7. Ytterligere tilsynsmessig oppfølging

Vi har kommet til at det foreligger flere brudd på helselovgivningen. Foreliggende sak avdekker tilsvarende svikt som etter vår vurdering har bidratt til at helsetjenestene ikke er tilrettelagt og styrt slik at det sikres forsvarlige helsetjenester til gastrokirurgiske pasienter. Vi har videre kommet til at det ikke er godtgjort at SSHF har gjennomført tiltak som i tilstrekkelig grad bidrar til å ta ned risikoen som er pekt på i punkt 6 ovenfor. Vi har derfor kommet til at det er behov for ytterligere tilsynsmessig oppfølging.

I vår foreløpige rapport ba vi om at SSHF i sin tilbakemelding redegjorde ytterligere for forbedringsarbeidet som allerede var påbegynt da vi var på stedlig tilsyn. Vi ba også om at SSHF med ansatte og ledere på ulike nivåer gikk gjennom våre påpekninger i den foreløpige rapporten med tanke på om det var behov for ytterligere forbedringstiltak enn de som allerede ble beskrevet i forbindelse med tilsynet.

Vi ba konkret om at:

• Helseforetaket gjennomførte en systematisk og helhetlig gjennomgang av gjennomførte tiltak, og vurderte om disse er tilstrekkelige til å motvirke svikten som ble påpekt.
• Helseforetaket utarbeidet konkrete, tidfestede og etterprøvbare planer for oppfølging, implementering og effektmåling av tiltakene.
• Helseforetaket viste oss hvordan foretaket bedre ville at læring fra alvorlige hendelser og tilsyn blir systematisert og brukt til forbedring på tvers av enheter og avdelinger.

Det er ikke pekt på nye tiltak som er identifisert, planlagt eller iverksatt etter at vi gjennomførte stedlig tilsyn eller etter at vi oversendte den foreløpige rapporten. Dette til tross for at man fra ledelsens side har erkjent hovedlinjene og risikobildet som er presentert i den foreløpige rapporten. Det er, som vi også har vist til ovenfor, pekt på noen forbedringsspor, samt iverksatt noen tiltak tidlig i 2025, men det mangler fortsatt evaluering av effekt av tidligere iverksatte tiltak. Helsetilsynet legger til grunn at det er avdekket svikt på sentrale områder med tanke på å sikre forsvarlige tjenester for gastrokirurgiske pasienter, og savner konkrete planer for umiddelbare tiltak.

Det er viktig at tiltak som settes i verk blir fulgt opp med evaluering, og at de justeres når det er nødvendig. Planer og prosjekter gir først forbedring når de er gjennomført, tatt i bruk i praksis, og når effekten kan dokumenteres. På bakgrunn av funnene i denne saken, og at flere av risikoområdene har vært kjent over tid uten at det er oppnådd varig forbedring, er det nødvendig at foretaket på nytt gjennomgår tiltakene i lys av denne endelige rapporten.

Det må utarbeides en samlet og konkret plan som viser hvilke tiltak som skal gjennomføres, hvem som har ansvar, hva tiltakene skal kompensere for, og hvordan og når de skal implementeres, tas i bruk og evalueres. Vi vil minne om at vi underveis i prosessen har påpekt at det er SSHF og SSA som må komme frem til konkrete tiltak som kan veie opp for den avdekkede svikten og de risikoområder som er identifisert. Helsetilsynets ansvar er å vurdere om det foreligger nødvendig plan for forbedringsarbeidet, slik at det kan anses godtgjort at risikoen for at lignende nye alvorlige hendelser skal skje, er tilstrekkelig redusert.

Vi legger til grunn at enkelte risikoområder haster, og at det derfor kan være nødvendig å skille mellom strakstiltak og tiltak som skal gjennomføres over noe lengre tid. Styret i SSHF har selv pekt på at foreløpig rapport beskriver alvorlige utfordringer knyttet til rekruttering, bemanning og utdanning, og at rekrutteringssituasjonen er den største risikofaktoren for å kunne arbeide systematisk med kvalitet og pasientsikkerhet. Etter vår vurdering understreker dette behovet for at foretaket legger frem en helhetlig og forpliktende plan som viser hvordan foretaket konkret skal rekruttere, utdanne og beholde nødvendig personell, og hvordan dette skal bidra til stabil drift og tilstrekkelig kapasitet til løpende kvalitetsforbedring.

Det har også vært et sentralt funn i saken at overordnede forventninger og føringer på foretaksnivå ikke i tilstrekkelig grad er fulgt opp i praksis ved SSA. Selv om ledelsen ved SSA har ansvar for den daglige pasientbehandlingen, har SSHF et overordnet ansvar for å følge opp, støtte og sikre at styring, kompetanse og kvalitetsarbeid er tilstrekkelig for å kunne yte forsvarlige helsetjenester ved gastrokirurgi ved SSA.

Vi vil i den videre oppfølgingen invitere SSHF og ledelsen ved SSA til et møte ved SSA for å gjennomgå prosessen videre og avklare hvordan foretaket vil følge opp funnene og påpekningene i denne endelige rapporten. Vi ønsker dialog om innholdet i forbedringsarbeidet og om praktisk oppfølging, herunder hvordan foretaket vil sikre involvering av de ansatte og ivaretakelse av pasient- og pårørendeperspektiv, implementering og effekt over tid. I møtet vil vi også avklare frist for oversendelse av foretakets samlede plan for forbedringsarbeidet. Planen må være konkret og etterprøvbar, og blant annet angi ansvarlige for hvert tiltak, tidsfrister for gjennomføring, hvordan tiltakene skal følges opp i linjen, og hvordan effekten skal evalueres og dokumenteres.

[1] Rapport – tilsyn med kvalitet og forsvarlighet – Sørlandet sykehus HF, akuttmottak Arendal sykehus 2025. Statsforvalterens saksnummer 2025/788

[2] Rapport fra tilsyn med tvungen somatisk helsehjelp ved Sørlandet sykehus HF - gynekologisk avdeling Arendal 2025. Statsforvalterens saksnummer 25/3638

[3] jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helsepersonelloven §§ 16 og 4

[4] jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9

[5] jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 7

[6] jf. helseforetaksloven § 2a

[7] jf. helseforetaksloven § 1

[8] jf. spesialistforskriften § 4 første ledd

[9] jf. spesialistforskriften §§ 4 bokstavene a og c og 25 første ledd

[10] jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 8 bokstav e og 9

[11] Somatiske akuttmottak, nasjonal faglig retningslinje, Helsedirektoratet

[12] Årsrapport NORGAST 2024

[13] sml. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 5 – 9.

[14] jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 8 bokstav e og 9