Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56. Vi har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i samme lov § 4 ved å ha utført behandling på mangelfull undersøkelse og indikasjon, samt for brudd på plikten til å gi pasienten informasjon i § 10 og plikten til å føre journal i § 40.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev XXXXXX fra Helsetilsynet i XXXXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som tannlege. Tilsynssaken gjelder din behandling av pasient XXXXXX (heretter omtalt som pasienten).

I forberedelsen av saken har Statens helsetilsyn hatt telefonkontakt med pasienten den XXXXXX for å få ytterligere opplysninger om behandlingen, betalingen og støtte fra XXXXXX.

Statens helsetilsyn har også innhentet sakkyndig uttalelse datert XXXXXX fra tannlege XXXXXX. Du fikk kopi av uttalelsen ved brev XXXXXX og to ukers frist til å komme med kommentarer. Vi har ikke mottatt noen merknader fra deg. Vi har heller ikke mottatt merknader til vårt brev XXXXXX der du ble orientert om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel.

Saksforholdet

Du er utdannet XXXXXX og fikk autorisasjon XXXXXX som tannlege den XXXXXX. På det tidspunktet hendelsen fant sted hadde du privat praksis XXXXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert denne saken med utgangspunkt i den dokumentasjonen som foreligger, og dokumentene er oversendt deg tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Pasienten oppsøkte deg for å få hjelp med tennene i overkjeven. XXXXXX hadde en løs bro på venstre side.

Du behandlet XXXXXX med en 10 ledds bro. I følge røntgenbildene manglet tann 24 da XXXXXX kom til behandling hos deg. Tann 24 sin plass var erstattet med et hengeledd. Tann 16 og 25 var allerede å anse som tapt på grunn av marginal periodontitt, og disse ble fjernet.

Det er ikke mulig ut fra røntgenbildene som ble tatt å fastslå hvilke tenner som ble benyttet til feste for broen.

Journalen som du har sendt oss ser ut til å være redigert, da venstre kolonne er dekket til. Journalen inneholder navn, adresse, personnummer og telefonnummer. Som journalnotat står i sin helhet:

”2 RØ, UNDERSØKELSE, 25EX,16EX, 15-26 BRO PERIODONTITIS.”

Etter behandlingen klaget pasienten på fargen på broen og at XXXXXX hadde problemer med å bite sammen på venstre side. Du sendte broen vederlagsfritt til USA for å endre fargen, men den passet fremdeles ikke i bittet. Pasienten fikk problemer med å snakke og skylle. I tillegg fikk XXXXXX smerter når hun bet sammen.

Den XXXXXX, dvs ca 6 uker etter at broen var satt inn, ble det slipt ytterligere på broen. Den XXXXXX var XXXXXX til ny kontroll og det var fremdeles problemer med broen. Ved denne konsultasjonen har du i følge pasienten sagt at du ikke ville foreta flere tilpasninger. Ved samme konsultasjon skal du også ha sagt at det tar et år før benet i kjeven har "vokst seg til".

I XXXXXX hadde pasienten fremeles plager med overbitt som gjorde det vanskelig å tygge, samt smerter ved sambitt. 

Statens helsetilsyns vurdering

Sakens opplysninger har gitt grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4, plikten til å gi informasjon i § 10 og plikten til å føre journal i § 39 og 40.

Nedenfor gjengis de aktuelle bestemmelsene.

Helsepersonelloven § 4. Forsvarlighet

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Helsepersonelloven § 10. Informasjon til pasienter m.v.

Den som yter helsehjelp, skal gi informasjon til den som har krav på det etter reglene i pasientrettighetsloven § 3-2 til § 3-4. I helseinstitusjoner skal informasjon etter første punktum gis av den som helseinstitusjonen utpeker.

Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om plikten til informasjon.

Helsepersonelloven § 40. Krav til journalens innhold m.m.

Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.

Departementet kan i forskrift gi nærmere regler om pasientjournalens innhold og ansvar for journalen etter denne bestemmelse, herunder om oppbevaring, overdragelse, opphør og tilintetgjøring av journal.

De konkrete kravene til journalens innhold er fastlagt i forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal.

Etter Statens helsetilsyns oppfatning har saken tre sentrale vurderingstemaer. Det første vurderingstema er om din tannbehandling og oppfølging av pasienten har vært i samsvar med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4 første ledd. Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Det andre vurderingstema er om du har gitt pasienten nødvendig informasjon om behandlingsalternativer og kostnader i henhold til helsepersonelloven § 10.

Det tredje vurderingstema er om din journalføring har vært mangelfull i forhold til kravene som stilles til dette i helsepersonelloven § 40.

Behandlingen

Før en tannlege starter behandling av en hel overkjeve med en ti-leddsbro er følgende prosedyre i tråd med normal praksis:

  • opptak av anamnese og behandlingsplanlegging
  • fremlegging av behandlingsalternativer for pasienten, innhenting av samtykke
  • informasjon om behandlingskostnader
  • grundig klinisk undersøkelse og røntgenundersøkelse der alle involverte tenner med røtter er synlige
  • informere pasienten om risiko og bivirkninger

Pasienten hadde etter behandlingen hos deg vedvarende problemer med bittet, talen og smerter. XXXXXX påpekte også at det var "stort mellomrom mellom tennene i overkjeve og underkjeve". XXXXXX var derfor tilbake hos deg for justeringer, uten at dette løste problemene.

Det fremgår ikke av journalen at du har tatt opp en anamnese. Vi legger derfor til grunn at dette ikke ble gjort.

Du anbefalte pasienten en ti-leddsbro. I ettertid har du uttalt at pasienten var innforstått med denne løsningen, men dette er ikke dokumentert i journalen.

Det fremgår ikke av journalen om pasienten ble forelagt behandlingsalternativer som for eksempel implantater.

Behandlingen kostet kr 51.000. Det fremgår ikke av journalen at du før behandlingen startet ga pasienten et kostnadsoverslag. Vi legger derfor til grunn at dette ikke ble gjort.

Du tok to intraorale røntgenbilder av overkjevens 1. og 2. kvadrant. Bildene gir ingen oversikt eller fullgod gjengivelse av de tenner som ble valgt til støtte for broen. Tann 16 og 25 ble fjernet og det fremgår av røntgenbildene at de var tapt på grunn av periodontitis før behandlingen startet. Det ble slipt ned 7 tenner som var intakte for å oppnå feste for broen.

Det fremkommer ikke av journalen hvordan behandlingen ble gitt. Det er ikke angitt hvilken anestesi, avtrykksmateriale eller midlertidig materiale som er benyttet. Videre er det ikke oppgitt hva slags 10-leddsbro som ble fremstilt, hvilken farge som ble valgt, og hvilken tanntekniker som ble benyttet.

Til tross for den mangelfulle dokumentasjonen, finner Statens helsetilsyn grunnlag for å konkludere med at din behandling av pasienten avvek så mye fra god praksis at den var uforsvarlig.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at du har brutt plikten til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4.

Informasjonsplikt

Helsepersonell har i medhold av helsepersonelloven § 10 plikt til å gi pasienten tilstrekkelig informasjon. Helsepersonell skal også så langt det er mulig sikre at pasienten har forstått innholdet og betydningen av opplysningene. Plikten til informasjon henger sammen med blant annet pasientens rett til medvirkning.

Kravet til informasjon øker når behandlingen er vanskelig, risikabel og eller kostbar. Behandleren bør via journalen dokumentere at pasienten har fått tilstrekkelig informasjon til å kunne gi et samtykke.

Det fremgår ikke av journalen at du har informert pasienten om behandlingsalternativer og gitt XXXXXX et kostnadsoverslag.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at du har brutt plikten til å informere i helsepersonelloven § 10.

Journalføring

Journalføringsplikten er først og fremst begrunnet i hensynet til å sikre kontinuitet og kvalitet på helsetjenesten samt i å gi tilsynsmyndigheten og andre offentlige instanser mulighet til å etterprøve den helsehjelpen som er ytt. Journalen skal fungere som helsepersonellets hukommelse og arbeidsverktøy samt være grunnlag for at pasient ved innsyn skal kunne gjøre seg kjent med forhold som gjelder ham/henne selv. Nøyaktig dokumentasjon av helsehjelpen som blir ytt er grunnleggende for at annet helsepersonell skal kunne forstå hva som er gjort, slik at disse blir i stand til å kunne vurdere det behandlingsmessige forløpet korrekt.

Journalforskriften krever at det skal fremgå hva som er bakgrunn for helsehjelpen, sykehistorie, diagnose, funn, behandling og videre oppfølging.

Som følge av manglene i den fremlagte journalen er det ikke mulig for tilsynsmyndigheten å få klarhet i hvilken behandling som ble foreslått, på hvilket grunnlag behandlingen ble foreslått, hvilken behandling som faktisk er gitt og hvilken oppfølging som er ytt.

Som nevnt over mangler journalen informasjon om anamnese, hvordan behandlingen har foregått, hvilket utstyr og materiale som har vært brukt, hvilken tanntekniker du samarbeidet med, hva som ble gjort på kontrollene, informasjon til pasienten og XXXXXX samtykke. Statens helsetilsyn anser at journalen mangler relevante og nødvendige opplysninger.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at du har brutt journalføringsplikten i helsepersonelloven § 40.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven §§ 4, 10 og 40.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser har Statens helsetilsyn myndighet til å gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, til å påføre pasienter en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helsetjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

Ved vurderingen av om det foreligger uaktsomhet skal Statens helsetilsyn ta stilling til om helsepersonellet er å bebreide. Ved vurderingen legger Statens helsetilsyn blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Vi mener du hadde anledning til å oppta en god anamnese, informere om behandlingsalternativer og kostnader. Du hadde også mulighet til å journalføre den tekniske utførelsen av arbeidet og henvise pasienten til spesialist. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Ved vurderingen av om din uaktsomme handling er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller å påføre pasienter en betydelig belastning, skal Statens helsetilsyn vurdere handlingens skadepotensial. Det er ikke avgjørende om pasienten er påført betydelig belastning eller om det har oppstått fare for sikkerheten i helsetjenesten. Statens helsetilsyn finner at din behandling av pasienten, den mangelfulle informasjonen og din sviktende journalføring er egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Det forutsettes imidlertid at Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering må ses i sammenheng med formålet med å gi advarsel. Formålet er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd av denne art.

Statens helsetilsyn finner at forholdet i denne saken er av en slik karakter at du skal gis advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 en advarsel for brudd på lovens §§ 4, 10 og 40.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

XXXXXX

Vedlegg: Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak

Kopi:
Helsetilsynet i XXXXXX

 XXXXXX

XXXXXX

Juridisk saksbehandler: XXXXXX

Helsefaglig saksbehandler: XXXXXX

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker