1. Sammendrag

Statens helsetilsyn (Helsetilsynet) har undersøkt rammebetingelser og forhold ved virksomhetens organisering og styring. Overordnet tema for tilsynet er:

Hvordan Sørlandet Sykehus HF (SSHF) jobber med kvalitet og forbedringsarbeid, og tilrettelegger tjenestene til gastrokirurgiske pasienter ved Sørlandet sykehus HF Arendal (SSA), slik at pasientbehandlingen blir forsvarlig.

Bakgrunnen for tilsynet var flere alvorlige hendelser ved gastrokirurgisk seksjon ved SSA. Helsetilsynet gjennomførte et møte mellom direktørene i SSHF og Helsetilsynet sammen med Statsforvalteren i Agder ved embetsledelse og fylkeslege. Deretter ble stedlig tilsyn gjennomført ved SSA sammen med representant fra Statsforvalteren. Det er innhentet styringsdokumentasjon og gjennomført dialogmøter og intervjuer med relevant personell og ledelse på ulike nivåer i SSA og SSHF. SSHF har fått kommentere foreløpig rapport, og merknader og innspill er tatt med i den endelige rapporten.

Formålet har vært å vurdere om SSA har ivaretatt plikten til å yte forsvarlige, helhetlige og koordinerte tjenester for gastrokirurgiske pasienter, og om SSHF har ivaretatt sin plikt til å tilrettelegge for dette og eventuelt iverksette kompenserende tiltak som har redusert risikoen for svikt i tjenesteytingen. Vi har særlig sett på temaene bemanning, kompetanse, opplæring, samhandling, pasientsikkerhet og løpende kvalitetsarbeid.

Helsetilsynet vurderer at gjennomgangen har vist alvorlige mangler i SSHF sin styring av tjenestene til pasientgruppen, særlig knyttet til bemanning, rekruttering, kompetanseutvikling, kvalitetsarbeid og samarbeid mellom klinikkene. Det har vært manglende rutiner for forbedringsarbeid med utgangspunkt i komplikasjoner. Styret i SSHF har erkjent at det foreligger alvorlige utfordringer knyttet til rekruttering, bemanning, utdanning og oppfølging av systematisk arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet.

Vi vurderer at gjennomførte forbedringstiltak ikke har bidratt til å redusere risikoen for nye alvorlige hendelser i tilstrekkelig grad. Her mener vi at gjennomgangen har vist mangler i styringen av sykehuset i Arendal og mangler ved den overordnede ledelsen av helseforetaket. Det er vesentlig at ledelsen, både ved SSA og SSHF, foretar nødvendige evalueringer og korrigeringer av tiltak, for å sikre at planer gjennomføres og at tiltak har nødvendig effekt. Vi vurderer også at tiltakene som er gjennomført, og som vi har fått informasjon om gjennom tilsynet, ikke i tilstrekkelig grad vil kunne bidra til å redusere risiko. Dette gjelder særlig for den krevende rekrutteringssituasjonen ved SSA, som foretaket selv har pekt på som den største risikoen for muligheten til å kunne jobbe systematisk med å forbedre kvalitet og pasientsikkerhet.

• Tilsynet har vist alvorlige og vedvarende utfordringer innen bemanning, rekruttering og opprettholdelse av fagkompetanse ved gastrokirurgisk seksjon ved SSA. Dette har vært kjent både for ledelsen lokalt og i foretaket. Det mangler fast ansatte spesialister, det er store rekrutteringsproblemer, utstrakt bruk av vikarer, stor vaktbelastning, samt manglende rotasjonsordninger og høy turnover blant LIS-leger. Det er ikke dokumentert konkrete tiltak som kan redusere risikoen verken på kort eller lang sikt.
• Kompetansebygging, supervisjon og veiledning av LIS-leger er ikke tilstrekkelig ivaretatt. Mange har ikke veileder eller individuell utdanningsplan, og får ikke nødvendig erfaring for å møte kravene til spesialisering. De systemene som er på plass for å følge med på kvaliteten i tjenestene og formell progresjon i utdanningen for LIS-leger ved SSA, har ikke blitt fulgt opp som forutsatt. Dette er et ledelsesansvar, som påligger både SSA og SSHF.
• SSHF har ikke lagt til rette for nødvendig samhandling mellom sykehusene. Fagrådet for gastrokirurgi har vært inaktivt, og det mangler formaliserte og forpliktende arenaer for koordinering på tvers av klinikkene. Dette vanskeliggjør god planlegging og kan føre til ulik praksis, i en allerede krevende ressurs- og rekrutteringssituasjon.
• Avviksmeldinger har tidligere i liten grad blitt brukt til læring for fagområdet gastrokirurgi ved kirurgisk avdeling, SSA. Dette har ikke vært fanget opp eller håndtert verken ved SSA eller i SSHF. På det stedlige tilsynet fikk vi opplysninger om at det fortsatt var utfordringer med mangel på psykologisk trygghet og kultur for forbedring. Imidlertid har det vært arbeidet med avvikssystemet og kvalitetsarbeid lokalt, blant annet ved innføring av månedlige komplikasjonsmøter. Det foreligger ikke informasjon om at effekten av nye tiltak er evaluert. For vurderingen har vi vektlagt at det over tid har vært mangelfull åpenhet, og lite tilbakemelding og oppfølgning av meldte avvik og uønskede hendelser for fagområdet.
• SSHF iverksatte en revisjon med gjennomgang av flere pasientforløp da de alvorlige pasienthendelsene ble kjent for ledelsen ved SSA i desember 2025. Revisjonen medførte at en lege ble tatt ut av sin stilling, men foretaket iverksatte i liten grad umiddelbare tiltak på systemnivå. Dette til tross for at tilsynet har vist at det har vært vedvarende utfordringer i driften over tid som har medført pågående risiko for svikt i pasientbehandlingen. Helsetilsynets vurdering er at SSHF ikke har kunnet dokumentere at kjente problemstillinger har blitt fulgt opp tilstrekkelig for å sikre varig forbedring. Det er ikke tilstrekkelig for å sikre forsvarlige tjenester at det er laget planer for forbedring. Det er ledelsens ansvar å påse at det blir iverksatt nødvendig tilrettelegging slik at vedtatte planer kan gjennomføres. Dersom iverksatte planer viser seg å være utilstrekkelige eller ikke blir gjennomført, må ledelsen ha et system som fanger opp dette, og gjøre nødvendige justeringer. Vi vurderer at SSHF ikke har fulgt opp sine planer for forbedring på dette punkt.

Helsetilsynet mener det er nødvendig med ytterligere og forpliktende og konkretiserte tiltak, og systematisk oppfølging av disse, blant annet med informasjon om på hvilket nivå de ulike tiltak skal følges opp samt en konkret tidsplan for gjennomføring og evaluering, for å sikre kvalitet, pasientsikkerhet og en bærekraftig drift for gastrokirurgiske pasienter ved SSA.