Hopp til hovedinnhold

Avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter alvorlige hendelser

Nyere avgjørelser finnes i hovedweben.

366 Treff

Rekvirering og behandling med Botox - advarsel til lege

Transfusjon av uforlikelig blod ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF/Tromsø

Dødsfall under abstinensbehandling

Tok ikke pasient med tegn på mulig hjertesykdom inn til undersøkelse – advarsel til legevaktlege

En pasient som hadde hatt hjerteinfarkt, tok kontakt med legevakten med smerter i nakken, skuldrene og mellom skulderbladene, prikking ut i armene, følelse av å være kald, hard puls

Seksualiserte meldinger til pasient ved DPS – vernepleier fikk sin autorisasjon begrenset

En pasient med kronisk funksjonssvikt, moderate psykiske plager og sårbarhet og behov for helsetjenester gjennom livsløpet, var flere ganger innlagt ved et distriktspsykiatrisk senter (DP

Spedbarn fikk feil diagnose etter utilstrekkelig undersøkelse – advarsel til fastlege

Et litt over tre uker gammelt spedbarn som ikke hadde hatt avføring på seks dager, ble bragt til fastlege. Legen vurderte at barnet hadde urinveisinfeksjon og ga antibiotika. Et sykehus a

Stjal store mengder av sovemiddelet Zopiclone på jobb – sykepleier fratatt autorisasjonen

En sykepleier ved et sykehus tok en stor mengde av vanedannende sovemiddelet Zopiclone fra medisinrom og tralle på arbeidsplassen. Arbeidsgiver oppdaget svinnet ved kontroll. Tingretten bygget p

Trygdesvindel og falsk forklaring – advarsel til sykepleier

En sykepleier ved en AMK-sentral ble delvis sykmeldt på grunn av en hodeskade, og fikk arbeidsavklaringspenger (AAP). På meldekort til Nav oppga sykepleieren å ha jobbet 214 timer i

Fulgte ikke opp rusmiddeltesting og ga ikke opplysninger til barnevernet – advarsel til fastlege

Barnevernet i en kommune meldte til fylkesmannen at de hadde bedt om opplysninger om og gjort to avtaler om rusmiddeltesting av en pasient hos en fastlege. Legen fulgte ikke opp avtalen og barnevernet

Lege overlot til sykepleier å avgjøre behandling med Botox og velge legemiddel m.m. – advarsel til legen

Statens helsetilsyn har fattet et nytt vedtak om advarsel mot en lege for uforsvarlig rekvirering av Botox og andre legemidler til en sykepleiers klinikk, for behandling av et ukjent antall pasienter.

Gikk inn i pasientjournalen til underordnet uten grunn – advarsel til sykepleier

En sykepleier i spesialisthelsetjenesten gikk inn i pasientjournalen til en pasient flere ganger over noen måneder, uten å ha behandlingsansvar for pasienten. Sykepleieren arbeidet som avd

Lege dopet ned og voldtok to ganger i Danmark – fratatt sin norske autorisasjon

Statens helsetilsyn fikk melding fra den danske Styrelsen for Patientsikkerhed om at en lege var fratatt sin danske autorisasjon etter å ha erkjent overfor politiet to voldtekter. Ofrene var ned

Hjelpepleier fortalte nærstående at en pasient var bærer av MRSA – fikk advarsel for brudd på taushetsplikten

En pasient var innlagt på sykehus på grunn av høyt blodtrykk. En hjelpepleier ble kjent med at pasienten var bærer av MRSA, gule stafylokokker (bakterier) som er motstandsdykt

Forsinket diagnostikk av tumor i hjernen hos spedbarn

Kosmetisk nesekorreksjon – feil ved anestesi – lovbrudd ved privat klinikk

En pasient skulle ha kosmetisk nesekorreksjon på en privat klinikk. De to anestesisykepleierne ble overrasket over at pasienten skulle ha intubasjonsnarkose uten anestesilege til stede. Den ene

Dødsfall på grunn av tom oksygenkolbe

Lege ga ikke opplysninger til tilsynsmyndigheten – fikk advarsel og varsel om tilbakekall av autorisasjon

Fylkesmannen startet en tilsynssak mot en fastlege etter en klage som gjaldt en legeerklæring, og ba om opplysninger fra legen. Legen svarte ikke, heller ikke etter purring, og fylkesmannen send

Ble pasientens venn – sykepleiers autorisasjon ble tilbakekalt

En sykepleier, som jobbet på en enhet for psykisk helse og rus på et sykehus, innledet en nær og privat relasjon til en pasient som led av alkoholavhengighet og depresjon. Det gjaldt

Svikt i behandling av pasienter med aksidentell hypotermi

Stadig nedsettende omtale av muslimer – mangelfull kommunikasjon, diagnostikk og behandling – advarsel til legevaktlege

Under et tilsyn ved en legevakt kom det fram opplysninger som ga grunn til å undersøke en lege nærmere. Da tilsynssaken ble omtalt i lokalpressen, kom det flere pasientklager. Det k

Feilbehandling gjennom syv år – advarsel til lege på privat klinikk

En pasient oppsøker lege på en privat klinikk for magesmerter, oppblåst mage og store luftplager. I klage til fylkesmannen noen år senere opplyser pasienten at legen hadde git

Svikt i journalføring og manglende dødsmelding – advarsel til fastlege

En kommuneoverlege meldte til fylkesmannen at det var avdekket at en fastlegevikar i kommunen hadde hatt minst 51 kontakter med pasient uten å skrive journalnotat eller gi opplysning om hvilke r

Pasient med symptomer på hjerneslag ikke innlagt i sykehus – advarsel til legevaktlege

En pasient fikk talevansker og stokket om ord. Dagen etter var den ene siden av munnen skjev, det kom sikkel og problemer med å svelge, og pasienten ringte AMK. Pasienten var også ø

Fastlege med omfattende svikt brøt lovkrav på flere områder – autorisasjonen ble begrenset

Fylkesmannen fikk en bekymringsmelding om nesten alle sider ved en fastleges praksisdrift: forsentkomming, fravær, store forsinkelser når det gjaldt prøvesvar, e-resepter, refusjons

Slo dement og brukte urettmessig makt – advarsel til hjelpepleier

En dement bruker og en hjelpepleier ved en kommunal institusjon kom i høylytt diskusjon med ufin ordbruk og bruk av tvang og makt fra hjelpepleieren for å få brukeren inn på r

Svikt i oppfølging av en risikofødsel

Rekvirering og behandling med Botox – advarsel til lege og sykepleier

Behandling med Botox - advarsel til sykepleier

Mangelfull oppfølging av Marevan-behandling og ubegrunnet behandling med B-vitamin – advarsel til allmennlege

En pasient med uhelbredelig hjernekreft ønsket ikke å ta imot strålebehandling og kjemoterapi. Pasienten brukte Marevan på grunn av dyp venetrombose (blodpropp) i høyre

Eldre, hjemmeboende pasient fikk feil dose insulin – advarsel til helsefagarbeider

En hjemmeboende, eldre pasient med diabetes hadde hjemmesykepleie to ganger daglig, for blant annet måling av blodsukker og administrering av insulin. En helsefagarbeider som så til pasien

Startet behandling med Methotrexate uten kontakt med spesialisthelsetjenesten – advarsel til allmennlege

En pasient oppsøkte lege for omfattende forverring av hudsykdommen psoriasis. Legen, som var vikar ved et legekontor, henviste til hudavdeling ved sykehus. Legen startet også behandling m

Seksuell relasjon til pasient under psykoterapi – psykolog fratatt autorisasjonen

En kvinnelig pasient ble anbefalt å ha timer hos en psykolog. Hun forsto etter hvert at hun kom i et avhengighetsforhold til psykologen, som forsto henne og ville hjelpe henne. Terapitimene ble

Mangelfull oppfølging av påviste celleforandringer i livmorhalsen – advarsel til lege

En kvinne gikk til fastlegen fordi hun hadde mistanke om at hun var gravid. Det ble tatt rutinemessig celleprøve fra livmorhalsen. Prøven viste celleforandringer i forstadium til kreft,

Sykepleier ga legemidler som ikke var rekvirert av lege – kommunen hadde ikke sikret at legemiddelhåndteringen var trygg og forsvarlig

En sykepleier ved et sykehjem hadde gitt til sammen åtte pasienter legemidler som ikke var rekvirert av lege eller større doser enn legen hadde angitt. Sykepleieren fikk en advarsel. Stat

Ga legemidler som ikke var rekvirert av lege – advarsel til sykepleier på sykehjem

En sykepleier ved et sykehjem hadde gitt til sammen åtte pasienter legemidler som ikke var rekvirert av lege (Paralgin forte, Sobril og Imovane) eller gitt mer enn det legen hadde rekvirert (Hal

Spedbarn med krampeanfall m.m. etter vaksine ikke innlagt i sykehus – advarsel til legevaktlege

Et spedbarn hadde fått DTP-IPV-Hib og pneumokokkvaksine, og fikk i dagene etter rykninger, feber, kramper, oppkast, anfall hvor øynene rullet bakover, tendens til å falle bakover og

Pasient døde etter infusjon med kaliumklorid, skulle hatt kalsiumklorid

Fastlege gjorde ikke undersøkelser som kunne avdekke endetarmskreft

En pasient fikk påvist jernmangelanemi hos fastlegen, og hadde store magesmerter, kvalme, vekttap og blødninger fra endetarmen. Etter lang tid tok pasienten initiativ til undersøke

Skade på tynntarmen ifm. fettsuging – lege fulgte ikke opp godt nok opp komplikasjoner etter operasjon

En pasient med brystproteser hadde fått strålebehandling og brystbevarende kirurgi for brystkreft, og ønsket å fjerne protesene og transplantere eget fett. Fett ble tatt fra h

Skade på tynntarmen ifm. fettsuging – sykehuset hadde ikke gode nok rutiner for å følge opp komplikasjoner etter operasjon

En pasient med brystproteser hadde fått strålebehandling og brystbevarende kirurgi for brystkreft og ønsket å fjerne protesene og transplantere eget fett. Pasienten og dattere

Krevde refusjon for behandlinger som ikke hadde funnet sted – fysioterapeut fratatt autorisasjonen

Helfo fant at en fysioterapeut med egen praksis leverte krav om refusjon fra staten som ga grunn til mistanke om feil. Helfo spurte noen av pasientene om behandlingen og det ble avdekket at det var le

Forurensning av celleprøve ga feil prøvesvar

Mangelfull kontroll etter innsetting av ernæringssonde – helseforetak brøt lovkravet til forsvarlige helsetjenester

Over en periode kom det to varsler om liknende alvorlige hendelser ved intensivavdeling fra ett helseforetak. I den første saken ble ernæringssonde lagt ned i luftveiene (høyre hov

Innledet forhold til pasient fire måneder etter at behandlingen var avsluttet – autorisasjonen tilbakekalt

En sykepleier i hjemmetjenesten i en kommune innledet et forhold til en pasient fire måneder etter at behandlingen og oppfølgingen var slutt. Pasienten fikk da fortsatt helsehjelp fra kom

Utfordrende organisering i helseforetak medførte for høy risiko

Seksuelle handlinger med mindreårig – sykepleier fratatt autorisasjonen

En sykepleier ble dømt til betinget fengsel og oppreisningserstatning for å ha tatt en mindreårig på intime steder og klemt og kysset under bilturer. Statens helsetilsyn kom t

Ga tablett intravenøst – advarsel til sykepleier

En pasient ble behandlet med furosemid i tablettform. Tabletten ble vanligvis knust og gitt i ernæringssonde. Pasienten trakk selv ut sonden, og legen bestemte derfor at legemidlet skulle gis in

Seksuell relasjon til en person med utviklingshemming – hjelpepleier fratatt autorisasjonen

En hjelpepleier som hadde jobbet lenge med utviklingshemmede tok kontakt via Facebook med en utviklingshemmet som bodde i egen leilighet. Kontakten ledet til at hjelpepleieren besøkte personen

Selvmord ved BUP døgnavdeling, enhet for akutt ved XXXX HF

Så ikke til pasienter på legevakt og sviktet i samarbeid med annet helsepersonell – legevaktlege fikk begrenset sin autorisasjon

En pasient kom til legevakten med svært sterke smerter og sannsynlig akutt appendisitt (blindtarmbetennelse) og ble vurdert av sykepleier som hastegrad rød. Legen lå på hviler

Ga blod til feil pasient på nyfødtintensiv – pliktbrudd av sykepleier

En nyfødt ble flyttet til nyfødtintensiv kort etter fødselen, med beskjed om blodtransfusjon med stor hastegrad. Det ble bestilt blod til to nyfødte, og pasienten fikk blod

Ville ikke overholde meldeplikten til barnevernet – advarsel til psykolog

En psykolog i privat praksis skrev på facebook at han ikke ville oppfylle meldeplikten til barnevernet, og kom med generelle, nedsettende uttalelser om barnevernet i noen kommuner basert på

Dødsfall ved nyfødtintensiv avdeling

Dødsfall ved nyfødtintensiv avdeling XXXX. Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse.

Mangelfull oppfølging av pasient som ble innlagt med sterke magesmerter ved XXXXXX HF

Underslag mot bruker – helsefagarbeider fratatt autorisasjonen

En helsefagarbeider tilsto å ha brukt ca. 90 000 kr som tilhørte en bruker, blant annet ved å opprette kredittkort i brukerens navn. Da brukerens verge sperret tilgangen, var b

Regulering av åpent bitt – advarsel til tannlege

En ung pasient kom til tannlegen for å få tannregulering for åpent bitt. Behandlingen ga rotresorpsjon på to tenner. Anbefaling fra kjeveortoped om å avslutte behandlinge

Feilmedisinering ved cellegiftbehandling av et XXXX gammelt barn

Brudd på taushetsplikt og mangler ved håndhygiene og behandlingsplan – advarsel til tannlege

To pasienter klaget på en tannlege. Tannlegen hadde oppsøkt den ene pasienten på jobb og gitt informasjon til pasientens leder om at det var et behandlerforhold, om pasientens behan

Gjennomgående svikt i journalføring – tannlege fikk autorisasjonen tilbakekalt

Fylkesmannen fikk melding fra en tannlege om at en pasient som kom fra en annen tannlege gjennom mange år ikke hadde fått nødvendig tannbehandling. Gjennomgang av pasientjournalene

Tyveri fra funksjonshemmet i bofellesskap – helsefagarbeider fratatt autorisasjon

Primærkontakten til en sterkt funksjonshemmet kvinne kontaktet vergen, fordi det personlige regnskapet inneholdt mange håndskrevne kvitteringer. Det viste seg at sekundærkontakten, s

Mangelfull oppfølging av et syv uker gammelt barn etter oppstart av sepsisbehandling

Gikk inn i pasientjournal i oppdrag som sakkyndig vitne for forsikringsselskap – advarsel til lege

En advokat klaget på vegne av en pasient over at en overlege hadde tatt ut helseopplysninger underlagt taushetsplikt. Legen gjorde dette som del av et oppdrag som sakkyndig vitne for et forsikri

Hodesmerter – mangelfull undersøkelse og diagnostikk hos fastlege

En pasient kom til fastlegen for hodepine og tette bihuler, etter å ha skadet hodet på ferie og senere hatt store hodesmerter. Legen oppfattet at pasienten hadde bihulebetennelse, la vekt

Hodesmerter – mangelfull undersøkelse og diagnostikk – ikke lyttet til pårørende – advarsel til fastlege

En pasient kom til fastlegen etter å ha skadet hodet på ferie og senere hatt store hodesmerter. Han hadde vært hos fastlegens kollega og på legevakten og blitt sendt hjem. Smer

Svikt i undersøkelse av hodesmerter på legevakt – turnuslege

En pasient kom til fastlegen etter å ha skadet hodet på ferie og senere hatt store hodesmerter, fikk diagnose bihulebetennelse og ble sendt hjem. Smertene økte kraftig og pasienten

Seksuell omgang med beboer i kommunalt botilbud – hjelpepleier fratatt autorisasjonen

En hjelpepleier som arbeidet ekstravakter på natt ved et kommunalt botilbud for mennesker med nedsatt funksjonsevne, ble dømt til ett års ubetinget fengsel og oppreisningserstatning

Uriktige krav om refusjon fra staten og svikt i journalføring over lang tid – advarsel til tannlege

Helseøkonomiforvaltningen (Helfo) avdekket at en tannlege på et tannlegesenter brukte takstene feil i sine krav om refusjon fra staten, takstbruken viste faglige svakheter og tannlegen fr

Seksuell tilnærmelse til pasient på nettsted og tilbud om å flytte inn hos sykepleier – autorisasjon tilbakekalt

En sykepleier i psykiatrien tok kontakt med en pasient på et nettsted og tilbød å være en trygg voksen og skrev om hva som skulle skje om de to kom i seng sammen. Pasienten fi

Klage på grenseoverskridende atferd fra fysioterapeut

En pasient klaget til fylkesmannen på atferd fra en fysioterapeut som ble opplevd grenseoverskridende, uprofesjonell og ubehagelig, og på at fysioterapeuten kontaktet henne per SMS og tele

Ga legemidler uten forordning av lege og uten kontakt med lege i ettertid – advarsel til sykepleier

En pasient ved en kommunal korttidsavdeling hadde legetilsyn midt på dagen. På kvelden ble pasienten akutt dårligere med symptomer som sykepleier vurderte tydet på lungeø
Vis mer