Forbytting av legemidler ved innledning til anestesi – rapport etter varsel om alvorlig hendelse
Bakgrunnen for tilsynet var en uventet alvorlig hendelse, da en pasient fikk plutselig hjertestans ved innledning til anestesi fordi det ble gitt feil legemiddel. Det viste seg at pasienten hadde fått noradrenalin som får blodkarene til å trekke seg sammen og gir kraftig blodtrykksstigning, i stedet for det muskellammende medikamentet Nimbex. Forholdet gjelder legemiddelhåndtering ved innledning til anestesi. I tilsynet kom det fram at hendelsen kunne skje blant annet fordi anestesisykepleieren ikke hadde sjekket hva det stod på legemiddelampullen da han forberedte anestesien.
Virksomheter i spesialisthelsetjenesten skal varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn (spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a). Alvorlig hendelse er dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. Vi følger opp alle varslene vi mottar ved å innhente ytterligere informasjon, og avgjør hva som den mest hensiktsmessige tilsynsmessige oppfølgingen. Vi gjennomfører stedlig tilsyn når kriteriene for det er til stede. Rapportene i de fleste saker med stedlig tilsyn og noen andre saker publiseres her.
Opplysninger som er underlagt taushetsplikt er tatt bort. Krav om innsyn i dokumentet etter offentlighetsloven rettes til Statens helsetilsyn, se lenke til postjournal på forsiden.
Det er også påpekt manglende barrierer for å unngå forveksling av legemidler som har likt utseende/emballasje. Hovedårsaken til hendelsen var etter Statens helsetilsyns vurdering kombinasjonen av en legemiddelforveksling gjort av en anestesisykepleier og mangelfulle rutiner for legemiddelhåndtering i virksomheten.
Statens helsetilsyn har kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp. Det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven § 4 og legemiddelhåndteringsforskriften § 7.
Opplysninger som er underlagt taushetsplikt er tatt bort. Krav om innsyn i dokumentet etter offentlighetsloven rettes til Statens helsetilsyn, se lenke til postjournal på forsiden.
Forbytting av legemidler ved innledning til anestesi Rapport etter alvorlig hendelse 2015 (pdf)