig.

Relevante undertema som vi har undersøkt nærmere i tilsynet er:

• Hvordan sykehuset arbeider med å sikre forsvarlig behandling av gastrokirurgiske pasienter.
• Sykehusets systematiske arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

Vi har merket oss kommentarene fra SSHF, blant annet fra protokoll fra styrebehandling av rapporten, om hvilken betydning våre funn og påpekninger kan ha for andre områder av sykehusdriften. Våre vurderinger og konklusjoner i dette tilsynet bygger på undersøkelser av konkrete forhold ved gastrokirurgiske tjenester ved SSA, og hvordan SSHF ivaretar ansvaret for å sikre et forsvarlig tilbud av disse tjenestene. Uttalelsene våre er derfor avgrenset til dette. Vi ser imidlertid positivt på at områder med forbedringspunkter som kan være relevante for andre deler av helsetjenestene ved SSHF, deles på tvers i foretaket.

SSHF påpeker i tilbakemeldingen at det er uklart om funnene som beskrives gjelder kun for seksjonen, for avdelingen, klinikken eller hele foretaket. Vi viser til det vi har presisert i avsnittet over om avgrensningen i saken. For dette tilsynet er det særlig tilretteleggingen og styringen av gastrokirurgisk seksjon under kirurgisk avdeling ved SSA, der de alvorlige hendelsene har skjedd, som er relevant og som vi har redegjort for. Dette har vi også pekt på i punkt 5.2 med underpunkter. Det er også viktig å se på hvordan foretaket følger opp sitt ansvar for å organisere og styre tjenestene. Vi har særlig vurdert hvordan SSHF sikrer nødvendig samarbeid internt for å gi pasientgruppen forsvarlige tjenester, og hvordan foretaket jobber med kontinuerlig forbedring og læring av alvorlige hendelser, se punktene 5.1 og 5.3.

I tilbakemeldingen har foretaket pekt på bruken av tidsangivelser som «nylig», «over tid», «nå», «tidligere», samt at det er stilt spørsmål ved hvem som har kommet med utsagn det er redegjort for i rapporten. Tilsynet belyser både forholdene slik de var på tidspunktet for de undersøkte hendelsene og slik praksis er på tilsynstidspunktet, fordi enkelte hendelser ligger noe tilbake i tid. Beskrivelsene gir dermed et samlet bilde av utvikling over den aktuelle perioden og av tiltak som er iverksatt etter at foretaket ble kjent med hendelsene. Opplysninger fra samtaler er lagt inn der de er bekreftet av flere kilder, og er ment å gjengi et samlet inntrykk fra intervjuene, ikke enkeltpersoners syn.

All skriftlig dokumentasjon som SSHF oversendte i forkant av og etter tilsynsbesøket er gjennomgått som del av tilsynsgrunnlaget, selv om ikke alle dokumenter er eksplisitt referert eller omtalt i rapporten. Intervjuene var styrt av tema og avgrensning i tilsynet. For intervjuene med lederlinjen innebar dette blant annet sentrale elementer i styringssystemet, som lederes oversikt og oppfølging av forsvarlighet, risiko- og sårbarhetsvurderinger (ROS) samt avvik/hendelser som grunnlag for læring og forbedring. Rapporten omtaler og vurderer forhold som ligger innenfor den avgrensede rammen og temaene for tilsynet.

I dialogen med foretaket og sykehuset presiserte vi at deres egen gjennomgang også bør omfatte forhold utenfor tilsynets avgrensning dersom dette vurderes nødvendig for å sikre pasientsikkerhet og kvalitet i tjenestene til pasientgruppen. Dette gjelder også ved gjennomgang og oppfølging av den endelige rapporten.

Helsetilsynet mottok i 2024 og 2025 flere varsler om alvorlige hendelser ved gastrokirurgisk seksjon, SSA. Flere av hendelsene ble oppdaget og varslet lenge etter hendelsesdato. Varslene ble oversendt Statsforvalteren i Agder (Statsforvalteren), som fulgte opp varslene innledningsvis. Statsforvalteren vurderte at sakene, i tillegg til enkeltpersonells ansvar og handlinger, viste et mønster av forhold som burde følges opp med tilsyn av virksomhetens styring og ledelse. Statsforvalteren pekte på noen områder innenfor virksomhetens styring og ledelse som særlig bekymringsfulle, eksempelvis om de ansatte har riktig kompetanse, om språkferdighetene er gode nok, om avdelingen har en god kultur for å melde fra om feil, og om hvordan avvik blir brukt i kvalitetsarbeidet. Det kom frem at SSHF hadde gjennomført en intern revisjon, men Statsforvalteren stilte spørsmål ved om denne var tilstrekkelig til å avdekke eventuell risiko i tjenesten.

Statsforvalteren anmodet Helsetilsynet i brev av 11. juni 2025 om å følge opp SSA med hensyn til virksomhetens håndtering og samtidig vurdere om en av kirurgene ved SSA skal gis en administrativ reaksjon. Individsaken behandles i egen sak og vil ikke være en del av denne gjennomgangen.

Den 29. august 2025 var det møte mellom direktøren ved SSHF og direktøren i Helsetilsynet og representanter fra Statsforvalteren. Bakgrunnen var informasjonen som var oversendt fra Statsforvalteren. SSHF pekte blant annet på at det over tid hadde vært utfordringer med bemanningen ved gastrokirurgisk seksjon ved SSA, og at det hadde vært krevende å rekruttere leger. De hadde derfor satt i gang et arbeid for å løse bemanningsproblemene for gastrokirurgi. Dette arbeidet pågår fortsatt. SSHF redegjorde også for hvilke tiltak som hadde vært gjort fra høsten 2024, da ledelsen først ble kjent med alvorlige hendelser ved SSA. En lege var tatt ut av tjeneste. Det var også gjennomført en intern gjennomgang (av SSHF omtalt som klinisk revisjon) i SSA med bakgrunn i de alvorlige hendelsene og bekymring blant de ansatte. Gjennomgangen omfattet totalt 39 pasientforløp, og tok utgangspunkt i datauttrekk av pasientforløp med komplikasjoner eller forlenget liggetid i 2024. 17 av forløpene var knyttet til den ene kirurgen. Formålet med gjennomgangen var å vurdere behandlingen som var utført, og om denne var innenfor god klinisk praksis. I møtet opplyste direktøren i Helsetilsynet at det ville bli gjennomført et stedlig tilsyn, og at dette ville være et tilsyn med styringssystemer og internkontroll, og ikke med enkeltindivider.

Det har tidligere vært tilsyn i SSHF med liknende tematikk. Tilsyn med Sørlandet sykehus Flekkefjord (SSF) i 2020 («Flekkefjordsaken») avdekket alvorlige mangler i styringen av kirurgiske tjenester, inkludert manglende oppfølging av leger og deres kompetanse. Sykehuset drev med for høy risiko og brøt kravene til forsvarlig drift (vårt saksnummer 2020/561). I tillegg har Statsforvalteren i 2025 gjennomført to tilsyn ved SSA som Helsetilsynet vurderer som relevante i foreliggende sak. I begge tilsynene er det pekt på mangler ved styringssystemet i SSHF. Det ene er tilsyn med akuttmottaket ved SSA  ^[1]. I dette tilsynet konkluderte Statsforvalteren med at SSHF ikke bruker styringsdata systematisk for å sikre forsvarlig pasientbehandling, og at det mangler risikovurdering ved akuttmottaket. Det andre er tilsyn med tvungen somatisk helsehjelp ved gynekologisk seksjon SSA ^[2]. Her konkluderte Statsforvalteren med at SSHF ikke hadde tilstrekkelig oversikt eller rutiner for bruk av tvungen somatisk helsehjelp, og at det manglet opplæring og etterlevelse av lovkrav.  

For 12-13 år siden var det mye oppmerksomhet på resultatene ved kreftkirurgi ved SSA. I den forbindelse ble all gastrokirurgisk kreftkirurgi overført til Kristiansand og med det mistet SSA det aller meste av sin elektive tarmkirurgi. Ved det stedlige tilsynet fikk vi beskrevet at dette var bakgrunnen for og årsak til bemannings- og rekrutteringsproblemer ved SSA i dag. Det ble også pekt på at oppmerksomheten rundt dårlige resultater ved kreftkirurgien ved SSA, førte til en utbredt frykt for å gjøre feil og redsel for å få avvikshendelser som preget avdelingen.